Instituto Politécnico Nacional

Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía

HISTORIA CLÍNICA

MEDICO TRATANTE (Docente/MPSS): _______________________________________

Ficha de identificación

Nombre: ___________________________________________________
Edad: _________ Sexo: ___________ Fecha de nacimiento: ____________________
Edo. Civil: ______________ Ocupación: ____________ Orientación sexual: ___________
Lugar de residencia: ____________ Domicilio: ______________ Religión:
________________ Parentesco: _________________ Persona responsable:
_______________ Teléfono: ____________ Padecimiento Actual o Motivo de Consulta:
___________________ Nacionalidad:______________ Lugar de Origen:
_______________________ Interrogatorio:____________________

Sensación

Síntomas
Modalidades concomitantes

Localización de padecimientos
Motivo de consulta

Motivo de consulta Nitidez sintomático

Antecedentes Heredofamiliares

Madre Vive ______Finada________

Edad ____________________ Padecimiento _______________________
Forma de ser

Padre Vive ______ Finado ________

Edad ___________________ Padecimiento __________________________
Forma de ser

Hermanas Vive _______ Finada _______

Edad ___________________ Padecimiento ____________________________
Forma de ser

Hermanos Vive _______ Finado _______

Edad ___________________ Padecimiento ______________________________
Forma de ser

Abuela materna Vive ______ Finada ______

Edad ___________________ Padecimiento ______________________________
Forma de ser

Abuelo materno Vive _______ Finado _______

Edad _______________ Padecimiento _______________________________________
Forma de ser

Abuela paterna Vive ______ Finada ______

Edad _________________ Padecimiento ____________________________________
Forma de ser

Abuelo paterno Vive ______ Finado ______

Edad _________________ Padecimiento ____________________________________
Forma de ser
 Antecedentes Personales no Patológicos

Vivienda: Nitidez miasmática

Higiene Personal:

Alimentación:

Entretenimiento:

Actividad física:

Toxicomanías:

Convivencia con animales domésticos

Antecedentes Personales Patológicos

Embarazo

Tipo de parto

Motivo de parto

Primeros meses de vida

Forma de ser del bebe

3 meses a 1 año de vida

1 a 6 años

Padecimiento

Forma de ser

7 a 14 años

Padecimiento

Forma de ser

15 a 20 años

Padecimientos

Forma de ser

21 a 2 años

Padecimiento

Forma de ser

2 a 30 años

Padecimiento

Forma de ser

30 a 40 años

Padecimiento

Forma de ser
 40 a 50 años

Padecimiento

Forma de ser

50 a 60 años

Padecimiento

Forma de ser

60 a 70 años

Padecimiento

Forma de ser

70 a 80 años

Padecimiento

Forma de ser

Esquema de vacunación
BCG ______ Hepatitis B ______ DPT ______ Polio ______ Rotavirus ______ Sabin
_______ SRP ______ MMR ______ Influenza ______ Td ______

Antecedentes Quirúrgicos y Traumáticos

Hospitalizaciones _________ Cirugías _________ Traumas _________
Discapacidades __________ Transfusiones _________ Discapacidades___________

Desarrollo físico femenino

Primera menstruación

Duración menstrual
Ritmo menstrual

Tu menstruación produce

Has tenido relaciones sexuales

Te has embarazado alguna vez

Usas algún método anticonceptivo

Necesitas algún método anticonceptivo

Te has realizado el papanicolaou cérvico-uterino

Has abortado alguna vez

Cuantos embarazos ha tenido

Hoy existencial del paciente

Modalidades

Síntomas mentales
Síntomas concomitantes

Síntomas particulares con exploración física por aparatos y sistemas

Piel y faneras

Aparato músculo esquelético

Sistema endocrino

Sistema hematopoyético

Sistema digestivo

Sistema Genitourinario
Sistema Nervioso

Sistema Cardiovascular

Exploración física

Cabeza

Cuello
Ojos

Oídos

Nariz

Boca
Signos vitales
TA _________ FR _________FC _________ T_________

Medida Antropométricas
Peso __________ Talla __________ IMC __________

Impresión diagnóstica

Plan diagnóstico y tratamiento

Pronóstico

Dr. _________________ Alumno ________________