RECOMENDACIONES PARA EL REGISTRO DE ENFERMERÍA: EJEMPLO COVID19 IMSS

REGISTROS CLÍNICOS, ESQUEMA TERAPÉUTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Alergias negadas

NOMBRE NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
Luis Pérez López 1234-56-7890-1M1975OR
SEXO M EDAD 45 DX MÉDICO Traumatismo toraco- abdominal
UNIDAD MÉDICA HMGZ#36 SERVICIO O AREA Urgencias CAMA/CAMILLA/CUNA/INCUBADORA 13
Fecha 04-05/2020
Dias de Hosp 0 Ingresos Minutos antes de las 24 hrs Día (1) después de las 24 hrs (0)
F.C. T.I. T.C.EVA8 12 16 20 24 4
170 36 41 NFCS
160 35 10
150 34 40 9
140 33 8
130 32 39 7
120 31 6
Ingreso:

110 30 38 5
100 29 4
90 28 37 3
80 27 2
70 26 36 1
60 25 0
50 24 35
Tensión Arterial
114/68
P.V.C. 9 11
Frec. Respiratoria 8 9 9 9 11 11
Código de Temperatura A A A A A
Talla Peso 74.500Kg
1.75 Perímetro
Fórmula AHNO AHNO AHNO
Dieta I: 8 hrs

Líquidos Orales

TOTAL 0ml 0ml 0ml

SF 1000 ml
p/ 12 h SH 1000 ml SH 1000 ml
I: 8:00 hrs T: 20:00 hrs p/ 8 h p/ 8 h
I: 20:00 hrs T: 4:00
Líquidos ----- hrs I: 4:00 hrs T: 12:00 hrs
Parenterales ----- --- ---
Y Electrolitos
----- --- SH 500 ml P/ Carga
----- --- I: 4:30 hrs T: 6:30 hrs

´ ----
Sangre y ----
Hemoderivados ---- ----

TOTAL 1000 ml 1000 ml 1500ml

CONTROL DE LÍQUIDOS
INGRESOS
Vía oral 0ml 0ml 0ml
Sonda 0ml 0ml 0ml
Sol. Parenterales y Elect 1000ml 400ml 1,275ml
Sangre y Hemoderivados 0ml 0ml 0ml
Nutrición Parenteral total 0ml 0ml 0ml
Medicamentos 110ml 100ml 20ml
Otros ---- ---- ----
TOTAL 1110ml 500ml 1,295ml
EGRESOS
Uresis 500 ml 350ml 500ml
Evacuaciones 200ml L √ ------ 300ml L √
Sangrado 0ml -------- -----------
Vómito 0ml ------- -----------
Aspiración 0ml --------- -----------
Drenajes 0ml ----------- ------------
Pérdidas Insensibles 460.5 ml 300ML 420ml
Total de Ingresos 1110ml 500ml 1295 ml
1160.5ml 650ml 1220 ml
Total de Egresos

-50.5 ml Balance 24 hr - 50ml 75ml

Balance de Líquidos
ESTUDIOS, CIRUGÍAS Y OTROS
Estudios de laboratorio Glucemia ---------
Estudios de Gabinete Rx Tórax TAC Rx Tórax ---------
Productos biológicos ------- -------- ---------
Cirugías programadas ------- -------- ---------
Cirugías realizadas ------- -------- ---------
Protocolo universal √ √ √
Reactivos Gluc 112mg/dL (8) Gluc 120mg/dL (8) Gluc 118 mg/dL
 1A 12

mentos
Ketorolaco 30 mg iv c/8 hrs 14 22 6

Medica
Paracetamol Tab 1 g VO c/8 hrs 14 22 6

Turno Matutino Vespertino Nocturno

Riesgo ulceras por presion A A A A A A A A A A A A
Hora de evaluación 10 10 11 12 12 11 10 21 22 24 4 6
Vigilar SV Hidratación piel Cambios de posición
Movilización Cambios posturales Valoración de FR
Intervenciones Barandales altos Vigilancia continua Barandales arriba
VALORACION DEL DOLOR Protección de salientes
óseas
Riesgo de caídas A A A A A A A A A A A A
Hora de evaluación 3 3 2 3 2 3 2 3 2 2 3 3
d
e

Vigilancia estrecha Vigilancia Atención oportuna

a
s

Intervenciones
l

Asistencia inmediata Barandales arriba Vigilancia

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Control de riesgos Prevención de caídas
X X X X X X X X X X X
Patrones Funcionales 5X 6 7
6
8 5X 6 76
8 55
6 7 8
X X X

9 10 X 11 9 10 11 9 10 11
Analgesia Medios físicos Farmacoterapia
Intervenciones para
Medidas de confort Valoración de EVA Manejo del dolor
el control del dolor

Glasgow 15, dolor costal a la inspiración disnea

HORAS
Sín

ma

a la inspiración con crepitación de parrilla costal izquierda sin

to

8 15 21
s

observarse volet costal, disnea, Irritabilidad, 8-14 15 21

Refiere malestar en la zona toraco abdominal 15 21
Estado respiratorio moderadamente comprometido 17 22
Disnea, irritabilidad
n
o
s

24
Dolor agudo 4
endiente
Interdep

ANOTAR HORA EN CADA RENGLÓN. NO UTILIZAR LINEAS PARA RANGOS DE HORARIOS, NO USAR: %
Problema

Traumatismo toraco-abdominal m/p dolor agudo, expresión facial de

Sín d r o m e d e d i f icu lta d r e sp ir a t o r ia se cu n d a r io a co r o n a v ir u s m a n if e sta d o 4

dolor , conducta expresiva r/c agentes lesivos fisicos 8-14 15 21

y disnea 8-14 15 21
Traumatismo toraco-abdominal m/p Disnea r/c dolor, deformidad 15 21
De la pared torácica √ 15 21
Traumatismo, toraco-abdominal 4
Riesgo de caídas relacionado con entorno desconocido 8 14 21
Condición asociada: enfermedad √ √
Diagnósticod

8 14 21
Dolor agudo relacionado con agentes lesivos físicos 8 14 21
e
a

Manifestado por cambios en parámetros fisiológicos, expresión facial de 21

dolor , conducta expresiva.√
Patrón respiratorio ineficaz relacionado con dolor , deformidad de la 21
pared torácica manifestado por disnea
Por disnea. 4
4
Intervenci ones

Cuidados generales de enfermería y signos vitales por turno √ √ 4

deColaboración

Vigilar patrón respiratorio √ √ Oxigenoterapia en mascarilla a 5Lxmin 9 15 21

Reposo absoluto, DxTx por turno√ √, 9 15 21
Administración de medicación√ √ reportar eventualidades 8-14 15 21
Terapia Intravenosa √ 10
Administración de medicación √, 15 22
Levantamiento de barandales 17 22
Identificación √ √ , intercambio de información de cuidados de salud√ √, 4 RECOMENDACIONES de las GPC GRR (CENETEC SSA) INDEPENDIENTES.
Monitorización de signos vitales, √ √, vigilancia√ √, 8 14 20
Actividades

Enfermería

Cuidados del paciente encamado√ √ 8 15 21

de

Manejo de líquidos√ √ , punción intravenosa catéter #18 8-14 15 22

manejo del dolor, Trato digno √ 8-14 16 23
Toma de TA y Glucosa 16 24
monitorización respiratoria, manejo de la vía aérea 16-21 22
Reconocimiento de los factores causales del trauma 4

Continua con disnea 5 Se puede utilizar como base los indicadores de la taxonomía NOC y sus escalas.
Disminuyo su dolor agudo 13
Respue

Evolució

Mejora patrón respiratorio 20

sta

Signos vitales estables 6

y

6
Acceso venoso permeable 10 15 21
Obs

sin datos de infección. 18

.

Saturación de oxígeno al 95% 18

Cedió al dolor a las 8pm medicación. 6

Se recomienda reposo absoluto 10

Plande

Apoyo emocional e información de la enfermedad . 18

Alta

Médico de guardia informa a familiar estado del paciente. 3

6

E.G. D. Trejo 98234567 K. Vera 976599833 E. Hdz. 99365191

E.J.P. E. Duran 99249823 M. Cruz 98456702 G. López 78650328
S.J.E. D. Trejo 98234567 V. Pestaña 85439082 K. Dominguez98760987