INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA
COORDINACIÓN DE UNIDADES MEDICAS HOSPITAL DE ONCOLO
REGISTROS CLÍNICOS, ESQUEMA TERAPÉUTICO E INTERVENCIONES
Unidad Medica Hospitalaria: Oncología Servicio o Área: 5B Hematología

Nombre: Sánchez Pérez Juana NSS y Agregado: 1210-

Sexo: Masculino Femenino Diagnostico Médico : Linfoma No Hodgkin

X
Grupo-RH Cirugia realizada: Resección Anterior Baja
O Rh +
Fecha
01/08/2017 7
Día Hospital
FC TC DOLOR 8 12 16 20 24 4
170 41
160 10
150 40 9
140 8 ●
130 39 7 ●
120 6 ● ● ●
110 38 5 ● ●
100 4 ● ● ●
90 37 3 ● ● ● ●
80 2 ● ● ● ● ●
70 36 1 ● ● ●
60 0
50 35
Tensión Arterial 140 90 120 85 90 70 100 70 130 80 140 100
P.V.C 12 11 10 12 11 11
Frecuencia Respiratoria 22 22 20 20 22 23
Talla: Peso 65.000 kg.
1.65 Perímetro PA 100 cm. PA 102 cm. PA 103 cm.
Fórmula: 8) liquidos claroa ó Té
200 cc.
Dieta: 19) 150cc gelatina
22) ayuno 22 hrs.
Líquidos Claros 13) Agua 250 cc. + 150 Agua 250 ml.

Líquidos orales: cc. Gelatina

TOTAL 450ml. 400 ml. 0 ml.

I: 8:00 hrs. T :20 hrs. R= 500ml. R= 1000 ml.

SF 1000 ml. I: 20:00 hrs T4:00 hrs. I: 4:00 hrs. 12:00hrs.

Líquidos parenterales y p/ 12 hrs. SG 5% 1000 ml. SG 5% 1000 ml.

electrolitos
p/8 hrs. p/ 8 hrs.

I:11:00 T:1130hrs I:17:00 T19:00hrs. I: 23:00 hrs. T:24:00hrs.

CP 100 ml. p/30' PG 300 p/2 hrs. PFC 300 ml p/1 hr.
 Fol. 0220/2039494 Fol. 1234/2039684 Fol. 5674/5869484
Hemoderivados

TOTAL 600 ml. 800 ml. 1675 ml.

CONTROL DE LÍQUIDOS
INGRESOS

Vía Oral 450ml. 400 ml. 0 ml.

Sonda 0 ml. 0 ml. 0 ml.

Sol.parenterales y elect. 500 ml. 500 ml. 1550 ml.

Hemoderivados 100 300 ml. 300 ml.

Nutricion parenteral total 0 ml. 0 ml. 0 ml.

Medicamentos 20 ml. 130 ml. 180 ml.

Otros 0 ml. 0 ml. 0 ml.
TOTAL 1070 1330 ml. 1980 ml.
EGRESOS
Uresis
(I) SV √ 200 ml. √ 200 √ 200 SV √ 200 √ 300 SV √ 200 √ 200
Evacuaciones
0 ml. 0 ml. 0 ml.
Sangrado
0 0 ml. 0 ml.
Vomito
0 ml. 0 ml. 0 ml.
Drenes
Colost. 320 ml. 440 ml. 540 ml.
Penrose Izq. 10 ml. Penrose
Der. 20 ml. 0 ml. 0 ml.
perdidas insencibles
227.5ml. 390 ml. 780 ml.
Total de ingresos 1070 ml. 1330 ml. 1980ml.
Total de egresos 1177.5 ml. 1330 ml. 2260 ml.
B.P - Balance 24 hrs.
Balance de liquidos -107.5 ml. neutro ml. 280 _387.5 ml.

Estudios de laboratorio BH, QS, ES TP, TPT √ ----- ----

Estudios de gabinete ----- USG √ TAC Abdominal √

Bililabstix
----- Labstix Prot ++ (16) ----
Glicemia capilar
Gluc. 100 mg/dl (8) ---- Gluc. 80 mg/dl (24)
Cirugias programadas
Lista de verificación
C/Central FI FR S/Foley FI FR
X 23/07/ 17 fr # 16 X 23/07/17
Sitio de inserción Cultivo Recambio Cultivo

SI NO SI NO
Instalación de catéter
C/Periferico FI 23/07/
FR 17 S/Nasogastrica FI FR
 Sitio de inserción Recambio

Traqueost Vent. Mec. Puritan Microneb. Ejerc. Resp. Oxg por PN

Apoyo ventilatorio canula orotr. 3 lts x'
SEGURO SOCIAL
ONES MÉDICAS
N MÉDICA
TAL DE ONCOLOGIA CMN SIGLO XXl
ERVENCIONES DE ENFERMERÍA
ía Alergias: SULFAS (TMP/SMX)

Agregado: 1210-55-1670-1F59ORD Edad: 55 Cama/camilla: 524

Enfermedades cronicas: Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial

Días de pos-operado: 7 Protesis y tipo: Ninguna

Fecha en tinta azul. Día de hospitalización en rojo.

Ingreso, minutos antes de las 24 hrs. Día (1) después de las 24
hrs. (0)
Signos vitales por turno y cuantas veces se a necesario de acuerdo al estado de salud del paciente.
Frecuencia Cardiaca (FC) Punto azul
Temperatura Corporal (TC) Punto rojo
Valoración del
Dolor: Valorar sistemáticamente jnto a los demás signos vitales siempre.

EVA adultos Punto negro importante

valorar y registrar gráfica aún si el valor es CERO. Revalorar cuantas
veces sea necesario en el turno y graficar el valor. Unir con líneas los
puntos de cada signo vital ( incluído el dolor).unir con lineas los puntos
cada signo vital incluido el dolor.
IMPORTANTE: Interpretar los signos vitales en la nota de
signos y síntomas (Taquicardia, bradicardia, hipertensión,
hipotensión,
PVC fiebre, etc)
Presión Venosa Central, color de acuerdo al turno.
Frecuencia Respiratoria, con el color del turno.
Talla en metros, tinta azul. Peso en Kg. Utilizar tinta del turno.
Perímetro Toracico (PT) Abdomminal (PA) Cefálico (PC) en cm. Con tinta de acuerdo al turno.

Con lápiz se anota la dieta indicada.

Anotar en el espacio correspondiente al turno, la ración
consumida por el paciente, se escribe con tinta de acuerdo al turno.

Consumo total de líquidos orales por turno. Utilizar (ml.) Registrar siempre
Tipo de solución y de electrolitos; cantidades administradas en ml. Y
mEq.
Tiempo de duración, hora de inicio y/o suspensión.hora de inicio y
termino
Siempre resgistrar R (resta) o FxP (Faltando por
pasar) para el siguiente turno de cada solución con la tinta de acuerdo al
turno.

Tipo y cantidad de elemento sanguíneo administrado, tiempo de

duración, hora de inicio y término, y/o suspensión de los mismos.
Adicional registrar signos vitales
antes durante y despues. y anotar la doble verificacion.
 Adicional registrar signos vitales
antes durante y despues. y anotar la doble verificacion.
EL NUMERO DE FOLIO
DEL ELEMENTO SANGUÍNEO A TRANSFUNDIR.

Suma de soluciones parenterales, electrolitos, sangre y/o hemoderivados del turno.

UIDOS

Cantidad de ingresos totales, utilizar (ml.).

En los
rubros donde no hubo ingresos anotar 0 ml. (cero mililitros), o cancelar el
espacio con una línea (-----)

Suma de ingresos administrados durante el turno (registrar siempre)

Número de micciones con signo convencional de √ palomita y cantidad en

mililitros si está indicado o si el caso lo requiere, con tinta de acuerdo al turno.
Evacuaciones: signo convencional de √ palomita, cantidad en mililitros y
utilizar código de evacuaciones. En caso de varios drenajes, se anotará
en el espacio de "drenes" y a la altura del renglón correspondiente al tipo
de drenaje que cuantifica.

perdidas insencibles (TM 7 hrs.TV 7

hrs.TN 10 hrs.)

REALIZAR LA SUMA ALGEBRAICA DE Ingresos y egresos (utilizar

signos + ó - según corresponda) en el balance por turno. Corresponde
al turno Nocturno realizar el balance de 24 hrs.

Palomita cuando ya se realizaron, cuando continuan pendientes hacer

anotaciones.

Tipo de pruebas y resultado obtenido y anotar hora.

Cirugías programadas, anotar el nombre de la cirugía programada sala y hora,

Lista de Verificación anotar √ cuando ya se tenga el formato LLENO.

Datos y caracteristicas del catéter periférico, central, sondas foley

registrando el calibre, fecha de instalación fecha de recambio
(recanalización), sitio de inserción. Registrar si se realiza cultivo.
Registrar con una (X) el tipo de apoyo ventilatorio y el porcentaje de
oxigeno que recibe el paciente. Marcar con una (X) si el paciente tiene
traqueotomia o se encuentra con canula orotraqueal
(X);micronebulizaciones registrar el horario en el que se recibieron.
Registrar el horario de los ejercicios respiratorios y en caso de PN anotar
los litros por minuto 3L x'
(X);micronebulizaciones registrar el horario en el que se recibieron.
Registrar el horario de los ejercicios respiratorios y en caso de PN anotar
los litros por minuto 3L x'

Clave 2430 021 107