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mentalizados.
Bjorn Killigmo
INTRODUCCIÓN
Tal vez sea Anna Freud quién más consistentemente ha insistido so bre la limitación
del psicoanálisis como procedimiento terapéutico. Reserva el psicoanálisis para el
conflicto neurótico propiamente dicho, rehusando concederle un efecto
correctivo sobre la patología del desarrollo. Esto coincide con una tendencia a
preservar la calidad distintiva del psicoanálisis restringiéndolo a la interpretación.
"La secuencia patogénica de frustración, regresión, incompatibilidad interna,
ansiedad, defensa por represión, retorno de lo reprimido y formación de
compromiso —secuencia que es característica de la neurosis— es aliviada por el
trabajo analítico que lleva a todas las partes involucradas en el proceso al mismo
nivel de conciencia posibilitando por tanto que el paciente encuentre soluciones
adaptativas más sanas y diferentes para sus conflictos. La patología del desarrollo,
por otro lado, no responde a la interpretación. Aun si se los confronta con los detalles
de su aberrante desarrollo y las razones del mismo, tanto los niños como los
pacientes adultos permanecen relativamente incapaces de alterar lo que ha
pasado, lo cual constituye, después de todo, la base misma de su estructura de
personalidad." (1981, p. 118)
La restrictiva posición de Anna Freud parece bastante dogmática y difícilmente sea
aceptada hoy en día como un territorio compartido. El psicoanálisis contemporáneo
está marcado antes que nada por la diversidad. La así llamada corriente principal del
psicoanálisis se acalló gradualmente en las décadas del '70 y del '80, y un número
importante de subculturas psicoanalíticas emergió aportando su propia
terminología.
Ya no hay consenso, ni siquiera con respecto a cuáles son los conceptos centrales
del psicoanálisis. El material clínico, los dispositivos téc nicos, así como la
situación psicoanalítica misma se conceptualizan hoy de maneras diferentes.
Tomando la práctica clínica, y no los presupuestos teóricos, como punto de
partida, es obvio que el psicoanálisis abarca hoy un rango más amplio de
intervenciones que la interpretación en un sentido muy limitado. Términos tales
como comprensión empática, contención, y holding así lo demuestran. La práctica
psicoanalítica contemporánea cubre también un espectro mucho más amplio de
la psicopatología que aquel de las neurosis clásicas. Hoy podernos inclu sive llegar
a especular si las neurosis propiamente dichas realmente existen o si alguna vez
han existido. Las dos últimas décadas de experiencia clínica y de progresos en el
entendimiento de la psicopatología hacen más razonable tener en cuenta la
irregularidad del desarrollo también en las así llamadas buenas neurosis. Desde un
punto de vista estructural, es esperable encontrarnos con fallas de desarrollo y
conflictos intra-psíquicos combinados en una multitud de formas.
Por último, sería inaceptable analizar la parte neurótica del paciente y no tratar
las fallas en el desarrollo. Esto sería incompatible con una concepción
primordialmente gestáltica de la personalidad. La personalidad actúa como una
unidad dinámica y el cambio en una de sus partes afecta a todas las partes
restantes. Por lo tanto, el psicoanálisis moderno es un espectro multicolor, una
disciplina curativa que aspira a ser útil para un espectro creciente de pacientes.
Entre ellos se encuentran aquellos pacientes que padecen síntomas somáticos pero
que se consideran de origen psicológico. En el presente trabajo, la patología
psicosomática no será discutida como tal. Sin embargo, adoptaré la posición que
sostiene que los síntomas somáticos se pueden ver desde la perspectiva del afecto
no mentalizado, y que en general la así llamada excitación afectiva de los pacientes
psicosomáticos no se asocia con una representación significativa del sí mismo
experimentada emocionalmente. El paciente no vivencia los afectos como propios.
Tampoco puede expresar el afecto en palabras y símbolos. Ciertamen te, este punto
de vista no constituye una formulación conclusiva sobre la dinámica y la estructu -
ra del paciente psicosomático. Tampoco puede decirse que los pacientes que
presenten un bajo grado de mentalización del afecto sufran siempre necesariamente
de síntomas psicosomáticos. La hiperactividad, la inquietud crónica y la depresión
vacía son claros ejemplos de otras formas de sufrimiento. Sin embargo, mi postura
es que el concepto de mentalización es útil para tratar lo que Anna Freud designa
como patología del desarrollo y a lo cual yo llamaré patología de déficit. Debido a la
incapacidad que estos pacientes tienen para expresar en palabras y en sím bolos las
experiencias emocionales que hacen al sí mismo, el discurso verbal psicoanalítico
tradicional no- llega a abordar el problema de la experiencia subjetiva de estos
pacientes. El paciente queda así ubicado en un dominio vivencial que no se
corresponde con el del analista. El analista no puede acceder al sí mismo del
paciente por medio de la interpretación. Por tanto, están aislados
emocionalmente y se vuelven inaccesibles para el analista. Esto ciertamente
constituye todo un desafío para la técnica psicoanalítica. Tenemos que desarrollar
conceptos y formas de pensar que puedan ayudarnos a dirigirnos y a relacionarnos
con esos estados de afecto no mentalizado. En relación con esto presentaré el
concepto de la afirmación. El fin principal del presente trabajo es desarrollar este
concepto y defender a las intervenciones afirmativas como un medio técnico, suple-
mentario de las interpretaciones clásicas. Dentro de esta perspectiva se discutirán
los siguientes temas:
1) La falta de mentalización como déficit psicológico.
2) Los efectos terapéuticos y psicológicos de las respuestas afirmativas.
3) La entonación como un vehículo para transmitir la calidad de la afirmación.
4) La afirmación y la mentalización como conceptos teóricamente conectados.
LA MENTALIZACIÓN DEFICIENTE
El concepto de déficit no forma parte del marco conceptual del psi coanálisis
clásico. No fue sino hasta finales del siglo XX, que el concep to de déficit entró en
el escenario teórico. Esto se debió a las influencias de diversas fuentes. Fue Kohut
(1977) quien contribuyó sustancialmente a la idea de estructuras del sí mismo
deficientes y Mahler (1975), por su parte, hizo aportes al concepto de separación
deficiente del sí mismo interior y de las representaciones de objeto. La
investigación con niños nos ha proporcionado una enorme cantidad de
información específica sobre cómo la relación de los padres con el infante juega
un rol decisivo en la formación de patrones emocionales duraderos en el
individuo con respecto a sí mismo y hacia los otros. El concepto de Stern (1985)
de acompasamiento afectivo (affective attunement) entre la madre y el hijo
puede servir como un ejemplo. El acompasamiento se refiere a una cierta manera
de compartir una experiencia afectiva antes del desarro llo de la capacidad de
mentalización y de representación simbólica. Las cualidades relativas a la
experiencia que se originan en este nivel preverbal constituyen el núcleo central
de un patrón afectivo que el individuo puede repetir a través de toda su vida a fin
de sostener un sentimiento de continuidad de la existencia. Las fallas en el
acompasamiento serían un ejemplo de aquello a lo que se refiere el concepto de
déficit. Debería agregarse que el creciente interés en años recientes en relació n con
los estados borderline, con los desórdenes de personalidad y con las patologías
narcisísticas también ha contribuido a poner el concepto de déficit en el temario
teórico del psicoanálisis (1975).
LA RESPUESTA AFIRMATIVA
Partiré del hecho que en el ser humano subyace una necesidad de vivenciar el
sentido de la experiencia del sí mismo. Esta necesidad esté siempre presente
aunque no se vuelve evidente hasta que se ve amenazada. La experiencia del
sentido se logra por medio de respuestas afirmativas procedentes de objetos
externos y de representaciones internas de objeto. La afirmación puede tener lugar
tanto a un nivel conciente como a un nivel inconsciente. Una respuesta afirmativa
puede definirse como una comunicación formulada al sujeto que proviene de un
objeto o de una representación de objeto y que consigue retirar la duda sobre la
validez de la experiencia del sujeto. Afirmar no significa evaluar, alabar o dar
crédito a la actuación de la persona o a la imagen de sí mismo que éste tenga.
Una respuesta afirmativa simplemente expresa y convalida, de un modo
empático, la calidad de la experiencia del sí mismo de la persona. Experimentar
el sentido del sí mismo no es algo que se obtenga por medio de palabras, de la
lógica o del razonamiento cognitivo. Es bien sabido que los pacientes pueden
hablar de sí mismos, llegando incluso a reflexionar sobre su propia auto-imagen
interna, sin llegar por ello a experimentar un sentimiento del sí mismo. El
paciente —ya sea por un afecto no mentalizado o por" el aislamiento afectivo
(Killingmo, 1990)— despliega ante el analista nada más que una actuación
intelectual en la cual usa palabras vacías que carecen de toda afectividad
implícita. Esta manera de hablar le indica al , analista que el paciente no se está
comunicando desde la posición de un "Yo" propio y hecho propio. A un nivel
vivencial, el auténtico objetivo de la afirmación es fortalecer el sentimiento del
"Yo".
Para entender cómo puede servir la afirmación, tenernos que examinar el
concepto más detenidamente. El acto de afirmar puede analizar se desde cuatro
puntos de vista, cada uno de los cuales se centra en un modo específico de relación
entre el sí mismo y el objeto. Las cuatro modalidades posibles son:
1) La experiencia de ser visto.
2) La experiencia de ser entendido.
3) La experiencia de ser escuchado.
4) La experiencia de que el otro acuerde con uno.
Se supone que cada uno de los cuatro modos contribuye de una manera
específica a la experiencia subjetiva del sí mismo del pa ciente. La respuesta
afirmativa del analista funciona como una suerte de retroalimentación
emocional proveniente de un o bjeto o de una representación de objeto que
busca fortalecer los puntos débiles en los cimientos del sí mismo del paciente.
Teniendo en cuenta la actualización en la transferencia, el analista puede
enfatizar un modo sobre otro según cómo formule su respuesta o según sea
la entonación que ponga en su discurso. Sin embargo, la mayoría de las
veces, la respuesta afirmativa ocurre en la situación clínica como un fenómeno
global en el que todos los modos están invo lucrados simultáneamente .
Además, se puede entender cada modo como una dimensión específica de
déficit relacional que condiciona la búsqueda de objeto del paciente. Desde este
punto de vista el paciente es una persona que necesita un objeto capaz de
proporcionarle una relación que coincida exactamente con el tipo de déficit
emocional que presenta. Aunque es poco probable que lo encuen tre en la vida
real, el paciente buscará inconscientemente ese único y solo objeto
permanentemente.
La afirmación también puede ser útil para remover la duda parali zante. Aquí
deberíamos hablar de dos tipos de dudas. Una cosa es la duda originada en un
conflicto entre instancias. Un ejemplo sería el caso del obsesivo-compulsivo
donde el superyó ha asumido una fuerza impulsiva tal que hace que los impulsos
del ello oscilen en un movimiento constante de avance y retroceso. Otra cosa
es la duda originada en un sentimiento de existencia poco confiable. Mientras
que el primer tipo de duda se relaciona con una conflictiva inconsciente, el
segundo tiene que ver con una función yoica deteriorada. Clasificar y decidir
sobre las impresiones sensoriales presentes es algo que normal mente sucede
automáticamente a un nivel pre-conciente. Estas funciones yoicas forman el
basamento estructural para una experiencia del sí mismo confiable. Cuando
esto está deteriorado o menoscabado, Io que está en juego es la identidad
misma del paciente, y este necesitará desesperadamente del analista como
objeto que pueda remover la duda y restaurar un sentido de confiabilidad en la
experiencia del sí mismo. Para poder responder a esta necesidad, el analista
debe introducir una secuencia de causa-efecto en su respuesta afirmativa,
ofreciendo por tanto al paciente la posibilidad de poder verse a sí mismo en pers-
pectiva. Cuando el paciente puede ver el estado de su sí mismo en un contexto
de hechos naturales y razonables este puede parecerle justificado. De este modo
es probable que el aspecto vivencia' de la duda desaparezca. Resumiendo, el
efecto terapéutico inmediato de la afirmación es doble:
Alivia el aislamiento, con lo cual el analista vuelve a ser emocionalmente accesible.
1) Reduce la duda, restaurando un estado del sí mismo estable como -2 trasfondo
referencial.
La acción conjunta de ambos efectos permite volver a poner a la te rapia en proceso
de funcionamiento y elevar el nivel de diferenciación reflexiva en el discurso
terapéutico. Estas dos cosas constituyen lo que llamaré las ganancias dinámicas de la
afirmación en el proceso terapéutico. Desde mi punto de vista, la afirmación
también puede contribuir a cambios más a largo plazo o a cambios de tipo
estructural. Lo que designo como atribución errónea de la causalidad e s un
ejemplo de esto. En principio, un niño no tiene una participación intencional en un
trauma o en una situación de privación, pero puede, cuando organiza
posteriormente ese contexto traumático, transferirle en forma inconsciente una
cierta intencionalidad y sentimientos de culpa provenientes de otras relaciones
conflictivas anteriores a ese hecho. Esto simplemente constituye un intento de
significar una experiencia que de otro modo le sería confusa y aterradora. Por
tanto, la atribución errónea de la responsabilidad es una estrategia puesta en
juego para sobrevivir. En un sentido más profundo, sin embargo, el paciente no
siente que haya sido un agente activo en todo esto. El analista tiene que enfocar el
sentimiento prevaleciente de confusión que bloquea el acceso a una experiencia más
auténtica del sí mismo y no centrarse en la dinámica de la culpa. Para el paciente, el
primer paso es expresar sus sentimientos internos y convalidarlos. Esto prepara el
terreno para una corrección a nivel de causa y efecto. Sólo entonces el sentimiento
de culpa puede ser examinado y entendido por el paciente como una medida
defensiva.
Bleichmar (1996) ha explicado cómo los padres transmiten al niño sus propias
fantasías inconscientes por medio de sutiles mensajes que transmiten no sólo esas
fantasías sino también la manera en que estos padres se ven a sí mismos y a la
realidad. "Hay gente que se cría desde una edad muy temprana con mensajes
concientes e inconscientes del tipo de "nosotros no podemos hacer eso" o "nunca
seremos capaces de lograr eso" (p. 946). Esto puede servir como un excelente
ejemplo de déficit en la función parental de espejo. Cuando los padres transmiten
actitudes como la desesperanza, la impotencia, el vacío, la falta de valor y la falta
de sentido en su propia auto-imagen inconsciente, el niño se identificará con esas
mismas cualidades afectivas negativas a un nivel pre-verbal. Todas estas
actitudes se volverán parte de un estado del sí mismo duradero que afectará la
experiencia de existencia y de identidad del individuo a lo largo de toda su vida.
En la situación analítica dichas actitudes aparecen básicamente como un trasfondo,
como una suerte de modesta melodía ejecutada en una clave menor. Pueden
llegar a ser tan sutiles, o aparecer tan encubiertas por la actividad contrafóbica y
por una aparente alegría de vivir, que hasta pueden escapársele al analista. El
analista corre el riesgo entonces de intentar construir un trabajo analítico sobre
un sentimiento invasivo de desesperanza no registrado. La invitación del analista a
buscar el significado subyacente no atrae al paciente. Se lo experimenta como una
carga empobrecedora con la cine uno tiene que cargar, o simplemente como algo
dicho de la boca para afuera y que uno debe cumplir mientras espera
desesperadamente que pase algo real. Nuevamente la re gla terapéutica es: lo
primero es lo primero. El estado de sentimien to subyacente actúa como la
fuerza impulsora más inmediata y hay que traerlo a la superficie. Hay que
señalarle ese sentimiento subyacente al paciente delicadamente y se debe tratar
de lograr compartir y entender empáticamente lo que ese sentimiento implica.
Una vez convalidado el sentimiento de desesperanza, el paciente puede
comenzar a examinar cómo este sentimiento se volvió preponderante, cómo se
ha identificado con sus padres y cómo ha continuado sin tiéndose así, a pesar de
ciertas experiencias que contradicen su visión negativa de la vida.
Probablemente la razón para esta repetición es que el sí mismo internalizado en
una edad temprana se sostiene para consolidar un sentimiento interior de
continuidad en la experiencia de la existencia. Esto coincide con la concepción de
Sandler de seguridad. El hombre siempre buscará conciente o inconscientemente
un trasfondo de seguridad (Sandler, 1960). Sin embargo, lo que vuelve una
relación segura no es la benevolencia primaria o la estabilidad, sino los
elementos de familiaridad. Estar familiarizado con algo significa que la persona
ha desarrollado estrategias que le permiten lidiar con la situación. Eso es lo que
vuelve una situación segura. Por tanto tenemos que pensar que aunque sea
doloroso, el sentimiento de desesperanza trae aparejado un cierto significado,
que preserva a la representación del sí mismo de la discontinuidad y de la
desesperación. A su debido tiempo, sin embargo, se debe abordar esa función
defensiva del sí mismo mediante la interpretación. El analista debería interpretar
también de qué manera el paciente inconscientemente proyecta la desesperanza
en la transferencia para inducir culpa en el analista y poder así vengarse en una
representación de objeto que proyecta transferencialmente. Dado que estamos
tratando con los efectos posibles de la afirmación a largo plazo, no podemos
esperar que surjan cambios repentinamente. Por el contra rio, la alternancia de
intervenciones interpretativas y de intervenciones afirmativas tiene que tener
lugar una y otra vez a lo largo de un tiempo. El sujeto abandonará la restricción
defensiva de su campo de experiencias sólo con mucha reticencia y se abrirá
entonces a experimentar nuevos tipos de sentimientos relacionados con objetos
en su relación con el analista.
CONCLUSIÓN
Dependiendo de la calidad de la transferencia, el analista tiene que oscilar entre
dos estrategias, la interpretación y la afirmación. En la práctica clínica estas
estrategias no deberían diferenciarse demasiado. Los derivados del afecto no
mentalizado y los derivados del afecto que se han organizado en forma de
conflicto pueden combinarse en patrones complejos. Por lo tanto no deberíamos
pensar en términos de interpretación o afirmación. El analista debe estar abierto a
modos relacionales intermedios, o sea a interpretaciones con un sesgo afirmativo
y viceversa. No obstante, cualquiera sea la combinación de ambas, la manera
más directa de transmitir este sesgo afirmativo es por medio de la entonación. A
veces, la cualidad misma del sonido de la voz del analista puede abrirse paso a
través de ese aislado estado del sí mismo que está presente en los afectos no
mentalizados.
BIBLIOGRAFÍA
BERGMAN, 1. (1976): Ansikte mot ansikte (Face to Face), Estocolmo: Pan /Norstedts
BLEICHMAR, H. (1996): Some subtypes of depression and their implications for
psyclioanalytic treatment. Int. J. Psyclioanal., 77, 935-961.