PROCESO DE VALORACIÓN

DE EN FERMERÍA EN SALUD
MENTAL
 Esel proceso de obtener información
sobre la persona en su conjunto, no
sólo sobre las necesidades o
disfunciones que hay que tratar, sino
también sobre aspectos físicos,
intelectuales, sociales, culturales y
espirituales.
TIPOS DE VALORACIÓN EN ENFERMERÍA DE SALUD
MENTAL

 Johnson habla: de una valoración amplia, una

valoración focalizada y una valoración selectiva
(uso de un instrumento o protocolo específico
para detectar un problema concreto) y Gordon
propone cuatro tipos de valoración: valoración
inicial, valoración de un problema focalizado,
valoración después de un largo período de
tiempo y valoración de urgencia.
VALORACIÓN AMPLIA
 . El
propósito es valorar el estado de salud del
cliente, identificando cualquier problema o
disfunción que pueda presentar para
posteriormente establecer un plan
terapéutico, ayudándose de este, y
fomentando las, relaciones interpersonales.
 Incluye una historia de enfermería psicosocial
y cultural completa , exploración física e
información general del cliente
VALORACIÓN FOCALIZADA

 valorar la presencia o ausencia de problemas

o diagnósticos particulares, anticipar nuevos
problemas y alertar sobre problemas
olvidados o no descubiertos y problemas
erróneos.
 Incluye información pertinente de un
problema determinado , con recogida y
análisis sistemático de datos objetivos y
subjetivos .
VALORACIÓN CONTINUADA

 El propósito es evaluar los cambios en los

problemas detectados y en los patrones
funcionales del cliente, así como la aparición
de nuevos problemas o patrones
disfuncionales.
 En este tipo de valoración el espacio de tiempo
trascurrido desde la valoración previa puede
ser considerable ( semanas , meses ) . Los
patrones y el estado de salud del cliente
VALORACIÓN DE URGENCIA

 En estos casos el propósito se centra en:

1. Identificar la situación como urgente o no
urgente
2. Determinar rápidamente la naturaleza de la
emergencia
3. Intervenir rápidamente
Posteriormente la valoración podría ser enfocada
como una valoración amplia y/o un problema
focalizado.
RECOGIDA DE DATOS EN LA VALORACIÓN DE
SALUD MENTAL
 Los datos de la valoración derivan de la
recogida de datos , de la entrevista y de la
observación del comportamiento.
 En salud mental los datos siempre que sea
posible deben ser validados (especialmente los
que se obtienen de la expresion verbal del
paciente )
TIPOS DE DATOS

 Datos objetivos, se refieren a la información

que se puede medir y compartir. (el personal
obtiene estos datos mediante la exploración
física , evaluación diaria de las conductas del
pacte .
Los datos subjetivos están relacionados
con las percepciones del paciente (los
datos son registrados con las propias
palabras del pcte )
AÉREAS DE VALORACIÓN EN LA PERSONA CON
PROBLEMAS DE SALUD MENTAL.

Descripción comprensiva del porte y

apariencia del paciente, de su actividad y la
molestia principal o manera de manifestarla
aquí el paciente comunica los malestares,
preocupaciones y trastornos principales, tal
como lo ve o percibe
AREAS DE VALORACIÓN
 Características físicas (color de piel , hematomas , rasguños
)
 Grado de higiene corporal y atuendo
 . Expresión facial ( expresion facial corresponde con las
emociones ,presencia de tics , muecas )
 Modo de hablar: velocidad ,volumen
 Actividad motora: Gestos y posturas, movimientos inusuales
 Reacciones o comportamientos ( coopera, hostil, mensaje
verbal es acorde con la conducta )
 Evaluación física: Supone detectar cualquier problema físico
que pudiera suponer una amenaza
 Evaluación de factores de riesgo (probabilidad
suicidio, autolesiones , potencial de agresión o
violencia ,probabilidad de abstinencia,
convulsiones ,fuga, caídas )
 Evaluación sociocultural:( se centra en
aspectos culturales , sociales y
espirituales:(edad, raza, religión , educación ,
economía )
ESTADO EMOCIONAL

(considerar el estado de animo y afecto del

paciente )
en la comunicación entre los profesionales de
la salud, el afecto puede describirse:
a) En cuanto a la tonalidad:
Placentero: Se caracteriza por su tonalidad
agradable
Displacentero: Implica una tonalidad
desagradable para el paciente
 b) En cuanto a la adecuación al contexto:
Adecuado. El estado emocional coincide con
la situación real.
Inadecuado. No coincide con las
circunstancias inmediatas de la persona
 En este sentido puede ser:
1. Lábil. Denota cambios rápidos que no pueden
ser entendidos en el contexto de la situación.
2. Elevado. Se refiere a un sentimiento de euforia
o excitación
3. Deprimido. Indica sentimientos de abatimiento y
tristeza
4. Hiperreactivo. Adecuado a la situación pero
desproporcionado.
SENSORIO, PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN
Son las funciones mentales básicas que rigen gran
parte del comportamiento de los humanos. Su
exploración es importante para identificar las
disfunciones de salud mental y sus posibles
causas.
1. Sensorio.
El sensorio es la parte de la conciencia que
percibe, clasifica e integra la información. Incluye
pues información sobre la conciencia, la atención-
concentración, la memoria y la orientación
 Conciencia. Se puede determinar observando
la cantidad de estímulos necesarios para
movilizar al paciente. Las principales
alteraciones suelen clasificarse como:
hipervigilia, letargia, obnubilación, estupor, y
coma.
Atención y concentración. Se centra en la
capacidad de la persona para prestar atención
durante la conversación. Los factores que
determinan la atención y que la enfermera
deberá valorar, pueden provenir del mundo
exterior o del campo interno del paciente.
Memoria. Es la capacidad para recordar
hechos, experiencias y percepciones pasadas.
A efectos de evaluación se divide en tres
categorías: Memoria inmediata, reciente y
remota.
* Orientación. La orientación temporo espacial, se
entiende como la capacidad de la persona no sólo de
reconocerse, sino también de ubicarse consciente y
mentalmente en un lugar y momento concreto. Por
consiguiente, implica saber quién es, dónde está, y en
qué fecha, lugar y hora se encuentra.
2. PERCEPCIÓN

 El fenómeno de la percepción se refiere a la

toma de conocimiento de los datos sensoriales
de nuestro mundo. La percepción igual que la
conciencia y la atención, está estrechamente
relacionadas con la memoria.
LAS PRINCIPALES ALTERACIONES PERCEPTIVAS
SE CLASIFICAN EN:
 Alucinaciones. Percepción sin objeto y con
convencimiento de la realidad del fenómeno
por parte del sujeto que la sufre.
 Pseudoalucinaciones.Percepción sin
objeto que responde a vivencias
imaginadas que frecuentemente
aparecen en el espacio interno del
sujeto.
* Ilusión. Falsificación o deformación de
una percepción real. Hay la presencia
efectiva de un dato sensorial con
deformación de lo percibido
ILUSIONES
3. PENSAMIENTO Y LENGUAJE.
 se centra en el contenido y en el curso o proceso de
pensamiento del paciente. Los problemas en el
contenido tienen que ver con el "que" piensa (la idea) y
tienen su máxima expresión patológica en el delirio, el
cual puede tener temáticas diferentes. Las temáticas
más usuales son:
Depresiva (delirio hipocondríaco, de ruina y de culpa)
Persecutoria (persecución física y persecución psíquica)
Mística y de posesión
Megalomanía o de grandeza
Celotípica.
 Los problemas en el proceso tienen que ver
con "cómo" piensa (como conecta y organiza la
información). Se refieren a las alteraciones
manifestadas en el curso de las ideas o en la
espontaneidad del flujo verbal, y no en su
elaboración. Los principales trastornos son:
inhibición del pensamiento, aceleración del
pensamiento y fuga de ideas.
VALORACION DEENFERMERIA EN SALUD
MENTAL

 DATOS GENERALES:
 NOMBRE Y APELLIDOS:
…………………………………………………………………………………………………………………
 EDAD:…………………. SEXO: F ( ) M ( ) FECHA: ………………..
 MOTIVO DE INGRESO (Refiere):
 ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..
 FORMA DE INGRESO: Por sus propios medios ( ) En silla de Ruedas ( ) En
camilla ( ) C on Contención Física ( )
 Solo ( ) Con familiar ( ) Bomberos ( ) Policía ( ) Serenazgo ( )
 Referido de: Domicilio ( ) Hospital…………………………………………… Otros (
)

 Dominio: 1 Promoción de la Salud
 C 1 - 2 Toma de Conciencia - M anejo de la Salud
 1ra Atención Psiquiátrica ( ) Paciente Crónico ( )
 Abandono del Tratamiento: Si ( ) No ( )
 Se auto medica: Si ( ) No ( )
 Acude a citas medicas: Si ( ) No ( )
 Consumo excesivo de Café ; Si ( ) No ( )
 C onsumo de Drogas: Si ( ) No ( )
 Tipo de Drogas: ……………………………… Frecuencia:…………
 Tiene problemas: Trabajo ( ) Familiares ( ) Económicos ( )
 Estado de Higiene: Adecuado ( ) Regular ( ) Deficiente ( )
 Antecedentes Clínicos: Diabetes ( ) Hta ( ) HIV ( ) Asma (
)
 Tratamiento:
…………………………………………………………………………………………………
 Alergias : Especificar ……………………………………………………………

 Dominio: 2 Nutrición
C 1-2-3-4-5 Ingestión - Digestión,-Absorción –Metabolismo – Hidratación.
 Cambio de peso en los 2 últimos meses: Si ( ) No ( ) Peso: ………………….
 Apetito conservado: SI ( ) No ( )
 Obesidad ( ) Síndrome Consuntivo ( ) Disfagia ( ) Polifagia ( ) Hiporexia ( )
 Nauseas ( ) Vómitos ( ) Pirosis ( )
 Negativismo al comer ( ) Dieta por SNG: SI ( ) NO ( )
 Abdomen: Blando ( ) Distendido ( ) Doloroso ( )
 Prótesis Dental : SI ( ) NO ( )
 Piel: Normal ( ) Enrojecida ( ) P alida ( ) T urgente ( ) Seca ( )
 Edema : SI ( ) N0 ( ) Localización …………………………………………………………
 Cicatrices ……………………………………. E equimosis……………………………………. Heridas
…………………………………………….
 Hematomas…………………………………
 Ulceras por presión: S i ( ) No ( )
Localización……………………………………………………..


 Dominio: 3 Eliminación
C 1-2--4-5 Sistema Genitourinario – Gastrointestinal –
Pulmonar
 Control de Esfínter Vesical: Si ( ) No ( )
 Disuria ( ) Retención Urinaria ( ) Incontinencia ( )
Polaquiuria ( ) Nicturia ( ) Hematuria ( )
 Pañal ( ) Sonda ( ) Fecha de colocación
………………………………….
 Control de Esfínter Anal : Si ( ) No ( )
 Estreñimiento: Si ( ) No ( ) Diarreas: S i ( ) No
( )
 Tos : Si ( ) No ( ) Especificar
……………………………………………………….
 Dominio: 4 Actividad y Reposo
 C 1-2-3- 4 Reposo / Sueño Actividad / Ejercicio
Equilibrio de la Energía - Respuestas
 Cardiovasculares y Respiratorias.
 Sueño: Conservado ( ) Hipersomnia ( )
 Insomnio: Inicial ( ) Terminal ( ) Pertinaz ( )
 Sueño: Superficial ( ) Fraccionado ( ) Pesadilla ( )
 De ambulación : Solo ( ) Requiere ayuda ( )
 Auto cuidado : Se alimenta solo ( ) Requiere ayuda ( )
 P A…………………… R……………………….. p………………..
T………………….. Sao2……………………………….
 Taquicardia ( ) Bradicardia ( )

 Dominio: 5 Percepción – Cognición
 C 1-2- 3-4-5 Atención – Orientación –Sensación /Percepción -
Cognición - Comunicación
 Despierto ( ) Lucido ( ) Confuso ( ) Somnoliento ( )
Sedado ( )
 Orientación: Tiempo S I ( ) NO ( ) Espacio Si ( ) N o (
) Persona Si ( ) No ( )
 Alucinaciones: Auditivas ( ) Dialogantes ( ) Increpantes ( )
Comandatorias ( )
 Visuales ( ) Olfativas ( ) Táctiles ( )
Cenestésicas ( )
 Otras:……………………………
 Memoria: Anterograda ( ) Retrogreda ( ) Hipermnesia ( )
Amnesia ( ) Paramnesia ( )
 Falso Reconocimiento ( ) Confabulación ( )
 Pensamiento: Lentificado ( ) Disgregado ( ) Incoherente ( )
Acelerado ( )
 Fuga de Ideas ( ) Prolijo ( ) Enajenación del
Pensamiento ( ) Ambivalencia ( )
 Bloqueo del pensamiento ( ) Neologismo ( )
 Pensamiento Delusional: Daño ( ) Referencia ( ) Persecución ( )
Grandeza ( )
 Místico ( ) Celotipico ( ) Obsesivo ( )
Fóbico ( )
 Ideas Sobrevaloradas ( ) Pensamiento
Concreto ( )
 Responde a operaciones Simples: Suma ( ) Resta ( )
 Lenguaje : Disartrico ( ) Afasia ( ) Verborreico ( ) Mutismo (
) Soliloquios ( )
 Ecolalia ( ) Coprolalia ( ) Rumiante ( )

 Dominio 6 : Auto percepción
 C 1- 2- 3 Auto concepto - Autoestima –
Imagen corporal
 Desesperanza ( ) Sentimientos de culpa ( )
Sentimientos de Soledad ( ) Resentimiento ( )
 Temor ( ) Cólera ( ) Tristeza ( ) Aplanamiento
afectivo ( ) Sentimientos de minusvalía ( )
 Cuidados de su persona:
 Corporal : Si ( ) No ( )
 Vestimenta : Si ( ) No ( )
 Alimentación : Si ( ) No )
 Dominio 7 : Rol -Relaciones
 C 1-2- 3 Roles del cuidador - Relaciones Familiares –
Desempeño del Rol
 Soporte Familiar o apoyo ……………………………………………….
 Vive sola ( ) En familia ( ) Casa de Reposo ( )
 Familia con patología psiquiátrica : Si ( ) No ( )
……………………………………………………………………
 Aceptación en la Familia SI ( ) No ( ) Motivo :
………………………………………………………………..
 Problemas en la familia: Alcoholismo ( ) Drogadiccion ( )
Pandillaje ( )
 Problemática : Conyugal ( ) Familiar ( ) Laboral ( )
 Estado civil: ………………………………..
 Profesión : …………………………………………………….
 Dominio 8 : Sexualidad
 C 1- 3 Identidad Sexual
Reproducción
 Identidad con su género Si ( ) No ( )
 Gestación : Si ( ) No ( )
Tiempo………………………………..




 Dominio 9 . Afrontamiento - Tolerancia - Estrés
 C 1- 2- 3 Respuesta Post traumática Respuesta de
Afrontamiento –Respuesta de
 Estrés – Neurocomportmental
 Historia de Violencia : Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( )
 Retraimi ento ( ) Pesimismo ( ) Frustración ( )
 Sentimiento de Impotencia ( ) Sentimiento de culpa ( )
Aprehensión ( ) Excitación ( )
 Inquietud ( ) Pánico ( ) Taquicardia ( ) Polipnea ( )
Bradicardia ( ) Diaforesis ( )
 Palidez ( ) Parestesia en las extremidades ( ) Tristeza ( )
Ansiedad ( ) Angustia ( )
 Temor ( ) Hipotensión ( ) Negación ( ) Reacción
Situacional…………………………………………………………
 Dominio 10: Principios Vitales
 C 2. 3 Creencias - Congruencias de las acciones con los valores en las creencias
 Religión :…………………………………………………..

 Dominio 11: Seguridad y Protección
 C 2-3 Lesión Física -Violencia
 Zona de presión: Si ( ) No ( )
 Heridas ( ) Cicatrices ( ) Equimosis ( ) Hematomas ( ) Edema ( ) Ulcera por
presión ( )
 Otros………………………………………..
 Hostilidad ( ) Descontrol de impulsos ( ) Irritabilidad ( ) Agresividad Verbal ( )
 Agresividad Física ( ) Agitación Psicomotriz ( ) Ideación Suicida ( ) Ideación
Homicida ( )
 Intento de suicida ( ) Nº de intentos suicidas …………………………….
 Intentos Homicida ( ) Nº de intentos
homicidios…………………………………………….
 Ingesta de sustancias Toxicas : Si ( ) No ( ) Cantidad…………………………………

 Dominio 12: Confort
 C 2- 3 Confort físico - Confort social
 Quejas Somáticas…………………………………………………………
 Dolor…………………………. Mutismo ( ) Expresión de sentimientos de
rechazo ………………………………………….
 Alteración de aspecto físico ( )
…………………………………………………………………………….
 .
 Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo
 C 1-2 Crecimiento – Desarrollo
 Obesidad ( ) Caquetsia ( ) A anorexia ( ) Bulimia ( )
 Retraso mental (
)………………………………………………………………………………………………………………
…………………..