GLÁNDULA SUPRARRENAL

Fisiología

Se encuentran ubicadas en el retroperitoneo. Son dos, bilaterales. Están en el polo superior de cada riñón y tienen una
estructura anatómica externa: una de semi-luna llena y otra de forma triangular. Ambas regulan la respuesta sobre el estrés y la
respuesta principalmente del cortisol, conjuntamente con la producción de catecolaminas. En cuanto a su irrigación, reciben
principalmente de la aorta abdominal y de la arteria renal.

El sistema nervioso que lo inerva está dado por el SNA. Ambas glándulas tienen las mismas funciones.

Recuerda que la ACTH es la que estimula a la corteza suprarrenal.

El metabolismo por el cual ellas se regulan es, en general: ante una situación de estrés, que es lo que realmente pudiera
desencadenar una reacción o la producción de ciertas sustancias en diversas áreas de la estructura de estas glándulas, van a
liberar una serie de eventos que van a producir diversos mecanismos por los cuales vamos a tener angiotensina, aldosterona,
catecolaminas, cortisol, por diferentes acciones por las cuales ellas puedan ocasionar.

Al revisar la estructura, encontramos que cada glándula tiene una capsula, un área cortical, y un área medular, que están
subdivididas en capas y cada una produce sustancias que siguen un metabolismo y regulación específica, un ejemplo de ellas
siendo el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA); van a tener un feedback negativo y uno positivo, igual que cualquier
otro sistema neuroendocrino.

Si estamos ante una situación de estrés importante, bien sea de susto o desagradable (p.e.: el perro que nos quiere comer),
inmediatamente se activa una respuesta ante ese estrés y se estimula el eje hipotálamo-hipófisis para producir las
catecolaminas que producen un efecto y obtenemos una respuesta.

Constitución de la glándula suprarrenal

 Cápsula, que protege a la glándula.

 Corteza: Zona glomerular (mineralocorticoides, ej.: aldosterona); Zona fascicular (glucocorticoides, ej.: cortisol); Zona
reticular (sintetiza dehidroepiandrosterona que son andrógenos, y androstenediona)
 Medula: actúa como una ganglio simpático modificado y produce catecolaminas (adrenalina, nor-adrenalina)

Es importante conocer las diferentes secciones de la suprarrenal, ya que alguna lesión en alguna de ellas nos va a dar
manifestaciones clínicas distintas y específicas de cada una.

[La profe se pone a hablar de la anatomía y estructura de la suprarrenal. No las voy a poner porque ya las sabemos. De todos
modos, si quieren recordarlas, escuchen la grabación. Maduren]

Hay autores que difieren si es un 50 ó un 90%, pero lo cierto es que la mayor parte de la producción suprarrenal es del cortisol,
en la zona fascicular de la corteza. En la zona glomerular hay producción de aldosterona y en la zona reticular están los
andrógenos, donde uno de los principales metabolismos es la dihidroaldosterona.

[Y esta mujer sigue hablando de la histología… En resumen, dice que la histología de cada capa de la corteza va a tener
características celulares que permiten la síntesis de su metabolito final que son sus productos, es decir, cortisol etc.]

Los glucocorticoides están relacionados directamente en el metabolismo de los carbohidratos, en la síntesis de proteína
(principalmente, en la síntesis de colágeno), y en el tejido conectivo a nivel de los huesos y el musculo vamos a encontrar que
hay una relación respecto al metabolismo del Ca++. Esto es importante debido que las alteraciones de estos elementos van a
tener repercusiones en el paciente, dando una clínica que nos orienta a un diagnóstico.

En la zona glomerular vamos a encontrar específicamente la regulación del SRAA, el cual nos va a controlar el metabolismo de
los electrolitos, reabsorción liquida, la presión arterial (principalmente cuando existe una hipovolemia). Este sistema puede
tener un feedback positivo o negativo.

A nivel del aparato yuxtaglomerular, específicamente en la arteriola aferente, existe la producción de renina (pregunta de
examen del Dr. Gersán). Esto va a estimular otros efectos a nivel de la suprarrenal y va a desencadenar la producción de
diversos metabolitos, como son, la angiotensina y su paso a nivel hepático y pulmonar, su conversión en angiotensina II y
finalmente estimula la secreción de aldosterona. Los efectos de la angiotensina II son de vasoconstricción, principalmente; a
nivel del SNC, induce al estímulo de la sed; e inhibe o estimula la producción de renina o aldosterona? Por supuesto, cualquier
lesión en el aparato yuxtaglomerular, va a traer como consecuencia una ineficiencia de la renina y sus efectos fisiológicos.
Y recordar que la aldosterona, su principal función está dada por la reabsorción de Na y del Cl, y la excreción de K e H+ para
¿absorber? Agua. Cuando estamos ante una situación de hipovolemia importante, ese sistema se activa y regula la P.A.
mediante el SRAA, y vemos que la corteza suprarrenal participa en la producción de aldosterona.

En la médula suprarrenal, está la producción de catecolaminas. [Aquí la profe habla un poquito de las diferencias histológicas
entre las células que producen adrenalina y nor-adrenalina, respectivamente]

SÍNDROMES DE HIPOFUNCIÓN

Están dadas por una insuficiencia en la actividad de las hormonas cortico-suprarrenales sobre los órganos dianas que le
correspondan. Estos pueden ser globales, selectivos, mixtos, o pueden ser crónicas.

Dentro de las hipofunciones está, hipoadrenalismo primario por enfermedad de Addison, donde van a estar relacionadas por
causas autoinmunes, infecciosas, metastásicas, hemorrágicas, infiltrativas, por resistencia a la ACTH, adrenoleucodistrofia, e
hipoplasias congénitas.

La causa más frecuente de las infecciosas tenemos la tuberculosis (que es una de las principales), y dentro de las
autoinmunitarias están relacionadas las patologías tiroideas que pueden desencadenar la insuficiencia suprarrenal primaria. En
la insuficiencia suprarrenal terciaria se encuentran enfermedades directamente relacionadas con el hipotálamo y la secreción de
la hormona corticotropa.

Otras enfermedades son, la resistencia familiar a la glucocorticoides, donde va a haber una alteración en la síntesis de proteínas
de los cuales van a ser receptores para los glucocorticoides.

Fisiopatología

Hay una destrucción lenta que puede ser bilateral, donde vamos a tener esa alteración del cortisol y de la aldosterona, como
consecuencia, vamos a tener alteraciones de sus productos finales. En su defecto, el exceso de ésta va a provocar la producción
de hormonas que son denominadas POMC (pro-opiomelanocortina: es una proteína precursora de la ACTH). Estos son
estimuladores de los melanocitos y que van a dar características específicas en esta patología, como son hipo o
hiperpigmentación, dependiendo de dónde esté.

La falta del cortisol va a provocar patologías específicas. Esto va a causar debilidad, cansancio, nauseas; que no son
patognomónicas de esta enfermedad y se deben hacer diagnósticos diferenciales.

La falta de los mineralocorticoides va a producir un incremento de las pérdidas a nivel urinario, principalmente del Na. Cuando
estemos indagando sobre esta patología, vamos a encontrar alteraciones de laboratorio con respecto al Na o hiponatremia
severa que nos pueden orientar a un diagnóstico.

Otra característica que se presenta es que en la circunstancia donde haya pérdida de andrógenos, en las mujeres va a haber
pérdida o ausencia del vello; alteraciones de la libido; y otras patologías específicas a nivel genital, que tampoco son específicas
para estas enfermedades.

Clasificación

a. Hipoadrenalismo secundario (insuficiencia suprarrenal 2°)

 Hipopituitarismo
 Tumores y cirugías pituitarias
 Corticoesteroides exógenas
 Enfermedades granulomatosas, entre ellas la tuberculosis (ejemplo típico de ello), la sarcoidosis
 Enfermedad de Sheehan (necrosis de la hipófisis post-parto)

En la insuficiencia suprarrenal secundaria vamos a encontrar que no hay hiperpigmentación, como sucede en la primaria,
debido que no existe la procesión del POMC, y esta es una de las características diferenciales entre la primaria y la secundaria.
Sin embargo, tampoco son específicas. Lo que sí va a llamar la atención es en la regulación de SRAA, lo cual provoca efectos a
nivel de la volemia y los electrolitos, principalmente entre el Na y el K.
 b. Insuficiencia suprarrenal aguda: es la supresión aguda del cortisol y de la aldosterona, lo cual nos va a producir
síntomas específicos, producida más frecuentemente por la interrupción brusca de los esteroides en pacientes con
atrofia o insuficiencia suprarrenal debida a un tratamiento prolongado con esteroides, o más que todo por iatrogenia.

IMPORTANTE: si un paciente tiene una insuficiencia suprarrenal aguda, esto le puede ocasionar la muerte. Por eso hay que
tener sumo cuidado si se le van a retirar los esteroides para hacerle algún examen, se le debe administrar de nuevo lo que esté
tomando el paciente (sea cortisol, esteroides) posterior al hacer el estudio para que la función no se pierda por completo. De lo
contrario, el paciente puede morir.

Dentro de los signos y síntomas, no hay nada específico, sin embargo se observa pérdida de peso, hiperpigmentación,
hipotensión, que puede haber hipopigmentación (según Harrison, el 9% de los pacientes presentan vitíligo; es mucho más
frecuente la hiperpigmentación, que da en 98% de los pacientes), puede haber fatigabilidad, anorexia, trastornos GI (nauseas,
vómitos). Ningún de estas manifestaciones son específicas, y son producto del metabolismo donde está inhibido o alterado.

c. Hiperplasia suprarrenal congénita: donde hay alteraciones de los corticoesteroides.

d. Existe una patología (síndrome de Waterhouse-Friderichsen; también llamado meningococcemia fulminante;

adrenalitis hemorrágica) que puede verse en niños donde existe una necrosis hemorrágica de las dos glándulas
suprarrenales, y se da por procesos infecciosos, principalmente por meningococo, y puede ocasionar la muerte del
niño.

ENFERMEDAD DE ADDISON

Es una enfermedad muy rara que puede afectar a cualquier edad, y es más frecuente en mujeres con una prevalencia de 3:1. En
su gran mayoría, es consecuencia secundaria al uso o la supresión del cortisol en forma brusca (Nota En Harrison dice: “Debido a
la frecuencia con que se emplean los esteroides como agentes terapéuticos, la insuficiencia suprarrenal secundaria es bastante
frecuente”). Regularmente no es tan frecuente; hay que pensarlo para poder determinar que el paciente tiene enfermedad de
Addison.

En su gran mayoría, la insuficiencia corticosuprarrenal primaria se debe a una destrucción anatómica de la glándula, y se dice
que se tiene que perder más del 50% de la función de la glándula en forma bilateral para producir la enfermedad. Muchas veces
puede haber alteraciones que no llegan ni siquiera a un 20-30% y el paciente está asintomático.

Dentro de las causas más frecuentes, están las infecciosas:

Tuberculosis, como ejemplo de las granulomatosis

Podemos encontrar múltiples virus, entre los cuales destaca CMV
Procesos micóticos, como por criptococo, histoplasma,
En pacientes con inmunosupresión por HIV y SIDA, se puede observar el sarcoma de Kaposi, que puede estar relacionado
con la enfermedad

Otras causas son las atrofias idiopáticas, que son en un porcentaje muy pequeño donde existen alteraciones histoquímicas e
inmunológicas donde van a hacer que esta atrofia idiopática puede pasar a ser una enfermedad de Addison.

Manifestaciones clínicas

Es de instauración lenta, lo cual hace que sea un poco difícil de detectar
Manifestaciones GI, que no son específicas (vómitos; nausea; dolor abdominal; diarrea, que es MUY raro, pero agrava el
cuadro clínico porque recuerda que el SRAA controla los electrolitos y si existe una pérdida importante de Na y K por la
diarrea, es un cuadro un poco más severo)
Principalmente, puede haber HTA, dada por las pérdidas de Na a nivel urinario
Hiperpigmentación cutánea y de mucosas, por el estímulo de la melanina. Se tiende a ver en los nudillos, codos.
Perdida del vello
Perdida del peso
Debilidad muscular generalizada, que mejora en su gran mayoría con el reposo, característica que ayuda un poco con el
diagnóstico diferencial

Diagnóstico

1.Hay que pensarlo. Es decir, hay que tomarla en cuenta como una posibilidad.
 2.Diagnósticos de laboratorios que puedan complementar donde se buscan alteraciones hidroelectrolíticas, con respecto al
Na y al K.
Hiponatremia debido al déficit de aldosterona; esto va a incrementar de alguna manera la hipotensión y el SRAA no va a
poder corregir estas alteraciones.
Hiperkalemia, por los déficits combinados de aldosterona, y por una acidosis metabólica que se va a efectuar a nivel
glomerular.
Cortisol bajo.
Aldosterona baja.
Puede haber hipercalcemia
3.Hemograma. (aunque no son específicas para esta patología)
Anemia
Linfocitosis
Eosinofilia
4.Pruebas específicas
Prueba de estimulación de la ACTH*. Confirma el diagnóstico, porque al hacerlo se produzcan los esteroides, que están
ausentes, de forma normal. Al hacer la medición, luego de la estimulación, se ven que los niveles están disminuidos.
Determinación de ACTH*. Vamos a encontrar que el eje hipotálamo-hipófisis va a estar alterado. Puede ir acompañado de
hipertermia, aunque no se ha determinado el mecanismo por el cual esto ocurre. (recuerda que el hipotálamo regula
la temperatura corporal)
*Para hacer estas pruebas, hay que haber pensado la enfermedad.

Tratamiento

Esteroides: administración exógena de glucocorticoides. Pueden ser fluoroquinolonas o la hidrocortisona.

Suplemento de sal, de potasio: ayudan a corregir el déficit, más no ayudan en la enfermedad como tal. Disminuyen los síntomas
de la hiponatremia, hipokalemia y la hipercalcemia.

SINDROMES DE HIPERFUNCION

Síndrome de Cushing; hiperaldosteronismo; feocromocitoma.

Es el aumento de la producción de cortisol donde se observan efectos secundarios, es decir, las manifestaciones clínicas, que
muchas de ellas no son muy específicas.

SINDROME DE CUSHING

Se puede clasificar en dos entidades:

a. ACTH-dependiente:

Causas
Adenoma hipofisario (principal causa)
Tumores no hipofisarios: producción de esta hormona que pueden estar en ovario, pulmón, etc.; es decir, en órganos
distantes que van a producir la sustancia, y van a producir varios síndromes como son el síndrome de Conn
(hiperaldosteronismo 1°). También se conocen como síndromes paraneoplásicos.

b. ACTH-independiente
Causas
Tumores suprarrenales, específicamente adenomas o carcinomas.
Hiperplasias suprarrenales medulares.
Iatrogénica (gran porcentaje de frecuencia)

Etiopatogenia

Primario: adenoma suprarrenal; CA suprarrenales; hiperplasia suprarrenal que no producen ACTH.

Secundario: microadenoma hipofisario, que es la principal causa, secretores de ACTH.
Terciario: hipersecreción hipotalámica de la hormona corticotropa, que puede ser tumoral o no.
Secreciones ectópicas: CA bronquial, específicamente los de células pequeñas; de la hormona corticotropa.
Causa iatrogénica por el uso excesivo de corticoesteroides.
Manifestaciones clínicas

Obesidad central, con abdomen prominente.

Extremidades delgadas y alargadas, principalmente los pies.
Cara descrita como “cara de luna llena”
Puede ir acompañado de alteraciones en piel, neurológicas.
HTA, por retención del Na a nivel de los corticoesteroides.
Características específicas: acumulación del tejido adiposo a nivel del dorso, denominada joroba o giba de búfalo. Estrías
en el abdomen y la parte superior del tórax de color rojizo/vino.
Piel delgada, fina, frágil. En lugares donde haya esto, puede haber hematomas.
Dolor de espalda.
Úlceras.
Producción excesiva del vello, principalmente a en la cara, en las mejillas (hirsutismo).

También podemos encontrar:

Hipogonadismo
Amenorrea
Sed, por el estímulo de la pérdida de Na
Aumento de la micción, por la hiponatremia
Alteraciones neurológicas, como depresión, psicosis, disminución del crecimiento, debilidad muscular (no es específica,
pero en esta enfermedad, inicia en el área de pelvis y cintura; mejora con el reposo)
Fracturas
Osteoporosis
Diabetes, por alteración del metabolismo de los carbohidratos.

Diagnóstico

1.[…] cortisol y urinarios

2.Medición de ACTH
3.Prueba de supresión de dexametasona

HIPERPRODUCCION DE MINERALOCORTICOIDES

Sólo para recordar el papel de la aldosterona en SRAA, con los electrolitos, etc. Que una hipersecreción de aldosterona va a
traer como consecuencia una retención ya que tendremos una hiperproducción de estos metabolitos.

Además del primario, también está el secundario y esto tiene repercusión, no sólo con la aldosterona, sino también con la
renina.

FEOCROMOCITOMA

Es un tumor de la glándula suprarrenal de muy bajo diagnóstico. Generalmente, el diagnóstico se hace cuando los síntomas son
muy severos y a edades muy bajas, y en su gran mayoría se hacen post-mortem.

El tumor está principalmente en la médula; sus características histológicas van a ser por las células cromafínicas que son las que
producen la mayoría de los efectos de esta patología, y que va a estar dada por la secreción aumentada de catecolaminas.

Puede presentarse solo o en forma múltiple.

Las manifestaciones clínicas van a ser producto de la secreción de catecolaminas, y van a tener una repercusión directa con la
HTA.

También se le llama “tumor pre-ganglionar” (recuerda, en la medula se producen las catecolaminas que es a donde llegan las
terminaciones nerviosas)

La frecuencia es rara; ocurre esporádicamente en más de un 90-95% de los casos.

Es de carácter autosómico dominante.
Está relacionada con los síndromes paraneoplásicos, generalmente con los MEN 2A y MEN 2B (Neoplasia Endocrina Múltiple:
predisponen al desarrollo de tumores en diferentes tejidos principalmente glándulas endocrinas, éstos se heredan como rasgos
autosómicos dominantes por mutaciones genéticas)

Está relacionada con la neurofibromatosis (son trastornos genéticos del sistema nervioso que afectan principalmente al
desarrollo y crecimiento de los tejidos de las células neurales. Estos trastornos ocasionan tumores que crecen en los nervios y
producen otras anormalidades tales como cambios en la piel y deformidades en los huesos)

HTA, que va a estar dada en un 90-100%. Regularmente, los pacientes jóvenes que tienen hipertensiones severas donde
requieren un tratamiento riguroso o donde no se logran controlar con tratamiento farmacológico, se llegan a pensar que están
relacionados con un feocromocitoma. Esto es característico

Van a tener características específicas como cefalea, palpitaciones, diaforesis. Es una sintomatología marcada que molestan al
paciente y el médico indaga para hacer el diagnóstico de la enfermedad.

También se dice que tiene la “regla de los 10”, porque son características que los tumores son:

10% son malignos;

10% son suprarrenales y bilaterales, con prevalencia hacia el lado derecho;
10% pueden ser localizados extrarrenales, principalmente a nivel abdominal;
10% tiene patrón hereditario

Tiene una gran importancia que aparece en personas muy jóvenes y en niños cuando comienza la sintomatología.

Síntomas: taquicardia, cefalea, sudoración, dolor abdominal o dolor torácico, irritabilidad, pérdida de peso; pero el síntoma más
común es la HTA.

La hipotensión ortostática puede verse si existen alteraciones hidroelectrolíticas donde hay falla del SRAA, sin embargo no es lo
que prevalece.

Puede haber tumoraciones abdominales al palpar.

El diagnóstico se hace con los niveles de catecolaminas con su producto de degradación, ya sea en orina o en sangre. Imágenes:
tomografía computarizada, resonancia magnética, marcadores tumorales específicos. Sin embargo, la más específica es la
determinación de catecolaminas.