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Introduccin

Las glndulas suprarrenales se originan como estructuras endocrinas bastante complejas con 2 orgenes embriolgicos designados a producir clases distintas de hormonas desde un punto de vista estructural: esteroides y catecolaminas. La porcin medular se encarga de la sntesis de catecolaminas siendo la ms representativa la adrenalina, que acta como una respuesta rpida ante situaciones de estrs, como la hipoglucemia y el ejercicio, regulando mltiples parmetros fisiolgicos, incluido el metabolismo energtico y el gasto cardaco. La corteza suprarrenal produce muchas hormonas, de las cuales las ms importantes son el cortisol, la aldosterona y los andrgenos suprarrenales. Los trastornos de las glndulas suprarrenales llevan a endocrinopatas clsicas, como sndrome de Cushing, enfermedad de Addison, hiperaldosteronismo y los sndromes de hiperplasia suprarrenal congnita. La hipertensin afecta a 1 de cada 4 adultos en el mundo desarrollado. Aunque la hipertensin casi siempre es esencial o idioptica, puede detectarse una causa en aproximadamente 15% de la poblacin hipertensa. Las causas secundarias de hipertensin pueden dividirse en renales (p. ej., enfermedad vascular o parenquimatosa renal) y causas endocrinas. El diagnstico de hipertensin endocrina presenta al mdico una oportunidad para proporcionar una cura quirrgica o para alcanzar una respuesta notoria con terapia farmacolgica dirigida. El feocromocitoma, el sndrome de Cushing y un defecto en el sistema de renina-angiotensina y aldosterona, los mtodos diagnsticos y teraputicos para la hipertensin por mineralocorticoide (p. ej, aldosteronismo primario), y formas menos comunes de hipertensin endocrina. Los avances en procedimientos diagnsticos han simplificado la evaluacin de los trastornos adrenocorticales; en particular, el anlisis de glucocorticoides, andrgenos y adrenocorticotropina (ACTH) plasmtico ha permitido un diagnstico ms rpido y preciso. Adems, los avances en el tratamiento quirrgico y mdico han mejorado el pronstico para pacientes con estos trastornos.

Objetivos

Marco Terico
Glndula suprarrenal
Las glndulas suprarrenales son dos pequeos rganos endocrinos de aproximadamente 7-8 g en la mujer y 8-9 g en el hombre, que ocupan la parte superior e interna del polo superior de ambos riones. Un 80 % de la misma corresponde a la porcin cortical. Su irrigacin es extraordinaria, la ms abundante del organismo. En estado normal es de color amarillo o pardo amarillento. Cada glndula suprarrenal est formada por dos partes completamente diferentes, de acuerdo con su origen embriolgico, su estructura anatmica y las funciones que regulan: la cortical y la medular. Las manifestaciones clnicas y humorales de los procesos patolgicos consecutivos a una alteracin funcional de estas partes son tambin diferentes, y determinan una serie de sndromes perfectamente individualizables por sus caractersticas bien definidas. En la corteza se producen mineralcorticoides (capa glomerular), glucocorticoides (capa fascicular) y andrgenos (capa reticular). En la mdula se producen catecolaminas.

1. CORTEZA SUPRARRENAL:
Las hormonas producidas en la corteza se denominan corticosteroides, los cuales son de dos tipos principales: los mineralocorticoides y los glucocorticoides. Adems se

producen pequeas cantidades de andrgenos cuyos efectos son similares a los de la testosterona. La parte interna de la corteza (zonas fascicular y reticular) se halla bajo control de la ACTH y secreta todos los esteroides suprarrenales, excepto la aldosterona. La parte externa de la corteza (zona glomerular) secreta aldosterona en respuesta al estmulo de angiotensina II, potasio y ACTH. El nombre de mineralocorticoides se debe a que estas hormonas actan principalmente sobre los electrlitos de los lquidos extracelulares: sodio, potasio y cloruros. La secrecin de mineralcorticoides se regula por el sistema reninaangiotensina-aldosterona, influido fundamentalmente por la volemia y el sodio. Los glucocorticoides fueron llamados as porque uno de sus principales efectos es elevar la concentracin de glucosa en la sangre. La produccin de glucocorticoides est regulada por ACTH, que deriva de la molcula de proopiomelanocortina y cuya liberacin est controlada, a su vez, por CRH, la concentracin plasmtica de cortisol libre, el estrs y el ciclo sueo-vigilia. La produccin de andrgenos tambin est regulada por la ACTH. Regulacin de la secrecin suprarrenal de glucocorticoides: Sistema Hipotlamo Hipfisis Corteza Suprarrenal La ACTH activa a la adenilciclasa suprarrenal estimulando la formacin de AMPc. Este inicia la formacin de una protena que, directa o indirectamente, cataliza la conversin del colesterol a 20-a-hidroxicolesterol, el cual a su vez es convertido en pregnenolona, que sirve como precursor de todos los esteroides suprarrenales.

La actividad secretoria de la corteza suprarrenal est bajo control directo de la ACTH, por eso los problemas relacionados con la regulacin de la secrecin de esteroides suprarrenales se transforman en problemas relacionados con los controles de la secrecin de ACTH, los cuales obedecen a los factores siguientes: El primero es la concentracin de cortisol. De todos los productos secretados por la suprarrenal humana, el cortisol es el nico con potencia intensa para

regular la ACTH. Cuanto ms elevada es la concentracin de cortisol, mayor la accin inhibitoria de la secrecin de ACTH; cuanto menor sea el nivel de cortisol menor la inhibicin de secrecin de ACTH, lo que se traduce por un aumento del mismo. El segundo es el rgimen de sueo. En las personas normales que duermen de noche, la ACTH plasmtica y la secrecin de cortisol, aumentan a partir de las dos de la madrugada con un mximo al levantarse; despus disminuye y sus valores van bajando durante todo el da, hasta llegar al mnimo en la noche. El tercer factor es el llamado de alarma frente a situaciones de agresin: hipoglicemia, intervenciones de cirugas mayores, pirgenas, etc., que aumentan la secrecin de ACTH.

Funcin de los Glucocorticoides Los glucocorticoides son elaborados fundamentalmente en la zona fascicular. Un 95 % de esta actividad se debe al cortisol (tambin llamado hidrocortisona y compuesto F), en menor proporcin a la corticosterona y en mucho menor grado a la cortisona. El efecto ms conocido del cortisol y dems glucocorticoides sobre el metabolismo es su capacidad de incrementar la gluconeognesis heptica, favoreciendo el aumento del glucgeno heptico, la disminucin de la utilizacin de glucosa por las clulas y el aumento de la concentracin de glucosa sangunea, lo que origina la diabetes suprarrenal.

Adems, se producen efectos importantes sobre el metabolismo de las protenas y de las grasas y, tambin, efectos hematolgicos en los procesos inflamatorios, en la inmunidad, etc. Regulacin de la secrecin suprarrenal de mineralocorticoides: Sistema de renina-angiotensina y aldosterona La secrecin de aldosterona, solo se halla parcialmente bajo el control de la ACTH y est influida fundamentalmente por las prdidas de sodio o cualquier causa que produzca hipovolemia. En estos casos se origina una produccin de renina en los riones, que cataliza a la angiotensina I, transformndola en angiotensina II, que estimula la produccin de aldosterona. Este sistema renina-angiotensina es el regulador principal de la secrecin de aldosterona. La aldosterona se secreta a partir de la zona glomerulosa bajo el control primario de la angiotensina II, el potasio y la corticotropina (ACTH). La secrecin de aldosterona se restringe a la zona glomerulosa debido a la expresin especfica para zona de la aldosterona sintasa (CYP11B2). El pptido natriurtico auricular (ANP), la dopamina y la heparina inhiben la secrecin de aldosterona. La renina es una enzima producida en el aparato yuxtaglomerular de los riones, almacenada en grnulos, y liberada en respuesta a secretagogos especficos. La liberacin de renina hacia la circulacin es el paso limitante en la activacin del sistema de renina-angiotensina y aldosterona. La liberacin renal de renina est controlada por: clulas yuxtaglomerulares que actan como transductores de presin que detectan distensin de la pared arteriolar aferente y, as, la presin de perfusin renal; la mcula densa, un grupo especializado de clulas del tbulo contorneado distal que funcionan como quimiorreceptores para vigilar las cargas de sodio y cloruro presentes en el tbulo distal; el sistema nervioso simptico, que modifica la liberacin de renina, particularmente en respuesta a la posicin erguida, y factores humorales, entre ellos potasio, angiotensina II y ANP. As, la liberacin de renina est maximizada en estados de presin de perfusin renal baja o contenido tubular bajo de sodio (p. ej., estenosis de arteria renal, hemorragia, deshidratacin). La liberacin de renina queda suprimida por presin de perfusin alta en los riones (p. ej., hipertensin) y dietas altas en sodio. La liberacin de renina aumenta de manera directa por la hipopotasemia, y disminuye por la hiperpotasemia. El angiotensingeno, una 2-globulina sintetizada en el hgado, es el sustrato para la renina, y se desintegra hacia los pptidos angiotensina. El angiotensingeno consta de 485 aminocidos, 33 de los cuales constituyen un pptido seal que es separado antes de la secrecin. La accin de la renina sobre el angiotensingeno produce angiotensina I. La angiotensina II funciona mediante el receptor de angiotensina para mantener volumen extracelular y presin arterial normales por medio de a) incremento de la secrecin de aldosterona a partir de la zona glomerulosa mediante aumento de la transcripcin de CYP11B2; b) constriccin del msculo liso vascular, lo que aumenta la

presin arterial y reduce el flujo sanguneo renal; c) incremento de la liberacin de noradrenalina y adrenalina a partir de la mdula suprarrenal; d) aumento de la actividad del sistema nervioso simptico al incrementar las eferencias simpticas centrales, lo que aumenta la secrecin de noradrenalina a partir de terminaciones nerviosas simpticas, y e) promocin de la liberacin de vasopresina.

Funcin de los mineralocorticoides Los mineralocorticoides, se producen en la zona glomerular. Cuando se suprime la secrecin corticosuprarrenal sobreviene la muerte. Al faltar los mineralocorticoides la concentracin de sodio y cloruros en los lquidos extracelulares disminuye de manera considerable, as como el volumen del lquido extracelular; disminuye el gasto cardiaco y se establece un estado parecido al shock, seguido de muerte. Estos acontecimientos se evitan administrando aldosterona u otro mineralocorticoide y sal. Los mineralocorticoides estn representados bsicamente por la aldosterona, que es responsable de un 95 % de esta actividad, a la cual contribuye la corticosterona, que posee tambin efectos glucocorticoides, y la desoxicorticosterona, que se secreta en pequeas cantidades, cuyos efectos son iguales a la aldosterona, pero de una potencia 30 veces menor. En resumen los efectos fundamentales de los mineralocorticoides son: Aumento de la reabsorcin de sodio por el tbulo renal. Aumento en la excrecin renal de potasio.

2. SNDROME CORTICOSUPRARRENALES: A. Hiperfuncin corticosuprarrenal.


1. Hipercorticismos metablicos: a) Hipercorticismo metablico puro: sndrome de Cushing. b) Hipercorticismos metablicos acompaados de hipersecrecin de mineralocorticoides o de andrgenos. 2. Hipercorticismos andrognicos: a) Hipercorticismo andrognico puro: sndrome adrenogenital o de Cooke-ApertGallais. b) Hipercorticismos andrognicos acompanhados de hipercorticismo metablico, estrognico o mineral. 3. Hipercorticismo estrognico: Sndrome por exceso de estrgenos (feminizacin). 4. Hipermineralocorticismos: a) Hiperaldosteronismo primario: sndrome de Conn. b) Hiperaldosteronismo secundario.

B. Hipofuncin corticosuprarrenal.
1. Insuficiencia corticosuprarrenal aguda: sndrome de Waterhouse-Friderischsen. 2. Insuficiencia corticosuprarrenal crnica: enfermedad de Addison.

3.

SNDROME DE CUSHING:
Es el trastorno clnico derivado del exceso de glucocorticoides que son los que dominan el cuadro clnico; sin embargo, con frecuencia se asocia con un aumento de mineralocorticoides y a veces, con sntomas determinados por hipersecrecin andrognica. Se denomina sndrome de Cushing (SC) a un conjunto de sntomas diversos, debido a un exceso de produccin de glucocorticoides por la corteza suprarrenal (Cushing endgeno) o por la administracin mantenida de glucocorticoides (Cushing exgeno y facticio). Aparece un aumento del cortisol que no se frena con los inhibidores habituales, perdindose as el ritmo circadiano del cortisol. Puede deberse a un exceso de cortisol por la hipersecrecin patolgica de ACTH (por parte de la hipofisis o de tumores ectpicos) que estimula secundariamente la glndula suprarrenal (ACTH dependiente), o bien a la hipersecrecin primaria de cortisol por la suprarrenal o administracin exgena de corticoides (ACTH independiente). En el primer caso, la ACTH estar normal o elevada, y en el segundo, estar disminuida o indetectable.

Etiologa
La descripcin original de Harvey Cushing en 1932 era la presencia de un adenoma de clulas basfilas en la hipfisis; durante aos se consider la enfermedad como primariamente hipofisaria y con efectos secundarios sobre las suprarrenales.

1. ACTH-dependiente - Enfermedad de Cushing (causa ms frecuente de sndrome de Cushing endgeno en adultos): por excesiva produccin de ACTH de origen hipofisario (tumor corticotropo o hiperplasia basfila; microadenoma ms frecuente que macroadenoma) o de CRH de origen hipotalmico. Ms frecuente en mujeres.

- Por excesiva produccin de ACTH o de CRH ectpico, generalmente a partir de carcinoma pulmonar de clulas en avena (oat cell), tumor carcinoide bronquial, u otros (tumores del timo, pncreas u ovario, carcinoma medular de tiroides...). Debe sospecharse en pacientes fumadores con cuadro constitucional e hipopotasemia.

2. ACTH-independiente - Yatrognico por administracin de corticoides exgenos (causa ms frecuente): en estos casos, las determinaciones de cortisol en sangre y orina son bajas. - Origen suprarrenal: adenoma (causa suprarrenal ms frecuente en adultos), carcinoma (causa endgena ms frecuente en la infancia), hiperplasia suprarrenal macronodular, displasia micronodular pigmentada familiar (suprarrenales pigmentadas.

Clnica - Sindromografa
Las manifestaciones clnicas de deben a: 1) Exceso de glucocorticoides, 2) Efecto mineralocorticoide de los glucocorticoides, 3) Exceso de andrgenos 4) Exceso de ACTH.

Sntomas que evidencian el aumento de los glucocorticoides:

a) Obesidad. A veces considerable y de instalacin rpida. Se caracteriza, sobre todo, por su distribucin faciotroncular, que infiltra el rostro, la nuca (dando el cuello de bfalo) y el tronco. Contrasta con la delgadez de los miembros, especficamente en su parte distal, acentuada por una atrofia muscular. Se acompaa de modificaciones de la piel, que se hace delgada, seca, eritematosa, con vergetures o estras rojas violceas o purpreas, de localizacin en flancos, nalgas y muslos. b) Osteoporosis generalizada. c) Sintomas de diabetes: poliuria, polidipsia, etctera. Sntomas que evidencian el aumento de los mineralocorticoides: a) Hipertensin arterial permanente, tanto de la mxima como de la mnima. b) Signos de sufrimiento arteriolar: fragilidad capilar con equimosis y prpuras. Signo del lazo positivo. c) Glomerulonefritis crnica, en ocasiones. Sntomas que evidencian el aumento de los andrgenos. La actividad anablica de los andrgenos se ve enmascarada por la actividad catablica de los glucocorticoides. Las modificaciones sexuales son menos intensas que en el sndrome adrenogenital y no son constantes. Se nota sobre todo en la mujer: desarrollo del hirsutismo y trastornos menstruales.

Sindromognesis Fisiopatologa
El exceso de cortisol imprime su accin sobre tres metabolismos esenciales: 1. Metabolismo de los hidratos de carbono. La accin hiperglicemiante del cortisol se ejerce, quizs parcialmente, por inhibicin de la utilizacin perifrica de la glucosa al oponerse a la fosforilacin en el msculo y en el tejido adiposo; pero refleja, sobre todo, el aumento de la neoglucognesis heptica, al activar el cortisol, las enzimas que intervienen en ella, tales como: la piruvatocarboxilasa, la fructuosa 16 difosfatasa y la glucosa 6-fosfatasa. La diabetes as inducida ser habitualmente reversible despus de la supresin del hipercortisolismo; en algunos casos podr persistir, sobre todo en los sujetos predispuestos genticamente. 2. Metabolismo de los prtidos. El cortisol favorece el catabolismo proteico, hace negativo el equilibrio nitrogenado y reduce la incorporacin de los aminocidos en los msculos. El catabolismo proteico desempea un papel principal en la interrupcin del crecimiento observado en el nio, independientemente de la accin antagnica de la cortisona respecto de la hormona somatotrpica. 3. Metabolismo de los lpidos. El cortisol favorece la sntesis de cidos grasos de cadena larga, la cetognesis y la cetosis, probablemente por aumento de la descarga insulnica. Esta accin lipotrpica da lugar a un depsito de grasa oscura en puntos particulares: cara, tronco, abdomen y, bajo la forma de una bola de grasa, en la base de la nuca. Equilibrio electroltico. La hidrocortisona favorece la retencin de sodio y la eliminacin de potasio. Esta ltima accin, la ms aparente, conduce a una hipocaliemia que necesita cantidades considerables de potasio para ser corregida, debido a la disminucin del almacenamiento potsico intracelular. Hematopoyesis. Las modificaciones hematolgicas son el resultado de una doble accin de la ACTH y de los corticosteroides: accin ltica sobre los linfocitos y los eosinfilos y accin de estimulacin de la mdula sea, que afecta los granulocitos neutrfilos y los eritroblastos. Algunas manifestaciones del sndrome de Cushing no son tan fcilmente explicables. Un ejemplo es la hipertensin arterial. El papel de las hormonas corticosuprarrenales no ofrece la menor duda, pero su responsabilidad relativa permanece poco conocida; no ha sido demostrado un exceso de hormonas minerales por las determinaciones; el papel del aumento de la masa sangunea, a su vez ligada a una retencin sdica, sigue siendo hipottico, as como la intervencin de los andrgenos, a cuyo efecto atergeno se ha atribuido la hipertensin. La amenorrea no se atribuye en su totalidad a una hiperandrogenia. Es reproducible por la cortisona a grandes dosis; un eslabn hipotalamohipofisario puede explicar los casos en los que se asocia a una hipoplasia ovrica. En cuanto a los trastornos psquicos, dependen en parte, del exceso de cortisol, ya que siguen las fluctuaciones de la enfermedad. Sin embargo, a menudo el

hipercorticismo se limita a revelar un estado psictico preestablecido que, a su vez, puede ser la causa de la perturbacin glandular; llama la atencin el paralelismo con la enfermedad de Basedow.

Diagnstico
Diagnstico sindrmico - Screening Test de supresin rpida con dexametasona 1 mg nocturno (test de Nugent): cortisol plasmtico <1,8 g/dL a las 8 am del da despus descarta el sndrome de Cushing. Cortisol libre en orina de 24 horas (cortisoluria) >100-150 g/24h. Cortisol en saliva a las 23 horas > 0.33 g/dl es sugestivo de sndrome cushing; > 0.55 g/dl alcanza especificidad del 100%. - Confirmacin Cortisol libre en orina de 24 horas (cortisoluria): con cortisoluria >300 g/24 h o > 3 veces el lmite mximo, no se necesita test de confirmacin. Test de supresin dbil con dexametasona 0,5 mg/6 horas durante 48 horas (o 2 mg dosis nica nocturna): se confirma el diagnstico si el cortisol plasmtico postsupresin es superior a 1,8 g/dL, o si la cortisoluria post-supresin >10 g/24h. Ritmo de cortisol: se confirma el diagnstico si el cortisol a las 23 h es >7 g/dl, y se descarta si es <1,8 g/dl.

Diagnstico etiolgico - Determinacin de ACTH plasmtica: distingue entre sndrome de Cushing ACTHdependiente (ACTH 10 pg/mL) y ACTH-independiente (<10 pg/mL). En el caso de sndrome de ACTH-independiente, se debe buscar una causa suprarrenal (adenoma, carcinoma o hiperplasia nodular), por tanto realizaremos TC suprarrenales.

- Test de CRH/desmopresina: se administra CRH/desmopresina IV y se determina cortisol y ACTH. Si aumentan, orienta a enfermedad de Cushing. Si no aumentan, orienta a sndrome de Cushing ectpico. - Test de metopirona: se administra metopirona oral (bloquea produccin de cortisol por inhibicin de 11 hidroxilasa, aumentando el metabolito anterior que es el 11desoxicortisol). Se determina ACTH y 11desoxicortisol. Si aumentan, orienta a enfermedad de Cushing. Si no aumentan, orienta a sndrome de Cushig ectpico. - Determinaciones hormonales: los tumores ectpicos presentan cosecrecin de otras hormonas en el 70% de los casos, por lo que medir niveles de calcitonina, gastrina, somatostatina. Puede ser de ayuda en el diagnstico. - Resonancia magntica hipofisaria con gadolinio (puede ser normal en el 50% de Cushing hipofisarios). - Cateterismo de senos petrosos inferiores: extraccin de ACTH de senos petrosos y de vena perifrica basal y tras 100 g de CRH: ratio >2 entre senos y periferia basal y >3 post CRH indica origen hipofisario; >1.4 entre derecha e izquierda lateraliza el tumor. Se puede utilizar desmopresina en lugar de CRH. - TC suprarrenales (en sndrome de Cushing ACTH-independiente). - Gammagrafa con octretide (Octreoscan): en caso de sospecha de sndrome de Cushing ectpico con pruebas de imagen negativas (suelen tener receptores de somatostatina).

Diagnstico diferencial (sndrome de pseudo-Cushing) La obesidad, la depresin, el alcoholismo y enfermedades que cursan con gran estrs pueden dar falsos positivos en algunas de las pruebas diagnsticas del sndrome de Cushing. El sndrome de Cushing episdico puede ser causa de falsos negativos, por lo que si la sospecha es elevada, conviene repetir las pruebas peridicamente. Para diagnstico diferencial del pseudocushing se emplea test de CRH ms dexametasona o test de loperamida. En el Cushing no suprimen, los pseudocushing si suprimen.

4. HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO (Hipermineralocorticismo - Sndrome de Conn)

Epidemiolgicamente constituye la causa endocrinolgica ms frecuente de HTA. Siendo ms frecuente en mujeres. Abarca el conjunto de anomalas clnicas y qumicas que resultan de una hipersecrecin autnoma de aldosterona. Las palabras primario y autnoma se utilizan para separar este proceso del hiperaldosteronismo secundario, o sea, la hipersecrecin de aldosterona en respuesta a un estmulo conocido, como la angiotensina. En general, el hiperaldosteronismo primario depende de un adenoma secretor de aldosterona (sndrome de Conn), pero a veces se asocia con hiperplasia suprarrenal o con glndulas suprarrenales morfolgicamente normales (hiperaldosteronismo idioptico).

Etiologa
- Adenoma (sndrome de Conn): es la causa ms frecuente (90% de los casos). Suele aparecer en mujeres de 30-50 aos. - Hiperplasia: aparece sobre todo en varones de 40-50 aos. Alteraciones bioqumicas menores. Muy raramente puede ser unilateral. - Carcinoma (<1%). Con frecuencia es de gran tamao, y produce otras hormonas adems de aldosterona (asocia sndrome de Cushing o hiperandrogenismo). - Aldosteronismo remediable con glucocorticoides o sndrome de Sutherland (herencia autosmica dominante): la produccin de mineralcorticoides se encuentra en estos enfermos regulada por la ACTH, de manera que aumenta con todas las situaciones que aumentan la ACTH. Se trata con glucocorticoides que frenen la ACTH.

Sindromognesis Fisiopatologa

La aldosterona es responsable de un 95 % de la actividad mineralocorticoide de la corteza suprarrenal. Participan tambin de estos efectos, la corticosterona y la desoxicorticosterona. Los efectos de la aldosterona son: 1. Aumento de la reabsorcin de sodio en el tbulo renal. 2. Aumento de la excrecin de potasio. Al primero, lo acompaan hipernatremia ligera, polidipsia, aumento del volumen del lquido extracelular y del volumen sanguneo, tendencia al aumento del gasto cardiaco, resistencia vascular general aumentada e hipertensin arterial. Al segundo, lo acompaan debilidad muscular, parlisis por disminucin del potasio intracelular, hipopotasemia y alcalosis hipopotasmica.

Sindromografa Cuadro Clnico


La hipertensin arterial es el elemento principal de este sndrome; es sistodiastlica, en general moderada, bastante estable y de aspecto benigno; se manifiesta por cefaleas; la repercusin vascular es discreta durante mucho tiempo. Los signos asociados son relativamente raros, pero cuando estn presentes sugieren la posibilidad diagnstica: 1. Accesos paroxsticos de debilidad muscular que pueden llegar hasta la pseudoparlisis, sobre un fondo de astenia muscular difusa que predomina al despertar. 2. Crisis tetaniformes, menos raras en la mujer (alrededor de un 25 % de los casos) pero a menudo reemplazadas por signos ms comunes de excitabilidad neuromuscular: calambres, parestesias; sobre todo sndrome poliuropolidpsico (diuresis de 2-5 L/24 h), mucho ms frecuente, de predominio nocturno y resistente a la pitresina. Un carcter negativo adquiere importancia en este cuadro clnico: la ausencia de edema. En realidad, los aspectos clnicos tienen diferentes grados y las formas atpicas son muy frecuentes. Todo puede quedar reducido a una hipertensin arterial, acompaada de astenia muscular crnica y de poliuria moderada. En exmenes de Laboratorio, podemos determinar en la sangre encontramos: hipopotasemia, hipernatremia, alcalosis e hiperaldosteronemia. Las orinas son alcalinas y muestran: aumento de K, bajo contenido de Na e hiperaldosteronuria.

Clnica y laboratorio
- HTA (TAD mayor o igual a 110 mmHg), sin edemas. - Hipopotasemia (potasio <3,5 mEq/L): provoca debilidad muscular, rabdomilisis, parestesias, polidipsia y poliuria (DIN), aplanamiento de onda T, onda U prominente y descenso ST, intolerancia a hidratos de carbono, diabetes. Un 50% no asocian hipopotasemia, sobre todo si realizan dieta baja en sodio. - Alcalosis metablica. - Hipernatremia. - Hipomagnesemia.

Diagnstico sindrmico
- Dieta normosdica y supresin de frmacos (si precisa frmacos antihipertensivos se pueden emplear los alfa-bloqueantes y los antagonistas del calcio). - Cociente aldosterona plasmtica (ng/dL)/actividad renina plasmtica (ng/mL/h): >25 es sugestivo; >50 es casi diagnstico. - Prueba de la sobrecarga salina: en sujetos sanos, la sobrecarga sdica suprime la secrecin de aldosterona. La falta de supresin de la aldosterona confirma el diagnstico. - Test de fludrocortisona: es positivo cuando la aldosterona no suprime por debajo de 5 ng/ml tras administracin de fludrocortisona. - Prueba del Captopril: se utiliza en pacientes con riesgo para la prueba de sobrecarga salina (ancianos, nios, HTA severa, insuficiencia cardaca). Es equivalente a la anterior y por eso la falta de supresin de aldosterona confirma el diagnstico. - Prueba de furosemida-bipedestacin: en sujetos sanos, la deplecin de volumen ocasionada por cualquiera de estas pruebas aumenta la renina. En el hiperaldosteronismo primario, la actividad renina plasmtica permanece frenada.

Diagnstico etiolgico
- Prueba de furosemida-bipedestacin: en la hiperplasia, se observa un aumento de la aldosterona. En el caso del adenoma, la aldosterona plasmtica no aumenta o disminuye paradjicamente. - TAC suprarrenales: la diferencia entre adenoma e hiperplasia es difcil por el pequeo tamao de muchos adenomas y la existencia de incidentalomas suprarrenales no funcionantes. - Gammagrafa suprarrenal con 6--iodometil-19-norcolesterol: en el adenoma captacin unilateral y en la hiperplasia captacin bilateral. - Si dudas: cateterismo de venas suprarrenales con determinacin de aldosterona en ambas glndulas.

Causas Adrenocorticales de Hipertensin

5. HIPERMINERALOCORTICISMO: HIPERALDOSTERONISMO SECUNDARIO


El exceso de mineralocorticoides debe adoptar 2 enfoques que nos lleva a un Diagnstico diferencial entre hiperaldosteronismo primario y secundario.

El hiperaldosteronismo secundario a diferencia del primario corresponde a las formas edematgenas que acompaan a: insuficiencia renal, sndrome nefrtico, insuficiencia cardiaca, cirrosis heptica, gestosis y, en general, todos aquellos procesos donde el edema sea un sntoma dominante. Se ha demostrado que la parlisis peridica familiar se encuentra vinculada a un exceso de produccin por parte de la suprarrenal de aldosterona, o de una sustancia similar a la aldosterona, produccin que estara determinada por modificaciones electrolticas.

Diagnsticos diferenciales para Hiperaldosteronismo primario y secundario 1. Situaciones en las que hay deplecin de volumen, disminucin de flujo renal o prdida de sodio: estenosis de la arteria renal, sndrome nefrtico, cirrosis heptica, insuficiencia cardaca. 2. Tumores secretores de renina (renal, pulmonar, algunos Wilms). 3. Sndrome de Bartter (trastorno familiar con normotensin, hipopotasemia y elevacin de renina y aldosterona). 4. Nefropata pierde-sal. - Otros hipermineralocorticismos: 1. Sndrome de Liddle (trastorno familiar caracterizado por hipertensin, hipopotasemia y concentraciones bajas de aldosterona y de renina). 2. Administracin de regaliz (efecto mineralcorticoide). 3. Hiperfuncin mineralcorticoide no aldosternica: sndrome de Cushing, adenoma secretor de DOCA, dficit de 17 hidroxilasa o 11 hidroxilasa.

6. HIPOFUNCIN GLUCOCORTICOIDE
Aparece como consecuencia de una secrecin insuficiente de hormonas glucocorticoides. En la enfermedad de Addison, o insuficiencia suprarrenal primaria,

ambas glndulas son destruidas por procesos inflamatorios, metastsicos, vasculares o degenerativos, por lo que tambin se manifiesta dficit mineralocorticoide. En la insuficiencia suprarrenal secundaria, la secrecin inadecuada de ACTH o de CRH (insuficiencia suprarrenal terciaria) conduce a la atrofia glandular. Insuficiencia suprarrenal crnica de tipo primario Habitualmente, la enfermedad que afecta al tejido suprarrenal lo hace de forma progresiva. En las primeras fases, el aumento compensatorio de la ACTH consigue mantener una secrecin suficiente de cortisol. Si la destruccin del tejido corticosuprarrenal alcanza el 90%, a pesar del aumento de ACTH, la secrecin de cortisol disminuye por debajo de la normalidad. Al afectarse la zona glomerular, el aumento compensador de renina y angiotensina II mantiene la secrecin de aldosterona, hasta que resulta insuficiente.

Etiologa
Las causas de insuficiencia suprarrenal primaria son muy numerosas y, aunque puede tratarse de procesos locales, con mayor frecuencia son parte de un proceso sistmico. Las causas ms frecuentes son la suprarrenalitis autoinmunitaria (70%-90% de los casos) y la tuberculosis suprarrenal (10%-20% de los casos). La suprarrenalitis atrfica es un proceso autoinmunitario que conduce a la destruccin de la corteza glandular, con conservacin de la mdula. Existe una predisposicin gentica, asociada generalmente a determinados alelos del grupo HLA (HLA-B8, HLA-D3 y HLA-D4). El 60%-70% de los pacientes presenta anticuerpos que reaccionan con antgenos de membrana o microsomales de las tres capas de la corteza, identificados como enzimas de la esteroidognesis (21-a-hidroxilasa, 17-ahidroxilasa). Es excepcional su hallazgo en el suero de pacientes con insuficiencia suprarrenal no autoinmunitaria, pero pueden detectarse en individuos aparentemente sanos y preceden, en ocasiones en muchos aos, al desarrollo de la enfermedad. La suprarrenalitis autoinmunitaria afecta predominantemente a mujeres a partir de la tercera dcada de la vida, ms an cuando forma parte del sndrome pluriglandular autoinmunitario tipo 2. Antes de la tercera dcada afecta de forma similar a varones y mujeres, y en los casos de adrenalitis autoinmunitaria aislada predomina en varones. Slo en alrededor de un 40% de los casos, la suprarrenalitis atrfica es un proceso aislado; en el resto, se presenta en el contexto de sndromes pluriglandulares autoinmunitarios. En el tipo 1, su aparicin no est ligada al sistema mayor de histocompatibilidad y se relaciona con una alteracin monognica (mutacio nes del gen AIRE, localizado en el brazo corto del cromosoma 21) con herencia autosmica recesiva. Sus principales componentes son candidiasis mucocutnea, hipoparatiroidismo e insuficiencia suprarrenal; puede adems presentar otras alteraciones endocrinolgicas (hipogonadismo, diabetes mellitus, hipotiroidismo) y no

endocrinolgicas (anemia perniciosa, hepatitis crnica, vitligo). Suele aparecer en la infancia y su prevalencia es baja excepto en algunas reas escandinavas. El tipo 2 es mucho ms frecuente, sobre todo si se incluyen en l los casos de enfermedad de Addison aparentemente aislada, con presencia de marcadores inmunolgicos de otras enfermedades. Ms de un 50% de pacientes con insuficiencia suprarrenal tiene adems diabetes mellitus tipo 1, o enfermedad tiroidea autoinmunitaria, o afeccin autoinmunitaria de diversos rganos y tejidos endocrinos y extraendocrinos. Su herencia es polignica y relacionada, entre otros factores, con alelos del sistema HLA. La tuberculosis afecta a la corteza y, con mayor frecuencia, a la mdula suprarrenal por diseminacin hematgena. Las glndulas suprarrenales suelen estar aumentadas de tamao, aunque en los casos de larga evolucin su dimensin puede ser normal o reducida. Existen otros casos de insuficiencia suprarrenal primaria de causa infecciosa (fngica, asociados a HIV/sida), vascular, neoplsica, farmacolgica y metablica. Dentro del grupo de las insuficiencias suprarrenales de causa gentica destacan la adrenoleucodistrofia y la hiperplasia suprarrenal congnita. La adrenoleucodistrofia (o el complejo adrenoleucodistrofia adrenomieloneuropata) es una enfermedad hereditaria monognica ligada al cromosoma X caracterizada por la incapacidad por parte de los peroxisomas de oxidar los cidos grasos de cadena muy larga (VLCFA). Se debe a la prdida de funcin del gen ALD que codifica una protena transportadora (ABCD1) de VLCFA en los peroxisomas. Estos cidos grasos se acumulan, junto con steres del colesterol, en la corteza suprarrenal, en el sistema nervioso central, donde se produce desmielinizacin y axonopata, y, a veces, en otros tejidos como los testculos. Los fenotipos clnicos ms comunes son la forma infantil cerebral (adrenoleucodistrofia) que aparece entre los 4 y los 8 aos de edad, la adrenomieloneuropata que afecta sobre todo a varones entre 20 y 40 aos, y la insuficiencia suprarrenal aislada que aparece normalmente en varones antes de los 2 aos de edad. La insuficiencia suprarrenal puede ser la primera manifestacin en todos los fenotipos. La hiperplasia suprarrenal congnita, en especial la debida a mutaciones en el gen que codifica la enzima 21-hidroxilasa, es la causa ms frecuente de insuficiencia suprarrenal en nios. Existen tambin formas de insuficiencia suprarrenal por falta de respuesta a la ACTH por insensibilidad de su receptor, que determina una insuficiencia glucocorticoide pura, y la resistencia a glucocorticoides congnita o adquirida.

Anatoma patolgica
En la suprarrenalitis autoinmunitaria se observa atrofia de la corteza suprarrenal, que afecta a las tres capas, con infiltracin linfocitaria inicial y necrosis; la mdula est preservada. En la tuberculosis existen ndulos caseosos, fibrosis y calcificaciones visibles en ms del 50% de los casos, con afeccin cortical y medular. En los casos de

amiloidosis y en la adrenoleucodistrofia, los depsitos de amiloide o VLCFA, respectivamente, se depositan principalmente en las zonas fascicular y reticular.

Cuadro clnico
Debido a la instauracin lenta y gradual de la insuficiencia suprarrenal crnica primaria, el inicio de las manifestaciones clnicas suele ser difcil de precisar. Los pacientes refieren debilidad muscular generalizada, astenia y prdida de peso. Son habituales las manifestaciones gastrointestinales: nuseas, vmitos, dolores abdominales y, ms raras veces, diarreas, y con frecuencia se encuentra hipoclorhidria y enlentecimiento del vaciado gstrico. La hipotensin arterial, que inicialmente puede ser slo postural, es muy frecuente, y se debe a la disminucin del tono vascular adrenrgico y a las prdidas urinarias de sodio. Es habitual que exista gran apetencia por la sal. Las hipoglucemias francas slo aparecen tras ayuno prolongado o en presencia de infecciones, fiebre o ingestin de alcohol y son ms frecuentes en nios. Existe aumento de la sensibilidad a la insulina y disminucin de la gluconeognesis y de la produccin heptica de glucosa. En pacientes con diabetes tratada con insulina se observa una reduccin en los requerimientos de la misma. La hiperpigmentacin cutnea y mucosa debida a la activacin de los receptores de melanocortina por la ACTH y otros pptidos derivados del mismo precursor proopiomelanocortina (POMC) precede a menudo a las restantes manifestaciones clnicas. Es una coloracin bronceada generalizada, ms acentuada en las zonas expuestas a la luz, como la cara, el cuello y el dorso de las manos; en zonas de friccin, como los nudillos de los dedos de las manos, los codos y las rodillas; en los pliegues de la palma de las manos, en las muecas, en las uas como bandas longitudinales, en cicatrices recientes y en arolas mamarias, escroto y perineo. Tambin se observa hiperpigmentacin de la mucosa oral, en las encas, en la lengua, en las mucosas perivaginal y perianal y en la conjuntiva. La hiperpigmentacin es un dato clnico importante para la orientacin diagnstica inicial; pero en los cuadros de inicio agudo por apopleja suprarrenal suele estar ausente. En la adrenalitis atrfica aparece vitligo en el 10%-20% de los casos y en el sndrome pluriglandular autoinmunitario tipo 1 es frecuente la moniliasis crnica. La secrecin disminuida de andrgenos suprarrenales da lugar a prdida de vello axilar y pubiano y a disminucin de la libido en mujeres. Los trastornos menstruales se dan en el 25% de los casos, aunque la amenorrea puede reflejar una afeccin ovrica autoinmunitaria asociada. Pueden presentarse alteraciones psquicas, como depresin, apata y disminucin de memoria. Es muy frecuente la hiponatremia (por natriuresis elevada e incremento de vasopresina) e hiperpotasemia, la tendencia a la deshidratacin y reduccin del volumen plasmtico y del gasto cardaco. En pacientes con enfermedad de larga evolucin puede observarse hipercalcemia.

Diagnstico
Cuando la clnica est bien establecida, el diagnstico es fcil; sin embargo, a menudo no ocurre as y los sntomas y signos son inespecficos, y comunes en muchos

procesos. La determinacin de cortisol y ACTH por la maana, a las 8:00 h, permite establecer el diagnstico en la gran mayora de los pacientes. Concentraciones de cortisol inferiores a 5 mg/dL (137 nmol/L) y de ACTH superiores a 250 pg/mL (55 pmol/L) confirman el diagnstico de insuficiencia suprarrenal primaria. En pacientes que padecen un estrs importante, un cortisol inferior a 20 mg/dL (552 nmol/L) supone una respuesta inadecuada al estrs y hace sospechar una insuficiencia suprarrenal. Si no es posible realizar una determinacin fiable de ACTH, o si las concentraciones de cortisol y ACTH no resultan concluyentes, debe realizarse una prueba de estimulacin con ACTH sinttica por va intravenosa, que confirme una respuesta insuficiente de cortisol. En el momento del diagnstico, el 75% de los pacientes presenta alteraciones electrolticas (hiponatremia o acidosis hiperpotasmica). La glucemia en ayunas suele estar en el lmite bajo de la normalidad y puede detectarse moderada hipercalcemia, y elevacin de TSH. Son frecuentes la eosinofilia, la linfocitosis relativa y la anemia, que puede corresponder a una anemia perniciosa asociada. Una vez realizado el diagnstico, hay que establecer su etiologa. El hallazgo de anticuerpos antisuprarrenales, principalmente anti-21-hidroxilasa, en suero establece el diagnstico de adrenalitis autoinmunitaria ya que slo excepcionalmente, y de forma transitoria, se detectan en procesos suprarrenales de otras causas. Casi el 50% de los pacientes presenta otros anticuerpos frente a otros tejidos endocrinos (tiroperoxidasa, GAD) que indican, aunque sea de forma subclnica, la existencia de un sndrome pluriglandular.

7. SNDROME ADRENOGENITAL
Tambin se le llama hiperplasia suprarrenal congnita o sndrome adrenogenital. En l hay un dficit congnito de la enzima 17 y/o 21-hidroxilasa en la glndula suprarrenal que desencadena un fallo en la sntesis de cortisol. El defecto de cortisona hace que aumente la secrecin de ACTH, que al estimular la corteza hace que se produzcan grandes cantidades de andrgenos. Son caractersticos del cuadro los siguientes datos:

Cariotipo 46 XX (femenino). Fenotipo de aspecto masculino. Genitales externos virilizados con cltoris hipertrofiado. Vagina normal con presencia de tero y anexos. Existen niveles elevados de 17-cetoesteroides, las gonadotrofinas estn bajas.

mientras

que

Estos pacientes tienen ncleos cromatina positivos y constitucin cromosmica 44. La causa ms frecuente es la hiperplasia suprarrenal virilizante congnita. En este caso no existe alteracin ovrica, sin embargo, la produccin excesiva

de andrgenos por las glndulas suprarrenales, provoca la masculinizacin de los genitales externos durante el perodo fetal, que vara desde una hipertrofia de cltoris hasta genitales casi masculinos. Esta forma clnica es heredada con rasgo autosmico recesivo. En ciertos casos un tumor masculinizante como el arrenoblastoma en la madre ha causado pseudohermafroditismo femenino en su nia. Trastorno producido por un aumento en la secrecin de andrgenos en la corteza suprarrenal. Es un trastorno provocado por un aumento en la secrecin de andrgenos en la corteza suprarrenal Puede ser congnito o adquirido (tumor suprarrenal, deficiencia de las enzimas necesarias para la transformacin de los esteroides andrognicos endgenos en glucocorticoides, etc) y origina una masculinizacin somtica. En mujeres se caracteriza por hipertrofia del cltoris, hirsutismo, voz de timbre grave, acn, amenorrea y desarrollo de la musculatura con caractersticas masculinas. En hombres por desarrollo precoz del pene y de la prstata, as como del vello pubiano y axilar, pero sus testculos permanecen pequeos e inmaduros. Causas Las personas tienen dos glndulas suprarrenales, una localizada en la parte superior de cada uno de los riones. Estas glndulas producen las hormonas cortisol y aldosterona que son esenciales para la vida. Las personas con hiperplasia suprarrenal congnita carecen de una enzima que la glndula suprarrenal necesita para producir las hormonas. Al mismo tiempo, el cuerpo produce ms andrgenos, un tipo de hormona sexual masculina, lo cual ocasiona la aparicin temprana (o inapropiada) de caractersticas masculinas. La hiperplasia suprarrenal congnita puede afectar tanto a los nios como a las nias. Alrededor de 1 de cada 10,000 a 18,000 nios nacen con esta enfermedad. Sntomas Los sntomas varan, dependiendo del tipo de hiperplasia suprarrenal congnita que alguien tenga y de su edad cuando se diagnostica el trastorno.

Es posible que los nios con formas ms leves no presenten signos o sntomas de hiperplasia suprarrenal congnita y que no se les diagnostique hasta la adolescencia. Las nias con una forma ms grave a menudo tienen genitales anormales al nacer y es posible que reciban el diagnstico antes de que aparezcan los sntomas. Los nios parecern normales al nacer, incluso si tienen una forma ms grave.

En los nios con la forma ms grave del trastorno, los sntomas a menudo se presentan al cabo de 2 o 3 semanas despus del nacimiento.

Alimentacin deficiente o vmitos Deshidratacin Cambios electrolticos (niveles anormales de sodio y potasio en la sangre) Ritmo cardaco anormal

Las nias con la forma ms leve generalmente tendrn rganos reproductores femeninos normales (ovarios, tero y trompas de Falopio) y tambin pueden tener los siguientes cambios:

Perodos menstruales anormales o incapacidad para menstruar Aparicin temprana de vello pbico y axilar Crecimiento excesivo de cabello o vello facial Incapacidad para menstruar Algn agrandamiento del cltoris

Los nios con la forma ms leve a menudo parecen normales al nacer. Sin embargo, parecen llegar a la pubertad temprano. Los sntomas pueden abarcar:

Voz gruesa Aparicin temprana de vello pbico y axilar Pene agrandado pero testculos normales Msculos bien desarrollados

Tanto los varones como las mujeres sern altos cuando nios, pero mucho ms bajos de lo normal como adultos. Pruebas y exmenes El pediatra ordenar ciertos exmenes. Los exmenes de sangre comunes abarcan:

Electrolitos sricos Aldosterona Renina Cortisol

La radiografa de la mano izquierda y la mueca puede mostrar que los huesos del nio parecen ser los de alguien mayor a su edad real. Las pruebas genticas pueden ayudar a diagnosticar o confirmar el trastorno, pero rara vez se necesitan.

Conclusiones

Bibliografa
GARDNER, D. SHOBACK, D. GREENSPAN - ENDOCRINOLOGA BSICA Y CLNICA. Editorial McGRAW-HILL. 9na edicin. Impreso en Mxico. 2011 LLANIO Navarro, R. PERDOMO Gonzlez, G. PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA - tomo 2. Editorial EcMed. Impreso en La Habana. 2004 KOEPPEN B. BERNE y LEVY FISIOLOGA. Editorial ElSevier. Impreso en Barcelona. 6ta EDICION. 2011