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Universidad Nacional de San Agustín de Arequipa

Facultad de Medicina

Nacional de San Agustín de Arequipa Facultad de Medicina INFLUENCIA DEL NIVEL DE PROTEÍNA C REACTIVA

INFLUENCIA DEL NIVEL DE PROTEÍNA C REACTIVA Y DEL GRADO DE COMORBILIDAD SOBRE EL NIVEL DE HEMOGLOBINA EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS DEL HOSPITAL HONORIO DELGADO ESPINOZA

Tesis presentada por:

JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ CUADROS

Para Optar el Título Profesional de Médico Cirujano

Tutor:

DR. JOSÉ LUIS GONZÁLEZ POLAR GARCÉS

Especialista en Nefrología Docente de la Facultad de Medicina Universidad Nacional de San Agustín

Arequipa Perú

2012

A mis padres

A Jesús Manuel, mi hermano en el cielo

A mi loco tío William

GRACIAS

A mi padre, por ser el mejor en todo el sentido de la palabra.

A mi madre, por haberme amado tanto sin merecerlo.

A Santos Bellido y Luz Medina por haber sido como mis

padres en mi infancia y siempre verme con tanto amor.

A los hermanos Bellido por ser mis hermanos grandes.

A Rildo Bellido por ser mi gran amigo y hermano desde que

fui muy pequeño.

A Rodrigo

hermano.

Delgado

por

que

más

que un

amigo

es

mi

A mi mama Aurelia por ser una de las pocas personas que

me entiende.

Al Circulo de Calidad de Medicina Molecular, por enseñarme un mundo más allá de lo evidente.

Al

Grupo de Investigación en Inmunología, por enseñarme

el

verdadero sentido de la ciencia como familia.

A

Johanna Coacalla, por ser la luz en los momentos de

oscuridad y recordarme que el amor si existe

A ti (VEAM), a pesar de que no te tengo, resucitaste mi

corazón.

A mis amigos, maestros, docentes…

ÍNDICE GENERAL

Resumen

5

Abstract

6

INTRODUCCIÓN

 

7

CAPÍTULO

I: MARCO TEÓRICO

10

CAPÍTULO II: MATERIALES Y MÉTODOS

19

CAPÍTULO

III:

RESULTADOS

21

CAPÍTULO

IV: DISCUSIÓN Y COMENTARIOS

31

CAPÍTULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

37

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

39

ANEXOS

44

RESUMEN

Antecedente: La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es un estado de inflamación crónica

y

la elevada comorbilidad que acompaña a este grupo de pacientes, pueden influir sobre

el

nivel de hemoglobina.

Objetivo: Establecer la influencia del nivel de proteína C reactiva (PCR) y del grado de comorbilidad sobre el nivel de hemoglobina en pacientes en hemodiálisis del Hospital Honorio Delgado Espinoza. Métodos: Revisión de las historias clínicas para conocer las comorbilidades y calcular así el índice de Charlson; además determinaciones de hemoglobina y de proteína C reactiva ultrasensible. Se muestran los resultados mediante estadística descriptiva y se realizan pruebas de asociación con correlación lineal de Pearson y análisis de regresión múltiple. Resultados: De los 35 pacientes seleccionados sometidos a hemodiálisis por ERC terminal, 51,43% fueron varones y 48,57% mujeres, con edades que en el 45,71% estuvieron de los 60 a más años. La vía de realización de hemodiálisis fue por catéter venoso central (CVC) en 88,57% de pacientes, y por fístula arteriovenosa en 11,43% de casos. La etiología de la enfermedad renal crónica terminal en 28,57% de casos fue la nefropatía diabética, en 22,86% fue por nefropatía diabética, en 14,29% fue por

glomerulonefritis y el 11,43% fue por uropatía obstructiva al igual que los casos de causa desconocida. Entre las comorbilidades, se encontró hipertensión en 77,14%, enfermedad vascular periférica en 31,43%, diabetes con compromiso de órgano blanco en 28,57%, insuficiencia cardiaca congestiva en 22,86%. Los valores de proteína C reactiva fueron menores a 3 mg/L en 42,86% de casos. El 31,43% de pacientes tuvieron hemoglobina menor a 7 g/dl, con un 57,14% de casos con valores entre 7 y 10 g/dl. Se encontró una relación inversa entre la proteína C reactiva y la hemoglobina (r = -0,22). La correlación entre el índice de Charlson ajustado por edad fue discreta (r = 0,31). La asociación multivariada entre la proteína C reactiva y el índice de Charlson ajustado sobre la hemoglobina fue moderada (R = 0,43) y predomina el efecto de las comorbilidades (p < 0,05) sobre el de la PCR. Conclusión: No hay una influencia evidente cuando se asocia el nivel de PCR y el grado de comorbilidad sobre el nivel de hemoglobina. El nivel de hemoglobina es influido negativamente por la proteína C reactiva, y en forma positiva por las comorbilidades.

PALABRAS CLAVE: Insuficiencia renal crónica hemodiálisis proteína C reactiva índice de Charlson.

ABSTRACT

Background: Chronic kidney disease (CKD) is a chronic inflammation state. In addition to the high comorbidity that is found in this group of patients, it may influence the level of hemoglobin on them.

Objective: To determine the influence of C-reactive protein level (CRP) and degree of comorbidity on the hemoglobin level in patients on hemodialysis at Hospital Honorio Delgado Espinoza.

Methods: Review of medical records to find and calculate comorbidities, and so the Charlson index, plus determinations of hemoglobin and ultrasensible C-reactive protein levels in blood. Results are shown using descriptive statistics and association tests including Pearson's linear correlation and multiple regression analysis.

Results: Of the 35 patients who were selected and undergoing hemodialysis for CKD, 51,43% were male and 48,57% female. 45,71% were age 60 or older. The way of performing hemodialysis was central venous catheter (CVC) in 88,57% of patients, and arteriovenous fistula in 11,43% of cases. The etiology of chronic renal failure in 28,57% of cases was diabetic nephropathy, at 22,86% was due to hypertensive nephropathy, at 14,29% of cases were glomerulonephritis and the 11,43% was due to obstructive urophaty at the same of unknown cause. Among the comorbidities, hypertension was found in 77,14% of the patients, peripheral vascular disease in 31,43%, diabetes with target organ involvement in 28.57%, congestive heart failure in 22,86% and 31,43% of the patients had hemoglobin level below 7 g / dl, with 57,14% of cases with values between 7 and 10 g / dl. The CRP values were less than 3 mg / L in 42,86% of cases. We found an inverse relationship between CRP and hemoglobin (r = -0.22). The correlation between the Charlson index adjusted for age was slight (r = 0.31). The multivariate association between CRP and the Charlson index was adjusted to moderate hemoglobin (R = 0.43) and dominates the effect of comorbidities (p <0.05) on the PCR.

Conclusion:

There is not an evident influence when CRP levels are related to the degree

of comorbidity on the level of hemoglobin.

The level of hemoglobin in CKD patients on

HD is influenced negatively by CRP, and positively by comorbidities.

KEY WORDS: Chronic renal failure - hemodialysis - CRP - Charlson index.

INTRODUCCIÓN

Oh María, sin pecado concebida, rogad por nosotros, que recurrimos a vos. Amén

El número de pacientes con Enfermedad Renal Crónica crece constantemente y rápidamente, en el año 2010 hubo más de medio millón de pacientes en los Estados Unidos 1 . A pesar de muchos años de esfuerzo de mejora en técnicas de diálisis y cuidado de pacientes, el índice de mortalidad es de más de un cuarto de millón en pacientes en diálisis 2-3 .

En pacientes con Enfermedad Renal Crónica, niveles altos de citoquinas pro- inflamatorias e incremento de estrés oxidativo son características comunes que podrían contribuir al desarrollo de malnutrición, anemia, resistencia al tratamiento con eritropoyetina recombinante humana y aterosclerosis. Numerosos estudios han demostrado que marcadores inflamatorios son fuertes predictores del desenlace en pacientes con Enfermedad Renal Crónica Terminal. La concentración de Proteína C Reactiva es también un fuerte predictor del desenlace de dichos pacientes y niveles altos se correlacionan con altos índices de mortalidad 4 . En pacientes con Enfermedad Renal Crónica Terminal, el nivel de citoquinas pro- inflamatorias tal como interleuquina (IL) 1, 4 y 6; y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF- α) mostraron estar 8 a 10 veces más elevado que en el grupo control de un estudio 5 . La Proteína C reactiva es una proteína de fase aguda sintetizada en el hígado y regulada por varias citoquinas, particularmente IL-6; y es un marcador sensible de inflamación sistemica 6-7 . Aproximadamente el 30 a 60% de pacientes en diálisis en Norteamérica y Europa tienen niveles incrementados de marcadores inflamatorios, comparado con pacientes en diálisis en Asia que tienen niveles bajos de marcadores inflamatorios 8-9 , lo cual podría ser debido a factores genéticos o ambientales, incluyendo la dieta 10 .

Un elevado porcentaje de los pacientes en hemodiálisis tiene enfermedades añadidas no relacionadas con la enfermedad renal original que son causa de una elevada morbi- mortalidad. El estudio DOPPS (Dialysis Outcomes And Practice Patterns Study) encuentra una elevada prevalencia de enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular y enfermedad vascular periférica, entre otras muchas 11 .

Factores de riesgo tradicionales como hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia y obesidad no explican por si mismo la alta tasa de mortalidad en pacientes con enfermedad renal cronica 12-13 .

Por otro lado, la anemia es una común manifestación en pacientes con Enfermedad Renal Crónica y es causada por la disminución de la producción de eritropoyetina, la disminución del tiempo de vida media de Eritropoyetina y por déficit de hierro. La terapia de anemia renal esta basada en aporte exógeno de hierro y con estimuladores de eritropoyesis; las cuales muchas veces presentan resistencia debido quizás a la inflamación crónica y malnutrición 14 .

Dado que muchos estudios demuestran que la Enfermedad Renal Crónica es un estado de inflamación crónica, además de la elevada comorbilidad que acompaña a este grupo de pacientes; y la anemia es un gran problema que estos pacientes presentan y constituye un factor en el pronóstico. Algunos estudios realizados en USA y en Europa sugieren que existe asociación entre estas variables y otros sugieren que no existe asociación; además hay falta de estudios al respecto en nuestro medio motivo por el cual se decidió realizar esta investigación 45, 46, 47, 51 .

1. PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA

¿Cuál es la influencia del nivel de proteína C reactiva y del grado de comorbilidad sobre la el nivel de hemoglobina en pacientes en hemodiálisis del Hospital Honorio Delgado Espinoza?

2. HIPOTESIS

Existe un efecto negativo del nivel de proteína C reactiva y del grado de comorbilidad sobre el nivel de hemoglobina en pacientes en hemodiálisis del Hospital Honorio Delgado Espinoza.

3.

OBJETIVOS

a) Determinar el estado inflamatorio (nivel de proteína C reactiva) en pacientes en hemodiálisis.

b) Determinar la prevalencia de anemia en pacientes en hemodiálisis del Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza.

c) Estudiar las distintas patologías asociadas en los pacientes en hemodiálisis en la Unidad de Hemodiálisis del Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza y su cuantificación mediante el Índice de Charlson absoluto o ajustado a la edad.

d) Determinar la influencia del nivel de PCR y del grado de comorbilidad sobre el nivel hemoglobina en pacientes en hemodiálisis.

MARCO TEÓRICO

No tienes enemigos? Es que jamás dijiste la verdad o que jamás amaste la justicia Santiago Ramon y Cajal

INFLAMACIÓN

La inflamación se define como una reacción compleja producida en el tejido vascularizado ante una infección, la exposición a una toxina o una lesión tisular, que supone la acumulación extravascular de proteínas plasmáticas y leucocitos. Aunque cumple una función protectora para el control de las infecciones y fomentar la reparación del tejido, puede provocar un daño tisular y una enfermedad 15 . La reacción de fase aguda es un complejo fisiopatológico mayor que acompaña a la inflamación y esta asociado con el incremento de la actividad de citoquinas proinflamatorias 16 . Si la inflamación es persistente y crónica, puede llevar a consecuencias adversas como inapetencia, incremento de la depleción proteica en el tejido muscular esquelético y en otros tejidos, depleción de grasa y músculos, hipercatabolismo, disminución en la producción de eritropoyetina, disminución del tiempo de vida de eritropoyetina, daño endotelial y aterosclerosis, etc. 17 .

Los procesos inflamatorios son comunes en individuos con Enfermedad Renal Crónica y con Enfermedad Renal Crónica Terminal. En los recientes años se ha dado mayor interés a los procesos de inflamación como la posible causa, aceleración y complicación de la aterosclerosis, como también de malnutrición; lo cual lleva a un pobre pronóstico en pacientes con Enfermedad Renal Crónica Terminal 18 - 19 .

MARCADORES DE INFLAMACIÓN

No existe un enfoque claro de como evaluar el grado de inflamación en individuos con enfermedad renal 20 . El diagnostico bioquímico de inflamación se puede establecer con la elevación de mediadores inflamatorios (IL 1, 4 y 6; y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF- α), o determinadas proteínas denominadas “reactantes de fase aguda”; el incremento de estas proteínas sintetizadas en el hígado y regulada por varias citoquinas principalmente por IL 6.

La activación de citoquinas, principalmente IL -1 y TNF-α, promueve la depleción de grasa y músculos; mientras que la IL 6 induce la síntesis de reactantes de fase aguda en el hígado. En condiciones patológicas, el aumento de la concentración plasmática de determinadas moléculas relacionadas con la inflamación (como el factor de necrosis tumoral alfa (alfa-TNF), interleucina 1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6) y proteína C reactiva (PCR) puede suprimir el apetito actuando directamente sobre el sistema nervioso central (SNC). Las interleuquinas, aunque sintetizadas mayoritariamente por células de la serie blanca, son moléculas también producidas en los adipocitos (en el caso de IL-6, hasta un tercio del total de la molécula circulante tiene este origen). Aunque su efecto más relevante es la regulación de la respuesta inmune e inflamatoria, se ha demostrado una asociación de la elevación de IL-1 e IL-6 con hipoalbuminemia, hipocolesterolemia y aumento de la mortalidad en pacientes en hemodialisis 21 . Dentro de los reactantes de fase aguda se encuentran los reactantes positivos de fase aguda como la Proteína C reactiva o la ferritina que se elevan durante un episodio agudo de inflamación y también los reactantes negativos como la albumina o la transferrina que disminuyen durante un proceso inflamatorio. Muchos reactantes negativos de fase aguda son también tradicionalmente conocidos como marcadores nutricionales porque disminuyen cuando declina el estado de nutrición. Por eso, no es claro si estos marcadores tienen especificidad por alguna de estas dos condiciones 22-23 .

Tabla 1: Reactantes de fase aguda: Marcadores de Inflamación en Pacientes con Insuficiencia renal 24

Reactantes positivos de fase aguda

Reactantes negativos de fase aguda

Citoquinas Pro inflamatorias IL 6 TNF α (cachechtin) Otras interleuquinas (IL - 1 β,etc.) Otros Reactantes Positivos de Fase Aguda Proteina C Reactiva Amiloide A sérico Ferritina Fibrinógeno Haptoglobina

Marcadores Nutricionales Albumina Transferrina Pre albumina HDL - Colesterol Leptina* Otros Reactantes Negativos de Fase Aguda Histidina - Glicoproteina

PROTEÍNA C REACTIVA

La Proteína C reactiva (PCR), llamada así, por su capacidad de precipitar el cuerpo C polisacárido del Estreptococo pneumoniae, fue la primera proteína de fase aguda en ser descrita y es un marcador sistémico sensible de inflamación y daño tisular 25 . En adultos jóvenes sanos, la concentración media de PCR es de 0,8mg/l, el 90 percentil es 3.0mg/l, y el 99 percentil es de 10mg/l 26 ; después de un estimulo (Daño tisular, infección, Inflamación o neoplasias malignas) puede producir aumento en el nivel de PCR desde 50ug/l a mas de 500mg/l.

La Proteína C reactiva es producida exclusivamente en hepatocitos y es regulada por IL 6. Su tiempo de vida media es de aproximadamente 19 horas y es constante bajo toda condición de buena salud o enfermedad, así que la determinación única de la concentración de PCR circulante nos da a conocer su rango de síntesis, lo cual refleja directamente la intensidad del proceso patológico que estimula la producción de PCR 27 . Cuando el estimulo que incrementa la producción de PCR cesa, la concentración circulante de PCR cae rápidamente. Además el nivel de PCR tiende a aumentar con la edad, probablemente por patologías subclínicas 28 .

En la mayoría, pero no en todas las enfermedades (tabla 2), el dosaje de PCR refleja la inflamación en curso y/o el daño tisular mucho más acertado que otros parámetros de laboratorio de respuesta en fase aguda como la viscosidad del plasma o la velocidad de sedimentación eritrocitaria. Es importante, que el nivel de PCR no se ve afectado por la alimentación ni sufre variaciones durante el día. El dosaje de la concentración de PCR contribuye importantemente al 25 :

a. Screening de enfermedades orgánicas.

b. Monitorear la respuesta al tratamiento de inflamación e infección.

c. Detección de infecciones intercurrentes en individuos inmunocomprometidos.

d. En pocas enfermedades caracterizado por la modesta o ausencia de elevación de esta proteína.

Tabla 2: Proteína C Reactiva en respuesta a enfermedades 29

Mayor producción de PCR

Enfermedades Infecciones

Bacterias Hongos (Sistémicas y severas) Micobacterias Virus

Complicaciones de infecciones

Fiebre reumática

Eritema nodoso

Enfermedades Inflamatorias

Artritis reumatoide Artritis juvenil crónica Espondilitis anquilosante Artritis psoriatica Vasculitis Sistémicas Polimialgia reumática Enfermedad de Reiter Enfermedad de Crohn Fiebre Familiar mediterránea

Enfermedades Necróticas

Infarto de miocardio Pancreatitis aguda Procedimientos en dialisis

Enfermedades Traumáticas

Cirugía

Quemaduras

 

Fracturas

Enfermedades Neoplásicas

Linfoma

Carcinoma

Sarcoma

Modesta o ausencia de producción de PCR

Lupus eritematoso sistémico Esclerodermia Dermatomiositis Colitis ulcerativa Leucemia

En la población en general; se ha demostrado que el nivel de Proteína C reactiva como indicador de inflamación es un fuerte predictor de eventos cardiovasculares como la aterosclerosis. Los pacientes con Enfermedad Renal Crónica Terminal con enfermedades coronarias frecuentemente presentan bajos nivel de albumina y niveles elevados de reactantes de fase aguda. La progresión hacia aterosclerosis durante la

hemodiálisis puede relacionarse a niveles elevados de IL 6. La cascada inflamatoria

puede ser contrarrestada por varias citoquinas anti inflamatorias como la IL 10.

Recientemente Girndt demostró que bajos niveles de IL 10 están asociados con el

incremento del riesgo cardiovascular. Además, los procesos inflamatorios pueden

promover la proliferación e infiltración de células inflamatorias a la túnica intima de

arterias de pequeño calibre, incluyendo las arterias coronarias; lo cual conduce hacia

aterosclerosis y estenosis.

COMORBILIDAD EN HEMODIÁLISIS

El término de comorbilidad es un término médico, acuñado por AR Fenstein en 1970, y que se refiere a dos conceptos:

La presencia de uno o más trastornos (o enfermedades) además de la enfermedad o trastorno primario.

El efecto de estos trastornos o enfermedades adicionales.

La prevalencia de enfermedad cardiovascular es mucho mas elevada en pacientes con

Enfermedad Renal Crónica que en la población en general 30 . Muchas otras coexistentes

enfermedades son comunes y estudios previos muestran que la comorbilidad influye

fuertemente en el pronóstico de pacientes con Enfermedad Renal Crónica. El estudio

DOPPS (Dialysis Outcomes And Practice Patterns Study) encuentra una elevada

prevalencia de enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad

cerebrovascular y enfermedad vascular periférica, entre otras muchas 11 .

La comorbilidad puede contribuir considerablemente al desarrollo y mantenimiento de

inflamación en pacientes en diálisis. Ante la alta prevalencia de comorbilidad en estos

pacientes, es muy difícil establecer el rol de la inflamación sin condiciones

preexistentes de comorbilidad 31 .

La evaluación de esta comorbilidad puede ser de forma cuantitativa, expresada mediante

el índice de Charlson absoluto o ajustado a la edad (ICCE) 32-33 . La utilidad de este

parámetro se ha contrastado en distintos estudios 34-35 y su intensidad esta relacionada

con mayor coste sanitario, aumento del número de ingresos y de días de

hospitalización 36 .

Tabla 3: Índice de Comorbilidad de Charlson

Comorbilidad

Puntaje

Infarto de miocardio: Debe existir evidencia en la historia clínica de que el paciente fue hospitalizado por ello, o bien evidencias de que existieron cambios en enzimas y/o en ECG

1

Insuficiencia cardiaca: Debe existir historia de disnea de esfuerzos y/o signos de insuficiencia cardiaca en la exploración física que respondieron favorablemente al tratamiento con digitálicos, diuréticos o vasodilatadores. Los pacientes que estén tomando estos tratamientos, pero no podamos constatar que hubo mejoría clínica de los síntomas y/o signos, no se incluirán como tales

1

Arritmia: Incluye pacientes con fibrilación atrial crónica, flutter, disfunción del nódulo sinusal o arritmias ventriculares que requieren tratamiento crónico

1

Hipertensión Arterial: Pacientes con presión diastólica por encima de 120mmHg, presión sistólica entre 100mmHg y 120mmHg; o menos de 100mmHg controlada con antihipertensivos

1

Enfermedad arterial periférica: Incluye claudicación intermitente, intervenidos de by- pass arterial periférico, isquemia arterial aguda y aquellos con aneurisma de la aorta (torácica o abdominal) de > 6 cm de diámetro.

1

Enfermedad

cerebrovascular:

Pacientes

con

AVC

con

mínimas

secuelas

o

AVC

1

transitorio

Demencia: Pacientes con evidencia en la historia clínica de deterioro cognitivo crónico

 

1

Enfermedad respiratoria crónica: Debe existir evidencia en la historia clínica, en la exploración física y en exploración complementaria de cualquier enfermedad respiratoria crónica, incluyendo EPOC y asma

1

Enfermedad del tejido conectivo: Incluye lupus, polimiositis, enf. mixta, polimialgia reumática, arteritis cel. gigantes y artritis reumatoide

1

Úlcera gastroduodenal: Incluye a aquellos que han recibido tratamiento por un ulcus y aquellos que tuvieron sangrado por úlceras

1

Hepatopatía crónica leve: sin evidencia de hipertensión portal, incluye pacientes con hepatitis crónica

1

Diabetes: Incluye los tratados con insulina o hipoglicemiantes, pero sin complicaciones tardías, no se incluirán los tratados únicamente con dieta.

1

Hemiplejia: evidencia de hemiplejia o paraplejia como consecuencia de un AVC u otra condición

2

Insuficiencia renal crónica moderada/severa: incluye pacientes en diálisis, o bien con creatininas > 3 mg/dl objetivadas de forma repetida y mantenida

2

Diabetes con lesión en órganos diana: evidencia de retinopatía, neuropatía o nefropatía, se incluyen también antecedentes de cetoacidosis o descompensación hiperosmolar

2

Tumor o neoplasia sólida: incluye pacientes con cáncer, pero sin metástasis documentadas

2

Leucemia: incluye leucemia mieloide crónica, leucemia linfática crónica, policitemia vera, otras leucemias crónicas y todas las leucemias agudas

2

Linfoma: incluye todos los linfomas, Waldestrom y mieloma

 

2

Hepatopatía crónica moderada/severa: con evidencia de hipertensión portal (ascitis, varices esofágicas o encefalopatía

3

Tumor o neoplasia sólida con metástasis

 

6

Sida definido: no incluye portadores asintomáticos

 

6

En general, se considera ausencia de comorbilidad: 0-1 puntos, comorbilidad baja: 2

puntos y alta > 3 puntos. Predicción de mortalidad en seguimientos cortos (< 3 años);

índice de 0: (12% mortalidad/año); índice 1-2: (26%); índice 3-4: (52%); índice > 5:

(85%). En seguimientos prolongados (> 5 años), la predicción de mortalidad deberá

corregirse con el factor edad, tal como se explica en el artículo original de Charlson M.

Esta corrección se efectúa añadiendo un punto al índice por cada década existente a

partir de los 50 años. Tiene la limitación de que la mortalidad del SIDA en la actualidad

no es la misma que cuando se publicó el índice.

ANEMIA COMO PROBLEMA EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS

La anemia es común en pacientes con Enfermedad Renal Crónica, especialmente en

quienes padecen de diabetes con estadio IV de la enfermedad 37 . El déficit en la síntesis

de eritropoyetina, déficit de hierro, perdida de sangre y una disminución de la vida

media de los eritrocitos son las mayores causas de anemia asociada a enfermedad renal

crónica 38 .

Tabla 4: Causas subyacentes de Anemia de las Enfermedades Crónicas 39

Enfermedades Asociadas

Prevalencia

estimada*

(Porcentaje)

Infecciones agudas y crónicas Infecciones virales, incluyendo el VIH Bacterias Parásitos Hongos

18 95

Neoplasias + Hematológico Tumores solidos

30 77

Enfermedades autoinmunes Artritis autoinmune Lupus eritematoso sistémico y enfermedades del tejido conectivo Vasculitis Sarcoidosis Enfermedad inflamatoria intestinal

8 71

Rechazo crónico después de trasplante de órgano solido

8 70

Enfermedad renal crónica e inflamación

23 50

*Los valores mostrados son rangos: Los datos epidemiológicos no son disponibles para todas las condiciones asociadas con la anemia de las enfermedades crónicas. + La prevalencia de anemia en pacientes con cáncer se ve afectada por procedimientos terapéuticos y la edad.

La anemia de las enfermedades crónicas es causada por factores inmunológicos; las citoquinas y las células del sistema monocito fagocitario (antes llamado sistema reticuloendotelial), que inducen cambios en la homeostasis del hierro, la proliferación de células progenitores eritroides, y en el tiempo de vida media de los eritrocitos los cuales contribuyen a la patogénesis de la anemia 39 . En los últimos años se han descubierto al menos 7 moléculas relacionadas con la homeostasia del hierro como el receptor de transferrina 2 (TfR2), el transportador de metales divalentes, conocido por sus siglas en inglés DMT1 o Nramp 2 (divalent metal transporter 1 o natural-resistance-associated macrophage protein 2), la ferroportina o Ireg 1, hefaestina, citocromo b duodenal (Citb D), HFE (proveniente de la contracción del término en inglés relacionado con HLA-H que es la región del sistema HLA cercano al gen y FE como símbolo del hierro) vinculada con la hemocromatosis hereditaria, la hemojuvelina (proteína que se corresponde al gen HFE2 responsable de la hemocromatosis juvenil), y la que probablemente sea la más interesante de todas, la hepcidina 40 . La hepcidina, proteína descubierta en 1998, es llamada “La Gran Dama del Hierro” por su importantísimo papel en el metabolismo de este elemento. La hepcidina actúa bloqueando el flujo de hierro hacia el plasma; ello es llevado a cabo por la hormona uniéndose e induciendo la degradación del extrusor celular del hierro, la ferroportina, que se encuentra en los sitios de mayor flujo de hierro (los enterocitos duodenales implicados en la absorción de hierro, macrófagos que reciclan hierro a partir de eritrocitos senescentes y hepatocitos que almacenan hierro) 40 . La síntesis de hepcidina se halla controlada por la concentración de hierro, hipoxia, la anemia y las citoquinas pros inflamatorias. La desregulación de la hepcidina está implicada en la patogénesis de un amplio espectro de desórdenes del hierro. En efecto, la deficiencia de hepcidina es la causa principal de las hemocromatosis hereditarias y la producción excesiva de hepcidina, estimulada por citoquinas, provoca hipoferremia y contribuye a la anemia de la inflamación 40 .

La anemia de la Enfermedad Renal Crónica comparte algunas características con la anemia de enfermedades crónicas; aunque la disminución de la producción de eritropoyetina mediada por la enfermedad renal y los efectos anti proliferativos de acumular toxinas urémicas contribuye en forma importante 41 . En pacientes con Enfermedad Renal Crónica Terminal, la activación crónica inmune permite la mayor activación de células inmunes con el contacto con membranas de diálisis o con

frecuentes infecciones intercurrentes; y dichos factores llevan a cambios en la homeostasis del hierro que es típico de la anemia de las enfermedades crónicas 41 .

Un efectivo control de la anemia de los pacientes en diálisis se asocia con mucho beneficios, entre ellos la menor mortalidad, morbilidad y una mejor calidad de vida. A pesar de importantes mejoras en los últimos años, algunos estudios, como el Estudio Europeo en el Manejo de la Anemia (ESAM) en el 2003 y el Estudio Modelo de Practica y Resultados en Diálisis II (DOPPS II), muestra que el blanco mínimo de hemoglobina de 11g/dl, propuesto por las Guías Europeas (EBPG) y las Guías de la Fundación del Riñón (K/DOQI), cuyo blanco no es encontrado frecuentemente en pacientes en diálisis 42 . Las Guías Latinoamericanas para el Tratamiento de la Anemia de la Insuficiencia Renal Crónica indican que el nivel deseado de hemoglobina no debe ser menor de 10g/dl. En el momento actual, no existe una evidencia clara para definir cuál debe ser el nivel óptimo de hemoglobina, y si existe una concentración por encima de la cual, los costos y el riesgo potencial excedan los beneficios 43 . Por lo tanto, no hay un límite superior sugerido, el cual, dependerá de la adquisición de nuevos datos, por lo que, la concentración de hemoglobina de 10 g/dl, como límite mayor, deberá establecerse, en una forma individual para cada paciente (últimamente se ha evidenciado que niveles por encima de 13g/dl pueden aumentar la mortalidad en pacientes en hemodiálisis) 43 . Los niveles deseados de hemoglobina para pacientes con diabetes mellitus, enfermedad pulmonar hipoxémica crónica y los que habitan a grandes alturas no están bien definidos en la actualidad. Mientras no tengamos estudios confiables disponibles recomendamos mantener el nivel de hemoglobina entre 10 y 10,5g/dl como mínimo, debiendo ajustarse de acuerdo a las necesidades indiviuales 43 .

MATERIALES Y MÉTODOS

Un científico debe tomarse la libertad de plantear cualquier cuestión, de dudar de cualquier afirmación, de corregir errores Julius Robert Oppenheimer

A. ÁMBITO DE ESTUDIO

El presente estudio se realizó durante los meses de enero y febrero del 2012 en la Unidad de Hemodiálisis del Hospital Honorio Delgado Espinoza.

B.

POBLACIÓN A ESTUDIAR

 

Población:

con sustitutivo en hemodiálisis.

Pacientes

enfermedad

renal

crónica

terminal

en

tratamiento

Muestra: De un total de 63 pacientes en Hemodialisis continua hasta febrero del 2012 en el Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza, 35 pacientes cumplieron los criterios de inclusión y exclusión. Se realizan dos sesiones de hemodiálisis a la semana con una duración de 3.5 4.0 horas por sesión.

C.

CRITERIOS DE SELECCIÓN

 

a. Criterios de inclusión:

Pacientes en hemodiálisis continúa por 3 meses como mínimo.DE SELECCIÓN   a. Criterios de inclusión: b. Criterios de exclusión: Historia de trasplante renal

b. Criterios de exclusión:

Historia de trasplante renalpor 3 meses como mínimo. b. Criterios de exclusión: Pacientes que estén tomando Vitamina C, alcohol,

Pacientes que estén tomando Vitamina C, alcohol, aceite de pescado o drogas inmunosupresoras los dos últimos meses previos a la toma de muestra.Pacientes en hemodiálisis continúa por 3 meses como mínimo. b. Criterios de exclusión: Historia de trasplante

Pacientes con enfermedades infecciosas durante los dos últimos meses previos a la toma de la muestra de sangre.Pacientes que hayan estado hospitalizados durante los dos últimos meses previos a la toma de

Pacientes que hayan estado hospitalizados durante los dos últimos meses previos a la toma de muestra.últimos meses previos a la toma de la muestra de sangre. Pacientes que hayan recibido transfusiones

Pacientes que hayan recibido transfusiones de paquetes globulares o derivados en los dos últimos meses previos a la toma de muestra.durante los dos últimos meses previos a la toma de muestra. Pacientes que se nieguen a

Pacientes que se nieguen a participar en el estudioen los dos últimos meses previos a la toma de muestra. D. TIPO DE INVESTIGACIÓN Según

D. TIPO DE INVESTIGACIÓN

Según Altman, D. (1991) el estudio es Observacional, retrospectivo, transversal.

E. PRODUCCIÓN Y REGISTRO DE DATOS

Se realizó la evaluación de los pacientes en hemodiálisis que cumplieron los criterios de selección. De los pacientes seleccionados, se revisaron sus historias clínicas y se tomaron muestras de sangre antes de comenzar la sesión de hemodiálisis para determinar el nivel de Proteína C Reactiva Ultrasensible (Método:

Inmunoturbidimetria) y de hemoglobina (Método: Citometría de Flujo Fluorescente .XE 2100), previo consentimiento informado.

Una vez concluida la recolección de datos, éstos fueron organizados en bases de datos para su posterior interpretación y análisis.

F. ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se empleó estadística descriptiva con determinación de medidas de tendencia central (promedio) y de dispersión (rango, desviación estándar) para variables continuas. Las variables categóricas se presentan como frecuencias absolutas y relativas. Se realizaron pruebas de asociación para variables dependientes numéricas continuas y dependientes continuas y categóricas mediante análisis de regresión múltiple. Se empleará para el procesamiento de datos el programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) (SPSS, Inc., Chicago, IL) versión 19,0 para Windows.

datos el programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) (SPSS, Inc., Chicago, IL) versión 19,0 para

RESULTADOS

Si buscas resultados distintos, no hagas lo mismo Albert Einstein

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SOBRE EL NIVEL DE HEMOGLOBINA EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS DEL HOSPITAL

HONORIO DELGADO ESPINOZA

Tabla 1

Distribución de pacientes en hemodiálisis según edad y sexo

Varones

Mujeres

Total

Edad (años)

%

%

%

< 30 a

0

0,00%

3

8,57%

3

8,57%

30-39 a

2

5,71%

2

5,71%

4

11,43%

40-49 a

0

0,00%

1

2,86%

1

2,86%

50-59 a

6

17,14%

5

14,29%

11

31,43%

60-69 a

4

11,43%

4

11,43%

8

22,86%

≥ 70 a

6

17,14%

2

5,71%

8

22,86%

Total

18

51,43%

17

48,57%

35

100,00%

Edad promedio ± D. estándar (Mín. Máx.)

Varones = 62,00 ± 11,38 años(39-79 años)

(39-79 años)

Mujeres = 52,12 ± 18,85 años(16-86 años)

(16-86 años)

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SOBRE EL NIVEL DE HEMOGLOBINA EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS DEL HOSPITAL

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Gráfico 1

Distribución de pacientes según vía de acceso de hemodiálisis

Fístula Arterio-

Venosa

11.43% Cateter Venoso
11.43%
Cateter Venoso

Central

88.57%

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SOBRE EL NIVEL DE HEMOGLOBINA EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS DEL HOSPITAL

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Gráfico 2

Distribución de pacientes en hemodiálisis según etiología de la Enfermedad Renal Crónica Terminal

Nefropatía Diabética 28,57% Nefropatía Hipertensiva 22,86% Glomerulonefritis 14,29% Uropatía Obstructiva 11,43%
Nefropatía Diabética
28,57%
Nefropatía Hipertensiva
22,86%
Glomerulonefritis
14,29%
Uropatía Obstructiva
11,43%
Desconocido
11,43%
TBC renal
5,71%
Poliquistosis Renal
2,86%
Mieloma múltiple
2,86%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%

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Gráfico 3

Comorbilidades en los pacientes evaluadas por el Índice de Charlson

HTA

Enf. vascular periferica

Diabetes con comp. Órg. diana

Insuf. cardiaca congestiva

Enf. Hepatica leve

Enf. pulmonar crónica

Enf. tejido conectivo

Tumor

Enf. cerebrovascular

Ulcera gastroduodenal

Arritmia

Tumor sólido con metástasis

Ulcera gastroduodenal Arritmia Tumor sólido con metástasis 31,43% 77,14% 28,57% 22,86% 20,00% 14,29% 14,29% 14,29%

31,43%

77,14%

Arritmia Tumor sólido con metástasis 31,43% 77,14% 28,57% 22,86% 20,00% 14,29% 14,29% 14,29% 5,71% 2,86% 5,71%
Arritmia Tumor sólido con metástasis 31,43% 77,14% 28,57% 22,86% 20,00% 14,29% 14,29% 14,29% 5,71% 2,86% 5,71%

28,57%

Arritmia Tumor sólido con metástasis 31,43% 77,14% 28,57% 22,86% 20,00% 14,29% 14,29% 14,29% 5,71% 2,86% 5,71%

22,86%

Tumor sólido con metástasis 31,43% 77,14% 28,57% 22,86% 20,00% 14,29% 14,29% 14,29% 5,71% 2,86% 5,71% 2,86%

20,00%

sólido con metástasis 31,43% 77,14% 28,57% 22,86% 20,00% 14,29% 14,29% 14,29% 5,71% 2,86% 5,71% 2,86% 0,00%

14,29%

14,29%

14,29%

31,43% 77,14% 28,57% 22,86% 20,00% 14,29% 14,29% 14,29% 5,71% 2,86% 5,71% 2,86% 0,00% 15,00% 30,00% 45,00%
31,43% 77,14% 28,57% 22,86% 20,00% 14,29% 14,29% 14,29% 5,71% 2,86% 5,71% 2,86% 0,00% 15,00% 30,00% 45,00%

5,71%31,43% 77,14% 28,57% 22,86% 20,00% 14,29% 14,29% 14,29% 2,86% 5,71% 2,86% 0,00% 15,00% 30,00% 45,00% 60,00%

77,14% 28,57% 22,86% 20,00% 14,29% 14,29% 14,29% 5,71% 2,86% 5,71% 2,86% 0,00% 15,00% 30,00% 45,00% 60,00%

2,86%77,14% 28,57% 22,86% 20,00% 14,29% 14,29% 14,29% 5,71% 5,71% 2,86% 0,00% 15,00% 30,00% 45,00% 60,00% 75,00%

5,71%77,14% 28,57% 22,86% 20,00% 14,29% 14,29% 14,29% 5,71% 2,86% 2,86% 0,00% 15,00% 30,00% 45,00% 60,00% 75,00%

2,86%

0,00%

15,00%

30,00%

45,00%

60,00%

75,00%

90,00%

Índice de Charlson medio: 5 Índice de Charlson ajustado a la edad medio: 6

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Tabla 2

Distribución de niveles de hemoglobina en los pacientes en hemodiálisis*

 

%

< 7 g/dl 7-9,9 g/dl 10-12,9 g/dl

11

31,43%

20

57,14%

4

11,43%

Total

35

100,00%

Hemoglobina promedio ± D. estándar (Mín Máx.)

Valor promedio de Hb: 8,07 ± 1,68 g/dl (5,5 12,3 g/dl)

*Clasificación adaptada de las Guías Latinoamericanas de Tratamiento de la Insuficiencia Renal Crónica

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Tabla 3

Distribución de niveles de Proteína C Reactiva en pacientes en Hemodiálisis

 

%

< 3 mg/L ≥ 3 mg/L

15

42,86%

20

57,14%

Total

35

100,00%

PCR promedio ± D. estándar (Mín Máx.)

PCR promedio = 11,03 ± 17,65 mg/L

(0,26 94,93 mg/L)

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Gráfico 4

Correlación entre los valores de hemoglobina y de proteína C reactiva

entre los valores de hemoglobina y de proteína C reactiva Ecuación de regresión: Hb (y) =

Ecuación de regresión: Hb (y) = -0,0218x; + 8,3092 Coeficiente de correlación: r = -0,2295

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Gráfico 5

Correlación entre los valores de hemoglobina e índice absoluto de Charlson

los valores de hemoglobina e índice absoluto de Charlson Ecuación de regresión: Hb (y) = +0,2326x

Ecuación de regresión: Hb (y) = +0,2326x + 6,8721 Coeficiente de correlación: r = +0,24988

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Gráfico 6

Correlación entre los valores de hemoglobina e índice ajustado de Charlson

los valores de hemoglobina e índice ajustado de Charlson Ecuación de regresión: Hb (y) = +0,2287x

Ecuación de regresión: Hb (y) = +0,2287x + 6,7291 Coeficiente de correlación: r = +0,30523

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Tabla 4

Resultados del análisis de regresión múltiple entre los niveles de proteína C reactiva e índice de comorbilidad sobre los niveles de hemoglobina

Variable dependiente: Hemoglobina Coef. De correlación múltiple: r = 0,4316 R²= 0,1863 R² ajustado = 0,1354

F = 3,6634 Gl = 2;32 p = 0,0369

 

Std.Err.

 

Beta

of Beta

B

t(32)

p

I. Charlson ajustado PCR

0,37

0,16

0,28

2,29

0,03

-0,31

0,16

-0,03

-1,91

0,06

DISCUSIÓN Y COMENTARIOS

Razonar y converncer, ¡Que difícil, largo y trabajoso! ¿Sugestionar? Que fácil, rápido y barato Santiago Ramon y Cajal

Se realizó el presente estudio con la finalidad de establecer la influencia del nivel de proteína C reactiva y del grado de comorbilidad sobre el nivel de hemoglobina en pacientes en hemodiálisis del Hospital Honorio Delgado Espinoza. Se realizó esta investigación debido a que muchos estudios demuestran que la Enfermedad Renal Crónica es un estado en inflamación crónica, además de la elevada comorbilidad que acompaña a este grupo de pacientes; por otro lado, la anemia es un gran problema que estos pacientes presentan y constituye un factor en el pronóstico. Algunos estudios realizados en USA y en Europa sugieren que existe asociación entre estas variables y otros sugieren que no existe asociación 45, 46, 47, 51 ; ante falta de estudios al respecto en nuestro medio se decide realizar esta investigación.

Para realizar el estudio se hizo una revisión de las historias clínicas de los pacientes en hemodiálisis para conocer el tiempo de hemodiálisis y las comorbilidades, así poder calcular el índice de Charlson; además se realizaron determinaciones de hemoglobina y de proteína C reactiva ultrasensible. Se muestran los resultados mediante estadística descriptiva y se realizan pruebas de asociación para variables dependientes numéricas continuas y dependientes continuas y categóricas mediante análisis de regresión múltiple.

En la Tabla 1 se muestra las características de los 35 pacientes seleccionados sometidos a hemodiálisis por ERC según edad y sexo; el 51,43% fueron varones y 48,57% fueron mujeres; con edades que en el 45,71% estuvieron de los 60 a más años. La edad de los varones en promedio fue de 62 años, y para las mujeres fue de 52,12 años. La edad máxima de los pacientes fue de 86 años en una mujer.

En el 2007, Hernández Reyes J 44 , en su estudio encontró que el sexo masculino predominó en frecuencia (58,8%) versus el 41.2% de mujeres; con edades que en el 35.3% estuvieron entre los 21 y 40 años y entre los 41 y 60 años el 38.2%.

En el 2008, S. Anaya, F. Rivera y colaboradores 45 en su estudio encontraron que el 53.4% fueron varones y el 46.6% mujeres con una edad comprendida entre los 24 años y 88 años; lo cual se asemeja a los hallazgos encontrados.

La vía de realización de hemodiálisis fue por catéter venoso central (CVC) en el 88,57% de pacientes, y por fístula arteriovenosa en 11,43% de casos (Gráfico 1). Las Guías de la Fundación del Riñón (K/DOQI), señalan que en las unidades de hemodiálisis se debería tener como máximo al 5% de pacientes con catéter venoso central; además se ha demostrado que el uso de catéter venoso central eleva el nivel de proteína C reactiva por tanto incrementa el estado inflamatorio 46 .

La etiología de la Enfermedad Renal Crónica Terminal se muestra en el Gráfico 2; en 28,57% de casos se originó por nefropatía diabética, en 22,86% fue por nefropatía hipertensiva, en 14,29% fue por glomerulonefritis (en 8% del total de pacientes por nefropatía lúpica) y en 11,43% de casos se trató de uropatía obstructiva al igual de los casos de causa desconocida. En menor proporción de casos por TBC renal (5,71%), un caso tanto de mieloma múltiple como poliquistosis renal (2,86%). En nuestro estudio encontramos un número considerable de pacientes con causa desconocida, esto probablemente se debe a que muchos pacientes ingresan a hemodiálisis ya con el diagnostico clínico de Enfermedad Renal Crónica Terminal y muchas veces no se logra practicarles una biopsia renal o estudios más avanzados para determinar su etiología; en su gran mayoría por problemas económicos.

En el trabajo de Hernández Reyes J 44 encontró que en 35.3% de pacientes la etiología de la enfermedad renal crónica se originó en nefropatía hipertensiva y el mismo porcentaje por glomerulonefritis; el 11.8%, 14.7% y 2.9% por Vasculitis LES, Nefritis Túbulo Intersticial y Poliquistosis renal respectivamente.

En el estudio de S. Anaya, F. Rivera y colaboradores 45 la etiología de Enfermedad Renal Crónica Terminal fue nefropatía diabética en el 24%; no filiada, 22%; glomerulonefritis, 21%; nefropatía hipertensiva, 12%; poliquistosis renal, 2% y otras en el 5% de los casos. Estos hallazgos se asemejan mucho más a nuestro trabajo. El mayor número de pacientes llega a Enfermedad Renal Crónica Terminal por patologías que oscilan entre Nefropatía diabética o nefropatía hipertensiva o glomerulonefritis. Existen diferencias llamativas entre diferentes países o zonas geográficas y esto puede, al menos en parte, explicarse por diferencias raciales. Hay diferencias importantes en la causa de la Enfermedad Renal Crónica Terminal, la hipertensión arterial es la causa más frecuente de Enfermedad Renal Crónica Terminal en negros, mientras que la diabetes es la causa más frecuente en el resto de los grupos étnicos. Estas diferencias raciales probablemente no se justifican únicamente por causas genéticas, sino que probablemente hay factores ambientales, muy probablemente sociales (factores dietéticos, acceso al sistema sanitario, etc.) que tienen un papel importante también.

En el Gráfico 3 se muestran las comorbilidades de los pacientes en hemodiálisis; se encontró hipertensión arterial en 77,14%, enfermedad vascular periférica en 31,43%, diabetes con compromiso de órgano blanco en 28,57%, insuficiencia cardiaca congestiva en 22,86%, o enfermedad hepática leve en 20% como causas más frecuentes; otras causas fueron diversas, y en todos los casos, excepto en uno el índice fue de 3 a más, y la media absoluta fue de 5, y cuando se ajusta por edad la media es de 6.

El estudio de S. Anaya, F. Rivera y colaboradores 45 encontraron una alta prevalencia de Insuficiencia Cardiaca Congestiva (44.8%), Diabetes (37.9%) Infarto agudo de miocardio (31%) y Enfermedad Vascular Periférica (29.3%). El índice de Charlson medio fue de 5,2 ± 2,4 y el ajustado a la edad de 7,4 ± 2,8. A diferencia de nuestro estudio donde no hemos encontrado pacientes con historial de Infarto Agudo de miocardio pero si una alta prevalencia de Hipertensión Arterial.

En relación a los valores de hemoglobina, la Tabla 2 muestran que el 31,43% de pacientes tuvieron niveles de hemoglobina por debajo de 7 g/dl, con un 57,14% de casos con valores entre 7 y 10 g/dl, y sólo 11,43% de pacientes tuvieron niveles de

hemoglobina por encima de 10 g/dl, llegando a 12,3 g/dl en un caso. Un valor promedio de: 8,07 ± 1,68 g/dl.

El estudio de S. Anaya, F. Rivera y colaboradores 45 encontró una media de 11.7 ± 1.2g/dl, con valores comprendidos entre 8.5 y 14.7 g/dl; el estudio de William F. Owen y Edmund G. Lowrie 47 encontraron que la mayoría de pacientes sufría de anemia moderada a severa; casi la mitad de pacientes tenía concentraciones de hemoglobina <= 10.9g/dl; un valor promedio de 10.16 ± 1.38g/dl; en el 2011, Afshin Gholipour Baradari 48 encontró una media de 9.8g/dl. Nuestro estudio encontró una alta prevalencia de pacientes con anemia moderada y severa a diferencia de los estudios previamente mencionados. Las Guías Europeas de manejo de pacientes en la enfermedad renal cronica 49 recomiendan que, al menos un 85% de los pacientes de las unidades de hemodiálisis, mantengan cifras de hemoglobina superiores a 11g/dl. En nuestro medio, esta cifra es mucho menor: 88% de los pacientes estudiados no alcanza la hemoglobina diana; lo cual es un número muy elevado. No obstante, esta hemoglobina diana tampoco se consigue en varios países europeos. En el estudio DOPPS 11 , únicamente el 53% de los pacientes europeos incluidos superaba los 11g/dl de hemoglobina. Por tanto, podemos afirmar que, a pesar de las mejoras en las técnicas de hemodiálisis y el tratamiento de la anemia en la enfermedad renal, aún nos encontramos sumamente retrasados de un control adecuado de la anemia.

La Tabla 3 muestran los valores de proteína C reactiva en los pacientes; el 42,86% de casos tuvo valores por debajo de 3 mg/L, con 57,14% de casos con valores por encima de ese valor, correspondientes a inflamación crónica en este grupo especial de pacientes. Hernández Reyes J 44 encontró un 35.3% en rango de inflamación crónica (>= 3mg/L); esta diferencia puede ser explicada, pues estos pacientes se dializan por diálisis peritoneal además de ser un grupo etáreo más joven respecto a nuestro estudio. Afshin Gholipour Baradari 48 encontró más del 60% en rango de inflamación crónica lo cual es compatible con nuestro trabajo. La enfermedad renal crónica es un estado inflamatorio per se; los procedimientos hemodiálisis contribuyen por si mismos a incrementar la respuesta inflamatoria contribuyendo al aumento de mortalidad y morbilidad en esta poblacion 50-51 ; esta es probablemente una de las causas por las cuales en nuestro estudio hemos encontrados más de la mitad de pacientes en rango de inflamación crónica.

En el Gráfico 4 se muestra la relación univariada entre la hemoglobina y la proteína C reactiva, donde se encuentra una relación inversa: cuando se incrementa los niveles de proteína C reactiva, disminuyen los valores de hemoglobina, pero con una intensidad discreta (r < 0,30). En la correlación univariada entre el índice de Charlson absoluto y la hemoglobina (Gráfico 5), la asociación fue directa; es decir, a medida que aumentan las comorbilidades se incrementa la hemoglobina; la asociación fue discreta (r < 0,30) con el índice en valores absolutos pero mejora ligeramente con el índice ajustado por edad (r > 0,30; Gráfico 6).

William F. Owen y Edmund G. Lowrie 47 en su estudio encontraron asociación inversa entre los niveles de PCR y hemoglobina (r = -0.235); al igual que el trabajo publicado por Afshin Gholipour Baradari 48 donde encontró una relación inversa entre estos parámetros.

Cuando analizamos el grafico 5 nos encontramos sorpresivamente que existe una asociación directa a pesar de ser discreta, lo cual nos deja una serie de interrogantes del porqué de esta asociación. S. Anaya, F. Rivera y colaboradores 45 concluyen que no existe una relación clara entre el índice de Charlson y la anemia como su resistencia al tratamiento; a pesar de encontrar elevados índices de comorbilidad y anemia. Probablemente, el grado de anemia depende de otros factores que no guardan relación con las condiciones que determina la comorbilidad.

Finalmente, la asociación multivariada entre la proteína C reactiva y el índice de Charlson ajustado sobre la hemoglobina (Tabla 4), podemos observar que el efecto combinado de las dos variables fue moderado (R > 0,43) y se encuentra que cuando se unen las dos variables, predomina el efecto de las comorbilidades (p < 0,05) sobre el del PCR. A pesar de que el grado de comorbilidad se ha asociado directamente con el nivel inflamatorio en pacientes en hemodiálisis como lo indica Sunna Snaedal y colaboradores 52 . Nosotros no hemos encontrado una influencia clara cuando asociamos el nivel de proteína c reactiva y el grado de comorbilidad sobre el nivel de hemoglobina.

En nuestro estudio no hemos considerado la descripción de otros parámetros conocidos que afectan el nivel de hemoglobina como la ferropenia, la desnutrición, infra diálisis u otros. Entre los sesgos de nuestro estudio señalamos que, además de tratarse de un estudio retrospectivo y que la muestra escogida se basa en pacientes incluidos en programa de diálisis hospitalaria que se realizan hemodiálisis 2 veces a la semana y probablemente se encuentren infra dializados. Por tanto recoge la información de pacientes complejos, en algunos casos sin diagnósticos definitivos además de su complejidad por sí mismos.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia

Santiago Ramón y Cajal

1.

CONCLUSIONES

PRIMERA:

El estado inflamatorio medido por el nivel de proteína C reactiva en

pacientes en hemodiálisis se encuentra en 57,14% de pacientes.

SEGUNDA: La prevalencia de hemoglobina menor a 7 g/dl fue de 31,43, y la de

hemoglobina entre 7 y 10 g/dl fue de 57,14% de pacientes en

hemodiálisis del Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza.

TERCERA: La principal comorbilidad encontrada fue la Hipertensión Arterial.

Respecto al índice Charlson la media absoluta fue de 5, y cuando se

ajusta por edad la media es de 6.

CUARTA: No hay una influencia evidente cuando se asocia el nivel de proteína C

reactiva y el grado de comorbilidad sobre el nivel de hemoglobina en

pacientes en hemodiálisis. Existe una correlación moderada negativa

cuando se asocia el nivel de PCR y el nivel de hemoglobina. Existe una

correlación positiva del grado de comorbilidad sobre el nivel

hemoglobina en pacientes en hemodiálisis.

2.

RECOMENDACIONES

A. Realizar estudios longitudinales con dosajes de Proteína C Reactiva seriados para así poder hacer una asociación con el nivel de hemoglobina y otros parámetros de laboratorio.

B. Realizar estudios entre el grado de comorbilidad, anemia y respuesta al tratamiento de anemia en otros unidades de hemodiálisis.

C. Comparar la influencia del estado inflamatorio y el grado de comorbilidad sobre el nivel de hemoglobina en diferentes unidades de hemodiálisis

D. Estudiar otros parámetros que afectan el nivel de hemoglobina como la ferropenia, la desnutrición, infra diálisis u otros.

E. La sola determinación del nivel de proteína C reactiva es predictivo de un pobre pronóstico en pacientes en hemodiálisis. Determinaciones regulares de esta proteína ayudaría al mejor manejo del paciente en hemodiálisis.

F. Realizar estudios acerca del papel de la hepcidina en la anemia de la enfermedad renal crónica.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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ANEXOS

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

HISTORIA CLINICA Nº:

FICHA Nº:

Nombre:

Edad:

años

Sexo: M (

) F (

)

Tiempo en hemodiálisis:

meses

Modalidad: Fistula Arteriovenosa (

)

Etiología:

Catéter Venoso Central: (

)

GRADO DE COMORBILIDAD Infarto de miocardio………………………………………. (

) (1)

Insuficiencia cardiaca congestiva………………………….(

) (1)

Arritmia…………………………………………………… (

) (1)

Hipertensión Arterial………………………………………(

) (1)

Enfermedad vascular periférica……………………………(

) (1)

Enfermedad cerebrovascular……………………………… (

) (1)

Demencia…………………………………………………

(

)

(1)

Enfermedad Pulmonar Crónica…………………………… (

(

(

) (1)

Enfermedad del tejido conectivo…………………………

)

(1)

Úlcera……………………………………………………

)

(1)

Enfermedad hepática leve………………………………… (

(

(

(

) (1)

Diabetes………………………………………………

)

(1)

Hemiplejia………………………………………………

) (2)

Enfermedad renal moderada o severa……………………

) (2)

Diabetes con lesión en órgano diana……………………… (

) (2)

Tumor……………………………………………………

(

)

(2)

Leucemia…………………………………………………

(

)

(2)

Linfoma…………………………………………………… (

)

(2)

Enfermedad hepática moderada a severa.………………… (

) (3)

Tumor sólido con metástasis……………………………… (

) (6)

SIDA……………………………………………………….( ) (6)

LABORATORIO

Hemoglobina

:

Proteina C reactiva

:

:

Score ajustado a la edad de Charlson:

Score absoluto de Charlson

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPANTES DE INVESTIGACIÓN

El propósito de esta ficha de consentimiento es proveer a los participantes de esta investigación de clara explicación de la naturaleza de la misma, así como de su rol en ella como participantes.

La presente investigación es conducida por Sr: José Luis Rodríguez Cuadros, de la Universidad Nacional de San Agustín. La meta de este estudio es establecer la Influencia del nivel de proteína C reactiva y del grado de comorbilidad sobre el nivel de hemoglobina en pacientes en hemodiálisis del Hospital Honorio Delgado Espinozapara ser sustentado y obtener el Título de Médico - Cirujano.

Si usted accede a participar en este estudio, se le pedirá que se le pueda extraer una muestra de sangre antes de iniciar su sesión de hemodiálisis para el dosaje de Proteína C Reactiva ultrasensible y hemoglobina; además de revisar sus historias clínicas para calcular su Índice de Comorbilidad.

La participación es este estudio es estrictamente voluntaria. La información que se recoja será confidencial y no se usará para ningún otro propósito fuera de los de esta investigación.

Si tiene alguna duda sobre este proyecto, puede hacer preguntas en cualquier momento durante su participación en él. Igualmente, puede retirarse del proyecto en cualquier momento sin que eso lo perjudique en ninguna forma.

Desde ya le agradezco su participación.

Acepto participar voluntariamente en esta investigación, conducida por el Sr: José Luis Rodríguez Cuadros, de la Universidad Nacional de San Agustín. He sido informado (a) de que la meta de este estudio es el establecer la “Influencia del nivel de proteína C reactiva y del grado de comorbilidad sobre el nivel de hemoglobina en pacientes en hemodiálisis del Hospital Honorio Delgado Espinoza” para ser sustentado y obtener el Título de Médico - Cirujano

Me han indicado también que me tomara una muestra de sangre para los análisis respectivos del estudio.

Entiendo que una copia de esta ficha de consentimiento me será entregada y de los resultados laboratoriales, y que puedo pedir información sobre los resultados de este estudio cuando éste haya concluido. Para esto, puedo contactar al Sr: José Luis Rodríguez Cuadros al teléfono 054 431097 959603585.

Nombre del Participante:

Firma y DNI del Participante:

Fecha: