UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERÍA SEMIESCOLARIZADA

MAESTRO ANTONIO DE JESUS RIVERA CARDENAS

ALUMNO JUAN ALBERTO LOPEZ LOPEZ

Materia Fisiatría y Rehabilitación
TAREA
Historia Clínica y el Expediente Clínico

Fecha 30 de AGOSTO del 2022

Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico
Expediente clínico, al conjunto único de información y datos personales

de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para

la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de

documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos,

electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en

los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones,

en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su

intervención en la atención médica del paciente, con apego a las

disposiciones jurídicas aplicables.

Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos

de carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y

conservar el expediente clínico los establecimientos serán solidariamente

responsables respecto del cumplimiento de esta obligación, por parte del

personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de

la forma en que fuere contratado dicho personal.

Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador

de servicios médicos que los genera, cuando éste, no dependa de una

institución.
En caso de instituciones del sector público, además de lo establecido en

esta norma, deberán observar las disposiciones que en la materia estén

vigentes. Sin perjuicio de lo anterior, el paciente en tanto aportante de la

información y beneficiario de la atención médica, tiene derechos de

titularidad sobre la información para la protección de su salud, así como

para la protección de la confidencialidad de sus datos, en los términos de

esta norma y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables

Esta norma nos habla que toda institución pública o privada debe

mantener un registro actualizado de sus pacientes como rige la ley que se

debe mantener un archivo actualizado por lo menos 5 años en la

institución para dar seguimiento al personal de salud debe decirle al

paciente que es un expediente clínico y que se tomaran ciertos datos

esenciales para su seguimiento médico que esto es confidencial y de

carácter ante la ley de salud mantener un expediente clínico con datos

importantes todo personal de salud debe contar con dichos expedientes

clínicos del paciente

 1. ¿Cuál es el objetivo de la norma del expediente clínico?

1 objetivo Esta norma, establece los criterios científicos, éticos,

tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración,

uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y

confidencialidad del expediente clínico.

Objetivo de esta norma

Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del área de la

salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica

de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.

¿Cuál es su campo de aplicación?

Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del área de la

salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica

de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.

Estas otras normas se relacionan con el uso del expediente clínico?

3.1 Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de

sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos. 3.2 Norma

Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de planificación

familiar. 3.3 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la

prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud.

3.4 Norma Oficial Mexicana NOM- 006-SSA3-2011, Para la práctica de

anestesiología. 3.5 Norma Oficial Mexicana

NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y

puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la

prestación del servicio. 3.6 Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010,

Para la prevención y control de la infección por Virus de la

Inmunodeficiencia Humana. 3.7 Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-

2006, Para la prevención y control de enfermedades bucales. 3.8 Norma

Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, detección,

diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer

cérvico uterino. 3.9 Norma Oficial Mexicana NOM- 015-SSA2-1994, Para la

prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atención

primaria. 3.10 Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la

vigilancia epidemiológica. 3.11 Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-

1994, Para la prestación de servicios de salud en unidades de atención

integral hospitalaria médico-psiquiátrica. 3.12 Norma Oficial Mexicana

NOM-028-SSA2- 2009, Para la prevención, tratamiento y control de las

adicciones. 3.13 Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la

atención a la salud del niño. 3.14 Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-

2004, En materia de información en salud. 3.15 Norma Oficial Mexicana

NOM-046-SSA2-2005, Violencia familiar, sexual y contra las mujeres.

Criterios para la prevención y atención. 3.16 Norma Oficial Mexicana NOM-

206-SSA1-2002, Regulación de los servicios de salud.

Que establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios

deurgencias de los establecimientos de atención médica.

 Puntos que marca la norma para el expediente clínico referentes
a la hoja de enfermería. En fisiatría y rehabilitación
NOM-004-SSA3-2012 expediente clínico
Referencia
al conjunto único de
información y datos
personales de un
paciente, que se integra
dentro de todo tipo de
establecimiento para la
atención médica, ya sea
público, social o privado,
el cual, consta de
documentos escritos,
gráficos, imagenológicos,
electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos,
ópticos, magneto-ópticos
y de cualquier otra índole,
en los cuales, el personal
de salud deberá hacer los
registros, anotaciones, en
su caso, constancias y
certificaciones
correspondientes a su
intervención en la
atención médica del
paciente, con apego a las
disposiciones jurídicas
aplicables
Los criterios
El expediente clínico es un
establecidos en
instrumento de gran relevancia
esta norma, inciden
para la materialización del
en la calidad de los
derecho a la protección de la
registros médicos, salud. Se trata del conjunto
así como de los único de información y datos
servicios y de sus personales de un paciente, que
resultados, toda vez puede estar integrado por
que se requiere de documentos escritos, gráficos,
la participación imagenológicos, electrónicos,
comprometida de magnéticos, electromagnéticos,
médicos, ópticos, magneto-ópticos y de
enfermeras y demás otras tecnologías, mediante los
personal del área de cuales se hace constar en
la salud, para
brindar una
atención más
oportuna,
responsable,
eficiente y amable Campo de aplicación
, es de observancia
Desarrollo de la norma
obligatoria para el
personal del área de la
salud y los
Se tomaron en cuenta los establecimientos
distintos ámbitos y fases prestadores de servicios
del proceso continuado de de atención médica de los
la atención médica, en los sectores público, social y
que el uso del expediente privado, incluidos los
clínico resulta consultorios
imprescindible,
destacando algunos
aspectos del estado de
salud del paciente, cuyo
registro se considera de la
mayor relevancia para su
correcta integración,
buscando que en el
proceso de atención se
generen los mayores
beneficios
 Objetivo aplicación

Con la expectativa de que

Esta norma, establece los
criterios científicos,
éticos, tecnológicos y
administrativos
obligatorios en la
elaboración, integración,
uso, manejo, archivo,
conservación, propiedad,
titularidad y
confidencialidad del
expediente clínico.
Todo expediente clínico,
deberá tener los
siguientes datos
generales: Tipo, nombre y
domicilio del
establecimiento y en su
caso, nombre de la
institución a la que
pertenece; En su caso, la
razón y denominación
social del propietario o
concesionario;
Nombre, sexo, edad y
domicilio del paciente; y
Los demás que señalen
las disposiciones
sanitarias. El médico, así
como otros profesionales
o personal técnico que
intervengan en la
atención del paciente,
tendrán la obligación de
cumplir las disposiciones Conclusión
de esta norma, en forma
ética y profesional
su contenido se convierta
en una firme aportación a
los esfuerzos y procesos
de integración funcional y
desarrollo del Sistema
Nacional de Salud, esta
norma impulsa el uso más
avanzado y sistematizado
del expediente clínico
convencional en el ámbito
de la atención médica y
orienta el desarrollo de
una cultura de la calidad,
permitiendo los usos:
médico, jurídico, de
enseñanza, investigación,
evaluación, administrativo
y estadístico
principalmente.
de la

Norma

Conclusión esta norma

nos enseña a llevar un
expediente clínico
desarrollado y eficaz
tomando en cuenta los
aspectos legales que debe
contener para un mejor
expediente también su
campo de aplicación y sus
bases fundamentadas de
otras normas de la salud
ya que todas tiene una
misma raíz de aplicación
 1. ¿Qué es el consentimiento informado y la importancia de este
documento en el expediente clínico? En fisiatría

Es informar en tiempo y forma antes de realizar un procedimiento que se

va realizar para que la persona esté consciente de ciertos datos que

anotaremos en nuestro expediente para cual quiere atención que

brindemos y así no recurrir a una inconformidad con el paciente o ante la

institución o alguna ley de salud que al no realizarlo pues no estamos

recabando datos importantes de nuestro paciente que por ley debemos

mantener en el hospital como nos especifica la norma de expediente y

decirle en todo momento para que son esos datos exclusivos del

expediente
 Para qué sirve la historia clínica en fisioterapia
Debemos entender la historia clínica en fisioterapia como un documento que se utiliza para:
 Recoger el motivo de la consulta y la exploración física preliminar.
 Entender los antecedentes personales y familiares, hábitos y circunstancias sociales del
paciente que pueden estar influyendo en su dolencia, o condicionar su tratamiento.
 Almacenar la información del paciente de forma cronológica para que pueda ser consultada por
los profesionales que los requieran dentro del centro médico.
 Almacenar las pruebas diagnósticas y los resultados del tratamiento.
 Sirve como herramienta para llevar a cabo el control de la evolución del paciente.
Así, la correcta realización de la historia clínica será el paso previo, y fundamental, para realizar
un diagnóstico acertado y para elegir el tratamiento más adecuado para el paciente.
Qué datos debe recoger la historia clínica en fisioterapia
Aunque cada profesional puede crear su propia plantilla de historia clínica de fisioterapia. Y ésta
puede ser más o menos compleja. Pero existen datos básicos que no pueden faltar en este
documento. Los exponemos a continuación.
Ejemplo de historia clínica en fisioterapia
Datos demográficos
 Nombre, edad, sexo, ocupación
Motivo de la consulta
Debe incluir tanto el problema por el que paciente acude a consulta, cuándo y cómo se inició su
dolencia.
Antecedentes
 Personales, como dolencias previas, enfermedades o tratamientos.
 Familiares, teniendo en cuenta patologías que puedan provocar la dolencia por la que acude a
consulta, o determinar el tratamiento a elegir (alergias, problemas cardíacos, etc.).
Sintomatología presentada por el paciente
Dolor de cabeza, mareos, problemas digestivos, tipo de sueño, presencia de dolor y en qué
momento del día es más intenso y en qué tipo de tejidos, y cualquier otro síntoma que presente
o nos exponga el paciente.
Exploración física en la historia clínica en fisioterapia
 Peso, altura, tipo, frecuencia de ejercicio físico
 Impacto funcional de la lesión en la actividad laboral y social del paciente
 Características de la dolencia (dolor, hormigueo, calambre…) y que los produce.
 Valoración de la movilidad
Pruebas diagnósticas
Radiografías, resonancias, ecografías, analíticas, etc.
Diagnóstico del problema presentado por el paciente
Una vez el profesional cuenta con todos los datos necesarios, incluirá en la historia clínica el
resultado del diagnóstico.
Tratamiento recomendado
El tratamiento recomendado para el alivio y curación de la dolencia presentada por el paciente.
Evolución del paciente tras el tratamiento
En este apartado se recogerán los datos de seguimiento del tratamiento del paciente

La anamnesis.
- La exploración física o examen físico.
- La exploración complementaria.
- Los diagnósticos presuntivos
- Los diagnósticos presuntivos.

En el expediente clínico se realizara la anotación de todos estos datos de nuestro paciente la

entrevista como su historia clínica la norma nos marca que es de suma importancia anotar
todos estos datos como mantener la confidencialidad del expediente donde solo habrá una
relación doctor y personal sanitario con el expediente y que por motivos de la ley no se debe
divulgar información que es privada solo cuestiones médicas ya que puede haber problemas
leg

VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA
Anamnesis
Generalidades
• Se define como un acto coloquial mediante el cual se en- trevistas al paciente (Anamnesis Directa) o a
sus familiares o acompañantes si la situación así lo requiere.
• Entraña dificultad.
• El lengua y argot debe de adaptarse al paciente, de modoque le sea comprensible.
• Ambiente cordial y agradable.
• Debemos de permitir que el paciente se exprese.
• Los términos utilizados deberán ser comprendidos por el paciente.
• Las preguntas deben ser directas, concretas y compresi- bles,
• Es muy importante saber escuchar y proporcionarle tiempo al paciente para que se exprese.
Podemos definir como anamnesis al procedimiento a través del cual se recoge de manera ordenada
en el tiempo y detallada, información sobre el paciente, estado de salud, antecedentes personales, y
las condiciones relacionadas
Con la salud, cuyo fin es la realización del diagnóstico fi sioterapéutico.
Es el comienzo de nuestra toma de contacto con el pa- ciente, y en ella se va a recoger y
registrar todos los datos relativos al paciente con el fin de adquirir una noción lo más precisa
posible sobre su estado de salud.
En la anamnesis recopilaremos la siguiente información.
• Datos identificativos del paciente: Nombres completo y apellidos, DNI o número de historia
clínica, edad, género, trabajo, estado civil, dirección. En caso de que no sea el propio paciente
quien nos vaya a facilitar la información el nombre y datos de quien lo haga y le acompañe.
• Diagnóstico médico.
• Motivo de consulta: porqué nos visita. El principal moti- vo por el que acude a nuestra consulta.
• Enfermedad actual: necesario para ampliar la informa- ción, evolución y tratamiento si los tiene.
• Aspectos psicosociales.
• Fármacos que toma actualmente.
• Antecedentes personales: Qué enfermedades ha sufri- do.
• Alergias
• Intervenciones quirúrgicas.
• Antecedentes familiares. Si hay patologías relevantes en los miembros mas cercanos de su
familia.
• Hábitos.
• Hábitos tóxicos.
• Revisión por sistemas. Interrogatorio cefalocaudal por órganos, tejidos, sistemas, etc. De
manera breve.

Fuentes de información
• El paciente. Si el paciente se puede comunicar será nues tra principal fuente de información.
• La familia. En aquellos casos en los que el paciente no pudiese, será la familia quien nos
aporte información sobre este.
Tipos de datos
Los datos que se pretenden recabar son 3 tipos: datos basicos o de afiliación; datos subjetivos y
datos objetivos.
Principales datos que debemos reunir para hacer una co- rrecta anamnesis serán los siguientes:

Datos básicos o de afiliación

Son los elementos indispensables que ocuparán el encabezado de la historia clínica. Con la
finalidad de conocer al paciente y obtener toda la información
 Historia clínica y valoración en fisioterapia NPunto

SULTA_Y_DIAGN_STICO/106_Diagn_stico_Fisioter_
fuentes de consulta pico.html

2. González García J.A. Criterios de alta en fisiotera-

pia: un ejemplo. Madrid+dblogs.fundación para el
conocimiento. Fisioterapia. Septiembre 2017. Dis-
1. Grupo 0. Consulta, valoración, evaluación y diagnósti- ponible en: https://www.madrimasd.org/blogs/fi-
co. Ilustre colegio profesional de fisioterapeutas de An- sioterapia/2017/09/28/criterios-de-alta-en-fisiotera-
dalucía. Disponible en: https://www.colfisio.org/guia_ pia-un-ejemplo/
de_actos_fisioterapicos/1_GRUPO_0_CONSULTA_VA-
3. Viel, E. Diagnóstico fisioterápico. Barcelona: Masson,
LORACI_N_EVALUACI_N_y_DIAGN_STICO/1__A_CON-
1999.

4. The evaluation of functioning using diagnostic tests

compared with a Reference Standard.

5. MJ. Díaz Arribas M.J., Fernández Serrano M., Polanco

Pérez-Llantada. La valoración del funcionamiento a
través de test validados. Elsevier. Disponible en:ht-
tps://www.elsevier.es/en-revista-revista-iberoameri-
cana-fisioterapia-kinesiologia-176-articulo-la-valora-
cion-del-funcionamiento-traves-13078971

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Historia clínica y valoración en fisioterapia NPunto

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