CAPÍTULO 27 Desprendimiento de Retina

Universidad
Nacional Autonoma de Mexico UNAM
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Oftalmología en la práctica de la medicina general, 5e
CAPÍTULO 27: Desprendimiento de retina
Federico Graue Wiechers
DEFINICIÓN
El desprendimiento de retina es la separación de las nueve capas internas de la retina de su lecho en el epitelio pigmentario y la coroides.
Básicamente puede haber dos grandes grupos de desprendimiento de retina; los de tipo regmatógeno (del griego rhegma: rotura, solución de
continuidad) y el no regmatógeno, que puede ser de tipo exudativo o traccional. Con mucho, el más común es de tipo regmatógeno, que permite, a
través de la rotura retiniana, el paso del vítreo licuefacto al espacio virtual subretiniano, desprendiendo la retina. Los desprendimientos de retina
regmatógenos pueden ser de origen traumático o espontáneo (Fig. 27–1).
Fig. 27–1.
Se observa el agujero retiniano que provocó el desprendimiento de retina.
El otro tipo de desprendimientos de retina comprende los exudativos y los traccionales. Los de tipo exudativo pueden ser secundarios a procesos
inflamatorios o tumorales. Los traccionales se ven en la retinopatía diabética, donde la retina es traccionada por bandas fibrosas provenientes de la
cavidad vítrea.
De no detectarse y tratarse a tiempo, el desprendimiento de la retina es una causa importante de ceguera, pues la retina desprendida de su lecho
tiende a atrofiarse y pierde su función.
ETIOPATOGENIA
En prácticamente toda la población entre los 40 y 70 años de edad y más temprano en los miopes, ocurre un proceso de licuefacción vítrea; esto hace
que las adherencias del vítreo a la retina pierdan fuerza y que en ocasiones se desprendan de su inserción y produzcan corpúsculos flotadores de
aspecto pardusco conocidos como miodesopsias. En algunos pacientes esta separación es brusca y, al suceder, la corteza posterior del vítreo
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adherida a la retina produce una tracción que puede originar un desgarro retiniano. Este proceso se llama desprendimiento posterior agudo del
CAPÍTULO 27: Desprendimiento de retina, Federico Graue Wiechers Page 1 / 8
vítreo. Si la tracción ejercida sobre la retina sucede en una zona de degeneración quizá se presenten desgarros o agujeros retinianos. La presencia de
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un vítreo licuado y los movimientos del globo ocular levantan los bordes del desgarro y permiten que se filtre líquido al espacio subretiniano y, por
último, la retina se desprenda (Figs. 27–2 y 27–3).
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ETIOPATOGENIA
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En prácticamente toda la población entre los 40 y 70 años de edad y más temprano en los miopes, ocurre un proceso de licuefacción vítrea; esto hace
que las adherencias del vítreo a la retina pierdan fuerza y que en ocasiones se desprendan de su inserción y produzcan corpúsculos flotadores de
aspecto pardusco conocidos como miodesopsias. En algunos pacientes esta separación es brusca y, al suceder, la corteza posterior del vítreo
adherida a la retina produce una tracción que puede originar un desgarro retiniano. Este proceso se llama desprendimiento posterior agudo del
vítreo. Si la tracción ejercida sobre la retina sucede en una zona de degeneración quizá se presenten desgarros o agujeros retinianos. La presencia de
un vítreo licuado y los movimientos del globo ocular levantan los bordes del desgarro y permiten que se filtre líquido al espacio subretiniano y, por
último, la retina se desprenda (Figs. 27–2 y 27–3).
Fig. 27–2.
Desprendimiento de retina inferior con implicación macular.
Fig. 27–3.
Desprendimiento posterior del vítreo. El vítreo se ha separado de la retina. Las fibras producto de la separación se mantienen flotando en el
espacio vítreo y se perciben como miodesopsias.
Para que ocurra un desprendimiento de retina deben coexistir una solución de continuidad en la retina (desgarro, agujero o diálisis), y un vítreo
licuado (sinerético), que permita que las corrientes intraoculares vayan levantando los bordes de la lesión y haya paso de líquido al espacio
Fig. 27–3.
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Desprendimiento posterior del vítreo. El vítreo se ha separado de la retina. Las fibras producto de la separación se mantienen flotando en el
espacio vítreo y se perciben como miodesopsias.
Para que ocurra un desprendimiento de retina deben coexistir una solución de continuidad en la retina (desgarro, agujero o diálisis), y un vítreo
licuado (sinerético), que permita que las corrientes intraoculares vayan levantando los bordes de la lesión y haya paso de líquido al espacio
subretiniano.
Hay mecanismos que actúan en sentido contrario; favorecen que la retina se mantenga en su sitio, el principal de ellos es un mecanismo de bomba
presente en la coroides y que ayuda a eliminar el líquido subretiniano acumulado.
EPIDEMIOLOGÍA
La edad de presentación más frecuente está entre los 40 y 70 años, aunque puede suceder a cualquier otra edad. No hay un predominio de sexo. Los
desprendimientos de retina pueden llegar a ser bilaterales incluso en 25% de los casos.
La incidencia en general es aproximadamente de un caso por cada 20 000 habitantes por año.
La prevalencia es mucho mayor en algunos grupos, por ejemplo, en el de alta miopía, que es alrededor de 5%, y en operados de catarata entre 1 y 3%.
Las tres causas más frecuentes de desprendimiento de retina son miopía, afaquia y traumatismo ocular.
CUADRO CLÍNICO
Los síntomas premonitorios de un desprendimiento de retina (DR) no son muy abundantes y no siempre están presentes, pero cuando se manifiestan
obligan a someter al paciente a una exploración cuidadosa. Estos síntomas comprenden la percepción de luces espontáneas en el campo visual o
fotopsias y percepción de moscas en vuelo o miodesopsias.
Miodesopsias
Son la percepción en el campo visual de pequeñas manchas móviles con forma de moscas, gusanos, arañas, etc., (dependiendo de la imaginación del
enfermo), y que de forma clásica se mueven al hacerlo el ojo en los diferentes cuadrantes. Son más notables en un fondo blanco como la pared o el
cielo; su significado clínico es la presencia de condensaciones o sangre en el vítreo. Su valor clínico aumenta si el sujeto nunca antes había visto este
tipo de manchas o si las veía y han aumentado de manera súbita.
Fotopsias
Estas consisten en la percepción espontánea de luz y son más importantes respecto al pronóstico. La fotopsia es una luz única o múltiple que aparece
en cualquier parte del campo visual y que puede estar presente durante varios días. Es producida por tracción del vítreo sobre la retina y puede
anteceder a la producción de algún desgarro.
enfermo), y que de forma clásica se mueven al hacerlo el ojo en los diferentes cuadrantes. Son más notables en un fondo blanco como la pared o el
cielo; su significado clínico es la presencia de condensaciones o sangre en el vítreo. Su valor clínico aumenta si el sujeto nunca antes había visto este
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tipo de manchas o si las veía y han aumentado de manera súbita.
Fotopsias
Estas consisten en la percepción espontánea de luz y son más importantes respecto al pronóstico. La fotopsia es una luz única o múltiple que aparece
en cualquier parte del campo visual y que puede estar presente durante varios días. Es producida por tracción del vítreo sobre la retina y puede
anteceder a la producción de algún desgarro.
Las fotopsias y miodesopsias en el ojo de un paciente que nunca las había visto hacen imperioso un examen oftalmológico completo con dilatación
pupilar y revisión de la retina periférica, ya que al encontrarse un agujero o desgarro sin desprendimiento de retina puede aplicarse tratamiento
profiláctico con láser o criopexia que cauterice la lesión para limitar el área desprendida.
En ocasiones un desgarro se puede formar en el sitio donde atraviesa un vaso y producirse una hemorragia vítrea súbita. Así, a veces el primer
síntoma de un DR puede ser la aparición repentina de una hemorragia vítrea. Cuando ya se ha establecido el desprendimiento de la retina (Fig. 27–4),
el paciente percibe en el campo visual un escotoma absoluto que crece gradualmente hasta incluir el campo central (la mácula), y con el tiempo se
hace total. El sitio del escotoma es la representación exacta del lugar del DR en sentido contrario, ya que el campo visual está invertido en la retina. El
sujeto refiere entonces la aparición súbita e indolora de una sombra o cortina negra u oscura que crece hasta incluir el centro de la visión.
Fig. 27–4.
Desprendimiento de retina con implicación macular; nótense los pliegues formados en la región de la mácula.
Los signos del desprendimiento de retina incluyen alteraciones de la agudeza visual. Si la mácula está incluida, ésta puede disminuir dramáticamente
hasta la percepción de luz o bultos. En el segmento anterior del ojo puede encontrarse una reacción uveal moderada e hipotonía ocular (tensión
ocular por debajo de lo normal). La exploración del fondo de ojo es muy importante; con oftalmoscopia directa es posible observar la retina
desprendida, que forma “bolsas” que se proyectan hacia la cavidad vítrea.
Ante esto es necesario dilatar la pupila ampliamente; para ello se utiliza un colirio de fenilefrina a 10% y tropicamida o ciclopentolato. Con el
oftalmoscopio indirecto puede observarse una panorámica del desprendimiento y por su topografía es posible visualizar el sitio donde más se elevan
las bolsas o datos que permitan imaginar dónde se encuentra la lesión original. Cuando es de origen superior, el DR sigue en su crecimiento la fuerza
de la gravedad y crece por capilaridad cuando proviene de un área inferior; por tanto, al realizar una buena exploración es factible suponer el sitio en
que sea más probable que se encuentre el desgarro o agujero que originó el desprendimiento.
La localización del sitio desencadenante es vital para el tratamiento quirúrgico y es necesaria una exploración especializada, pues permite realizar un
esquema de la forma, la topografía del desprendimiento y el sitio de la lesión causante (Fig. 27–5).
Fig. 27–5.
Reconstrucción fotográfica de un DR regmatógeno; obsérvese la lesión causal en la retina nasal.
La localización del sitio desencadenante es vital para el tratamiento quirúrgico y es necesaria una exploración especializada, pues permite realizar un
esquema de la forma, la topografía del desprendimiento y el sitio de la lesión causante (Fig. 27–5). Access Provided by:
Fig. 27–5.
Reconstrucción fotográfica de un DR regmatógeno; obsérvese la lesión causal en la retina nasal.
TRATAMIENTO
Tratamiento preoperatorio
Al establecer el diagnóstico de desprendimiento de retina, la indicación inmediata es el reposo en cama y atropina dos veces al día. El oftalmólogo ha
de ser el responsable de explicar ampliamente al enfermo cuál es el diagnóstico y el pronóstico del ojo en cuestión. Se dice en términos generales que
la primera intervención quirúrgica de DR da la posibilidad de reaplicar la retina, desde el punto de vista anatómico, hasta en 94%, porcentaje que
disminuye según la alteración. El pronóstico funcional depende del tiempo de evolución y del estado de la mácula (si estaba desprendida o no).
El tratamiento quirúrgico está encaminado a la rehabilitación funcional del ojo y evitar que se pierda por completo la visión, pues de lo contrario el ojo
sufrirá un proceso de involución hasta la atrofia del globo ocular (ptisis bulbi).
Tratamiento quirúrgico
Este se considera urgente y debe conducirse al sujeto al quirófano tan pronto como sea posible. Los objetivos de la intervención quirúrgica son, en
primer lugar, identificar todas las lesiones por medio del oftalmoscopio indirecto y tratarlas con algún método de adhesión coriorretiniana como la
criopexia (por medio de frío) para producir una adhesión en el sitio donde se halla la lesión. El siguiente objetivo quirúrgico es el de producir una
depresión en la esclera que acerque el lecho coriorretiniano tratado al epitelio pigmentario subyacente, lo cual se logra suturando un implante de
silicón sólido o de esponja de silicón a la esclera. En ocasiones se prefiere utilizar algún método de depresión circular en los 360° de la circunferencia
del ojo que disminuya la tracción vitreorretiniana anteroposterior y acerque el epitelio pigmentario subyacente.
Una vez que se ha tratado el desgarro y acercado a su lecho en la depresión se puede optar por extraer, por vía escleral, el líquido subretiniano para
que la retina vuelva a pegarse; sin embargo, este paso es optativo, ya que, en el posoperatorio, sobre todo en personas jóvenes y con
desprendimientos de retina de poco tiempo de evolución, el líquido se absorbe de manera espontánea (Fig. 27–6).
Fig. 27–6.
Desprendimiento de retina. Al desprenderse la cara posterior del vítreo, fibras traccionales pueden producir un desgarro a través del cual pasa
vítreo líquido al espacio subretiniano, desprendiendo así la retina. La intervención quirúrgica para tratar esta entidad, consiste en provocar una
cicatriz en el sitio del agujero y acercar la retina desprendida a su lecho natural mediante depresión permanente de la esclera (figura inferior).
desprendimientos de retina de poco tiempo de evolución, el líquido se absorbe de manera espontánea (Fig. 27–6).
Fig. 27–6.
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Desprendimiento de retina. Al desprenderse la cara posterior del vítreo, fibras traccionales pueden producir un desgarro a través del cual pasa
vítreo líquido al espacio subretiniano, desprendiendo así la retina. La intervención quirúrgica para tratar esta entidad, consiste en provocar una
cicatriz en el sitio del agujero y acercar la retina desprendida a su lecho natural mediante depresión permanente de la esclera (figura inferior).
Lo descrito es la operación del desprendimiento de retina normal o no complicado. Sin embargo, en muchos pacientes se utiliza la vitrectomía como
un método adicional para liberar la tracción del vítreo o resecar membranas vitreorretinianas que impiden la adecuada reaplicación.
Cuando un desprendimiento de retina se ha operado y no se logró reaplicar la retina, o tiene ya un tiempo de evolución prolongado, hay migración de
las células del epitelio pigmentario de la retina a la superficie interna de la misma, donde sufren metaplasia y se transforman en fibroblastos,
desarrollando membranas que se adhieren con firmeza a la retina. A este proceso de inflamación de las capas internas de la retina se le conoce en la
actualidad como vitreorretinopatía proliferativa, y constituye la principal causa de fracasos de la cirugía para reaplicar la retina.
El desprendimiento de retina es un padecimiento curable desde el punto de vista quirúrgico hasta en 95% de los sujetos, si se diagnostica y refiere a
tiempo. De no hacerlo así, es posible la pérdida total de la visión de un ojo e incluso un proceso de atrofia completa del globo ocular.
PUNTOS A RECORDAR
Un paciente que refiere síntomas de percepción de moscas en vuelo y luces puede tener tracción del vítreo sobre la retina y hay la posibilidad
de la formación de un desgarro retiniano. El especialista debe revisar de manera exhaustiva el fondo de ojo.
Los miopes, las personas operadas de catarata y las contusiones del globo ocular son factores que se relacionan con desprendimiento de
retina.
La aparición en el campo visual de una sombra o cortina negra que cubre poco a poco el campo visual, constituye un síntoma de
desprendimiento de retina.
La diferencia entre el éxito y el fracaso de la cirugía del desprendimiento de retina la constituye una buena exploración preoperatoria para
detectar la lesión causante del desprendimiento.
El desprendimiento de retina es una urgencia oftalmológica y, de sospecharse, debe actuarse de inmediato refiriendo al paciente con el
especialista.
Referencia al especialista
Todo paciente con miodesopsias asociadas con fosfenos de aparición repentina.
Todo sujeto con fotopsias unilaterales.
Cualquier paciente con una mancha oscura, móvil o no, en la prueba de agudeza visual.
CASOS CLÍNICOS
El desprendimiento de retina es un padecimiento curable desde el punto de vista quirúrgico hasta en 95% de los sujetos, si se diagnostica y refiere a
tiempo. De no hacerlo así, es posible la pérdida total de la visión de un ojo e incluso un proceso de atrofia completa del globo ocular.
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PUNTOS A RECORDAR
Un paciente que refiere síntomas de percepción de moscas en vuelo y luces puede tener tracción del vítreo sobre la retina y hay la posibilidad
de la formación de un desgarro retiniano. El especialista debe revisar de manera exhaustiva el fondo de ojo.
Los miopes, las personas operadas de catarata y las contusiones del globo ocular son factores que se relacionan con desprendimiento de
retina.
La aparición en el campo visual de una sombra o cortina negra que cubre poco a poco el campo visual, constituye un síntoma de
desprendimiento de retina.
La diferencia entre el éxito y el fracaso de la cirugía del desprendimiento de retina la constituye una buena exploración preoperatoria para
detectar la lesión causante del desprendimiento.
El desprendimiento de retina es una urgencia oftalmológica y, de sospecharse, debe actuarse de inmediato refiriendo al paciente con el
especialista.
Referencia al especialista
Todo paciente con miodesopsias asociadas con fosfenos de aparición repentina.
Todo sujeto con fotopsias unilaterales.
Cualquier paciente con una mancha oscura, móvil o no, en la prueba de agudeza visual.
CASOS CLÍNICOS
CASO 1. Niño de 8 años que recibió un puntapié en el ojo derecho durante un juego que le hizo ver “estrellitas”. Al día siguiente veía nublado y ve
oscuro en el campo visual temporal. A la exploración se encuentran las huellas de una hemorragia en el vítreo y una retina abolsada en el sector
nasal.
Diagnóstico: desprendimiento de retina postraumático.
Comentario: la presencia de una mancha oscura persistente en el campo visual debe hacer suponer que hay desprendimiento de retina, en
particular si va precedida de la aparición de “luces” en algún sector del campo visual.
CASO 2. Varón de 76 años operado con éxito de catarata cuatro años antes y con buena recuperación de la agudeza visual. Se queja de ver
“flotadores” y luces de aparición súbita. A la exploración se encuentra una agudeza visual de 20/40 y se hallan “flotadores” del vítreo, centrales y
móviles. La retina tiene características normales.
Diagnóstico: desprendimiento posterior agudo del vítreo.
Comentario: esta entidad es frecuente a esa edad; se descartaron, por exploración, alteraciones en la retina.
CASO 3. Mujer miope de –7.00 dioptrías con buena capacidad visual que inicia el día anterior con percepción de luces en el campo visual. Se dilata
la pupila y se encuentra un desgarro temporal superior en forma de herradura y sin desprendimiento de retina.
Diagnóstico: desgarro superior, pero sin desprendimiento de retina con síntomas que sugieren tracción vítrea.
Comentario: el tratamiento del desgarro es la fotocoagulación con el láser de argón, pues se trata de un desgarro superior, lo cual implica
que con el tiempo la mácula se desprenderá y provocará pérdida grave de visión.
MITOS POPULARES
Leer cuando el automóvil está en movimiento puede causar desprendimiento de retina.
Comentario: el tratamiento del desgarro es la fotocoagulación con el láser de argón, pues se trata de un desgarro superior, lo cual implica
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que con el tiempo la mácula se desprenderá y provocará pérdida grave de visión.
MITOS POPULARES
Leer cuando el automóvil está en movimiento puede causar desprendimiento de retina.
No es cómodo leer cuando el automóvil se encuentra moviéndose porque produce mareo, pero al ojo no le pasa nada y mucho menos a la retina.
La percepción de luces en el campo visual significa que la retina se está desprendiendo.
La percepción de luces puede ser un síntoma previo al desprendimiento de retina, pero hay muchas otras causas, entre las cuales una de las más
frecuentes es la migraña.
Un golpe en la nuca puede causar desprendimiento de retina.
Para que la retina se desprenda se requiere un traumatismo contuso, intenso y directo sobre el ojo.
Dilatar la pupila con frecuencia puede producir desprendimiento de retina.
Es molesto para el sujeto, ya que pierde la acomodación y molesta la luz, pero no produce, de manera alguna, desprendimiento de retina.
A los miopes se les desprende la retina.
El miope está más expuesto que la población general al desprendimiento de retina, pero su incidencia es de un caso en cada 2 000 miopes por año.
La cirugía con láser para corregir miopía produce desprendimiento de retina.
Antes de la cirugía debe realizarse una adecuada exploración del fondo de ojo para descartar que no existan lesiones que predispongan a un
desprendimiento de retina. Después de la cirugía, el sujeto conserva las mismas posibilidades de presentar un desprendimiento de retina que antes
de operarse.

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