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PLANILLA PARA EVALUAR CONDICIÓN DE SALUD

ORIGEN CARDIOVASCULAR

APELLIDO Y NOMBRE

DNI

DIAGNÓSTICO

CLASE FUNCIONAL

TRATAMIENTO MÉDICO

TRATAMIENTO QUIRURGICO

ECOCARDIOGRAMA

METS

PRUEBA FUNCIONAL
SIGNOS DE ISQUEMIA: SI / NO
ERGOMETRÍA/

Prueba: NEGATIVA / POSITIVA

FECHA: / / FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO ACTUANTE

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