BUON DENTE

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Fecha Numero de Ficha 1123

17/01/2023
Nombre de Paciente Lea atentamente y responda cada una de los siguientes ítems

Alejandra Fecha aproximada de última visita al consultorio dental

Pascual 23/06/2020
Motivo por el cual visito el consultorio dental

Edad: 50 Revisión general

Sexo: Mujer
Altura: 1’69 cm Ha presentado complicaciones

Peso: 58kg NO ☐ SI ☑ ¿Cuáles?

Durante las comidas

Dirección de domicilio Durante el cepillado bucal
C/ Pinsà, 1 ¿Está siendo tratado por un médico actualmente?

Magaluf NO ☐ SI ☑ ¿Para qué enfermedad?

Calvià Diabetes tipo 2

Islas Baleares Asma
Teléfono / Celular ¿Está tomando algún tipo de medicamento?

601 56 74 23 NO ☐ SI ☑ ¿Cuáles y con qué dosis?

Metformina (Fortamet, 500mg)

Salbutamol (Ventolín Inhalador 5mg/ml)
Motivo de Principal de Consulta
Sangrado de encías ¿Es usted alérgico/a a un medicamento?

Sensibilidad pieza 44 NO ☑ SI ☐ ¿Cuáles?

Pérdidas piezas 26,17 y 35

Dolor en la pieza ausente
En el siguiente listado de enfermedades por favor marque SI o NO ha padecido alguna.
Si su respuesta es afirmativa por favor describa el tratamiento recibido.

Enfermedades Tratamiento

Epilepsia o Convulsiones NO ☑ SI ☐

Anemia NO ☑ SI ☐

Diabetes NO ☐ SI ☑ Metformina (Fortamet 500mg)

Insulina premezclada NPH regular 50/50 (Humulin 50/50 )

Hepatitis NO ☑ SI ☐

Híper o Hipotiroidismo NO ☑ SI ☐

Hipertensión Arterial NO ☑ SI ☐

Angina de pecho NO ☑ SI ☐

Infarto al miocardio NO ☑ SI ☐

Asma NO ☐ SI ☑ Salbutamol (Ventolín Inhalador 5mg/ml)

Tuberculosis NO ☑ SI ☐

Insuficiencia renal NO ☑ SI ☐

Enfermedades venéreas NO ☑ SI ☐

H.I.V. / SIDA NO ☑ SI ☐
Gastritis NO ☑ SI ☐

Embarazo NO ☑ SI ☐

Menopausia NO ☐ SI ☑ No toma tratamiento farmacológico

Cáncer NO ☑ SI ☐

Otros NO ☑ SI ☐ Describa cuales

Examen clínico extra oral

Cabeza:

Cara:

ATM:

Ganglios:

Labios: Sequedad

Señas particulares: La paciente presenta cataratas en el ojo derecho a causa de la diabetes

 Examen clínico intra Oral
Odontograma

Encía: Inflamación y sangrado

Lengua: Lengua saburral

Paladar duro:

Paladar blando:

Faringe: Inflamación

Piso de la boca:

Reborde residual:

Tipo de oclusión: Sobremordida

Otros hallazgos: Xerostomía en toda la zona oral