Tratamiento de

Hepatocarcinoma
 El tratamiento del CHC presenta una complejidad
especial debido al desarrollo del cáncer en el
contexto de una enfermedad hepática crónica

El tratamiento quirúrgico debe En el tratamiento sistémico, la

contemplar la resección hepática detección y manejo de toxicidad
(cirugía abierta o cirugía
laparoscópica) y el trasplante
hepático
 Resección Quirúrgica

La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para tumores

que se desarrollan sobre hígado no cirrótico, donde se pueden
realizar resecciones más extensas asumiendo un riesgo bajo de
morbimortalidad y una supervivencia aceptable
Deben tenerse en cuenta comorbilidades asociadas o edad avanzada

Reig M, et al. Diagnóstico y tratamiento del carcinoma hepatocelular. Actualización del documento de
consenso de la AEEH, AEC, SEOM, SERAM, SERVEI y SETH. Med Clin (Barc). 2020.
https://doi.org/10.1016/j.medcli.2020.09.022
 … pero como la mayoría de los CHC aparecen en el contexto de
enfermedad hepática crónica, normalmente en fase de cirrosis, hay un
riesgo postoperatorio de fallo hepático.
Debe evaluarse cuidadosamente la función hepática y el volumen
hepático remanente

La cirrosis
descompensada
es una
“contraindicación”
de la resección
hepática
 Criterios para resección quirúrgica

• Pacientes con tumores únicos

sin invasión vascular ni
diseminación extrahepática
• Pacientes sin hipertensión portal
clínicamente significativa (varices
gastroesofágicas o gradiente de
presión en venas suprahepáticas
menor o igual 10 mmHg)
• Bilirrubina normal
 La hepatectomía en CHC está indicada en hígado cirrótico, siempre y
cuando el paciente se encuentre en Child-Pugh A, MELD ≤9, el VHR
sea≥ 50% y no exista hipertensión portal, o esta no sea clínicamente
significativa, considerando una mortalidad operatoria <5%.

L.E. Cisneros-Garzaa, M.S. González-Huezob, C. Moctezuma-Velázquez. The second Mexican

consensus on hepatocellular carcinoma. Part II: Treatment. Hospital Christus Muguerza Alta Especialidad,
Monterrey, Nuevo León, México. (Julio - Septiembre 2022). DOI: 10.1016/j.rgmx.2022.01.006
 Resección
La resección hepática debe guiarse Quirúrgica
mediante ecografía peroperatoria
y pretender una resección anatómica con margen libre de enfermedad
con objeto de eliminar la satelitosis microscópica no visible mediante
imagen
En tumores < 20 mm, la invasión microvascular con satelitosis es
poco frecuente. Si se registra invasión vascular macroscópica o
satélites preoperatoriamente, el beneficio en riesgo de recidiva o
supervivencia desaparece.
 En pacientes seleccionados de acuerdo a los criterios mencionados
previamente e intervenidos quirúrgicamente por equipos experimentados,
la mortalidad postoperatoria < 3 % y las complicaciones postquirúrgicas
graves < 30%, con una tasa de transfusión inferior al 10%.
 Tratamiento Adyuvante

La recurrencia tumoral complica el 70%

de los casos a los cinco años tras la
resección quirúrgica, como reflejo de
metástasis intrahepáticas o por desarrollo
de CHC de novo

No se dispone de ninguna estrategia

terapéutica que haya demostrado eficacia
en reducir el riesgo de recidiva

Reig M, et al. Diagnóstico y tratamiento del carcinoma hepatocelular. Actualización del documento de
consenso de la AEEH, AEC, SEOM, SERAM, SERVEI y SETH. Med Clin (Barc). 2020.
https://doi.org/10.1016/j.medcli.2020.09.022
Un ensayo clínico en Asia demostró la eficacia de la inmunoterapia frente
a la recurrencia. Sugieren que los inhibidores de check-point como
CTLA4, PD-1 o PDL1, en el seguimiento de 5 pacientes con
inmunoterapia tuvieron una menor tasa de recidivas y riesgo de muerte a
comparación con pacientes que no se sometieron a esta prueba
La principal limitante de las terapias ablativas térmicas y la resección
hepática en pacientes con cirrosis y CHC es la recurrencia, con una
supervivencia libre de recurrencia del 20 al 25% a 10 años
 Si existe recurrencia después
de la hepatectomía o la terapia
ablativa térmica con intento
curativo, el paciente puede ser
contemplado para trasplante
hepático de salvamento (TS),
siempre y cuando cumpla los
criterios de Milán o UCSF
(criterios de la Universidad de
California en San Francisco) y
AFP <1,000 ng/ml, con una
sobrevida similar que en los
pacientes con trasplante
hepático inicial.

L.E. Cisneros-Garzaa, M.S. González-Huezob, C. Moctezuma-Velázquez. The second Mexican

consensus on hepatocellular carcinoma. Part II: Treatment. Hospital Christus Muguerza Alta Especialidad,
Monterrey, Nuevo León, México. (Julio - Septiembre 2022). DOI: 10.1016/j.rgmx.2022.01.006
 Trasplante Hepático

Aunque conceptualmente el trasplante es el tratamiento oncológico de

elección en pacientes con CHC, su aplicabilidad está limitada
por el riesgo de recurrencia postrasplante y por su potencial impacto
en las listas de espera por su demanda, limitando su acceso.

Reig M, et al. Diagnóstico y tratamiento del carcinoma hepatocelular. Actualización del documento de
consenso de la AEEH, AEC, SEOM, SERAM, SERVEI y SETH. Med Clin (Barc). 2020.
https://doi.org/10.1016/j.medcli.2020.09.022
 Criterios de Milán

Sin embargo, algunos autores consideran que son criterios demasiado

restrictivos ya que excluyen a pacientes que podrían beneficiarse del
trasplante. Se sugiere el uso de “criterios expandidos”
 Criterios de Milán
Se dispone del uso de marcadores de comportamiento biológico
favorable como parte de los criterios de selección

El uso de los niveles de AFP y/o la respuesta a tratamiento

neoadyuvante (downstaging)

La AFP elevada (o su incremento En el adulto, cuando el nivel

progresivo) es un predictor de invasión
microvascular y de pobre diferenciación
tumoral.
• 400-500 ng/mL como contraindicación
relativa
• > 1000 ng/mL se asocian con un riesgo
prohibitivo de recurrencia postrasplante
sérico de la AFP es alto, es
un marcador útil para
detectar enfermedades
neoplásicas, por ejemplo, el
carcinoma hepatocelular y el
teratoma testicular, entre
otros tipos de cáncer
 Se podrá contemplar para TH a pacientes que se encuentren fuera de
criterios de Milán o de UCSF, siempre y cuando se cumpla el
protocolo de disminución del estadificación (DE) de la UCSF y una
AFP <1,000 ng/ml

L.E. Cisneros-Garzaa, M.S. González-Huezob, C. Moctezuma-Velázquez. The second Mexican

consensus on hepatocellular carcinoma. Part II: Treatment. Hospital Christus Muguerza Alta Especialidad,
Monterrey, Nuevo León, México. (Julio - Septiembre 2022). DOI: 10.1016/j.rgmx.2022.01.006
 Tratamiento por ablación

En pacientes en estadio muy inicial, la ablación percutánea podría

ofrecer resultados similares en supervivencia a la resección
quirúrgica. Si hay dificultad por la situación del tumor, se puede
realizar ablación guiada por laparoscopia.

Reig M, et al. Diagnóstico y tratamiento del carcinoma hepatocelular. Actualización del documento de
consenso de la AEEH, AEC, SEOM, SERAM, SERVEI y SETH. Med Clin (Barc). 2020.
https://doi.org/10.1016/j.medcli.2020.09.022
ARF Ablación mediante Radiofrecuencia

Ventajas
• mayor capacidad ablativa
• Ventaja en supervivencia
respecto a PEI, especialmente
en tumores > 2 cm
Desventajas
• mayor frecuencia y severidad
de efectos adversos
• Mayor costo
• Menor aplicabilidad por riesgo
de complicaciones de tejidos
vecinos
 Cuando los recursos no permitan
realizar una ablación térmica o esta
no sea técnicamente posible, las
terapias ablativas químicas como el
alcohol deben considerarse en el
tratamiento con intento curativo del
CHC, en pacientes con cirrosis

L.E. Cisneros-Garzaa, M.S. González-Huezob, C. Moctezuma-Velázquez. The second Mexican

consensus on hepatocellular carcinoma. Part II: Treatment. Hospital Christus Muguerza Alta Especialidad,
Monterrey, Nuevo León, México. (Julio - Septiembre 2022). DOI: 10.1016/j.rgmx.2022.01.006
PEI Inyección Percutánea de Etanol

Ventajas Desventajas
• tiene excelentes resultados en
tumores ≤ 2cm • En tumores >2cm suelen existir
• El perfil de seguridad de la septos fibróticos intralesionales
ablación con etanol es alto que limitan la difusión del etanol
(menor probabilidad de efectos (menor eficacia)
adversos)
MWA Ablación por Microondas

Ventajas Desventajas

• Gran capacidad ablativa

• Su eficacia no se ve afectada • Actualmente no se ha
por la presencia de vasos demostrado que esta técnica
sanguíneos adyacentes al sea superior a la ARF
tumor
 Criterios de Milán
El uso de sistemas de navegación por TAC y la fusión de imágenes,
ayudan en el refinamiento de la ablación percutánea

• Proporcionan punciones más

precisas y seguras
• Reducen el factor operador
dependiente
• Permiten alcanzar
localizaciones de difícil acceso
• Identifican el nódulo problema
independientemente de que
éste sea o no visible en la
ecografía
 Al igual que la resección quirúrgica, el principal inconveniente de la
ablación percutánea es la alta recurrencia (80% a los cinco años) a
pesar de obtener una respuesta completa inicial.

L.E. Cisneros-Garzaa, M.S. González-Huezob, C. Moctezuma-Velázquez. The second Mexican

consensus on hepatocellular carcinoma. Part II: Treatment. Hospital Christus Muguerza Alta Especialidad,
Monterrey, Nuevo León, México. (Julio - Septiembre 2022). DOI: 10.1016/j.rgmx.2022.01.006
 Quimioembolización y otros tratamientos
TACE loco-regionales

Es el tratamiento de elección en los pacientes con CHC intermedio

(estadio B de la clasificación BCLC)

Consiste en la cateterización
selectiva de la arteria hepática, y
supraselectiva de arterias
nutricias tumorales, y en la
inyección de un agente
quimioterápico juntamente con la
oclusión del flujo arterial mediante
una sustancia embolizante

Reig M, et al. Diagnóstico y tratamiento del carcinoma hepatocelular. Actualización del documento de
consenso de la AEEH, AEC, SEOM, SERAM, SERVEI y SETH. Med Clin (Barc). 2020.
https://doi.org/10.1016/j.medcli.2020.09.022
Contraindicada en pacientes con:
• Descompensación por cirrosis
• Afectación multicéntrica de ambos lóbulos hepáticos que impidan una
intervención selectiva
• Ausencia de flujo portal (trombosis o flujo hepatofugal)
• Fístula arteriovenosa no tratable
• Anastomosis bilio-entérica o stent biliar
• Aclaramiento de creatinina < 30mL/min.
 El efecto adverso más frecuente es el síndrome postembolización,
mientras que la insuficiencia hepática, abscesos, colecistitis isquémica
o incluso muerte afectan a menos del 1% de los pacientes.

La fiebre es un marcador de necrosis

tumoral y la antibioticoterapia profiláctica
no evita el riesgo de infección
 TACE convencional

Consiste en la administración de un agente quimioterápico juntamente

con lipiodol como vehículo transportador, seguida de la oclusión
vascular con partículas de espongostan

El uso de microesferas
sintéticas cargadas con
adriamicina permite menor
paso del agente quimioterápico
a la circulación sistémica, y con
ello disminuye la potencial
toxicidad de la quimioterapia
 La TACE se puede repetir a intervalos regulares o en función de la
respuesta tumoral, pero debe interrumpirse en caso de progresión
intratable

L.E. Cisneros-Garzaa, M.S. González-Huezob, C. Moctezuma-Velázquez. The second Mexican

consensus on hepatocellular carcinoma. Part II: Treatment. Hospital Christus Muguerza Alta Especialidad,
Monterrey, Nuevo León, México. (Julio - Septiembre 2022). DOI: 10.1016/j.rgmx.2022.01.006
TARE Radioembolización Transarterial

Se han demostrado resultados positivos en términos de respuesta

radiológica, buena tolerancia clínica al tratamiento junto con una
supervivencia aparentemente comparable a la que se obtiene en
pacientes tratados mediante TACE o con sorafenib

El tratamiento con TARE sigue en

busca de un mayor beneficio frente
otros tratamientos como el TACE y la
relación dosis-tamaño del tumor, por lo
tanto no existe aun una evidencia para
recomendar esta opción terapéutica
LA 3D-CRT, IMRT, SBRT o la radioterapia con bomba de protones se
utilizan actualmente para el tratamiento de metástasis.

Permiten administrar dosis elevadas de

radiación sobre la lesión tumoral sin
dañar el tejido circundante. Su uso en
casos de CHC sigue en estudio pero ya
hay resultados prometedores.
 Tratamiento Sistémico

Se ha demostrado el beneficio en términos supervivencia de nuevos

tratamientos sistémicos, tanto en primera, como en segunda línea y
estos fármacos han sido aprobados por la EMA y la FDA.

Reig M, et al. Diagnóstico y tratamiento del carcinoma hepatocelular. Actualización del documento de
consenso de la AEEH, AEC, SEOM, SERAM, SERVEI y SETH. Med Clin (Barc). 2020.
https://doi.org/10.1016/j.medcli.2020.09.022
 Mecanismo de
Acción

Sorafenib, lenvatinib y regorafenib forman

parte de la familia de inhibidores de
tirosina quinasa, pero cada uno de ellos
se dirige a dianas diferentes y presentan
un perfil de seguridad propio

Cabozantinib es un inhibidor tirosina

quinasa que actúa sobre múltiples
receptores tales como VEGF 1, 2 y 3,
MET y AXL, entre otros
Ramucirumab es un anticuerpo monoclonal
que se une específicamente y con alta
afinidad al dominio extracelular de VEGFR-
2, evitando así la unión de VEGF a su
receptor

Atezolizumab es un inhibidor de PD-L1 y

bevacizumab es un anticuerpo monoclonal
contra VEGF
 Eficacia en Primera Línea

Uso de sorafenib, lenvatinib y la combinación de

atezolizumab+bevacizumab

Lenvatinib vs. Sorafenib

Los tratados con lenvatinib presentaban un mayor tiempo en
tratamiento, mayor tiempo libre de progresión y mayor tiempo a
progresión que los tratados con sorafenib. Mismos resultados sobre
supervivencia
 Nivolumab vs. Sorafenib Combinación de atezolizumab
En el análisis de calidad de + bevacizumab vs. Sorafenib
vida se observó que Los pacientes tratados con
nivolumab presentaba combinación presentaron
mejores indicadores de mayor tiempo libre de
calidad de vida de los progresión, mayor duración de
pacientes en comparación tratamiento y mediana de
con sorafenib supervivencia.
 Sorafenib
Fue el primer inhibidor multicinasas oral
disponible; actúa sobre múltiples
blancos, entre ellos sobre receptores de
crecimiento del endotelio vascular tipo
1, 2 y 3 (VEGF 1, 2 y 3), receptores del
factor de crecimiento derivado de
plaquetas tipo beta (PDGF) y en la vía
RAF y BRAF106, y fue aprobado para el
tratamiento del CHC avanzado en 2007.
Su mecanismo de acción le confiere un
efecto antiangiogénico y antiproliferativo

L.E. Cisneros-Garzaa, M.S. González-Huezob, C. Moctezuma-Velázquez. The second Mexican

consensus on hepatocellular carcinoma. Part II: Treatment. Hospital Christus Muguerza Alta Especialidad,
Monterrey, Nuevo León, México. (Julio - Septiembre 2022). DOI: 10.1016/j.rgmx.2022.01.006
 Lenvatinib
Es otro inhibidor multicinasas, que tiene
acción sobre los receptores 1-3 de
VEGF, los receptores 1-4 del factor de
crecimiento de fibroblastos, en receptor
alfa de PDGF, RET y KIT. En el
congreso anual de la ASCO 2021 se
presentó un análisis post hoc el cual
demostró la seguridad en el uso de LEN
en pacientes que progresaron a Child-
Pugh B en fase lll. Este medicamento
está incluido en las guías mexicanas del
CENETEC como manejo de primera
línea.
Atezolizumab + bevacizumab

Los fármacos con acción

antiangiogénica que reducen el
mecanismo de inmunosupresión
dentro del microambiente tumoral
favorecen la acción de los fármacos
anti PD-1 y anti PDL-1
(atezolizumab) al revertir la
inmunosupresión mediada por los
VEGF (bevacizumab). Esta
combinación fue aprobada por la
FDA en mayo del 2020 para el
tratamiento del CHC irresecable en
primera línea.
 Eficacia en Segunda Línea

Uso de regorafenib, cabozantinib y ramucirumab

Al igual que los fármacos de primera

línea, estos buscan una mejoría en la
supervivencia de los pacientes. Pero su
uso va a depender del perfil del
paciente, presencia de comorbilidades,
extensión tumoral, la función hepática y
la disponibilidad del tratamiento
 Regorafenib

Es un inhibidor multicinasas
oral muy similar a SOR; el
estudio pivote RESORCE119
demostró aumentar la media
de supervivencia global al
comparar regorafenib contra
placebo

L.E. Cisneros-Garzaa, M.S. González-Huezob, C. Moctezuma-Velázquez. The second Mexican

consensus on hepatocellular carcinoma. Part II: Treatment. Hospital Christus Muguerza Alta Especialidad,
Monterrey, Nuevo León, México. (Julio - Septiembre 2022). DOI: 10.1016/j.rgmx.2022.01.006
 Cabozantinib

También es un inhibidor
multicinasas, que inhibe
receptores 1-3 del VEGF,
MET y AXL y demostró
aumentar la supervivencia
Ramucirumab

Es un anticuerpo monoclonal
dirigido contra VEGFR2.
Demostró aumentar la
supervivencia global media,
así como la supervivencia
libre de progresión en los
pacientes tratados cuando se
comparó con el grupo
placebo
 Efectos Adversos

Actualmente, el único EA que ha

sido validado como predictor de
supervivencia es el desarrollo de
efectos dermatológicos tempranos
dentro de los 60 días. Si esto
ocurre entonces se sugiere una
modificación de dosis. Es
importante detectar la presencia
de EA, ya que los pacientes que
no presentan EA al uso de estos
fármacos, tienen una mayor
supervivencia a los que si.
 Referencias Bibliográficas

• Reig M, et al. Diagnóstico y tratamiento del carcinoma hepatocelular.

Actualización del documento de consenso de la AEEH, AEC, SEOM, SERAM,
SERVEI y SETH. Med Clin (Barc). 2020.
https://doi.org/10.1016/j.medcli.2020.09.022
• L.E. Cisneros-Garzaa, M.S. González-Huezob, C. Moctezuma-Velázquez. The
second Mexican consensus on hepatocellular carcinoma. Part II: Treatment.
Hospital Christus Muguerza Alta Especialidad, Monterrey, Nuevo León, México.
(Julio - Septiembre 2022). https://doi.org/10.1016/j.rgmx.2022.01.006

• María Reig, Alejandro Forner, Matías A. Ávila. Diagnóstico y tratamiento del

carcinoma hepatocelular. Actualización del documento de consenso de la
AEEH, AEC, SEOM, SERAM, SERVEI y SETH. Med Clin 2021.
https://doi.org/10.1016/j.medcli.2020.09.022