APUNTES USC Tratamentos Psicolóxicos II, www.apuntesusc.

es
tema 6

Tema 6:
los cimientos de la psicoterapia
1.- Enfermedad vs trastorno mental...................................................................................... 1
2.- Diagnóstico vs objetivos ................................................................................................. 2
3.- Problemas ........................................................................................................................ 6
María García (Lunna)
Este tema es FEO.

APUNTES USC www.apuntesusc.es

APUNTES USC Tratamentos Psicolóxicos II, tema 6 www.apuntesusc.es

1.- Enfermedad vs trastorno mental

¿La salud mental y la enfermedad mental son conceptos compatibles y solapados o, por el
contrario, son opuestos, incompatibles y excluyentes? La gente tiende a pensar que son opuestos.
De acuerdo a Wikipedia, no existe una definición clara de qué es salud mental, si bien un punto en
común en el cual coinciden los expertos es que “salud mental” y “enfermedad mental” no son dos
conceptos opuestos: la ausencia de un reconocido desorden mental no implica necesariamente que
se tenga salud mental, y viceversa.
Es necesario señalar que enfermedad mental, trastorno mental y desorden mental NO son
sinónimos, y asumir que sí lo son tiene grandes implicaciones. Esto nos lleva al concepto de
normalidad en salud mental. Cuando se le pregunta a un experto sobre la depresión, la ansiedad o
la esquizofrenia, sobre si tienen curación, responderá que tienen tratamiento. ¿Por qué no se puede
decir, en salud mental, que tenemos curación? Porque carecemos de un patrón de restitución: los
médicos pueden afirmar que alguien está curado porque pueden comparar los órganos dañados con
los normales, pero en Psicología no tenemos concepto de normalidad: tener una enfermedad mental
no implica carecer de salud mental, por lo que la salud mental no implica enfermedad mental.
Además, los conceptos son relativos a la cultura donde se empleen.

Disorder (trastorno) es diferente a disease (enfermedad) ya que, en esta última, se pueden

definir cuáles son los mecanismos patógenos. Independientemente de quién hagas las pruebas
diagnósticas, un elevado porcentaje de veces sale el mismo resultado. Sin embargo, en los
trastornos se carece por absoluto de pruebas objetivas, por lo que el índice de acuerdo entre
profesionales será menor. En áreas del comportamiento humano se pueden aplicar tratamientos
careciendo tanto de pruebas objetivas como de patrones de restitución que nos indiquen cuándo
una persona está bien. EXAMEN.

APUNTES USC www.apuntesusc.es

APUNTES USC Tratamentos Psicolóxicos II, www.apuntesusc.es
tema 6

Disease y Disorder comparten el prefijo “dis”, que significa “ausencia de”. Un trastorno
(disorder) es un desorden, pero tiene la capacidad de volver a ordenarse, como hacemos todos los
días por medio de la información para luchar contra la entropía (la tendencia al caos). Por otra
parte, una enfermedad (disease) supone la pérdida de la homeostasis (ease), es decir, la pérdida del
equilibrio. Esto supone una ínfima remisión espontánea, al contrario que en los trastornos, en los
cuales se deja de tener depresión o se deja de ser alcohólico sin tratamiento.
Una disease es una enfermedad, uno se muere de una disease. Un disorder es un trastorno.
En el medio encontramos una illness, la sensación subjetiva de sentirse mal. Uno puede tener un
trastorno, pero no sentirse enfermo, de la misma manera que uno puede tener una enfermedad y no
sentirse mal. Por otra parte, una persona puede sentirse enfermo, puede sentirse mal sin que le
ocurra nada. Nadie, en inglés, comete el error de que, cuando alguien dice sentirse mal, afirmar
que tiene una enfermedad o trastorno, es decir, en esta cultura existe el derecho a sentirse mal. Del
mismo modo, alguien puede sentirse bien y, rutinariamente, encontrar que padece una enfermedad
o trastorno.
Además, en inglés, no se distingue entre drogas y medicina, empleándose la palabra drugs
para ambas, pues tanto fármacos como drogas generan adicción, efectos secundarios… Sin
embargo, en castellano se oculta que son drogas bajo el concepto de “fármaco”, lo cual hace pensar
que son buenos porque “me lo ha dado el médico”.

2.- Diagnóstico vs objetivos

¿Qué es un problema? Mucha gente piensa que son cosas que vienen en los manuales
diagnósticos (DSM), es decir, patologías manifiestas. Las siglas DSM pueden hacer referencia a
muchas cosas:
• Dark Side of the Man
• Diagnosis for Status and Money
• Diagnose Something for Money
Del mismo modo, incluso si tenemos un trastorno, podemos aspirar a tener una paga por
ello.

APUNTES USC www.apuntesusc.es

APUNTES USC Tratamentos Psicolóxicos II, www.apuntesusc.es
tema 6

En el DSM-IV se plantea lo siguiente de acuerdo a la distinción entre trastorno mental y

enfermedad médica: “los términos “trastorno mental” y “enfermedad médica” se usan ampliamente
a través de todo el manual… Hay que señalar que éstos son solo términos de conveniencia y, por
tanto, no debe pensarse que exista una diferencia fundamental entre los trastornos mentales y los
trastornos fiscos.” (p. XXXIII) Esto es falso: los trastornos físicos (enfermedades médicas) tienen
una base objetiva, así como pruebas que permitan un diagnóstico fiable.
Además, del DSM-I hasta el DSM-5 han aumentado en gran medida tanto el número de
trastornos como el número de páginas. Los trastornos que faltan en el primer DSM, ¿existían o no
existían? Existen 6 áreas problemáticas del diagnóstico por los cuales lo que vemos en terapia no
tiene que ver con lo recogido en el DSM:
• Psicopatologización de la vida cotidiana.
• Instrumento de control social.
• Objetividad y autorreferencia.
• Etiquetamiento.
• Aculturación (adoctrinamiento de los pacientes).
• Irrelevancia para el tratamiento.
En cuanto a la psicopatologización de la vida cotidiana, se considera que ser tímido es un
problema, y estar un poco “depre” antes de la regla es un síndrome premenstrual. En EEUU, un
elevado porcentaje de personas toma psicofármacos. Podemos afirmar que “las pastillas matan más
que las drogas”, es decir, las pastillas prescritas causan más muertes al año que las drogas ilegales.
Existen una serie de términos coloquiales, adjetivos (preocupado, vago, impuntual, desordenado,
dormilón, dejao’, abandonao’, caprichoso, comodón…) que se considera que se pueden cambiar,
mientras que se pueden transformar en términos psicológicos patologizables (ansioso, deprimido,
obsesivo, impulsivo, insomne, apático, abúlico, maniático, asténico…). De este modo, se
psicopatologiza la diversidad, planteándose el tratamiento de la misma por medio del fármaco.
Por otra parte, el DSM supone un instrumento de control social: en situaciones de
responsabilidades políticas se introducen psicólogos para considerar que las necesidades están
cubiertas. Los diagnósticos son una forma de control social; por ejemplo, en la URSS se encerraba
a aquellos que protestaban afirmando que tenían un trastorno, y se les medicaba por medio de
antipsicóticos.
Además, presenta problemas de objetividad y referencia. En el DSM-III-R se menciona
que en la mayoría (100%) de los trastornos la etiología es desconocida, por lo que se adopta una
aproximación ateórica. De este modo, puede ser considerado como “descriptivo” puesto que las
definiciones de los trastornos se limitan a describir las características clínicas. Estas características
consisten en signos y síntomas conductuales fácilmente identificables, como desorientación,
alteración del estado de ánimo o agitación psicomotora, que exigen una inferencia mínima por parte
del observador. Esto último puede ser puesto en tela de juicio, pues muchos trastornos no están
adecuadamente descritos (por ejemplo, el TDAH con sus “suele”), lo cual justifica que se den
fármacos a pacientes que no lo precisan (por ejemplo: metilfenidato en niños en edad de
crecimiento bajo el diagnóstico de TDAH).

APUNTES USC www.apuntesusc.es

APUNTES USC Tratamentos Psicolóxicos II, www.apuntesusc.es
tema 6

Sin embargo, en algunos trastornos, sobre todos los de la personalidad, los criterios obligan
a un nivel de inferencia mayor. Un ejemplo sería el de que los criterios para determinar el Trastorno
Límite de la Personalidad exigen que existan “alteraciones de la identidad, manifestadas por
incertidumbres sobre diversos temas relacionados con la identidad, tales como la auto-imagen, la
identidad sexual, los objetivos a largo plazo, la elección de carrera, las pautas de amistad, los
valores y las lealtades”. Por tanto, la gente no es un trastorno, sino que tiene o está. En inglés no
hay un verbo distinto para ser y estar, pero en castellano sí. Sin embargo, con frecuencia, se toma
la visión esencial, el “ser”. La diferencia entre las enfermedades es que cuando hay tratamiento se
deja de ser (por ejemplo: tuberculoso), mientras que en los trastornos “se es” (anoréxica,
depresivo…), cuando lo más adecuado sería decir “haber sido diagnosticado por”, dándole
importancia a quién ha hecho el diagnóstico y cuándo, pues esto es más relevante que el hecho
que describe el diagnóstico, ya que este último no es objetivo. El observador está incluido en la
descripción. Una vez que hacemos una distinción es imposible ver como un todo otra vez aquello
sobre lo que hemos realizado la distinción. Esto genera etiquetas y estigmas.
Otro de los problemas secundarios que tiene el diagnóstico es el etiquetamiento, pues
despersonaliza, es decir, los pacientes acaban definiendo su relación con la persona por medio de
los síntomas. Esto genera una connotación negativa: no hay nada bueno en tener TLP, por ejemplo.
Al respecto, cabe destacar los grupos de alcohólicos anónimos, que afirman ser alcohólicos aunque
ya no beban, haciendo ostentación de su diagnóstico. Además, estas etiquetas duran más que los
síntomas, es decir, el diagnóstico prevalece sobre los síntomas. Muchas personas no presentan
síntomas desde hace años (por ejemplo: esquizofrénicos que los únicos síntomas que presentan se
deben a la medicación), pero siguen presentando esa etiqueta. Es necesario recalcar que tener un
diagnóstico es distinto a tener una enfermedad, del mismo modo que estar diagnosticado es distinto
a estar enfermo. Si bien esto está demostrado, las ventas de ciertos sectores se apoyan en la idea
contraria. Las etiquetas no se quitan.
Una de las aportaciones del Famoso Emilio Gutiérrez (FEG de ahora en adelante) en Venres
Clínicos fue el Modelo de Recuperación, parte sana, parte enferma, planteado con pacientes
anoréxicas. La gente suele afirmar que es necesario encontrar algo que intervenga la parte enferma,
pero lo que ocurre es que se tapa la parte sana con la parte enferma. De acuerdo a este modelo, se
plantea como alternativa hacer crecer la parte sana, haciéndole participar en la vida social, haciendo
cosas por los demás. Siempre que hay una parte enferma hay una parte sana detrás.

APUNTES USC www.apuntesusc.es

APUNTES USC Tratamentos Psicolóxicos II, www.apuntesusc.es
tema 6

En cuanto a la aculturación, cabe destacar que todos los trastornos mentales son síndromes,
un conjunto de signos y síntomas que covarían en el tiempo y que se supone que tienen un origen
común. La diferencia entre un signo y un síntoma es que un signo es algo evaluable sin que el
paciente participe en absoluto, es objetivo, mientras que, para valorar un síntoma, se precisa de la
participación del paciente. Puesto que los síntomas constituyen casi todos los criterios de los
trastornos mentales, ¿puede ser que estemos enseñando a la gente a tener trastornos y les enseñemos
a la gente a hablar de la forma en que lo hacen? Probablemente, tendiendo a lograr un grupo más
homogéneo. Por ejemplo, los trastornos de la imagen corporal están mucho más presentes en la
mente de los terapeutas y en las hipótesis de los investigadores que en la mente de los pacientes;
las inquietudes sobre la imagen corporal y las preocupaciones sobre la ganancia del peso puede ser
fruto de una aculturación llevada a cabo por los medios de comunicación. Por tanto, la
aculturación es la forma en la que incorporamos a nuestra experiencia cotidiana toda la
información sobre si se está sano o no, información que recibimos a través de los medios de
comunicación y la cultura en general.

Además, los diagnósticos son irrelevantes para el tratamiento. A menudo, los problemas
de los pacientes no encajan en una categoría diagnóstica o cruzan varias de estas. No es preciso
presentar un trastorno para sentirse mal. Entre un tercio y la mitad de los pacientes que precisan
tratamiento no pueden recibir diagnóstico.

Cuando una persona se queja de algo, puede acabar en terapia, aunque no haya una
patología manifiesta objetiva. Al respecto, encontramos:

APUNTES USC www.apuntesusc.es

APUNTES USC Tratamentos Psicolóxicos II, www.apuntesusc.es
tema 6

• Diagnóstico: cuyas funciones son encontrar lo estático, la esencia del problema.

También tiene objetivos externos como objetivos burocráticos (clasificación y
etiquetamiento), responsabilizarse y controlar el acceso a ayudas (e incapacidades).
• Terapia: sus funciones son el cambio, la negociación de objetivos y el dar recursos.

Además, cuando alguien se queja, puede centrarse en lo estático, la esencia, o en objetivos

externos (burocracia, responsabilidad, acceso a ayudas…). Sin embargo, el diagnóstico no es
relevante en psicoterapia; en el DSM-IV-TR se decía que “establecer un diagnóstico constituye
sólo el primer paso de una evaluación completa. Para formular un adecuado plan terapéutico, el
clínico necesita más información sobre el presunto enfermo que la requerida para realizar el
diagnóstico según los criterios del DSM-IV.” (p. XXXIII) Cuando la queja tiene que ver con
terapia, encontramos búsqueda de cambio, negociación de objetivos o recursos.

3.- Problemas
Pero, ¿cómo saber cuál es el problema en psicoterapia? En grado, recibimos docencia en
asignaturas sobre sistemas/técnicas/herramientas de evaluación, técnicas/intervenciones,
problemas e hipótesis. Pero, ¿cómo se pone en relación todo esto? Todas estas partes en la
psicoterapia forman una única unidad, si bien se van aplicando las partes siguiendo un orden, orden
sobre el cual no hay un consenso sobre cómo aplicarlo. Por ejemplo: el análisis funcional de
conducta planteaba modelos muy simples, de tipo ER; plantea que hay que tratar el síntoma nuclear
para posteriormente tratar el resto. No podemos realizar análisis funcionales de conductas en sus
últimas consecuencias, pues no se conoce el mecanismo que juega un papel más central. Es
insostenible en situaciones clínicas.

APUNTES USC www.apuntesusc.es

APUNTES USC Tratamentos Psicolóxicos II, www.apuntesusc.es
tema 6

Pero, ¿por qué un problema es un problema? Una orientación terapéutica dice: lo que es
un problema, por qué un problema es un problema, qué hay que hacer para que un problema deje
de ser un problema y cuándo un problema ya no es más un problema. Una y otra vez nos damos de
bruces con los supuestos: arbitrarios, infundados, gratuitos… Es curioso, porque en castellano
afirmamos que “partimos de la base…”, dándole una categoría mayor que la de supuestos. Se tratan
como verdades absolutas, pero no dejan de ser suposiciones.
¿Por qué se mantiene la anorexia (los Trastornos de la Imagen Corporal) en el DSM-5
aunque existan múltiples estudios en su contra? Debido a su validez aparente y a los fenómenos de
aculturación y adoctrinamiento. Al respecto, el Famoso Emilio Gutiérrez plantea que los TIC
suponen una tiranía injustificada. Se realizó un estudio en 2005 en el que se planteó qué terapia
sería más eficaz para los TIC: terapia cognitivo-conductual, terapia interpersonal y grupo de control
de manejo no específico. Finalmente, en este estudio resultó que el grupo de control tuvo una mayor
eficacia. De ahí, pasó a denominarse Specialized Supportive Clinical Management (SSCM),
adoptándose como el grupo de comparación en estudios posteriores, donde se encuentra que el
SSCM es igual o superior a otras terapias. ¿Cómo puede ver esto la literatura sin preguntarse qué
ocurre al respecto? ¿Por qué no hemos sido capaces de encontrar desde los 60 tratamientos eficaces
para la anorexia nerviosa? Porque los resultados del tratamiento desafían los supuestos del
tratamiento, entre otras razones: (no entra en el examen)
• La anorexia nerviosa es un trastorno poco común con una baja prevalencia.
• La naturaleza ego-sintónica de la sintomatología de la anorexia nerviosa.
• La ambivalencia de los pacientes con anorexia nerviosa sobre la recuperación.
• Es difícil recopilar datos de grandes muestras de pacientes por la baja aceptación de
los tratamientos en estudios clínicos, así como las altas tasas de deserción en los
estudios.
En 1995 se dio un cambio de supuesto, de tal modo que en vez de centrarnos en los
trastornos de la imagen corporal nos centremos en la hiperactividad. En la anorexia encontramos
hiperactividad, desarrollada antes de dejar de comer, de acuerdo a como se describe por varios
autores. Pero, ¿hacen ejercicio para quemar calorías? Si es así, la hiperactividad sería un
mecanismo top-down, considerándose de rango secundario porque se plantea que se da para perder
peso. En el Eating Attitudes Test (EAT), se plantean dos ítems que relacionan la hiperactividad
con la pérdida de peso, lo cual hace que se incorporen al DSM-III como algo secundario; de este
modo, se produce adoctrinamiento. Se plantea que, de acuerdo a los autores que describieron
previamente la anorexia, no pueden evitar moverse y se adopta la explicación dominante de la
cultura terapéutica, dándose un proceso bottom-up, y considerándose la hiperactividad una
característica clínica principal. Se planteó, por tanto, emplear a ratas como modelo animal,
encontrando que, si se les restringía la comida, pero se les ponía una rueda, comenzaban a correr y
dejaban de comer incluso la comida que se les ponía, hasta morir; parece que hay algo en la
actividad que les interfiere a la hora de comer. ¿Por qué el ABA es el mejor modelo que existe?
Porque reproduce todos los signos de la anorexia nerviosa:

APUNTES USC www.apuntesusc.es

APUNTES USC Tratamentos Psicolóxicos II, www.apuntesusc.es
tema 6

• Hiperactividad.
• Pérdida de peso.
• Restricciones alimentarias.
• Problemas de sueño.
• Amenorrea.
• Úlceras.
• Etc.
Sin embargo, el modelo ABA no registra síntomas. Se realizaron estudios posteriores con
ratas variando la temperatura, encontrando que a mayor temperatura corrían menos, perdían menos
peso y comían más. Desde el punto de vista de las ratas, la hiperactividad lleva a auto-inanición y
a pérdida de peso auto-inducida, es “involuntario, no lo pueden remediar”, no hay ninguna fuerza
externa. Además, las anorexias purgobulímicas son los únicos mamíferos que pesan más en verano
y menos en invierno.

¿Qué hay que hacer para que un problema deje de ser un problema? Las técnicas no son
independientes de qué es un problema y de por qué es un problema es un problema, es decir, no
son independientes de la orientación terapéutica. ¿Existe una relación necesaria entre problemas y
técnicas? No. En Shizophrenia Bulletin en 2007, recalcaban que “es importante tener en cuenta que
no es necesario comprender la etiología de una enfermedad para desarrollar medicamentos que la
traten. Con la excepción de medicamentos para enfermedades infecciosas y quizás para el cáncer,
los medicamentos no afectan a los procesos básicos que causan las enfermedades.” ¿Qué relación
existe entre la gravedad del problema y la complejidad de la intervención? Existe una relación
escasa. Por tanto, encontramos que el Veredicto de Dodo se contrapone a los Tratamientos con
Apoyo Empírico, que suponen pan para hoy y hambre para mañana: está aumentando el número
de Tratamientos con Apoyo Empírico por lo que, finalmente, nos decantaremos con un tratamiento
u otro en base al modelo que adaptemos, pues la experiencia clínica y las reflexiones siempre
estarán esclavizadas por un modelo. Siempre tenemos que tener un modelo, del cual a veces no
somos conscientes, que nos hace pensar y actuar en base al mismo.
Por tanto, el problema es solo una pequeña parte en una sincronía entre modelo, problema
y contexto terapéutico (conjunto de recursos terapéuticos). Siempre es un modelo quien dice
simultáneamente qué es un problema y cuál es el contexto. Por debajo de esto, están los
supuestos, existiendo como un engranaje entre modelo, problema y contexto terapéutico.

APUNTES USC www.apuntesusc.es

APUNTES USC Tratamentos Psicolóxicos II, www.apuntesusc.es
tema 6

La gente tiene quejas, es decir, aquello que le pasa a la gente antes de ser formalizado por
un profesional quien, dependiendo de su formación, transformará estas quejas en problemas. El
problema no es la queja, ni la queja es el problema: es necesario aceptar que los pacientes atendidos
no son tratados de su problema, sino que tratamos la transformación que hacemos, en base a nuestra
formación, de su queja. Si el tratamiento no funciona, puede deberse a que dicho planteamiento del
problema es erróneo. Llevándolo al ámbito de la geografía, el territorio sería la queja, y el mapa
sería el problema, de tal modo que el problema nunca representará la realidad de la geografía
(podemos hacer mapas políticos, físicos…). Para transformar la queja en problema, es preciso
redefinirlo, tener en cuenta el consumidor y valorar el nivel de motivación de la persona para
que acepte la redefinición y poder aplicar el tratamiento. La terapia comienza cuando la persona
(consumidor) encuentra que la redefinición del problema tiene sentido y se encuentra motivada
para el cambio.
Existen distintos tipos de cambios:
• Cambio imprevisto, repentino.
• Cambio gradual:
✓ Cadena de pequeños cambios.
✓ Acontecimiento vital: muertes, enfermedad, asesinato.
✓ Cambio en relaciones.
✓ Experiencia emocional correctiva.

APUNTES USC www.apuntesusc.es