S O L I C I T U D

B E C A S D E E S T U D I O FOTO DEL
1. ASPIRANTE
ORIGINAL RENOVACION
D A T O S D E L A S P I R A N T E
2. APELLIDOS Y NOMBRES 3. CEDULA DE IDENTIDAD

4. LUGAR DE NACIMIENTO: 5. FECHA DE NACIMIENTO: 6. EDAD:

7. SEXO 8. DIRECCION
F M
9. TELEFONO

10. REALIZA EL ASPIRANTE ALGUNA 11. QUE ACTIVIDAD Y DONDE:

ACTIVIDAD REMUNERADA:
SI NO
I N F O R M A C I O N A C A D E M I C A
12. NOMBRE DEL PLANTEL O INSTITUTO: 13. NUCLEO

14. DIRECCION DEL PLANTEL O INSTITUTO

15. TELEFONO 16. EDUCACION ESPECIAL:

SI NO

17. N i v e l E d u c a t i v o A c t u a l
BASICA: MEDIA, DIVERSIFICADA SUPERIOR:
1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8° 9° Y PROFESIONAL: 1° 2° 3° Técnico Superior : Universitario:

18. REGIMEN DE ESTUDIO: 19. FECHA DE INICIO DEL PERIODO 20. FECHA DE CULMINACION DEL PERIODO 21. PROMEDIO:
ANUAL SEMESTRAL TRIMESTRAL ACADEMICO: ACADEMICO:

D A T O S D E L F U N C I O N A R I O S O L I C I T A N T E
22. APELLIDOS Y NOMBRES 23. CEDULA DE IDENTIDAD

24. CARGO 25. GRADO 26. CODIGO DE NOMINA 27. FECHA DE INGRESO AL SENIAT

28. STATUS DEL TRABAJADOR 29. UBICACIÓN ADMINISTRATIVA / GERENCIA

FIJO JUBILADO PENSIONADO CONTRATADO
30. DIVISION 31. LOCALIDAD 32. TELEFONO

33. NOMBRE DEL CONYUGE 34. CEDULA DE IDENTIDAD 35. SU CONYUGE TRABAJA EN EL SENIAT?
SI NO
36. OBSERVACIONES:

FUNCIONARIO REPRESENTANTE:
BAJO FE DE JURAMENTO DECLARO QUE LA INFORMACION SUMINISTRADA EN ESTA PLANILLA ES VERDADERA Y AUTORIZO LA INVESTIGACION DE LA
VERACIDAD DE LA MISMA, ACEPTANDO LAS CONSECUENCIAS LEGALES Y LA ANULACIÓN DE ESTA SOLICITUD O DEL BENEFICIO EN CASO DE SER
FALSOS LOS DATOS AQUÍ SUMINISTRADOS.
37. NOMBRES: 40. FIRMA :

38. APELLIDOS:

39. LUGAR Y FECHA:

SOLO PARA USO DE RECURSOS HUMANOS:

FUNCIONARIO ANALISTA
41. RESULTADO DEL ANALISIS DE LA SOLICITUD: 42. MOTIVO DEL RECHAZO:
APROBADA RECHAZADA:
43. NOMBRES: 46. FIRMA Y SELLO:

44. APELLIDOS:

45. LUGAR Y FECHA:

10.30.20.005-F1 (10/03)

ORIGINAL: DIV. DE BENEFICIOS SOCIOECONOMICOS (NIVEL NORMATIVO) / DIVISION DE ADMINISTRAION (NIVEL OPERATIVO)
COPIA: SOLICITANTE
 INSTRUCCIONES DE LLENADO

1. ORIGINAL / RENOVACIÓN: Marque con una equis (x) el trámite que desea realizar, “ORIGINAL”, si solicita por primera vez la beca y
“RENOVACIÓN”, si por vez consecutiva aspira a obtener la beca

2. APELLIDOS Y NOMBRES: Registre los apellidos y nombres del aspirante de la Beca y anexe una foto tamaño carnet.

3. CEDÚLA DE IDENTIDAD: Registre el número de la Cedula de Identidad del aspirante.

4. LUGAR DE NACIMIENTO: Indique el lugar de nacimiento del aspirante (incluir país, ciudad y estado).

5. FECHA DE NACIMIENTO: Indique la fecha de nacimiento del aspirante. Ejemplo. (10-12-1980).

6. EDAD: Indique en número la edad del aspirante.

7. SEXO: Marque con una equis (x) el tipo de sexo del aspirante “F” si femenino y “M” si es masculino.

8. DIRECCIÓN: Indique la dirección de habitación del aspirante de forma clara y sencilla.

9. TELÉFONO: Registre el número de teléfono de la habitación del aspirante.

10. REALIZA EL ASPIRANTE ALGUNA ACTIVIDAD REMUNERA: Indique con una (x) si el aspirante percibe alguna remuneración por
alguna actividad que realice, “SI” en caso que reciba alguna renumeración “NO” en caso que no reciba alguna renumeración.

11. QUE ACTIVIDAD Y DONDE: Registre la actividad que realiza el aspirante para percibir una renumeración y donde la realiza (solo en el
caso, en de que la casilla anterior sea positiva).

12. NOMBRE DEL PLANTEL: Indique el nombre del plantel o instituto donde cursa estudios el aspirante.

13. NÚCLEO: Indique el nombre del núcleo o ubicación del núcleo donde cursa estudios el aspirante (solo en caso de existir varios
núcleos).

14. DIRECCIÓN DEL PLANTEL O INSTITUTO: Indique la dirección del plantel o instituto donde cursa estudios el aspirante de forma clara
y sencilla.

15. TELÉFONO: Escriba el número de teléfono del plantel o instituto donde cursa estudios el aspirante.

16. EDUCACIÓN ESPECIAL: Marque con una equis (x) si el instituto o plantel donde cursa estudios el aspirante es considerado de
Educación Especial; “SI” en caso de cursar estudios en instituto especial “NO” en caso de no hacerlo.

17. NIVEL EDUCATIVO ACTUAL: Marque con una (x) cual es el grado, año, semestre o trimestre que cursa en la actualidad el aspirante,
de acuerdo a nivel educativo Básica, Media, Diversificada; Técnico o Superior: para los casos de Técnico y Superior escriba el número
de año, semestre o trimestre seguidamente.

18. REGIMEN DE ESTUDIO: Marque con una equis (x) cual es el régimen de estudio que en la actualidad cursa el aspirante (ANUAL,
SEMESTRAL O TRIMESTRAL).

19. FECHA DE INICIO DEL PERIODO ACADÉMICO: Indique en que fecha (día, mes y año) inició el período sea año, semestre o trimestre
que actualmente cursa el aspirante.

20. FECHA DE CULMINACIÓN DEL PERIODO ACADEMICO: Indique en que fecha (día, mes y año), culmina el período sea año,
semestre o trimestre que actual mente cursa el aspirante.

21. PROMEDIO: Indique el promedio de notas del año, semestre o trimestre, inmediato anterior cursado.

22. APELLIDOS Y NOMBRES: Registre los apellidos y nombres del funcionario solicitante que representa al aspirante.

23. CEDULA DE IDENTIDAD: Registre el número de cédula de identidad del funcionario.

24. CARGO: Indique el cargo que desempeña el funcionario que representa al aspirante.

25. GRADO: Indique el número del grado del cargo del funcionario que representa al aspirante.

26. CÓDIGO DE NOMINA: Registre el código de nomina del funcionario.

27. FECHA DE INGRESO AL SENIAT: Indique día, mes y año en que el funcionario ingreso al SENIAT.

28. STATUS DEL TRABAJADOR: Marque con una equis (x) el estatus del trabajador en la actualidad si es funcionario activo jubilado o
pensionado, o si es contratado.

29. UBICACIÓN ADMINISTRATIVA / GERENCIA: Indique el nombre de la unidad donde labora el funcionario.

30. DIVISIÓN: Registre el nombre de la división a la que pertenece el funcionario.

31. LOCALIDAD: Indique en que localidad o región se encuentra dicha unidad administrativa.

32. TELÉFONO: Registre el número de teléfono donde labora el funcionario.

33. NOMBRE DEL CONYUGE: Indique el nombre completo del cónyuge del funcionario que tramita la beca.

34. CEDULA DE IDENTIDAD: Registre el numero de cedula del cónyuge del funcionario.

35. SU CONYUGE TRABAJA EN EL SENIAT: Marque con una equis (x) si el cónyuge del funcionario trabaja en el SENIAT si trabaja
marque SI y en caso contrario marque NO

36. OBSERVACIONES: Indique cualquier otra información que considere Importante o relevante para la tramitación de la beca. Si el
cónyuge trabaja para el SENIAT, indique la unidad administrativa.