Dirección de Regulaciòn y Control de Drogas, Medicamentos y Cosmeticos

División de Tabaco

SOLICITUD DE REGISTRO SANITARIO DE SISTEMA ELECTRONICO ADMINISTRACIÓN DE

NICOTINA (SEAN) SISTEMAS ELECTRONICOS SIMILARES SIN NICOTINA (SSSN)
NACIONALES E IMPORTADOS
(Utilice la tecla TAB para cambiar de un campo a otro en todo el Formulario)

FECHA DE SOLICITUD 04. N° DE SOLICITUD

01. DIA 02. MES 03. AÑO
                

05. ORIGEN DEL PRODUCTO 06. N° DE REGISTRO SANITARIO ANTERIOR (EN CASO DE TENER)

NACIONAL IMPORTADO
-                  
NACIONAL E IMPORTADO
A.- DATOS DEL TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO
07. TIPO DE PERSONA 08. N° DE REGISTRO SANITARIO
 JURÍDICA  NATURAL
                   

09. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA 10. N° DE RIF/C.I.

     
     
UBICACIÓN GEOGRÁFICA
11. ESTADO 12. MUNICIPIO 13. CIUDAD

                 

DIRECCIÓN
14. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 15. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 16. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN

                 

17. PISO/PLANTA/LOCAL 18. CÓDIGO POSTAL 19. PUNTO DE REFERENCIA
                 

20. N° DE TELÉFONO 21. N° DE TELEFONO 22. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 23. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
LOCAL MOVIL            
           
B.- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
24. TIPO DE PERSONA 25. N° DE REGISTRO SANITARIO
 JURÍDICA  NATURAL
                   

26. ORIGEN DE LA EMPRESA 27. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA 28. N° DE RIF/C.I.

 NACIONAL            

EXTRANJERA
UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA EMPRESA NACIONAL UBICACIÓN DE LA EMPRESA EXTRANJERA
29. ESTADO 30. MUNICIPIO 31. CIUDAD 32. PAÍS 33. CIUDAD
                             

DIRECCIÓN 36. DIRECCIÓN

34. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 35. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA      
     
                 
37. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN 38. PISO/PLANTA/LOCAL      
                 
     
39. CÓDIGO POSTAL 40. PUNTO DE REFERENCIA      
                 

41. NUMERO DE 42. NUMERO DE 43. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 44. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
TELEFONO LOCAL TELEFONO MOVIL            
           

Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria

Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, MPPS, Piso 3, El Silencio, Caracas-Venezuela
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C.- DATOS DEL (DE LOS) FABRICANTE(S) DEL PRODUCTO

45. ORIGEN DE LA EMPRESA 46. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA FABRICANTE
     
 NACIONAL EXTRANJERA
47. N° DE REGISTRO SANITARIO 48. N° DE RIF
                   
     
UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA EMPRESA NACIONAL UBICACIÓN DE LA EMPRESA EXTRANJERA
49. ESTADO 50. MUNICIPIO 51. CIUDAD 52. PAÍS 53. CIUDAD

                             

DIRECCIÓN 56. DIRECCIÓN
54. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 55. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA      
     
                 
57. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN 58. PISO/PLANTA/LOCAL      
                 
     
59. CÓDIGO POSTAL 60. PUNTO DE REFERENCIA      
                 

61. N° DE TELÉFONO 62. N° DE TELEFONO 63. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 64. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
LOCAL MOVIL
           
           
D.- DATOS DEL (DE LOS) ENVASADOR(ES) DEL PRODUCTO (Solo para ser llenado cuando aplique)
65. ORIGEN DE LA EMPRESA 66. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA ENVASADORA


NACIONAL EXTRANJERA      

67. N° DE REGISTRO SANITARIO 68. N° DE RIF
                   
     
UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA EMPRESA NACIONAL UBICACIÓN DE LA EMPRESA EXTRANJERA
69. ESTADO 70. MUNICIPIO 71. CIUDAD 72. PAÍS 73. CIUDAD

                             

DIRECCIÓN 76. DIRECCIÓN
74. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 75. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA      
                 
77. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN 78. PISO/PLANTA/LOCAL      
                 
     
79. CÓDIGO POSTAL 80.PUNTO DE REFERENCIA
     
           
     
     
81. N° DE TELÉFONO 82. N° DE FAX 83. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 84. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB

                       

E.- DATOS DEL (DE LOS) IMPORTADOR(ES) DEL PRODUCTO (Sólo para ser llenado cuando se trate de producto importado)
85. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA

     
86. N° DE REGISTRO SANITARIO 87. N° DE RIF
                   
     
UBICACIÓN GEOGRÁFICA
88. ESTADO 89. MUNICIPIO 90. CIUDAD

                 

DIRECCIÓN
91. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 92. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 93. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN

                 

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94. PISO/PLANTA/LOCAL 95. CÓDIGO POSTAL 96. PUNTO DE REFERENCIA

                 

97. N° DE TELÉFONO 98. N° DE FAX 99. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 100. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB

                       

F.- DATOS DEL (DE LOS) DISTRIBUIDOR(ES) DEL PRODUCTO
101. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA

     
102. N° DE REGISTRO SANITARIO 103. N° DE RIF
                   
     
UBICACIÓN GEOGRÁFICA
104. ESTADO 105. MUNICIPIO 106. CIUDAD
                 
DIRECCIÓN
107. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 108. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 109. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN
                 
110. PISO/PLANTA/LOCAL 111. CÓDIGO POSTAL 112. PUNTO DE REFERENCIA
                 
113. N° DE TELÉFONO 114. N° DE 115. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 116. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
LOCAL TELEFONO MOVIL            
           
G.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PRODUCTO A REGISTRAR
117. DENOMINACIÓN DEL PRODUCTO
     
MARCA(S) COMERCIAL(ES)
118. NOMBRE DE LA MARCA 119. NOMBRE DE LA MARCA
           

           

           

           

           

           

CATEGORIZACIÓN DEL PRODUCTO

120. CATEGORIA DEL PRODUCTO

CON NICOTINA SIN NICOTINA

121. CONCENTRACIÓN DE NICOTINA DEL PRODUCTOS (mg/ml y %)

     
     

H.- DATOS DE LA(S) VARIEDAD(ES) DEL PRODUCTO (SEAN Y SSSN)

122. VARIEDAD: 123. SUBCLASE DE LA VARIEDAD 124. CANTIDAD DE
COLOR OLOR SABOR VARIEDADES
           
125. NOMBRE DE LA VARIEDAD 126. NOMBRE DE LA VARIEDAD 127. NOMBRE DE LA VARIEDAD
                 
                 
                 
                 
                 

I.- DATOS DEL ENVASE, PRESENTACION Y CONTENIDO NETO

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128. MATERIAL DEL ENVASE EN CONTACTO DIRECTO CON EL PRODUCTO (ENVASE
129. CONTENIDO NETO 130. UNID. DE MEDIDA
PRIMARIO)

                 

                 

                 

131. POSEE EMPAQUE? 132. DESCRIPCIÓN DEL EMPAQUE (ENVASE SECUNDARIO)
 SI  NO      
     

J.- DATOS DE LA COMPOSICIÓN DEL PRODUCTO

133. COMPONENTE 134. CANT. 135. U/MED. 136. USO 137. TIPO DE COMPONENTE 138. JUSTIFICACIÓN
                                   
                                   

                                   

                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   

K. FORMULA CUANTITATIVA Y CUALITATIVA DELPRODUCTO

     
     
     
     
     
     
     
     
     

L.- IDENTIFICACIÓN DEL LOTE DE PRODUCCIÓN (coincidir con la muestra reportada)

139. CÓDIGO MODELO 140. DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO MODELO

           
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M.- CERTIFICADO DE LIBRE VENTA (Sólo para ser llenado cuando se trate de producto importado, en caso de
poseerlo)
FECHA DE EMISIÓN FECHA DE EXPIRACIÓN 147. ENTE EMISOR
141. DIA 142. MES 143. AÑO 144. DIA 145. MES 146. AÑO
     
                     

N.- RESUMEN DE ASOCIACIÓN DE MARCAS (Si el país lo otorga)

148. NOMBRE DE LA MARCA
149.NOMBRE DE LA VARIEDAD 150. FABRICANTE 151. IMPORTADOR 152. DISTRIBUIDOR
COMERCIAL
                             

                             

                             
                             

O- OBSERVACIONES DEL REPRESENTANTE LEGAL

     
     
     
     
     
     
     
     
     

DECLARACIÓN JURADA

Yo, _______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° _____________,

actuando en mi carácter de Patrocinante, declaro bajo juramento que:
1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veráz;
2. La Empresa a la que represento prestará todas las facilidades que solicite la Contraloría Sanitaria para poder
realizar los controles posteriores;
3. La fabricación del bien o producto señalado en la presente cumple con las buenas prácticas de manufactura y/o
fabricación.
Por todo ello mediante mi persona la empresa asume que la autoridad contralora sanitaria podra iniciar las acciones
administrativas, además de solicitar el inicio de las acciones civiles y/o penales que correspondan.

______________________________________________ _
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

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