SOLICITUD DE REGISTRO A.

DATOS PERSONALES
02. APELLIDOS 04. CÉDULA 03. NOMBRES 05. SEXO

01. FECHA_________________

V E

MASCULINO FEMENINO

06. FECHA DE NACIMIENTO

07. NACIONALIDAD

Venezolana

08. PAIS

LUGAR DE NACIMIENTO 09. ESTADO 10. CIUDAD

11. DIRECCIÓN DE HABITACIÓN 12. e-mail 13. TELÉFONOS

B. DATOS DEL TÍTULO
14. TÍTULO NACIONAL OBTENIDO 15. UNIVERSIDAD NACIONAL O INSTITUCIÓN 16. FECHA DE GRADO

C. DATOS DEL TÍTULO EN EL EXTERIOR (SI ES EL CASO)
17. SI ESTUDIO EN EL EXTERIOR, TITULO OBTENIDO 18. HIZO: VALIDEZ DEL TÍTULO REVALIDA 19. UNIVERSIDAD DEL EXTERIOR
22. FECHA DEL RESUELTO

20. FECHA DE GRADO
23. NÚMERO DE LA GACETA OFICIAL 24. FECHA DE LA GACETA

21. NÚMERO DEL RESUELTO DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN SUPERIOR

D. DATOS DE REGISTRO
25. REGISTRO PÚBLICO DEL ESTADO 27. NÚMERO 30. COLEGIO QUE LO(A) AGRUPA 28. FOLIO 31. NÚMERO 26. FECHA 29. TOMO 32. ESTADO

E. SOLO PARA APRENDICES Y AUXILIARES DE FARMACIA
33. GRADO DE INSTRUCCIÓN DEL(A) SOLICITANTE

TERCER AÑO

BACHILLER

ESTUDIANTE DE LA CARRERA DE FARMACIA
36. REGISTRO MPPPS 37. TELÉFONOS

34. SOLICITUD: 35. NOMBRE DE LA FARMACIA DONDE TRABAJA APRENDIZ AUXILIAR 38. DIRECCIÓN DE LA FARMACIA 39. NOMBRE DEL(A) REGENTE DE LA FARMACIA

40. MATRICULA DEL MINISTERIO DE SALUD

_________________________________

F. PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
41. REGISTRO PROVISIONAL DEFINITIVO 44. TOMO 47. OBSERVACIONES 42. PROFESIÓN 45. PÁGINA

FIRMA DEL(A) SOLICITANTE
43. NÚMERO DE REGISTRO

46. RECIBIDO POR:

Formato: DGSACS DRCPS FOR 01

Division de Regulación y control de Profesiones de Salud Edificio Sur, Centro Simón Bolivar, piso 3, oficina 318, El Silencio Caracas. Venezuela. Telf: 408-04-96 drcps@mpps.gob.ve http://www.mpps.gob.ve

CÉDULA: Reseñar si es venezolano(a) (V) o. 18. solo para estudios en el extranjero. SEXO: Identificarlo en el cuadro dispuesto para ello. El Silencio Caracas. PAIS: País donde nació 09. 19. 27. TÍTULO NACIONAL OBTENIDO: Carrera realizada o título obtenido en Venezuela. 05. FECHA DE LA GACETA: Fecha de publicación de la Gaceta Oficial donde aparece el decreto. 04. FOLIO: Folio en el que se asentó el registro. GRADO DE INSTRUCCIÓN DEL(A) SOLICITANTE: Marcar si el máximo grado de instrucción completado es TERCER AÑO. 34. NACIONALIDAD: Corresponde a la nacionalidad que tiene legalmente en el momento del registro. 15. LUGAR DE NACIMIENTO 08. 40. BACHILLER o es ESTUDIANTE DE LA CARRERA DE FARMACIA. NÚMERO: Número de registro. FECHA DE GRADO: Fecha en la que obtuvo el título. C. FECHA DEL RESUELTO: Fecha del resuelto del Ministerio de Educación Superior que legaliza el título obtenido en el exterior. NÚMERO DE LA GACETA OFICIAL: Representa el número de la gaceta oficial donde aparece el resuelto. TÍTULO OBTENIDO: Título o carrera realizada en el exterior. APELLIDOS: Apellidos completos de la persona solicitante (TITULAR). DATOS DEL TÍTULO 14. UNIVERSIDAD NACIONAL O INSTITUCIÓN: Universidad Venezolana que otorga el título.gob. MATRICULA DEL MPPS: Número de inscripción del farmacéutico regente en el Ministerio del Poder Popular para la Salud. Centro Simón Bolivar. UNIVERSIDAD DEL EXTERIOR: Se refiere a la Universidad que le confirió el título en el exterior. E. REGISTRO PÚBLICO DEL ESTADO: Estado que el que se realizó el registro del título. extranjero(a) (E) y a continuación el número de cédula. FECHA DE NACIMIENTO: Indique día. SOLO PARA APRENDICES Y AUXILIARES DE FARMACIA 33. 07. NOMBRES: Nombres completos de la persona solicitante (TITULAR). 24. A. 23. CIUDAD: Ciudad de nacimiento. SI ESTUDIO EN EL EXTERIOR. 28.mpps. NÚMERO DE RESUELTO DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN SUPERIOR: Representa el número del resuelto que legaliza el título obtenido en el exterior. 38. 31. Division de Regulación y control de Profesiones de Salud Edificio Sur. NÚMERO: Número de inscripción en el colegio. COLEGIO QUE LO(A) AGRUPA: Colegio profesional en el que está inscrito(a). NOMBRE DEL(A) REGENTE DE LA FARMACIA: Nombre del farmacéutico regente de la farmacia. piso 3. 13. e-mail: Correo electrónico o dirección de correo para hacerle llegar información. 30. 26. SOLICITUD: Marcar si la solicitud que está realizando es para su inscripción como APRENDIZ ó como AUXILIAR de farmacia. REGISTRO MPPS: Número de registro de la farmacia en el Ministerio del Poder Popular para la Salud 37. ESTADO: Estado venezolano al que pertenece el Colegio.01. B. 22. Telf: 408-04-96 drcps@mpps. 29. FECHA: Fecha en la que se realizó el registro.ve . 16. TELÉFONOS: Teléfonos de la farmacia donde trabaja. 39. DATOS DE REGISTRO 25. DIRECCIÓN DE LA FARMACIA: Dirección de la farmacia donde trabaja actualmente.gob. FECHA: Corresponde a la fecha de introducción de la solicitud de registro. Marque REVALIDA si realizó estudios complementarios en una universidad venezolana para obtener el grado. 36. 20. 11. 03. ESTADO: Estado o Provincia del país de nacimiento. mes y año del nacimiento. 10. DATOS DEL TÍTULO EN EL EXTERIOR (SI ES EL CASO) 17. 06. Venezuela. HIZO: VALIDEZ DEL TÍTULO Marque esta opción si es objeto de reconocimiento de los estudios realizados por una universidad venezolana. DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: Dirección de residencia al momento de introducción de la solicitud. DATOS PERSONALES 02. 35. oficina 318. TELÉFONOS: Teléfonos donde localizarlo(a) o dejar información.ve http://www. 21. TOMO: Tomo donde se asentó el registro. 32. D. NOMBRE DE LA FARMACIA DONDE TRABAJA: Identifique el nombre de la farmacia donde trabaja actualmente. 12. FECHA DE GRADO: Fecha en la que obtuvo el grado en el exterior.

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