SOLICITUD DE REGISTRO A.

DATOS PERSONALES
02. APELLIDOS 04. CÉDULA 03. NOMBRES 05. SEXO

01. FECHA_________________

V E

MASCULINO FEMENINO

06. FECHA DE NACIMIENTO

07. NACIONALIDAD

Venezolana

08. PAIS

LUGAR DE NACIMIENTO 09. ESTADO 10. CIUDAD

11. DIRECCIÓN DE HABITACIÓN 12. e-mail 13. TELÉFONOS

B. DATOS DEL TÍTULO
14. TÍTULO NACIONAL OBTENIDO 15. UNIVERSIDAD NACIONAL O INSTITUCIÓN 16. FECHA DE GRADO

C. DATOS DEL TÍTULO EN EL EXTERIOR (SI ES EL CASO)
17. SI ESTUDIO EN EL EXTERIOR, TITULO OBTENIDO 18. HIZO: VALIDEZ DEL TÍTULO REVALIDA 19. UNIVERSIDAD DEL EXTERIOR
22. FECHA DEL RESUELTO

20. FECHA DE GRADO
23. NÚMERO DE LA GACETA OFICIAL 24. FECHA DE LA GACETA

21. NÚMERO DEL RESUELTO DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN SUPERIOR

D. DATOS DE REGISTRO
25. REGISTRO PÚBLICO DEL ESTADO 27. NÚMERO 30. COLEGIO QUE LO(A) AGRUPA 28. FOLIO 31. NÚMERO 26. FECHA 29. TOMO 32. ESTADO

E. SOLO PARA APRENDICES Y AUXILIARES DE FARMACIA
33. GRADO DE INSTRUCCIÓN DEL(A) SOLICITANTE

TERCER AÑO

BACHILLER

ESTUDIANTE DE LA CARRERA DE FARMACIA
36. REGISTRO MPPPS 37. TELÉFONOS

34. SOLICITUD: 35. NOMBRE DE LA FARMACIA DONDE TRABAJA APRENDIZ AUXILIAR 38. DIRECCIÓN DE LA FARMACIA 39. NOMBRE DEL(A) REGENTE DE LA FARMACIA

40. MATRICULA DEL MINISTERIO DE SALUD

_________________________________

F. PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
41. REGISTRO PROVISIONAL DEFINITIVO 44. TOMO 47. OBSERVACIONES 42. PROFESIÓN 45. PÁGINA

FIRMA DEL(A) SOLICITANTE
43. NÚMERO DE REGISTRO

46. RECIBIDO POR:

Formato: DGSACS DRCPS FOR 01

Division de Regulación y control de Profesiones de Salud Edificio Sur, Centro Simón Bolivar, piso 3, oficina 318, El Silencio Caracas. Venezuela. Telf: 408-04-96 drcps@mpps.gob.ve http://www.mpps.gob.ve

APELLIDOS: Apellidos completos de la persona solicitante (TITULAR).mpps. mes y año del nacimiento. 05. 31. FECHA DE GRADO: Fecha en la que obtuvo el título.gob. NOMBRE DE LA FARMACIA DONDE TRABAJA: Identifique el nombre de la farmacia donde trabaja actualmente. 30. MATRICULA DEL MPPS: Número de inscripción del farmacéutico regente en el Ministerio del Poder Popular para la Salud. NÚMERO: Número de registro. C. 12. 36. A. 26. DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: Dirección de residencia al momento de introducción de la solicitud. ESTADO: Estado venezolano al que pertenece el Colegio. TÍTULO NACIONAL OBTENIDO: Carrera realizada o título obtenido en Venezuela. 27. 24. 19. 06. SOLICITUD: Marcar si la solicitud que está realizando es para su inscripción como APRENDIZ ó como AUXILIAR de farmacia. CÉDULA: Reseñar si es venezolano(a) (V) o. FOLIO: Folio en el que se asentó el registro. 10. SEXO: Identificarlo en el cuadro dispuesto para ello. e-mail: Correo electrónico o dirección de correo para hacerle llegar información. Division de Regulación y control de Profesiones de Salud Edificio Sur. D. FECHA DE LA GACETA: Fecha de publicación de la Gaceta Oficial donde aparece el decreto. 39. DATOS DEL TÍTULO EN EL EXTERIOR (SI ES EL CASO) 17. 16. COLEGIO QUE LO(A) AGRUPA: Colegio profesional en el que está inscrito(a). TOMO: Tomo donde se asentó el registro. Marque REVALIDA si realizó estudios complementarios en una universidad venezolana para obtener el grado. 20. 13. Centro Simón Bolivar. extranjero(a) (E) y a continuación el número de cédula. ESTADO: Estado o Provincia del país de nacimiento. oficina 318. TELÉFONOS: Teléfonos donde localizarlo(a) o dejar información. DATOS DEL TÍTULO 14. Telf: 408-04-96 drcps@mpps. CIUDAD: Ciudad de nacimiento. GRADO DE INSTRUCCIÓN DEL(A) SOLICITANTE: Marcar si el máximo grado de instrucción completado es TERCER AÑO. PAIS: País donde nació 09. DATOS DE REGISTRO 25.ve . DIRECCIÓN DE LA FARMACIA: Dirección de la farmacia donde trabaja actualmente. NÚMERO: Número de inscripción en el colegio. El Silencio Caracas. Venezuela. FECHA: Corresponde a la fecha de introducción de la solicitud de registro. UNIVERSIDAD NACIONAL O INSTITUCIÓN: Universidad Venezolana que otorga el título. 18. 22. 23. TÍTULO OBTENIDO: Título o carrera realizada en el exterior.01. 03. 15. 04. TELÉFONOS: Teléfonos de la farmacia donde trabaja. 29. SI ESTUDIO EN EL EXTERIOR. NÚMERO DE RESUELTO DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN SUPERIOR: Representa el número del resuelto que legaliza el título obtenido en el exterior. solo para estudios en el extranjero. E. DATOS PERSONALES 02. REGISTRO PÚBLICO DEL ESTADO: Estado que el que se realizó el registro del título. piso 3. NOMBRES: Nombres completos de la persona solicitante (TITULAR). FECHA DEL RESUELTO: Fecha del resuelto del Ministerio de Educación Superior que legaliza el título obtenido en el exterior. UNIVERSIDAD DEL EXTERIOR: Se refiere a la Universidad que le confirió el título en el exterior. 35. 11. LUGAR DE NACIMIENTO 08. 34.gob. B. 07. BACHILLER o es ESTUDIANTE DE LA CARRERA DE FARMACIA. HIZO: VALIDEZ DEL TÍTULO Marque esta opción si es objeto de reconocimiento de los estudios realizados por una universidad venezolana. NACIONALIDAD: Corresponde a la nacionalidad que tiene legalmente en el momento del registro. 28. 38. SOLO PARA APRENDICES Y AUXILIARES DE FARMACIA 33. FECHA: Fecha en la que se realizó el registro. FECHA DE GRADO: Fecha en la que obtuvo el grado en el exterior. NOMBRE DEL(A) REGENTE DE LA FARMACIA: Nombre del farmacéutico regente de la farmacia. 32. 21. NÚMERO DE LA GACETA OFICIAL: Representa el número de la gaceta oficial donde aparece el resuelto. 40. REGISTRO MPPS: Número de registro de la farmacia en el Ministerio del Poder Popular para la Salud 37.ve http://www. FECHA DE NACIMIENTO: Indique día.

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