SOLICITUD DE REGISTRO

01. FECHA_________________
A. DATOS PERSONALES
02. APELLIDOS 03. NOMBRES

04. Nº CÉDULA DE IDENTIDAD 05. SEXO 06. FECHA DE NACIMIENTO

V  MASCULINO
E  FEMENINO
07. NACIONALIDAD LUGAR DE NACIMIENTO
08. PAÍS 09. ESTADO 10. CIUDAD

11. DIRECCIÓN DE HABITACIÓN

12. e-mail 13. TELÉFONOS

B. DATOS DEL TÍTULO

14. TÍTULO NACIONAL OBTENIDO

15. UNIVERSIDAD NACIONAL O INSTITUCIÓN 16. FECHA DE GRADO

C. DATOS DEL TÍTULO EN EL EXTERIOR (SI ES EL CASO)

17. SI ESTUDIO EN EL EXTERIOR, TÍTULO OBTENIDO

18. REALIZÓ: 19. UNIVERSIDAD DEL EXTERIOR 20. FECHA DE GRADO

 VALIDEZ DEL TÍTULO
 REVÁLIDA
21. NÚMERO DEL RESUELTO DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN SUPERIOR 22. FECHA DEL RESUELTO 23. NÚMERO DE LA GACETA OFICIAL 24. FECHA DE LA GACETA

D. DATOS DE REGISTRO
25. REGISTRO PÚBLICO DEL ESTADO 26. FECHA

27. NÚMERO 28. FOLIO 29. TOMO

30. COLEGIO QUE LO(A) AGRUPA 31. NÚMERO 32. ESTADO

E. SOLO PARA APRENDICES Y AUXILIARES DE FARMACIA

33. GRADO DE INSTRUCCIÓN DEL(A) SOLICITANTE
 TERCER AÑO  BACHILLER  ESTUDIANTE DE LA CARRERA DE FARMACIA
34. SOLICITUD: 35. NOMBRE DE LA FARMACIA DONDE TRABAJA 36. REGISTRO MPPS 37. TELÉFONOS
 APRENDIZ
 AUXILIAR
38. DIRECCIÓN DE LA FARMACIA

39. NOMBRE DEL(A) REGENTE DE LA FARMACIA 40. MATRÍCULA DEL MINISTERIO

DE SALUD

_________________________________
FIRMA DEL(A) SOLICITANTE
F. PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
41. REGISTRO 42. PROFESIÓN 43. NÚMERO DE REGISTRO

PROVISIONAL

DEFINITIVO
44. TOMO 45. PÁGINA 46. RECIBIDO POR:

47. OBSERVACIONES:

Llenar para el registro del título la parte A, B y D. Para auxiliares y aprendiz de farmacia solo la parte A , B y E.
Formato: DGSACS DRCPS FOR 01