FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

DROGUERIA NUEVA DROGUERIA NUEVA EXTRA 3

EXTRA 3
VERSIÓN Nº: 0 CODIGO: CE-F11
FECHA: 28-08-2020 PÁGINA: 1 de 2

Declaro, libre de apremio o constreñimiento, que me ha sido explicado en forma clara y detallada el procedimiento de inyectología por vía intramuscular, y AÑO
manifiesto que he comprendido totalmente la naturaleza y el procedimiento mencionado. Por tanto, reconozco y admito las posibles implicaciones y riesgos que
pueden derivar del mismo y autorizo que se me administre el medicamento que aparece firmado por mí, que ha sido prescrito bajo formula médica por el médico
tratante, como un medio farmacológico para complementar mi atención en salud. MES

Exonero de cualquier tipo de responsabilidad, tanto a la persona que me administra el medicamento, como al establecimiento farmacéutico que ésta representa,
siempre y cuando el prestador esté cumpliendo con los requisitos legales exigidos para realizar este procedimiento.

N Dia y DATOS DEL PACIENTE DATOS DEL MEDICAMENTO DATOS DE PRESCRIPCION Y OBSERVACIONES
º hora ADMINISTRACIÓN

Nombre del paciente Nombre Genérico Formulado por

Nombre Comercial
Nº Doc. Identidad Laboratorio Fabricante Inyectado por
Registro Sanitario
Edad Lote Sitio de punción
FV
Temperatura Forma Farmacéutica Dosis aplicada
y Concentración

Firma
Nombre del paciente Nombre Genérico Formulado por
Nombre Comercial
Nº Doc. Identidad Laboratorio Fabricante Inyectado por
Registro Sanitario
Edad Lote Sitio de punción
FV
Temperatura Forma Farmacéutica Dosis aplicada
y Concentración

Firma
Nombre del paciente Nombre Genérico Formulado por
Nombre Comercial
Nº Doc. Identidad Laboratorio Fabricante Inyectado por
Registro Sanitario
Edad Lote Sitio de punción
FV
Forma Farmacéutica Dosis aplicada
Temperatura y Concentración

Firma

Nombre del paciente Nombre Genérico Formulado por

Nombre Comercial
 FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
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VERSIÓN Nº: 0 CODIGO: CE-F11
FECHA: 28-08-2020 PÁGINA: 2 de 2

Nº Doc. Identidad Laboratorio Fabricante Inyectado por

Registro Sanitario
Edad Lote Sitio de punción
FV
Forma Farmacéutica Dosis aplicada
Temperatura y Concentración

Firma

CONTROL DE CREACIÓN, CAMBIOS Y APROBACIÓN

FECHA VERSIÓN CREACIÓN O DESCRIPCIÓN DE CAMBIO ELABORADO POR APROBADO POR

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08-2020 0 Creación Ana Lucía Nomezque María Gladis Mazo
Páginas 2 de 2 (QF- asesor externo) Hurtado Directora
Técnica