Está en la página 1de 1

Centro de Negocios Fecha

PÓLIZA
Contratante Nº Póliza

ASEGURADO
Apellidos Nombres C.I./Pasaporte Teléfonos Correo Electrónico
Titular
Beneficiario

LLENAR EN CASO DE CARTA AVAL

INSTITUCIÓN HOSPITALARIA
Nombre Teléfonos

Dirección

DATOS DEL EVENTO


Tipo Fecha de Realización Médico Tratante
Intervención Quirúrgica Hospitalización Tratamiento
Diagnóstico

Recaudos a consignar para el trámite de Carta Aval: Recaudos a consignar para el trámite de Reembolsos:
Fotocopia Cédula Identidad Asegurado Titular Fotocopia Cédula Identidad Asegurado Titular
Fotocopia Cédula Identidad Beneficiario (en caso Fotocopia Cédula Identidad Beneficiario (en caso
de ser el que utilizará la Carta Aval) de ser el que origina el reclamo)
Informe Médico Informe Médico
Presupuesto Clínica Exámenes practicados y Resultados
Exámenes practicados Récipes e Indicaciones
Facturas originales

Firma Asegurado Titular / Beneficiario

SEGUROS UNIVERSITAS, C.A. – R.I.F. J-00148811-1 – INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA BAJO EL N° 83
F-1330-004-0412