MINISTERIO DE VICEMINISTERIO DE PRESTACIONES Y DIRECCION DE REDES INTEGRADAS DE

PERÚ SALUD ASEGURAMIENTO EN SALUD SALUD LIMA SUR

FORMATO DE ORIENTACION
N° DE EXPEDIENTE:
COMUNICACION DE ASUME:
FECHA: a) NUEVA DIRECCION TECNICA

b) QUIMICO FARMACEUTICO ASISTENTE

INFORMACION DEL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO (Según lo autorizado)

1. CLASE: BOTICA FARMACIA FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD

2. REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE – RUC N°: N°. REGISTRO DE EE.FF

3. NOMBRE COMERCIAL:

4. RAZON SOCIAL:

5. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL:

APELLIDOS: NOMBRES:

CORREO ELECTRONICO:

6. DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO (Según lo autorizado):

6a. Calle / Jirón / Avenida: N°: INT.:

6b. URB./AA.HH./PP.JJ.: MZ. LOTE.:

6c. DISTRITO: 6d. PROV.: 6e. DPTO.:

7. TELEFONO

8. El establecimiento comercializa Psicotrópicos y Estupefacientes Sujetos a Balance SI NO

Psicotrópicos Estupefacientes

INFORMACIÓN DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO QUE ASUMIRÁ EL CARGO:

9. APELLIDOS: NOMBRES:

C.Q.F.P. N°: EMAIL DNI: TF:

10. HORARIO DE LABOR

Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: … )

LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES

SABADO
DOMINGO

REQUISITOS: Articulo 16, tercer párrafo del D.S.N° 016-2019-SA. (modificatoria del D.S. No 014-2011-SA)

1. Declaración jurada del representante legal o propietario del establecimiento indicando la fecha desde que no cuenta con Director técnico, o Químico Farmacéutico asistente,
indicando la fecha, de ser el caso.

LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCION DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE, BASADO EN EL PRINCIPIO DE PRESUNCION DE VERACIDAD CONSAGRADO EN
EL ART. IV INCISO 1.7, LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO ASI MISMO CONOCER CONSECUENCIAS DE ORDEN PECUNIARIO, ADMINISTRATIVO Y PENAL EN
CASO DE FALSEDAD DE ESTA DECLARACION. CONFORME REGULA EL ART. 411° DEL CODIGO PENAL.

Firma y sello del Director Técnico

Firma y sello del Propietario o Representante Legal del establecimiento farmacéutico
/ Químico Farmacéutico Asistente

www.dirislimasur.gob.pe 1/1