SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE USO Y DISPOSICIÓN

DECLARACIÓN
PARTE 1

Fecha: Nº Ref.:

Código 4111031
Arancel Cantidad de
Total Productos
Uso exclusivo ISP

Importador
Rut

Titular
Rut
Domicilio

Fecha Solicitud

Proveedor o Facturador / País Nº

de Factura / Año

Dirección Bodega de Destino Resolución

Bodega / Año Nº Tipo de Establecimiento Institución de Emisión
Certificado de Destinación Aduanera (Nº / Año) /
Institución que otorga el CDA

Nº Documento de Embarque País de embarque

Nº de Declaración de Ingreso Aduana

(de ingreso)

Documentos Adjuntos 1-.CDA 2-. Factura(s) 3-. Certificado(s) 4-. Resolución(es)

de Análisis ISP
Al Sr. Director del Instituto de Salud Pública.
En conformidad a lo dispuesto en el Art. 3º de la Ley 18.164, solicito se sirva informar favorablemente el uso y disposición de la
mercancía que a continuación se indica.

Damos fé que toda la información entregada en la presente solicitud es fidedigna y corresponde a la vigente y autorizada por el
Instituto de Salud Pública de Chile.

Nombre del Representante Legal o Apoderado Nombre del Director o Asesor Técnico

Teléfono Fax Teléfono Fax

E-mail E-mail

Firma Firma
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DESCRIPCIÓN DE PRODUCTOS
PARTE 2

Fecha: Nº Ref.:

I. Materias primas destinadas a la elaboración de productos:

Farmacéuticos Principio Activo
Cosméticos Excipiente
Pesticidas Ingrediente

NOMBRE CANTIDAD Nº REGISTRO FABRICANTE PROCEDENCIA

(País) (País) Nº LOTE
NOMBRE QUÍMICO U. MEDIDA (Producto Final)

Nº Documentos adjuntos:
Protocolos de análisis

Observaciones
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DESCRIPCIÓN DE PRODUCTOS
PARTE 2

Fecha: Nº Ref.:

II. Productos importados que disponen de registro sanitario:

Farmacéuticos Cosméticos Pesticidas

CANTIDAD Nº REGISTRO REGIMEN FABRICANTE PROCEDENCIA

NOMBRE (País) (País) Nº LOTE
U. MEDIDA (Nº de Inscripción) (de importación)

Documentos Adjuntos:
Protocolos de análisis:
Nacional Resolución de Autorización Resolución de Exclusión Resolución
Extranjero de Control de Serie de Control de Serie (Otra)

Observaciones
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DESCRIPCIÓN DE PRODUCTOS
PARTE 2

Fecha: Nº Ref.:

III. Autorizaciones excepcionales por resolución previa del ISP

art. 16º D.S. 1876/95 art. 67º D.S. 1876/95

CANTIDAD PROCEDENCIA Nº DE RESOLUCIÓN ISP

NOMBRE UNIDAD DE MEDIDA (País) (Nº / Año)

Nº de documentos que acompañan: (Resoluciones de

autorizaciones excepcionales)

Observaciones
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DESCRIPCIÓN DE PRODUCTOS
PARTE 2

Fecha: Nº Ref.:

IV Muestras
Farmacéuticos Cosméticos Pesticidas
Destinadas a:
Registro Análisis o Desarrollo Estándar de Ref. Otros

NOMBRE CANTIDAD PROCEDENCIA

NOMBRE QUÍMICO O GENÉRICO UNIDAD DE (País)
MEDIDA

Queda prohibida su distribución o uso a cualquier título, para finalidad distinta a lo declarado

Observaciones
DFL N°1 de 2005