HISTORIA CLINICA

NOMBRE Y APELLIDO: MANTEO ANTONIO CESTATI HERNADEZ EDAD: 32 AÑOS.

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 04/02/1989 – CARACAS.
NACIONALIDAD: VENEZOLANA. DIRECCION: AV. SUCRE EDIF. SAN APTO#28
TELEFONO: 0426-480.1219. AVISAR EN CASO DE EMERGENCIA: ROBERT AVILA (PADRE).

MOTIVO DE CONULTA: FIEBRE

ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente masculino de 32 años de edad, natural y procedente de la

localidad, quien refiere inicio de la enfermedad actual hace aproximadamente 2 semanas, caracterizado
por tos seca sin expectoración, diaforesis y anorexia, que posteriormente hace 3 días evoluciona a
hemoptisis de color oscuro, astenia y perdida de peso, cuadro clínico que se exacerba por alzas térmicas
cuantificadas de 39°c que no cede a la administración de antipiréticos, por tal motivo acude al centro de
salud donde es evaluado.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

IRB diagnosticada hace 3 años, cumpliendo tratamiento (antiretroviral)
NIEGA asma bronquial
NIEGA hta
NIEGA dm

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre: 60 años aps
Padre: 61 años aps
Hermana: 24 años aps

HABITOS PSICOBIOLOGICOS:
OH ocasional, llegando a estado de embriaguez.
Niega tabaco, chimo y drogas.
Sexual: #p: 12, refiere no usar preservativos.
Ocupación: comerciante.

BIOPSICOSOCIAL:
Paciente masculino de raza mestiza, nacido en seno de una familia humilde, en la maternidad santa Ana
de caracas el día 04/02/1989, mediante parte eutócico, hace 32 años, de madre dedicada al hogar y
padre trabajador, teniendo una hermana de 24 años de edad, creció acorde con un desarrollo
psicomotor normal, diciendo sus primeras palabras a los 8 meses de edad, continuando con léxico más
fluido a los 2 años, dando sus primeros pasos al año de haber nacido creciendo sin ninguna afección
física o mental, a los 3 años de edad comenzó sus estudios de pre-escolar en la unidad educativa san
Victorino, con buena y rápida adaptación social con maestra y compañeros de clases, continuando con
sus estudios de primaria en la misma institución educativa, pasando exitosamente de grado hasta
concluir de 6to grado de primaria y comenzando sus estudios de segundaria en la unidad educativa
privada institución educativa san Victorino, pasado de año, hasta culminar sus estudios y obtener su
titulo de bachillerato el día 30 de julio del año 2006, inicio sus estudios universitarios en la carrera de
gerencia bancaria, que la termino con éxito en el año 2010; luego trabajo 5 años en el banco Banesco,
actualmente trabajando en el banco de Venezuela, desempeña buena relación con sus familiares, amigo
de la infancia y vecinos del hogar, sus primeros conocimientos acerca de la sexualidad fueron a los 12
años, con la ayuda de sus padres, explicándole sobre aparatos reproductores y funciones y por igual
ayuda atreves del 2do año de segundaria gracias a los profesores que dictaban educación sexual,
actualmente se encuentra en una relación hace aproximadamente 2 años, los cuales mantienen
relaciones sexuales con protección; actualmente reside en la ciudad de caracas con su pareja en una
vivienda con dos habitaciones, dos baños, cocina, área de lavado y estacionamiento, contando con
todos los servicios básicos (agua, luz, gas, servicio sanitario).

INTERROGATORIO POR APARATO:

PIEL: niega sintomatología.

CABEZA: niega sintomatología.

OJOS: niega sintomatología.

OIDOS: niega sintomatología.

NARIZ: niega sintomatología.

BOCA: niega sintomatología.

GARGANTA: niega sintomatología.

RESPIRATORIO: refiere tos seca sin expectoración y dolor torácico de carácter opresivo.

MUSCULAR Y OSTEOARTICULAR: niega sintomatología.

CARDIOVASCULAR: niega sintomatología.

GASTROINTESTINAL: Habito evacuatorio 1ª2 veces al día de color marrón, aspecto pastoso, sin moco ni
sangre.

GENITOURINARIO: Habito miccional 4 veces al día, orinas claras no fétidas

NERVIOSO Y MENTAL: niega sintomatología.

EXAMEN FISICO:

se evalúa paciente masculino de 32 años de edad, en regulares condiciones generales, febril, eupneico e
deshidratado, tolerando via oral y aire ambiente.

FC: 96 lpm FR: 20 rpm TA: 120/80 mmhg SatO2: 95% PESO: 12.4kg TALLA: 1.70cm PESO:62 kg

PIEL: Fototipocutaneo III, leve palidez cuteano mucosa turgor y elasticidad conservados, llenado capilar
<3 segundos.

CABEZA: normocéfalo, no se palpan tumoraciones ni depresiones, cabello normo implantados, de color

castaño oscuro, no doloroso a la tracción ni a la palpación.

OJOS: globos oculares presentes, conjuntiva pálida, apertura ocular conservada, pupilas isocóricas
normo reactivas a la luz.

OÍDOS: pabellón auricular nomoimplantado, conducto auditivo externo permeable sin secreción,
membrana timpánica indemne.

RINOFARINGE: tabique nasal central, fosas nasales permeables sin secreción, amígdalas eutróficas.

BOCA: labios simétricos, mucosa oral húmeda, lengua central, móvil, edéntula parcial.

CUELLO: central, movilidad activa y pasiva conservada, tráquea centra, tiroides no visible ni palpable.

GANGLIOS LINFÁTICOS: adenopatías supraclaviculares y axilares.

TÓRAX Y PULMONES: tórax simétrico, normoexpansible, murmullo vesicular conservado, ruidos

respiratorios presentes en ambos hemitórax, se auscultan ruidos tipo crepitantes finos y sub crepitantes
en ambos vértices.

CORAZÓN Y VASOS: ruidos cardiacos rítmicos, normofoneticos, sin soplo ni galope, pulsos periféricos
presentes de buen tono y amplitud.

ABDOMEN: Plano, ruidos hidroaéreos presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpación

superficial ni profunda, sin visceromegalia.

URINARIO: sin alteraciones.

GENITALES: genitales masculinos normoconfigurados, testículos dentro de bolsas escrotales.

ANO Y RECTO: permeable sin evidencia de hemorroides.

EXTREMIDADES: simétricas, eutroficas, móviles sin edema.

NEUROLÓGICO: vigil, activo, responde a estímulos externos, orientada en tiempo, espacio y persona,
sensibilidad y motricidad conservada. Fuerza muscular 4/4, respuesta ocular 5/5, respuesta verbal 6/6 y
ROT 2/4, Glasgow 15/15.
DIAGNOSTICO NOSOLÓGICO:

1. Infección por retrovirus. (HIV)

2. Tuberculosis pulmonar.
3. Adenopatías supraclavicular y axilar.

RESUMEN SINDRÓMICO:

1. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida

2. Síndrome infeccioso.
3. Síndrome cavutario.
4. Síndrome adenomegalico.
5. Síndrome respiratorio agudo.
6. Síndrome febril.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES: 1. Nemunonia. 2. Ulcera gástrica. 3. Dengue con signos de alarma.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
 Hematología completa (anemia, leucocitosis)
 Química sanguínea (hipoproteinemia)
 Uroanálisis
 xpert
 BK de esputo.
 Cultivo de esputo.
 Prueba de tuberculina.
 Rx de tórax.
 Cd4 y carga viral.
Terapéutica:

 Ingreso hospitalario.
 Dieta completa 3 comidas 2 meriendas.
 Cumplir con tratamiento antifimicos 6 (rifampicina, etambutol, isoniacida y pirazinamida)
cumpliendo primera fase luego 2da fase con (isoniacida y rifampicina 9)
 acetaminofén sos fiebre >38°c, cada 6-8 hras.
 Omeprazol 20mg 1 vez al día.
 Control de signos vitales
 Interconsultas referidas a servicio de neumonologia, infectología.
 Continuar tratamiento antiretroviral.

Orientaciones de prevención, promoción y rehabilitación:

 Primaria: evitar infeccion en población expuesta:

Etiqueta de tos, vacuna de BCG, control de infecciones, ventilación natural.
 Segundaria: evitar enfermedad activa:
Diagnostico precoz, estudios de contactos, terapia preventiva con isoniacida.
 Terciaria: evitar secuelas: tratamiento eficaz y oportuno, rehabilitación respiratoria.
 Censo de salud poblacional.
 Charlas educativas sobre la tbc.