Ginecología y Obstetricia – U.
de Magallanes 2021
Urgencias en el parto
Más que urgencias son emergencias en el trabajo de
parto, el concepto de urgencia requiere una
atención con relativa rapidez, que eventualmente
podría poner en riesgo la vida. El concepto de
emergencia es una situación que puede convertirse
o costar la vida de la madre o el feto y que requiere
atención inmediata, de hecho, esto es lo complicado
de los partos porque son las cosas que ponen
severamente en riesgo la vida materna y fetal.
(Puso unas clases de años anteriores porque están
bien estructuras y con harto contenido como
material complementario a la clase de este año que
es más breve)
Objetivos
• Conocer aquellas complicaciones del parto en
vértice en las distintas etapas del trabajo de
parto.
• Conocer el diagnóstico y manejo de las distintas
complicaciones del trabajo de parto (registro
patológico, prolapso de cordón, embolia de LA,
retención de hombros, inversión uterina,
retención de placenta y rotura uterina).
Etapas del trabajo de parto
Para hacer el cruce con el diagrama de las etapas del
trabajo de parto nosotros encontramos que a este
nivel tenemos las complicaciones que mencionamos
previamente.
• El prolapso de cordón es básicamente la caída
del cordón umbilical por debajo de la
presentación, o sea está la pelvis en este lugar,
está la cabeza y el cordón cae y eso obviamente
es grave porque al presionar la cabeza a la pelvis
colapsa el cordón umbilical y al colapsar el
cordón umbilical ya no se permite el intercambio
entre el feto y la madre y esto va a generar que
el bebe se asfixie o se pueda potencialmente
asfixiar.
• Luego en esta misma etapa de dilatación, esta la
rotura uterina, la que puede ocurrir durante
todo el embarazo, nosotros tuvimos dos casos
de chicas en que a las 13 semanas se les rompió
el útero por cesáreas previas, entonces la
paciente llegó, 13 semanas, dolor,
hemoperitoneo, le hicimos una eco y el feto
estaba protruyendo por la cicatriz, entonces
hubo que operarla y hacerle una histerectomía
obstétrica. La histerectomía obstétrica es una
cirugía que es bastante similar en los pasos que
uno tiene que hacer a una histerectomía
ginecológica, se siguen los mismos pasos pero la
diferencia es que los tejidos están mucho más
blandos y lo otro es que el sangrado es mucho
más brutal porque la condición de embarazo
hace que la volemia hacia el útero aumente
considerablemente, por la misma vasodilatación
de las arterias, en el fondo la cantidad de sangre
que llega es muchísima 600-700 ml/min al final
del embarazo, por lo tanto la histerectomía
obstétrica siempre es una condición de riesgo,
que es el tratamiento de la rotura uterina.
Pero la rotura uterina puede ocurrir en todo
momento, desde el inicio del embarazo, en la
etapa de la dilatación, pero la rotura uterina de
la que hablamos aquí es la que ocurre en el
momento de las contracciones, cuando hay una
cicatriz de cesárea o uno pone mucha oxitocina
o hay una maniobra que antiguamente se
llamaba Cristeler???? que es una maniobra
donde se presiona con el brazo el fondo del
útero para hacer que el bebé baje, y obviamente
en esos casos hay riesgo de rotura uterina, en
este momento esta principalmente enfocado
esta rotura uterina.
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• La embolia de líquido amniótico, es una
complicación gravísima en la cual entra líquido
amniótico en la vascularización sistémica, por la
rotura de esta membrana placentaria que existe,
y se produce un shock anafiláctico, por lo tanto
hay una paciente en insuficiencia respiratoria,
que se shockea de un momento a otro, y ese es
el cuadro clínico con una mortalidad altísima,
por lo tanto es muy grave y puede ocurrir en
todo momento, incluso puede ocurrir en
momento como un legrado uterino de un
embarazo grande.
• Una de las complicaciones más grandes que
nosotros tenemos es la retención de hombros
que ocurre en el expulsivo, o sea sale la cabecita
y no sale el cuerpo porque el hombro queda
retenido sobre el pubis principalmente. También
pudiese ser que el hombro posterior pudiera
quedar retenido en el promontorio, pero lo
habitual es que en la urgencia el hombro
anterior queda retenido sobre el pubis, y esto es
terrible porque en el fondo la cabeza está
afuera, el bebé se empieza a asfixiar, o sea hay
solo 5 min para poder actuar en esta
emergencia.
• Luego tenemos en la etapa del alumbramiento,
la retención de placenta que puede ser por
diferentes causas, el útero puede apretar su
anillo, cerrarse el cuello y la placenta quedar
adentro como encastillada o apretada, o
también puede ser porque la placenta no se
suelta, no se despega o bien la consecuencia de
un acretismo placentario que es cuando invade
la placenta.
• Y la inversión uterina que es cuando uno
tracciona mucho el cordón, muy firme, muy
fuerte y existen por ejemplo estas adherencias
normales, el útero puede invertirse y salir para
fuera, así como un calcetín, un prolapso, sale el
útero hacia afuera, que también es una
condición grave.
Entonces emergencia es una situación de peligro o
desastre que requiere una acción inmediata.
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Todas estas complicaciones requieren acción
inmediata y las que tienen que ver con el feto uno
tiene un plazo de 5 min para resolver la
complicación o el bebé se va a asfixiar.
Prolapso de cordón
• Descenso del cordón umbilical del cuello
uterino por delante de la presentación fetal y
sobresale hacia el canal cervical o la vagina.
• Alteración del MEFI:
• Bradicardia fetal
• Desaceleraciones variables
• Palpación del cordón en el TV
• El prolapso de cordón se presenta
principalmente por alteración del monitoreo
fetal intraparto (MEFI). Entonces las
alteraciones son al comprimirse el cordón
umbilical lo que va a pasar es que va a haber una
bradicardia fetal o sea va a bajar la FC fetal y se
mantiene baja, que es una señal de que algo
grave está ocurriendo.
• Lo otro que puede empezar a ocurrir por
ejemplo si el cordón baja y se va apretando y no
se comprime completamente pueden empezar a
ocurrir desaceleraciones variables, y
principalmente van a ser variables complejas, o
sea profundas, largas que pudiese ser la
alteración
• Y lo otro que es palpación del cordón en el tacto
vaginal (TV), por eso que cuando uno rompe las
membranas en el trabajo de parto, se usa una
pinza con una punta afilada, entonces con una
mano uno está haciendo el tacto en el cuello del
útero y con la otra mano uno usa el instrumento,
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rompe las membranas y uno empieza a ver y
sentir que va saliendo el líquido y uno va
tocando, va viendo si se palpa o no se palpa el
cordón umbilical.
• Para este prolapso del cordón hay 3 situaciones
o 3 subdivisiones que serían:
• Procidencia: Cuando el
cordón cae efectivamente
porque las membranas
están rotas. Es la
emergencia más grave.
• Lateroincidencia: Acá es
cuando el cordón está de
lado, y en general estas
son las condiciones que
provocan
desaceleraciones
variables en un trabajo de
parto y uno está ahí en
todo momento muy
expectante porque
muchas veces la
lateroincidencia no es
identificada, pero uno va
viendo las alteraciones del
registro
• Procúbito: Cuando uno
detecta que el cordón está
bajo, pero las membranas
están íntegras. Acá todavía no ocurre la
situación de emergencia, pero si se
considera una emergencia propiamente tal,
porque uno ya tiene que tomar una acción
que es una cesárea, pero no va a haber una
alteración del monitoreo fetal, porque el
líquido amniótico va a proteger de esa
situación, aquí podrían ocurrir por ejemplo
esas desaceleraciones variables.
Por lo tanto, dentro de los FDR lo importante es la
rotura de membranas, tener presente no romper
las membranas cuando la cabeza este alta por ahí
es el FDR más importante que se caiga, aumenta
más si es prematuro, podálica, si hay mucho
líquido.
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Factores de riesgo
• Presentación no encajada
• Intervención obstétrica que aleja la parte de la
presentación
• Fetales y maternos:
• Mala presentación; podálica, transversa,
oblicua.
• Parto prematuro
• Bajo peso al nacer
• Embarazo múltiple (segundo gemelo)
• Polihidroamnios
• Gran multiparidad
• Rotación manual de la cabeza
• Intento de versión cefálica externa
• Rotura prematura de membranas
Rotura de membranas (RAM/REM) con
presentación alta. Recordar como FDR importante!!
• El principal factor de riesgo es la rotura de
membrana donde el RAM es rotura artificial de
membranas y REM rotura espontánea de
membranas.
• La RAM es la que uno hace para apurar el parto,
por eso que nosotros hablábamos que uno de las
condiciones para romper membrana es que la
presentación este apoyada o encajada que no
exista la posibilidad de romper las membranas
cuando la cabeza este muy arriba, porque en el
fondo el riesgo es que el cordón si estaba por
aquí se caiga y genere esta emergencia.
• La REM por ejemplo en un embarazo de
pretérmino puede ocurrir también y aquí
también es importante y es factor de riesgo la
podálica, o sea cuando el feto está en podálica y
se rompen las membranas también puede
ocurrir esta complicación, así como en parto
prematuro, embarazo múltiple por ejemplo el
segundo gemelo cuando va a salir puede caer su
cordón primero.
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Manejo
• ¿Cómo se maneja esto? Lo habitual que uno va
a encontrar es que se va a alterar el monitoreo,
a excepción por ejemplo del procúbito que uno
por ejemplo esta haciendo el tacto y una ve 5,6,7
cm de dilatación va palpando y uno dice el
cordón está acá abajo, entonces uno
eventualmente en el tacto vaginal pudiese darse
cuenta que el cordón está bajo y tomar una
acción urgente pero no una emergencia.
• Lo que ocurre habitualmente es que en el fondo
está en trabajo de parto, se rompen las
membranas, cae el cordón umbilical y se altera
la monitorización fetal intraparto (MEFI) y la
alteración es severa porque va a haber una
bradicardia o una desaceleración variable
simple.
• Lo que está en rojo (TV) para que sea uno de los
aprendizajes grandes que nosotros tengamos es
que, cuando se altera el monitoreo lo primero
que hay que hay que hacer es un tacto vaginal
en todas condiciones. En la clase de monitoreo
fetal también están las medidas de reanimación
la numero 1 es tacto vaginal. ¿Por qué es el tacto
vaginal? Porque el tacto vaginal en este caso va
a servir para superar un poco la emergencia pero
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siempre lo que nosotros tenemos que saber
frente a una alteración del monitoreo es si existe
una caída del cordón primero y lo otro que
tenemos que ver es evaluar cuan expedito
puede ser el parto para la condición que existe
por ejemplo si yo tengo desaceleraciones así
grandes y tengo un registro muy patológico, esto
no debe ser sinónimo de cesárea , lo que sí es
sinónimo es de hacer un tacto vaginal porque yo
hago el tacto vaginal y puede que la paciente
este completa con la cabeza abajo y en ese caso
lo que yo tengo que hacer es decirle señora puje,
sacar la guagua, poner un fórceps y sacar la
guagüita. Pero si el monitoreo esta muy alterado
y por ejemplo está con 4 cm de dilatación
obviamente ahí es la cesárea, por eso siempre el
tacto vaginal es lo más importante.
• Entonces cuando se altera el registro tacto
vaginal, por eso SIEMPRE LO PRIMERO TACTO
VAGINAL.
• Cuando uno detecta que el cordón está bajo lo
que uno tiene que hacer es mantener siempre
la mano en vagina y elevar la cabeza, elevar la
presentación fetal de manera tal que el cordón
no se comprima.
• Luego de eso cesárea de emergencia. ¿Cuál es el
concepto de la cesárea de emergencia? Por
ejemplo, pasa algo y de repente uno dice
procúbito o procidencia de cordón y uno grita, o
hay una emergencia y uno dice por ejemplo
cesárea de emergencia, entonces hay que
mantener la calma. Se realiza lo más rápido
posible el ir a pabellón, siempre y en todo
momento un operario con la mano en la vagina
manteniendo el cordón, luego al llegar al
pabellón se procede a la cesárea lo más rápido
posible intentando mantener técnicas asépticas,
pero con prontitud.
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Embolia líquido amniótico
• Condición rara y catastrófica que ocurre cuando
el líquido amniótico ingresa a la circulación
materna.
• Habitualmente la circulación fetal, no se
contacta con la circulación materna y menos aún
el líquido amniótico que está en otro
compartimiento en la cavidad amniótica donde
está el amnios, el corion y luego viene la
decidua, donde están la decidua fetal y materna
que se unen y forman la placenta, pero están
estos lagos de sangre fetal y está toda esta
arborización de sangre materna, en el fondo la
barrera es muy frágil y a veces pudiese ocurrir
que pase sangre fetal a la circulación materna, lo
que ocurre por ejemplo en la enfermedad
hemolítica donde hay sensibilización porque la
mamá es Rh negativo, porque pasan glóbulos
rojos Rh positivo a la circulación materna eso
puede ocurrir, pero que pase líquido amniótico
es una alteración mucho más grave porque en el
fondo estás en otro compartimiento.
• Si esto ocurre hay que tener claro que la embolia
de líquido amniótico es un shock anafiláctico de
inicio súbito, no es así que haya una trombo
embolización como en el TEP que
mecánicamente los coágulos colapsan la
vascularización pulmonar y se genera un estado
de hipertensión pulmonar, sino lo que aquí
ocurre es que el líquido amniótico genera un
shock anafiláctico principalmente en el árbol
pulmonar que hace que exista un gran shock
anafiláctico sistémico, pero también a nivel
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pulmonar, lo que ocurre es que comienza a
haber coagulación, esto empieza a llenar de
coágulos, se produce un estado de hipertensión
pulmonar, que va a llevar rápidamente a una
insuficiencia cardíaca a un colapso
cardiovascular, edema pulmonar y una
inflamación sistémica.
• La tríada de la embolia líquido amniótico,
comienza con dificultad respiratoria por distrés
respiratorio caracterizado por dificultad
respiratoria, seguido de hipotensión y shock y
luego coagulopatías.
Signos y síntomas
• Falta de aire repentina (desaturación O2,
taquipnea).
• Estado mental alterado (agitación, ansiedad)
• Escalofríos, náuseas y vómito.
• Hipotensión (shock cardiogénico/ colapso
cardiovascular/Paro cardiaco)
• Falla respiratoria hipoxémica
• Convulsiones
• Hemorragia- CID (coagulopatía)
• Alteraciones de exámenes de laboratorio:
Dímero D elevado, fibrinógeno bajo,
Trombocitopenia, Gases arteriales
(hipoxemia).
• En Feto: Desaceleraciones, bradicardias.
Criterio diagnóstico
Triada clásica:
− Compromiso hemodinámico
− Compromiso respiratorio
− CID
1. Inicio repentido de paro cardiorespiratorio o
hipotension con compromiso respiratorio.
2. CID documentada: Despues de la aparicion de
signos o sintomas iniciales, utilizando el
sistema de puntuacion del comité cientifico y
de normalizacion sobre cid de la ISTH
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modificado para el embarazo. (la coagulopatia
debe, detectarse antes de la perdida de sangre)
3. Inicio clinico durante el parto o dentro de los 30
min posteriores a la extraccion de la placenta.
4. Sin fiebre durante el parto.
Diagnóstico diferencial
• Shock cardiogénico o IAM (aparición mas lenta,
Dolor torácico)
• Shock séptico
• Shock anafiláctico
• Anestesia espinal alta la anestesia sube por el
nivel espinal y llega a centros nerviosos y
provoca un colapso cardiorespiratorio.
• Insuficiencia respiratoria aguda TEP
• Sindromes inflamatorios (neumonia)
• Hemorragia
• Sindrome neurológico.
Manejo
• No existe tratamiento específico
Desde el punto de vista obstétrico hay que sacar
al bebe, lo que uno hace es pasa este colapso
hace tacto vaginal, evalúa si el bebé sale con
forceps o bien si hay que hacer cesárea de
emergencia, uno se va a pabellón y finalmente
es el anestesista quien realiza todas estas
maniobras como volemización, corticoides, etc.
• Enfoque multidiciplinario (diagnóstico y
terapéutico) Protocolo avanzado de soporte
vital cardiaco.
• Cesárea de emergencia (feto viable)
• Evaluacion clínica, hemograma perfil
bioquímico, funcion renal y hepática enzimas
cardíacas, niveles de péptido natriurético
cerebral, Rx de tórax, Gases arteriales, ECG,
ecocardiograma.
Pregunta:
1. ¿En la presentación (embolia de líquido
amniotico), nosotros no podemos distinguir
si es un shock anafilactico por otra cosa o
uno cardiogénico?
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Generalmente no, porque es un colapso de
origen inicialmente respiratorio que es
repentino y desde el punto de vista
obstétrico lo importante es sacar el bebé. En
ese momento cuando se saca. Lo más
probable es que ya este en manos del
anestesista que va a hacer todas estas
maniobras de reanimación, por lo tanto
hacer el dx diferencial en general no da
mucho, a menos que no sea una condición
grave. Lo habitual es que la embolia de
líquido amniótico se presenta de forma
repentina, brusca.
Desde el punto de vista obstétrico lo
importante es sacar el bebé, hacer un tacto,
evaluar como está la presentación o el
progreso del trabajo de parto, ver si ese
colapso hemodinámico va a repercutir o no
en el feto y tomar las medidas
correspondientes de sacar el bebé.
2. ¿Esto tiene algún antecedente familiar
como si a la mamá le pasó?
En general no, es super raro, la incidencia
ocurre 1/100.000 casos, partos en general
una maternidad tienen 2000-3000 partos al
año por lo tanto o sea en 10 años puede
ocurrir 1.
3. ¿Por qué ocurre?
Es una enfermedad desconocida, pero lo que
se sabe es que el líquido amniótico provoca
una activación endotelial, activa factores pro
inflamatorios y generan toda una cascada
inflamatoria anafiláctica sistémica. Y en el
fondo cómo llega el líquido amniótico ahí, es
porque en algún momento se pierde la
barrera, debe haber una rotura del amnios,
del corion, puede entrar el líquido amniótico
dentro de esta vascularización o de este
árbol que ocurre en la placenta altamente
vascularizado y puede entrar el líquido
amniótico ingresando a la circulación
materna.
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4. ¿Si ocurre en un primer embarazo, hay
probabilidad de que ocurra en el segundo?
Lo más probable es que la mujer se va a
morir y no sé si en realidad pone en riesgo de
que vuelva a ocurrir.
Rotura uterina
Puede ocurrir en todo momento del trabajo de
parto, lo habitual es que ocurra en la fase del
expulsivo propiamente tal. Es potencialmente
mortal tanto para la madre o para el feto:
• Para el feto por desprendimiento de
placenta que puede generar una asfixia
neonatal.
• Para la madre puede provocar una
hemorragia masiva y shock hipovolemico y
que se muera producto de esta causa.
• Complicación del embarazo potencialmente
mortal tanto para el feto como para la madre,
la mayoría por antecedentes de cesárea. La
mayoría de roturas uterinas ocurren por
antecedentes de cesárea, es por esto que la
doble cicatriz de cesárea se opera, porque el
riesgo de rotura uterina aumenta
considerablemente. En general el riesgo de
rotura con una cicatriz de cesárea aún sigue
siendo bajo, por lo tanto uno puede hacer un
parto vaginal en una paciente que ha tenido una
cesárea previa pero uno se cuida en no usar
misoprostol por ej y tampoco grandes dosis de
oxcitocina, uno pone un poquito pero no
grandes dosis que puedan generar que en el
fondo se rompa el útero.
Ahora esto puede ocurrir como:
• ROTURA UTERINA CLINICAMENTE
SIGNIFICATIVA:
• Interrupción completa de todas las capas
uterinas incluida la serosa. Extrusión fetal.
Se rompe el útero y hay una solución de
continuidad completa que hace que sale el
feto hacia la cavidad ambominal.
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• DEHISCENCIA UTERINA:
• Interrupción clínicamente oculta e
incompleta, que no conduce a ninguna
consecuencia materna o fetal grave. La
dehiscencia es cuando hay una pérdida de
continuidad pero sin romper el útero. De
repente uno opera dobles o triples cesáreas
y uno abre el útero y lo unico que encuentra
es membrna amniotica o sea en el fondo el
útero esta completamente dehiscente y solo
la membrana amniótica esta en el segmento.
De romperse las membranas también sería
una situación catastrófica.
Factores de riesgo
Los más importantes son las cesáreas, pero también
tenemos otros como:
• Alta paridad
• Exposición a uterotónico: Oxitocina
principalmente o el misoprostol.
• Anomalías uterinas
• Edad materna avanzada
• Gestación múltiple
• Placentación anormal
• Antecedente de rotura uterina
• Intervalo entre partos < a 18 meses
• Mas de un parto por cesárea.
Lo importante es tener claro que la mayor cantidad
ocurren por cesárea previa y los otros factores de
riesgo es que uno haga presión, maniobras como
presionar el fondo del útero (maniobra de Kristeller)
que eso ya no se debe hacer por el riesgo de rotura
uterina.
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En la imagen tenemos por ejemplo lo de la rotura
uterina (donde está el dedo pulgar), tenemos aquí la
solución de continuidad del útero, la trompa, el
ovario esta aumentado de tamaño, con muchos
coágulos.
Clínica
• Dolor en cicatriz de cesárea o dolor
suprapúbico constante, que puede iniciarse
como cólicos frente a las contracciones pero
luego cuando el útero ya se rompe, el dolor es
constante en la zona de la cicatriz de la cesárea.
• Luego se pierde la dinámica uterina sin
contracción uterina, empieza a haber alteración
del monitoreo: Bradicardia, o bien se pierde el
foco, porque va a salir de la cavidad uterina y la
presentación se eleva, o sea si nosotros
estabamos haciendo un tacto y la cabecita esta
apoyada (uno se refiere a que la cabeza ya ha
ingresado al estrecho superior de la pelvis) y
cuando uno dice que la cabeza esta encajada (se
refiere a que la cabeza ya ha pasado a traves de
las espinas isquiaticas).
• ACORDARSE SIEMPRE UN Tacto vaginal
primero y cesárea de emergencia. Y ahí lo que
uno tiene que hacer es ver si repara la cicatriz o
si es muy grande o hay una hemorragia masiva
se debe realizar una histerectomía obstétrica.
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La indicación absoluta de cesárea es cuando tienes
2 o más cesáreas. En el sistema público lo que no se
le puede hacer a la px es inducirle el parto, por lo
tanto si la px llega a las 40 semanas,
automaticamente se opera, no se induce el parto.
Pero si llega en trabajo de parto espontáneo uno le
da la chance de un parto vaginal, porque uno tiene
la evidencia de que el riesgo de rotura uterina no
aumenta considerablemente, pero sí con 2 cesáreas
o más. Entonces frente a una cesárea previa si llega
en trabajo de parto espontáneo por ejemplo a las 38
semanas uno le indica que continue con el trabajo
de parto y uno va viendo como va evolucionando
ese trabajo de parto sobretodo si por ejemplo la
causa de la primera cesárea fue una podálica que es
una condición no permanente, ahora si por ejemplo
es por una talla baja, estrechez pélvica por ejemplo
o una condicion que se mantiene permanente, uno
no la va a operar y no va a hacer mas en ese sentido,
o por ejemplo que hubo una macrosomía fetal con
una desproporción cefalo pelvica, también uno la va
a operar.
Pero si fue por ejemplo porque hubo un deterioro
de la unidad feto-placentaria, porque tuvo una
preclampsia, una podálica y en este momento del
embarazo va bien, la pelvis es buena al tacto vaginal
y llega con 5-6 cm de dilatación en general uno
indica trabajo de parto normal.
Retención de hombros
Esta es la complicación más brutal de todas, en el
fondo el parto ya se había casi resuelto, en el fondo
ya había salido la cabeza.
• Retención de los hombros tras la salida de la
cabeza fetal, se establece cuando tras la
expulsión de la cabeza fetal se detiene la
progresión de parto por impactación del
hombro en la pelvis materna.
• También puede haber una retención de hombro
anterior o posterior (cuando se impacta en el
promontorio) o bilateral cuando se impactan
ambos hombros.
• Factores de riesgo más importantes tenemos:
Macrosomía, diabetes gestacional, en general
en un bebé grande, pero lo habitual que uno ve
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 Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
es que podría ocurrir en cualquier embarazo y lo presiona el fondo de útero, empeorando la
más habitual que uno ve es que ocurra en bebes situación e impactando mucho más el hombro.
que pesen 3,2kg aprox. En el fondo cuando tu
menos sospecha de que puede ocurrir una
retención de hombros, es cuando más ocurre.
En general uno tiene especial cuidado en px
diabéticas y eso que al tener un peso de más de
4,3 kg es indicación de cesárea.

Complicaciones
Fetales/neonatales
• Hipoxia/ asfixia y secuelas. Tienes 5 min para
resolverla o si no el bebé se va a morir.
• Traumatismos del parto:
• Fracturas: Clavículas (Gran mayoría),
húmero.
• Injurias del plexo braquial (Transitorios o
permanentes), por tracción se daña el plexo
braquial y el bebé tiene una parálisis
completa de esa extremidad.
• Muerte

Maternas
Tenemos básicamente los traumatismos
• Hemorragia post parta
• Rotura uterina. O que no se retraiga el útero
• Desgarro 4to Grado
Maniobras
Lo más IMPORTANTE a considerar:
• NO presionar en el fondo: Puede condicionar
rotura uterina.
• NO traccionar la cabeza: Se toma la cabeza, se
rota externamente y se baja para desprender el
hombro anterior. Entonces lo primero que uno
hace es tratar de bajar un poco más, entonces
trata de traccionarla mucho más abajo para
tratar de desprender el hombro anterior, pero
cuando uno ve que el bebé no sale con esa
tracción hacia abajo, lo primero que uno NO
tiene que hacer es empezar a traccionar la
cabeza, porque eso puede dañar el plexo
braquial. Cuando uno detecta que la cabecita no
sale, uno activa todas las maniobras de
retención de hombros, no tira la cabeza y no
• Uno tiene maniobras de primera, segunda y
tercera línea.
• El 85% de las maniobras de retención de
hombros se solucionan con las maniobras de
primera línea. Y lo primero que hay que hacer es
solicitar ayuda, activar un protocolo de
emergencia, en ese caso lo que hay que hacer es
llamar al pediatra, activar todo el tema neonatal
para prepararse para la reanimación neonatal y
por otro lado la parte obstétrica tiene que
ayudar con las maniobras para resolver esta
complicación.
• Lo primero que uno va a hacer entonces es la
maniobra de McRoberts y compresión supra
púbica que son maniobras de primera línea. La
primera consiste en hiperflectar los muslos y la

9

segunda es por vía abdominal tratar de
desimpactar y con eso resolvemos el 85%.
• Luego de eso uno llega a las maniobras de
segunda línea son las que se empiezan a hacer
por vía vaginal, lo que uno hace es meter la
mano por la vagina y desimpactar el hombro, o
sea yo meto la cabeza, me meto por detrás de la
espalda y trato de bajar el hombro esa es la
primera, lo otro que después yo trato de hacer
es una maniobra como sacacorchos empiezo a
tratar de sacar el hombro posterior, a tratar de
desimpactar el anterior, rotando el hombro
posterior, si esto no sale, yo me voy al hombro
posterior y empiezo a mover para tratar de sacar
el anterior. Y lo otro que pasa si es que eso no
sale, es que uno toma el bracito y saca el brazo
del hombro posterior.
• Maniobras de tercera línea son de salvataje, lo
que uno hace es ampliar, romper el canal,
rompiendo sínfisis púbica con tijera para
desimpactar, o trata de fracturar clavícula
deliberadamente para desimpactar, y la
maniobra final es agarrar la cabeza, meterla toda
hacia arriba y correr a pabellón para cesárea de
emergencia.
Maniobras de primera línea
1. Maniobra de MC. Roberts:
• Hiperflectar muslos. Lo que hace es ampliar
el eje anterior sobre el cual el promontorio
púbico, ese diámetro se aumenta con la
hiperflexión
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2. Mc. Roberts
+ Presión supra púbica
Compresión de hombro anterior por vía
abdominal. Lo que hacen las auxiliares
(paramédicos y matronas) es que agarran el
muslo de la paciente y te lo tiran super atrás,
entonces la dejas en un estado de
hiperflexión tremenda y luego de eso se
intenta traccionar suavemente la cabeza.
Si con esto no pasa la matrona llama al gine
entonces él está con la cabeza fetal y ella con
la hiperflexión y te ayuda con la presión
suprapúbica. Tener cuidado si se hace la
maniobra al revés porque puede empeorar.
Maniobras de segunda línea (vía vaginal)
3. Maniobra de Rubin:
• Desimpactar hombro anterior por vía
vaginal. El bebé está en ese eje (imagen),
uno mete la mano desde la espalda del bebe
y le mueve el hombro hacia adelante para
desimpactar.
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4. Maniobra de Wood: (sacacorchos):
• Rotación hombro posterior/ anterior: Se
parte con el hombro posterior rotándolo
para que el anterior se desimpacte, es decir
roto el hombro posterior luego con la otra
mano voy a mover el hombro anterior y se
va dando vuelta él bebe para ser liberado.
5. Maniobra del Brazo Posterior:
Extraer brazo posterior: si toma el brazo
posterior, a través del brazo llego al codo y
tiro el antebrazo. Aquí están los riesgos de la
fx del húmero y tiro la mano y desimpacto el
hombro posterior primero, porque al sacar
el hombro posterior el anterior va a salir
mucho más rápido.
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
6. Maniobra de Gaskin
Rotar 4 apoyos: Si no funciona lo anterior,
rota a la paciente la posiciona en 4 apoyos y
por física y posición favorable trata de sacar
el hombro posterior.
Maniobras de tercera línea
Últimos recursos:
• Fracturar clavícula
• Sinfisiotomía: Romper sínfisis del pubis.
• Restitución cefálica o cesárea (Maniobra de
Zavanelli): Para correr a pabellón para cesárea
de emergencia.
Pregunta:
• ¿Con todas las rotaciones hay posibilidad de
generar lesión a nivel cervical?
Sí, por eso las complicaciones son trauma
para la madre, pero la principal es o muerte
o asfixia fetal y la segunda lesión
permanentes a nivel cervical, el principal
daño es el plexo braquial pero también ha
ocurrido que se tira tanto la cabeza que se
rompe la columna vertebral y se muere el
bebé, en el fondo un traumatismo
raquimedular.
Ver video Distocia de hombros
https://www.youtube.com/watch?v=HF2jZ080Jrw
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 Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
Inversión Uterina • Total, uterino y vaginal.
• Fondo uterino protruye en la cavidad
endometrial volteando el útero
parcialmente o completamente de adentro
hacia fuera. Ocurre en el periodo del
alumbramiento.

• Lo normal es que la placenta está pegada y

útero poco retraído y uno tira mucho el
cordón umbilical. Lo que se recomienda es
que el alumbramiento sea dirigido, uno
siempre tiene que favorecer eso y mantener
traccionado el cordón umbilical en todo
momento para que el alumbramiento ocurra • Uno diagnostica y ve el grado 3-4, puede
rápido, eso evita las pérdidas sanguíneas y la ocurrir dentro de las primeras 24 horas, pero
hemorragia post-parto por atonía. también suele ser de inmediato.
• Si se tira mucho el cordón umbilical el riesgo
es que salga el útero hacia afuera También puede ocurrir posteriormente
principalmente en la cesárea puede ocurrir • Agudo: Dentro de las 24 horas del parto.
con mayor facilidad. • Sub agudo: Mas de 24 horas, pero menos de
4 sem después del parto.
• Crónico: 1 mes o más después del parto
Lo que ocurre aquí es que puede ser una inversión
uterina de:
Grado 1: Manejo
• El fondo uterino está dentro de la cavidad Se debe restituir el
endometrial útero a la brevedad con
• Incompleta la maniobra de johnson
Grado 2: y se debe preparar para
• El fondo sobresale a través del orificio la inercia uterina,
cervical. porque después de la
• Completa. inversión uterina
Grado 3: siempre va a haber una
• El fondo sobresale hacia o más allá del atonía uterina, o sea el
introito. útero una vez que uno
• Prolapso uterino. lo restituya no se va a
Grado 4: contraer y eso va a
• Tanto el útero como la vagina están quedar flojo y eso va a
invertidos. generar una
hemorragia post parto.

12

Lo primero que uno tiene
que hacer es que con la
maniobra de Johnson
restituir el útero, usar
tocolisis de emergencia si es
necesario porque a veces el
útero se puede salir, apretar
entonces cuesta para
meterlo, entonces aquí se
puede usar una tocolisis de
emergencia de
nitroglicerina para
restituirlo y una vez que uno
restituye al útero en su
posición inicial, se prepara para la inercia uterina, se
ponen las vías venosas, empieza a hacer masaje
uterino inmediatamente (es la medida más efectiva
para la inercia uterina y utilizas uterotónicos que
pueden ser oxitocina o carbetocina, misoprostol,
ergometrinas todo el arsenal farmacológico que
tenemos para apretar el útero.
Ver video de inversión uterina:
https://www.youtube.com/watch?v=8ny4ltv4NKQ
Comentario:
En el video se ve que no tienen protegido el brazo,
el doc dice que muchas veces en situaciones de
emergencia no da ni para colocarse los guantes
porque sino el bebé podría caer al piso o por
ejemplo en la retención de hombros uno se coloca
guantes y solo con eso uno comienza a hacer las
maniobras. En una inversión uterina que ocurra en
la sala de parto, uno lo que trata de hacer es restituir
el útero y muchas veces lo hace con puros guantes
no más.
No son comunes este tipo de emergencias, la
retención de hombros sería la más común pero
cuando ocurre suele zafar con las maniobras de
primera línea, la retención de placenta igual podría
ser un poquito más común la que es sencilla, donde
la placenta esta atrapada no más
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
Retención de placenta
Alumbramiento normal:
• > 45 min en primigesta
• > 30 min en multípara
Uno después de una hora ya debe empezar a hacer
las maniobras, lo normal es que el alumbramiento
ocurra a los 5-10 min, como uno hace la tracción y el
alumbramiento dirigido uno logra que el
alumbramiento ocurra de manera rápida, pero en
general a los 30 min ya te llaman los matrones si la
placenta no ha salido para que uno empiece a hacer
las maniobras para empezar a sacar la placenta.
Tipos
• Placenta atrapada: Placenta que se ha
desprendido por completo del útero pero que
no sale de manera espontánea por qué el
cuello uterino se ha empezado a cerrar.
Existe un anillo que es llamado anillo de Bandl
que es en el segmento uterino donde se aprieta
y genera un anillo retractor y éste no permite
que la placenta salga. Esto podría ser la
situación más sencilla.
• Placenta adherida: Se separa fácilmente de
forma manual. No se ha desprendido
completamente pero no tiene una adherencia
patológica como en el acretismo placentario.
• Placenta Acreta: Placenta invade
patológicamente el miometrio por
defecto de la decidua (anomalía estructural).
En la inversión uterina (video) lo más probable
es que haya ocurrido un acretismo placentario,
lo más probable es que cuando comenzaron a
traccionar, traccionar la placenta salió pegada
junto con el útero invirtiéndolo que sería la
condición más grave de la retención placentaria.
Complicaciones
• Hemorragia postparto: Porque uno tiene que
usar uterotónicos o está el riesgo de la inversión
uterina, entonces puede ocurrir la hemorragia
por atonía uterina o inercia uterina.
13
 Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
• Endometritis Posparto: Al sacar placenta con la
mano, esa maniobra aumenta el riego de Preguntas
endometritis. • ¿Qué fármacos son los más utilizados para la
tocolisis?
Manejo Hay 3 fármacos que pudieran utilizarse. El
primero es Nitroglicerina que se usa en una
dilución de 50 o 100 mcg o gamas. El otro que
se puede utilizar es el fenoterol y el otro es el
sulfato de magnesio con dosis de carga de 4-5
grs en 20 min.

De los uterotónicos tenemos: Oxitocina 5-10 UI

EV o Carbetocin. Si se utiliza uno no se puede
utilizar el otro, ya que ambos se unen a los
mismos receptores de oxitocina por lo tanto si tú
estás usando oxitocina que se une por 4-5 seg y
el carbetocin se une por horas (2-3 hrs), por lo
tanto si ya usaste oxitocina previamente el
carbetocin no te va a servir porque los
receptores ya van a estar ocupados, entonces en
estos casos es mucho mejor utilizar carbetocin
de primera, puede utilizar Ergometrina y sino
Misoprostol.

• ¿Estas patologías son antecedentes para

patologías de piso pélvico?
• Siempre se debe mantener la tracción sostenida
No, ninguna de estas lo son; en general los
del cordón, si se nota que la placenta no sale, se
antecedentes para patologías del piso pélvico
mete la mano y se hace un tacto y se ve si existe
son: embarazo como tal, macrosomía fetal,
un anillo retractor se utiliza tocolisis si ves que
embarazos gemelares y distocias del parto que
el cuello de útero está cerrado o si en anillo de
generan partos alargados y utilización de fórceps
Bandl está presente para sacar la placenta,
que genera daño de piso pélvico.
entonces en este caso superarías todo esto de la
placenta atrapada
• En relación a la inversión uterina siguiendo la
pregunta anterior ¿Los ligamentos se logran
• Luego si con eso no sale la placenta, se mete y
dañar?
traccionar la mano y comenzar a despegar la
OJO cuando existe un prolapso de cúpula o de
placenta de los lados, se va notando el plano de
útero, el útero no se invierte en el prolapso, sino
clivaje con la mano y se va a despegar la
que cae en su posición normal, en el fondo lo
placenta. Luego de despegar la placenta lo que
que se invierte es la vagina, pero NO el útero.
uno sí o sí hace es una revisión instrumental del
Los ligamentos que son importantes para el
útero, es decir se hace un curetaje del útero y
útero están a nivel cervical, son el cervical
se utiliza antibióticos para evitar la
transverso y el útero sacro. En este caso el útero
endometritis puerperal.
cae desde arriba desde el fondo. Además, que
por el embarazo los ligamentos ya están
• Y posterior se prepara para la inercia uterina,
distendidos, el tejido mucho más blando y laxo,
vías venosas, masaje uterino y uterotónicos.

14
 Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
los ligamentos quedan donde mismo, lo que se
da vuelta es el útero no más.

• ¿Cómo es la recuperación para la mujer?

Los riesgos son agudos, en el fondo el riesgo es
la hemorragia post-parto y ésta ocurre
inmediatamente o dentro de las 24 horas, son
emergencias y los riesgos son inmediatos, luego
vendrían más riesgos de endometritis que son a
mediano plazo, obviamente esa mujer tiene
mayor riesgo de traumatismo obstétrico, de
transfusión pero si se restituye el útero
inmediatamente, pusiste los ATB, revisión
instrumental, en general la recuperación va a ser
lo mismo. Lo importante después es tomar un
hto, una hemoglobina de control para ver que
no haya perdida excesiva de sangre o éste muy
anémica o estar atento a la endometritis.

15

Introducción
• Debemos conocer:
o Dos pacientes en forma simultánea con
diferente fisiología. Que a diferencia de
todas las otras anestesias aquí tenemos 2
pacientes con distinta fisiología.
o Cambios fisiológicos maternos y fetales
o Manejo del dolor
o Beneficios de la analgesia durante el
trabajo de parto
o No olvidar que es una garantía AUGE que
es exigible
Cambios fisiológicos del embarazo
Vía aérea superior
• Ingurgitación venosa y edema desde
nasofaringe a tráquea lo que hace que
disminuya nuestro diámetro orotraqueal (TOT
menor calibre: 6,5-7). Entonces ya no es un tubo
endotraqueal número 7 o 7,5 que son los
estándares para la mujer, sino que disminuye el
calibre de forma importante.
• Aumento riesgo de hemorragia por trauma:
hemoaspiración y mala visualización. Producto
del edema debemos saber que el riesgo de
hemorragia es importante puede haber
aspiración, rotura de mucosa y eso hace que,
sumado a la condición de la paciente, la
intubación no sea un procedimiento fácil.
Aquí vemos una vía aérea superior de una paciente
embarazada que tiene a la apertura bucal unos
importantes cambios en lo que es la estructura de la
boca y en lo que son las partes blandas, más aún.
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
La foto A se ve súper bien la faringe, los pilares
posteriores y epiglotis, pero la paciente a medida
que va creciendo su embarazo se va perdiendo su
visualización, eso es súper crítico, siendo la foto B a
las finales del embarazo, puertas del parto.
Entonces es súper importante conocer que la vía
aérea superior es un enemigo potencial.
Sistema cardiovascular
• Desplazamiento del corazón a partir del 2do
trimestre: punta arriba, adelante e izquierda. El
corazón ya no está en la posición habitual.
• Mayor sobrecarga de volumen: hipertrofia
miocárdica (aumenta 50% masa ventricular)
• Soplos post dilatación fisiológicos o “normales”
que no superan III a IV/VI
• Mayor contractilidad miocárdica → eje desviado
a izquierda y T planas.
• Débito cardiaco (GC = FC x VS) → aumenta 30-
50% en el 1er trimestre (de 4,5 l/min a 6 l/min).
• ECG: taquicardia sinusal (aumenta 20-32% FC y
25% volumen expulsivo)
• Redistribución de flujo sanguíneo → aumento al
riñón, mamas, coronarias y cerebro.
Aquí podemos ver los valores normales de presión
sistólica, diastólica, frecuencia cardiaca y en algunas
aumenta de manera más o menos considerable, por
ejemplo, lo que dije yo del gasto cardiaco aumenta
de 7 litros en condiciones normales a 40-50% más y
al tema de la resistencia vascular sistémica y
pulmonar disminuye más o menos de una forma
considerable, es decir, hay cambios importantes de
la hemodinamia en el embarazo en comparación con
pacientes no embarazadas.
1

Acá vemos en el primer gráfico a la izq como
aumenta el gasto cardiaco hasta el momento de
parto, igualmente el volumen expulsivo y la FC.
• SCV en el trabajo de parto
o 1ra fase: aumento moderado del debito
cardiaco
o Periodo expulsivo: aumenta durante el
flujo
• SCV post parto
o Desaparece el aumento del débito
cardiaco
• Presión arterial
o Circulación útero placentaria: aumento del
lecho vascular de baja resistencia
o Baja de la RVS → disminución PAS y PAD
discreta
o Decúbito supino genera compresión aorto-
cava → disminución del retorno venoso,
mejora de la baja del gasto cardiaco →
hipotensión arterial.
o Colocar en decúbito lateral mejora el flujo
útero placentario y por lo tanto el flujo al
feto
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
Como se ve en esta imagen, que me gusta mucho
porque se es muy bonita y se ve como el feto está
comprimiendo los grandes vasos en este caso la
aorta y cava, por lo tanto la presión arterial hace
que aumente el lecho vascular de baja resistencia y
en decúbito supino hay una compresión que
disminuye cuando nosotros ponemos a la paciente
en decúbito lateral eso mejora la baja del gasto
cardiaco pero tenemos que considerar que en esa
posición existe una hipotensión que es muy
considerable, por lo tanto eso mejora el flujo
placentario y por lo tanto el flujo al feto.
Sistema respiratorio
• Tórax y abdomen
o Diámetro AP toracico aumenta 5-7cm
o Elevación del diafragma 4 cm
o Angulo costo-frenico aumenta en 68 a 103°
Esto trae consecuencias:
• Capacidad residual funcional (CRF)
o Va disminuyendo a expensas de
disminución del volumen de reserva
espiratorio (VRE) en 20%
o Hay un aumento de capacidad inspiratorio,
lo que hace que no cambie capacidad vital.
• Respiración es mayormente diafragmática
• Distensibilidad pulmonar no cambia
• Resistencia vía aérea disminuye en el 3er
trimestre por acción de progesterona.
• Ventilación pulmonar disminuye en 30% por
aumento del volumen corriente
• No hay cambios en frecuencia respiratoria
2

Espirometría de una paciente no embarazada a la
izquierda y embarazada a la derecha. Entonces uno
puede apreciar que el volumen corriente aumenta,
hay una disminución de la CRF, el diafragma se eleva
y eso lleva a que el volumen residual ya no es de
1000, sino que es de 800; hay un volumen espiratorio
que ya no es de 700 sino que de 500; y esto hace que
la tolerancia a la apnea sea mala, eso quiere decir
que nosotros podemos oxigenar a una paciente
mujer no embazada y tenemos una tolerancia a la
apnea sin desaturación de un tiempo bastante
bueno, vamos a decir unos 3-5 min, pero una
embarazada con la inclusión de estos volúmenes
pueden desaturar rápidamente en los primeros 2
minutos.
• Gases arteriales
o Disminución PaCO2 hasta 30 mmHg
o Aumento transferencia placentaria de CO2
fetal a la madre
o Aumento excreción de HCO3 renal para
compensar alcalosis metabólica
o Perdida capacidad buffer frente a acidosis
o Contracciones uterinas producen
hiperventilación con mayor alcalosis
metabólica
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
Curva de afinidad de hemoglobina por O2:
• Desplazamiento a la izquierda de la curva de
afinidad de Hb por el O2
• Disminuye la entrega placentaria → riesgo de
hipoxemia fetal
Debemos pensar que la analgesia del trabajo de
parto protege contra estos efectos deletéreos, ya
que la curva de la hemoglobina no se desplaza a la
izquierda, sino que al contrario, aumenta la entrega
de O2 porque la curva de desplaza hacia la derecha.
Sistema hematológico
• Aumento del volumen plasmático hasta 55% a
finales del embarazo
• Volumen sanguíneo aumentado dado el
aumento progresivo de glóbulos rojos (30%)
• Existe un estado de hemodilución: mejora del
intercambio de gases, disminución de la
viscosidad y protección de trombosis e infartos.
• Estado de hipercoagulabilidad
Perfusión uterina
• Las arterias uterinas están máximamente
dilatadas, no permitiendo la autoregulacion del
flujo.
• Dependen de la presión arterial media materna
(PAM)
• Hay elevado riesgo de sufrimiento fetal agudo
(SFA):
o Polisistolia uterina
o Hipotensión materna
• Particularmente significativo en patologías
obstétricas con alteración de la unidad feto
placentaria (UFP).
3

Sensibilidad neuronal
• Aumento sensibilidad a anestésicos locales y a
analgesia inhalatoria causado por:
o Efecto anestésico de la progesterona a
nivel del SNC
o Efecto B2 de endorfinas que producen
hiperanalgesia
o Disminución del HCO3 plasmático que
aumenta la concentración de anestésicos
locales no ionizados y por tanto potencia su
efecto
• Debido a esto las dosis utilizadas en anestesia
obstétrica son menores
Sistema gastrointestinal
• Tono y motilidad intestinal disminuidos (por
progesterona)
• Aumento del volumen gástrico
• Disminución del pH gástrico
• Incompetencia del esfínter esofágico inferior
(mayor incidencia RGE)
• Incremento del tono simpático por dolor:
disminuye el vaciamiento gástrico
• Todo esto hace que haya un alto riesgo de
bronco aspiración, más aún con anestesia
general.
• Útil: bloqueadores H2 y procinéticos
Dolor en el trabajo de parto
• Vías de inervación
o Útero: cuerpo → T5 – T10 motora y T10 –
L1 sensitiva. Cuello → S2-S4
o Vagina: S2-S4 (plexo sacro, nervio
pudendo)
o Vulva y periné S2-S4
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
¿Qué le duele a una paciente en el trabajo de
parto?
• Etapa I
o Estímulo viaja por las fibras A, delta y C y
fibras simpáticas.
o Ingresa a la medula espinal a nivel de T10-
T11 Y L1.
o Dolor visceral moderada intensidad, difuso
y referido a sacro y crestas iliacas
o Se produce por la dilatación del cuello
uterino y del segmento. Es un dolor un
poco más vago, más alto, más peri
umbilical.
• Etapa II:
o Comprensión y distensión del periné y piso
pélvico. El dolor cambia.
o Vías aferentes somáticas y del nervio
pudendo
o Ingresa a la médula a nivel S2-S3-S4
o Dolor somático, intenso
o Requiere mayores dosis de analgésicos
para bloquear el dolor. Cuando se está en
etapa I la concentración de analgesia es un
poco más diluido y cuando se está en finales
de la etapa del parto uno concentra y
disminuye más los volúmenes porque tiene
más dificultades para bloquear el dolor.
4

Efectos del dolor en la madre y el feto
1. Respuesta segmentaria
• Espasmo muscular segmentario: aumenta el
dolor y altera la mecánica ventilatoria (menor
compliance torácica)
• Descarga simpática: cambios
cardiovasculares (aumento FC, RVS y PA),
cambios gastro intestinales (disminuye
motilidad intestinal, vaciamiento gástrico,
hay íleo, náuseas, vómitos e incremento de
HCL)
• Incoordinación actividad uterina
• Disminuye el debito urinario
• Favorece la sudoración
2. Respuesta suprasegmentaria
• Respuesta al stress y a la hiperventilación
• Cascada neuroendocrina: aumento de
hormonas de stress (corticoides y
catecolaminas)
3. Respuesta cortical
• Cambios psicológicos y conductuales:
intolerancia al dolor, negación, falta de
cooperación, etc. Es una situación bastante
compleja para la madre.
Efectos del dolor en la madre y el feto por
sistemas
• Cardiovascular:
o Aumento gasto cardiaco en 50 a 100% en 1°
y 2° etapas del parto (simpatico y
catecolaminas).
o Elevación de PA, RVS y consumo de O2
• Respiratorio
o Aumenta VC y vol/min: disminuye PaCO2
(alcalosis respiratoria y desviación a la izq.
curva sat Hb)
o Vasoconstricción vasos umbilicales
o Hipoventilación: baja de PaCO2 en madre,
insuficiencia placentaria que disminuye la
PaCO2 fetal.
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
• Gastrointestinal
o Liberación gastrina: aumenta HCL gástrico
o Inhibición refleja de motilidad y función GI:
retardo vaciamiento gástrico, riesgo de
regurgitación y aspiración pulmonar (sobre
todo en anestesia general)
• Dinámica uterina
o Exceso de catecolaminas y cortisol
o Dolor materno
o Stress emocional produce alteraciones
contractilidad uterina.
• Feto
o Contracción uterina produce diminución
transitoria del Q intervelloso.
o Se agrava por descarga simpática e
hiperventilación 2ria dolor.
o Riesgo de morbimortalidad perinatal frente
a complicaciones obstétricas o maternas
(SHIE, enfermedad CV materna) produce
disminución transferencia de O2
placentaria.
Analgesia en obstetricia
Técnicas no farmacológicas
• Hipnosis
• Acupuntura
• TENS
• Psicoprofilaxis
Técnicas farmacológicas
• Analgesia parenteral
o Muchos fármacos atraviesan la barrera
placentaria por difusión simple y se
excretan por la leche materna
o Los más usados son tranquilizantes y
opiodes (meperidina y fentanyl).
o En dosis analgésicas dan excesiva sedación
y depresión respiratoria materna y fetal
o Producen náuseas, vómitos, íleo,
hipotensión arterial y disminuye reflejos
protectores de la vía área.
o En el feto hay disminución variabilidad de
los LCF (latidos cardiofetales)
5

o Meperidina (petidina o demerol) es el más
usado
▪ Ampolla: 100 mg/ 2 cc
▪ Dosis EV: 25 a 50 mg c/1-2 hrs (inicio
de efecto 5-10 min)
▪ Dosis IM: 50-100 mg c/4-6 hrs (inicio
efecto 30-45 min)
o Fentanyl
▪ Opioide sintético de efecto corto y
rápido
▪ Ampolla: 100 mg/2cc
▪ Dosis EV: 25 a 50 mg c, t aprox. 30-60
▪ Dosis IM: 50-100 mcg C/0,5 HR t
aprox. 1-2 HRS.
o La analgesia parenteral opioide:
▪ Fácil administración
▪ Acción rápida
▪ Debe contar con antagonistas de
opioides: naloxona
▪ Están indicados en trabajo de parto
inicial, con dolor EVA > 5 y que no
dejen acceder a anestesia regional
aún.
• Analgesia inhalatoria
o Es una alternativa sobre todo en lugares
alejados, aquí lo que hacen es mezclar
oxigeno con protóxido (?) en relación 1:1, lo
que Permite lograr niveles variables de la
analgesia materna en especial la 1ra etapas
del trabajo de parto, pero no después.
o No produce inconciencia materna
o No inhibe reflejos protectores de a vía
aérea superior
o Se usa la auto inhalación de oxido nitrosos
en el inicio de la contracción uterina.
o El equipo debe entregar una mezcla del
anestésico con o2 sin que el anestésico
supere el 50%.
o Se necesita cooperación de la paciente.
o Hay riesgos de hipoxemia durante su
administración, más aún si se combina con
opioides.
o Técnica no reemplaza al anestesiólogo
• Anestesia general
o Uso escaso por pérdida del esfuerzo
materno durante el expulsivo lo que lleva a
aumento de uso de fórceps.
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
o Eleva la incidencia aspiración, retarda la
lactancia y hay riesgo aumentado de
depresión del neonato. Normalmente los
inductores y opioides que uno usa
atraviesan la barrera útero placentaria y el
APGAR no es el mismo si es que no se usara
la anestesia general.
o Su uso es casi exclusivo para cesárea de
emergencia dada su rápida inducción, el
efecto de las drogas usadas es predecible y
controlable con ausencia de bloqueo
simpático.
• Anestesia local
o La infiltración perineal con anestésicos
locales es la anestesia regional más usada,
sobre todo cuando se hace episiotomía.
o Se usa en el caso en que la anestesia neuro
axial es insuficiente en el expulsivo.
o Se usa lidocaína al 2% 100-200 MG diluidos
al 1% con lo que se obtiene 10-20cc
o Solo provee anestesia cutánea de la región
perineal, sin relajación muscular.
• Anestesia troncular
o Cada vez menos en boga
o Interrumpe el dolor a nivel cervical y
uterino bloqueando el plexo paracervical o
pudendo.
o Permite el bloqueo del dolor en la
manipulación del cérvix y útero en las
contracciones uterinas.
o No produce hipotensión materna
o Baja toxicidad
o No produce bloqueo motor ni retención
uterina ni defecatoria
o No produce anestesia sacra por lo que
requiere un segundo tipo de analgesia
durante el trabajo de parto, por lo que no
se usa en general.
• Anestesia neuroaxial
o Esta es la que nos gusta a los
anestesiólogos; en la una imagen se ve un
corte a nivel lumbar, tenemos la piel,
pasamos por el ligamento intraespinoso,
llegamos al espacio peridural, tenemos ahí
el espacio subaracnoideo y se ve el cuerpo
vertebral hacia la derecha
o Es el estándar de referencia y la más usada
6

o Analgesia neuroaxial balanceada con
distintos agentes (anestesico locales,
opiodes, alfa 2 agonistas, colinérgicos, etc.)
otorga un efecto analgésico superior.
o Por la tanto existen menores efectos
adversos: menor efecto de drogas en
neonato, menor bloqueo motor e
hipotensión materna y mínima
interferencia de la técnica en el trabajo de
parto.
Agentes usados en anestesia neuroaxial
• Anestésicos locales (A.L.)
o Bupivacaina
▪ Induce bloqueo sensitivo y motor
intenso dosis dependiente.
▪ Gran afinidad a proteínas maternas:
menor traspaso anestésico al feto
▪ Morbimortalidad se asocia a
inyección intravascular accidental
causado por: Cardiotoxicidad
(arritmias y depresión miocárdica) y
Neurotoxicidad (convulsiones y
coma).
o Lidocaína
▪ Taquifilaxis luego de varias dosis
administradas (después de varias
dosis administradas el efecto no es el
mismo)
▪ Intenso bloqueo motor
▪ Deterioro del score neuroconductual
neonatal. Por esto está en retirada el
uso de lidocaína como bloqueo
neuroaxial.
o Ropivacaína (no disponible en Chile)
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
bloqueo motor y dura
aproximadamente 75 min.
o Sufentanyl
▪ Mayor liposolubilidad y potencia
analgésica vs fentanyl
▪ Vía intratecal tiene mayor efecto
duración con prolongación del efecto
analgésico durante todo el trabajo de
parto
• Agonistas alfa2 adrenergico
o Epinefrina
▪ Efecto analgésico + mayor
penetración al A.L, ya que intensifica
el bloqueo sensitivo y motor
▪ Útil como marcador de inyección
endovenosa accidental durante
inserción de catéter peridural porque
aumenta la FC materna y la presión.
o Clonidina
• Colinérgicos
Procedimiento anestésico neuroaxial
Para hacer el procedimiento debemos saber primero
que la paciente embarazada es una paciente
azarosa, y según el ASA la paciente embarazada es
una ASA II.

• Opioides
o Fentanyl
▪ Alta liposolublidad vs morfina
▪ Vía epidural potencia la analgesia de
los AL disminuye la concentración
utilizada
▪ Menor bloqueo motor y mayor
seguridad ante toxicidad
▪ Vía intratecal: produce rápida y
profunda analgesia, no produce
7

• Evaluación
o Evaluación preoperatoria antecedentes
mórbidos, evaluarlo dentro de esta asa
porque a lo mejor tiene patologías graves
descompensada o no.
o Diagnóstico y plan obstétrico
o Examen físico
o Eventual pruebas de laboratorio
o Consentimiento informado
• Equipamiento (debe estar disponible antes del
comienzo del procedimiento)
o Vía venosa permeable e hidratación previa
(SRL 500CC previo a punción)
o Monitor multiparámetro.
o Fuente de o2
o Carro de vía aérea
o Ambú
o Drogas de soporte hemodinámico
o Desfibrilador también es importante
• Procedimiento: ¿cómo se hace?
o Posición lateral
▪ En decúbito lateral debe permanecer
con el eje espinal horizontal y
paralelo a la mesa de pabellón con
flexión de muslos sobre el abdomen y
de la cabeza sobre el tórax. Así se
evita la compresión aorto-cava y con
eso la hipotensión.
o Posición sentada
▪ Se usa en pacientes obesas o frente a
dificultad para poner en posición
lateral.
▪ Debe estar con los 2 pies apoyados,
cabeza y hombros flectados hacia el
tronco con los brazos abrazando las
rodillas.
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
• Epidural
o Trocar TOUHY 16 o 18 G, es el que está
marcado con líneas negras y blancas, este
tiene 8 marcas así que 8 cm mide ese trocar
(a la derecha)
o Una jeringa de baja resistencia que se usa
para ver cuando uno va avanzando en la
zona de la punción el embolo que se está
rechazando, es decir, cuando llega al
espacio, que es un espacio virtual epidural,
se pierde la resistencia y así uno se asegura
que esta en el espacio epidural
o Catéter peridural multiportex (que es el
amarillo)
o Un conector
o Filtro bacteriano (a la izquierda) que es
asegurarse que la infusión sea
absolutamente estéril
o Solución anestésica
▪ Fentanyl 100 mcg
▪ Epinefrina 20 mcg
▪ Volumen total 12-15 cc al inicio del
trabajo de parto.

8

• Espinal (intratecal o subaracnoidea)
Se usa en la cesaría o en trabajo de parto en donde
no alcanzamos a poner un catéter, ya que es un poco
más de dificultad y requiere un poco más de tiempo.
Con una anestesia espinal única podemos hacer una
anestesia raquídea con una dosis bajita de un
anestésico local hay distintos tipos de trocar el
WHINTACRE y el QUINKE.
o Punta aguja espina biselada (QUINKE). Ya
no se usa mucho porque tiene riesgo de
perforar la dura madre y es más difícil de
cicatrizar porque el trocar corta la dura
madre.
o Punta lápiz (WHITACRE) 25g o 27g.
Solamente separa, entonces cuando uno
retira este trocar las fibras vuelven a su
posición original.
o Solución anestésica bupivacaina 0,75%
hiperbárica 7,5 a 15 mg + fentanyl 15-25
mcg.
• Abordaje
o Bajo ténica esteril con solución antiséptica
o Puncion en espacio L2-L3 o L3-L4
o Referencia anatómica ambas crestas iliacas
o Abordaje medial o paramedial
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
Vía epidural (peridural)
• Reconocer espacio peridural
• Planos a atravesar
• Técnica de perdida de resistencia con SF o aire
• Aspirar e instalar catéter de 3 a 4 cm dentro del
espacio
• Fijar catéter a la piel
• Latencia: 15 a 20 min. No es inmediata la
analgesia, la paciente dice “todavía no se me
quita”, tiene que tener paciencia un poco porque
son drogas que son bastante más diluidas,
porque la idea es que uno trate la analgesia pero
si uno hace drogas más concentradas va a ver
bloqueo motor y eso va a disminuir el trabajo de
parto porque la paciente no va a sentir las
contracciones y al mismo tiempo estas pueden
disminuir, por lo tanto uno tiene que ser muy
cuidadoso en como diluir la droga y en advertir a
la paciente que no va responder rápidamente a
la analgesia
• Produce bloqueo sensitivo fundamentalmente y
escaso bloqueo motor
*Ver video min 30 del procedimiento
Vía espinal (raquídea)
• Uso de un inductor
• Sirve de guía y evita que el trocar se doble
• Evita el contacto del trocar con la piel
• La retirada del estilete o mandril del trocar
confirma la salida del LCR
9

*ver video min 31 del procedimiento
Combinada espinal epidural (ACEE)
• Se usan las técnicas epidural u espinal en
asociación
• Buscar unir los beneficios de cada una de ellas
• Ofrece un rápido inicio de bloqueo con profunda
y uniforme distribución de la analgesia
• Permite suplementar dosis y además proveer
analgesia post operatoria bastante usada
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
o Certificar la situación del espacio epidural
en obesas mórbidas o punción dificultosa
Indicaciones anestesia regional
• Dolor materno importante
• Prueba de trabajo de parto
• Embarazo de alto riesgo
• Preeclamsia
• RCIU
• Diabetes
• Embarazo de pretérmino
• Monitor alterado

Contraindicaciones anestesia regional

• Absolutas
o Rechazo de la paciente
o Infección del sitio de punción
o Emergencia obstétrica
o Alteración de la coagulación
o Shock de cualquier etiología
• Relativas
o Paciente no cooperadora
o Urgencia obstétrica
o Hipovolemia no corregida
o Aumento presión intracraneana
o Cardiopatía materna con shunt Dº/Iº u
obstrucción al vaciamiento del VI.
o Deformidad anatómica o cirugía previa de
Esta imagen vemos como el trocar más fino el la columna.
espinal atraviesa esa línea roja que es la duramadre
en donde se deposita el anestésico a nivel del LCR, Complicaciones del bloqueo regional
después se retira ese trocar espinal y queda el
peridural in situ pero en el espacio que antecede al 1. Falla del bloqueo o segmentos no bloqueados
subaracnoideo que es el espacio peridural y ahí se
instala el catéter y se pone la dosis analgésica • Incidencia 5-10%
posterior. • Asociado a mala posición del catéter epidural:
mala distribución de la solución anestésica
• Beneficios
o Trabajo de Parto inicial con dolor intenso y 2. Bloqueo unilateral
malas condiciones obstétricas
o Trabajo de parto avanzado o inminente 3. Hipotensión materna
o Indicación de deambulación • PAS < 100 MMHG o menor a 25-30% vs
o Técnica de rescate para corregir analgesia presión previa a bloqueo
epidural insuficiente • Mas frecuente
10
 Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
• Transitoria dosis de 10 a 15 cc pasó y ascendió de forma
• Prevención: VOL + decúbito lateral izq. masiva. Es una condición super grave.
• Eventual uso de efedrina • Hay perforación accidental duramadre e
• No hacer droga concentrada inyección de la solución anestésica.
• Es una condición súper súper grave porque
4. Inyección EV anestésico local hay un severo compromiso cardiovascular y
respiratorio.
• Es sumamente peligrosa • Importante tener soporte ventilatorio y
• Cateterización accidental vasos epidurales hemodinámico de la regla (intubación +
• Riesgo de cardio y Neurotoxicidad DVA)

5. Toxicidad por anestésicos locales 8. Complicaciones neurológicas

• Síntomas: sabor metálico, tinitus, • Relacionadas con la posición de la paciente

alteraciones visuales y de conciencia (compresión N Ciático y N. Peronéo lateral)
• Uso de lípidos al 10% de rescate para poner • Relacionadas con compresión de valvas y
en resguardo la vida de la paciente. separadores (N. femoral)
• Compresión plexo lumbosacro
6. Perforación accidental duramadre • Descartar hematoma peridural que es una
emergencia neuroquirúrgica.
• Incidencia 0,5-2% (es baja, pero suele pasar)
• Cefalea post punción dural por salida LCR
• Tratamiento Gold standard es el parche de
sangre autólogo. Se sacan 15-20 cc de
sangre de la paciente, ahí una enfermera te
puede estar sacando la sangre con una
técnica estéril mientras tu haces la punción
epidural tal cual como la hiciste y con el
trocar administras la sangre.
• Inyección de 10-15 cc sangre
La flecha muestra un hematoma grande a nivel
• Éxito 97% dorsolumbar, esto es una emergencia neurológica,
• Coadyuvantes: hidratación, reposo sin porque si no se evacua, el daño puede ser
almohada, aines, cafeína u opiodes, permanente, por lo que hay que hacer una
neuroaxiales. Pero casi nunca andan muy evacuación rápida, una laminectomía de urgencia.
bien, cuando es una punción verdadera y
comprobada que es la que la paciente te 9. Retención urinaria
refirió que tuvo el problema normalmente no
pasa con estas condiciones, sino que pasa • Asociado a uso de opioides
con el parche de sangre.
10. Efectos fetales
7. Inyección subaracnoidea masiva (espinal
total)
• Son mínimos ya que no hay una absorción
• Score APGAR no varía vs sin anestesia
• Masiva, es decir, que en vez de poner la dosis
neuroaxial
epidural pasó a través del ligamento
amarillo, llegó y pasó la duramadre y esa

11

11. Interferencia en el curso y forma del trabajo
de parto
• No debe interferir el curso del trabajo de
parto. Puede alterarse el trabajo de parto
pude deflectarse, por ejemplo, en vez de ir
izquierda anterior se puede poner
transverso, a veces pasan esas condiciones,
pero no son tan frecuentes.
• Uso mínimo masa de droga
• Potenciar su efecto con alfa 2 adrenérgicos y
opiodes
• Evitar hipotensión materna
• Limitar ascenso del nivel anestésico a T10
• Reservar dosis mayores para el periodo
expulsivo (cuando se necesita mucha mayor
concentración de droga)
Anestesia para operación cesárea
• La operación cesárea es una de las más
frecuentes del mundo.
• EEUU la incidencia es de alrededor de 23%
• Chile la incidencia es de alrededor de 30% en
hospitales públicos, pero en privados se habla de
un 60% -70% porque se asume que los obstetras
piensan que tienen mucho menos riesgo de daño
fetal con una cesárea lo es un error.
• La mayoría de muertes maternas asociadas a
anestesia se producen en la relación a la
anestesia durante la cesárea en especial la de
urgencias.
• Existen distintos tipos de técnica anestésica
general o anestesia regional (epidural, espinal o
ACEE)
Anestesia general para cesárea
• Ventajas
o Cesárea de urgencia dada su rápida
inducción, se coloca una vez y ya está.
o Efecto de drogas predecible y controlable
o Ausencia bloqueo simpático
• Desventajas
o Inconciencia materna
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
o Riesgo de aspiración de contenido gástrico
en inducción
o Depresión fetal por drogas
• Indicaciones
o Emergencia obstétrica con compromiso
materno y/o fetal grave
o Infección sitio de punción. Que es una
contraindicación absoluta de anestesia
regional
o Hipovolemia materna severa sin tiempo de
corrección
o Deseo de la paciente
o Sepsis materna con compromiso
hemodinámico
o Alteración coagulación no corregida
o Cardiopatía materna (SHUNT D/I;
obstrucción vaciamiento del VI)
o Falla o imposibilidad de realizar anestesia
regional (si falla no insistir, no
desesperarse, no hacer más de 5 punciones
y pedir ayuda si no se puede).
Anestesia espinal para cesárea
• Ventajas
o Simplicidad en ejecución (salida del LCR)
o Rápida inducción no necesita esperar esos
20 min
o Bajos niveles plasmáticos de drogas
(económica)
o Bajo % de fallas
• Desventajas
o Frecuencia y severidad de hipotensión
arterial materna por eso siempre tener
drogas vasoactivas en bandeja
o Náuseas y vómitos son frecuentes
o Riesgos de cefalea post punción dural
Anestesia regional
• Anestesia peridural
o Presenta mayor estabilidad hemodinámica
porque son drogas mucho más diluidas.
o Existe posibilidad de realizar bloqueo
gradual, uno va tanteando el terreno
12

o Permite insertar catéter peridural para
administrar nuevas dosis o proveer
analgesia post operatoria
• Anestesia combinada espinal epidural (ACEE)
o Combina las ventajas de la anestesia
espinal y epidural, disminuyendo los
efectos indeseados de ambas técnicas
Preguntas
¿Se le pide a un anestesista que ponga una
anestesia epidural o al ginecólogo? ¿a quién se le
pide?
El anestesista es el que pone la anestesia,
antiguamente unos 30 años atrás había unos
obstetras que ponían anestesia espinal, pero eso ya
no es parte de la profesión porque está tan
especializada que lo debe hacer un anestesista y no
un obstetra. La anestesia ha crecido muchísimo y
esa es nuestra área exclusiva.
¿En qué situación se podría poner una 3 dosis de
epidural?
En trabajo de parto que son mucho más
prolongados porque, por ejemplo, hay una
macrosomía fetal o porque las condiciones del
trabajo de parto no siempre son las mismas entre
paciente y paciente; esa es una pregunta que más
que nada tiene que ver con la condición de la madre
y con el manejo activo del trabajo de parto por parte
del obstetra, el obstetra puede ser que considere a
la paciente con una dilatación inicial de 1 -2 cm pero
con mucho dolor y esa es una indicación de
analgesia, normalmente uno pone una dosis muy
baja sobre todo en pacientes primigestas, entonces
pasa esa dosis que dura hora y media a 2 horas y en
una primigesta las condiciones son más lentas,
entonces te van a pedir la 2da dosis cuando tenga
unos 4 cm y si está todo bien, la 3ra va cuando esté
con 8 o completa. Yo he puesto hasta 4 dosis y he
escuchado que han puesto hasta 5, no es lo
frecuente pero tiene mucho que ver con las
condiciones maternas, la tolerancia al dolor, con lo
fetal, son múltiples factores que hay que tener en
consideración.
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
Cuando nombró las contraindicaciones absolutas
de la anestesia neuroaxial, por ejemplo, una
paciente que tiene problemas de la coagulación,
¿cuál sería la opción?
Anestesia general sin duda, porque si pasa eso del
hematoma subdural, te castiga el juez y te manda a
la cárcel sin duda, porque sabiendo que sufría una
alteración de la coagulación e hiciste igual la
punción e hizo un hematoma epidural y tuvo una
complicación neurológica grave que no se logró
resolver y al final tienes una paciente cuadripléjica,
ese es el riesgo, entonces frente a un problema de
coagulación o antecedente de consumo de
anticoagulante previo que no se corrigió es
anestesia general sin duda, absolutamente.
¿Qué se hace cuando las mujeres deciden no
anestesiarse y después se arrepienten? ¿Hasta qué
momento le podemos poner anestesia?
Es que cuando ya no se puede es porque están en
periodo ya que tu vez el pelito saliendo,
simplemente porque ya no aguanta, pero es más o
menos 4to plano, pero cuando están es 2-3 plano
todavía hay tiempo, pero depende mucho de la
colaboración de la paciente y de la habilidad del
anestesista, porque como todo en la vida, no todos
los anestesistas somos iguales entonces puede que
haya un doctor que le cueste un poco más, que se
complique un poco más y otros que digan démosle;
pasa que como yo crecí en el ámbito obstétrico soy
súper hábil en ese aspecto y aunque esté completo
le pregunto a la paciente le pongo anestesia y dice si
póngame nomas dr Y a los 5 min el grito fue menor,
pero en el fondo alcanzas tu a poner, pero hay casos
que no se puede, porque llegas y ya la guagua está
afuera. Eso es súper frecuente porque hay gente
que dice no si yo vengo casi programada para no
anestesia, pero a veces el dolor es tan variable, tan
psicosocial, tan dependiente de cada persona que
uno dice bueno okey tú me llamas no más yo estoy
disponible y casi siempre te llaman, estas pacientes
lo intentan, pero al final el dolor es terrible.
13
 Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
En el caso que una ¿paciente tenga problemas de
adicción a las drogas, se le puede poner anestesia?

Obvio, no hay problema, eso no tiene ninguna

contraindicación porque las drogas que se usan son
cocaína o marihuana, no son contraindicación en
absoluto, solo tienes que explicar bien el
procedimiento “le voy a poner una inyección, va a
sentir un pinchacito un poco de calor, una corriente”
pero por ser drogadicta no altera el curso de la
analgesia, porque el curso de la analgesia no se
altera farmacológicamente, así que no es
contraindicación, al contrario sabiendo todas las
ventajas que tiene para la madre y feto, si puedes
ponerla ponla.

En general ¿queda más de un anestesista

disponible? es que a mi hermana le pasó que
estuvo mucho rato en 6 cm y estaba muriéndose
del dolor y no llegaba

Sí, lo que pasa es que hay un anestesista de turno y

otros que trabajamos hasta las 5, entonces después
de las 5 queda solamente el de turno a cargo de la
mater, más la urgencia; entonces es probable que el
quedara atorado en pabellón con un paciente a lo
mejor difícil, tal vez UCI y a veces pasan esas cosas.
Todo pasa por plata porque se ha hablado de poner
un 2do anestesista en turno, hay otros hospitales de
provincia que son un poco más grande que hay 2
anestesistas de turno, pero aquí hay un tema de
lucas, entonces a veces tu partes la 1ra dosis entre 2
pabellones y te dicen Dr. esta paciente está con 7-8
y tú no puedes salir, entonces salgo pero quien me
ayuda con este paciente, no se puede dejar solo al
paciente por ir a poner una 2da dosis.

14
 Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021

• Arteriolas del lecho: endarteritis fibrinoide-

Objetivos
• Concepto de puerperio normal, cambios
normales y control en el post parto inmediato y
durante hospitalización (tanto parto vaginal,
instrumental y cesárea)
• Comprender la importancia de lactancia
materna: Fisiología, beneficios, técnica,
cuidados del pezón y manejos de problemas
asociados.
• Conocer la presentación clínica del puerperio
patológico y complicaciones más relevantes
• Conocer los criterios diagnósticos, causas y
manejo de la hemorragia post parto
• Conocer las causas y manejo del síndrome febril
post parto. Manejo de infecciones frecuentes
hialinización; trombosis venosa en el lecho
endometrial
• Cuello uterino: se recupera, pero presenta un
cambio en su estructura, su forma ya no será
puntiforme, sino que será un una línea
transversa en el orificio cervical externo -> OCE
transversal
• En la imagen: en A el cuello de una multípara, y
en B el de una nulípara. En la imagen del cuerpo
se ve cómo a medida que van avanzando los días
del puerperio, el útero se va retrayendo hasta
alcanzar su tamaño normal.

Definición
• Periodo que sigue al postparto hasta la total
recuperación fisiológica de la mujer (6 semanas
post parto)
• Inmediato → 24 hrs.
• Temprano→1era semana
• Tardío→ tiempo necesario para la involución de
Mamas
los órganos genitales y retorno a la condición
En relación con las mamas, en el puerperio:
pre-embarazo (en general se completa a las 6
• Ingurgitadas-aumentadas de volumen
semanas)
• Crecen los lóbulos mamarios por aumento en N°
Útero y tamaño de los alveolos
En relación con los cambios que ocurren en el útero • Proliferación vascular
post parto • Marcada hiperplasia del sistema ductoalveolar
• Entuertos: 2-3 días postparto 150 mmHg • Hiperpigmentación areolar
(contracciones uterinas, que ayudan a eliminar
los restos de decidua necrótica que van
quedando, a una presión de 150 mmHg)
• Peso: 1200 grs postparto a <100 gr a la 6ta
semana
• Decidua: al 2do día postparto 2 capas: una
superficial que se necrosa y elimina con los
loquios
• Endometrio: Rápida restitución, similar a la En la imagen se ve cómo los alvéolos están rodeados
mujer no gestante a las 2 semanas. de células de miofibrillas musculares, que al ser

1

estimuladas por la oxitocina se contraen y estimulan
la excreción de leche. Por otro lado, la prolactina
induce la formación de este alimento.
Lactancia
• Desde el cuarto mes se produce progesterona,
estrógeno y lactógeno placentario que
favorecen desarrollo de conductos, tamaño de
alveolos, y el desarrollo areola-pezón.
• Hacia el 7mo mes se produce calostro, hacia el
7mo mes se inicia la producción de calostro en
cantidades pequeñas, pero todavía las
hormonas del embarazo bloquean la producción
de una mayor cantidad de leche.
• Progesterona bloquea producción de mayor
cantidad de leche.
• 30-40 hrs luego del parto la prolactina que venía
en aumento se mantiene alta, superando a las
otras hormonas del embarazo, baja de otras
hormonas del embarazo, y se produce la bajada
de la leche.
Imagen arriba: Después del parto se produce una
importante caída de la progesterona, así como de
otras hormonas, como el lactógeno placentario, la
prolactina se mantiene todavía elevada, por lo
tanto, se desinhibe la producción de leche. Además
de que algunos factores autocrinos, van a ir
estimulando con la lactancia y succión del pezón, la
producción de la leche.
Imagen “Lactancia”: tanto los estímulos sensoriales
como los autocrinos, provocan que a nivel
hipofisiario se estimule la producción de oxitocina y
prolactina para la excreción de la leche.
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
Aparato cardiovascular y hematológico
A nivel hematológico:
• Reticulocitosis (fisiológica)
• Aumento de GR (se restaura la cantidad de GR)
• Leucocitosis hasta 25000 x mm3 (hasta este
rango puede ser fisiológica)
• Disminución de las plaquetas
A nivel cardiovascular:
• GC y RVP aumentan inicialmente y luego decrece
progresivamente hasta su basal normal
• Volumen sanguíneo disminuye.
• Balance hídrico negativo de hasya 5,5 kg parto-
puerperio inmediato
Sistema de coagulación
• Aumento de factores procoagulantes durante el
embarazo, y el puerperio
• Puerperio: reposo, trauma del parto→ aumento
fisiológico de factores de coagulación y
plaquetas la primera semana postparto, es un
momento en la vida de la mujer que es
altamente procoagulante
• Normalización rápida de la actividad
fibrinolítica, posterior a lo anterior
Sistema endocrino
• Lactógeno placentario indetectable en 1er día, el
lactógeno placentario baja drásticamente luego
de la eliminación de la placenta
• BHCG negativa entre 11 y 16 días (a las 2
semanas)
2

• E y P disminuyen (estrógeno y progesterona,
disminuyen significativamente)
• E se recupera a las 13 semanas postparto en
mujeres que amamantan
• Prolactina se eleva con amamantamiento (se
eleva sistemáticamente a medida que se da
pecho al RN)
Atención del puerperio fisiológico
• Vigilancia estricta de los signos vitales (2 horas
postparto) -> importante en el puerperio
inmediato, principalmente las primeras 2 horas
postparto
• Comprobar el globo de seguridad de Pinard ->
para comprobar que se haya producido la
contractura uterina, con la involución de este
• Siempre comprobar la integridad de la placenta
y membranas-> una vez que se produce en el
alumbramiento la expulsión de la placenta
• Eventual revisión de la cavidad uterina y canal
blando del parto -> dependiendo de la condición
de la paciente
• Episiorrafia (si amerita), aseo genital y posterior
traslado a recuperación
Qué debemos observar
• Vigilancia seriada de SV
• Retracción uterina
• Sangrado genital
• Analgesia (si la paciente la requiere o no)
• Periodo de apego inmediato madre (y padre)
con RN
• Hidratación y realimentación, de la madre
Atención del puerperio normal
• Calofríos (pérdida de volumen, pérdida
hemática, analgesia peridural)-> se puede ver de
forma normal en el puerperio inmediato
• Orina: aumento del volumen urinario, por
balance hídrico negativo
• Involución uterina
• Constipación: es importante evaluar su
presencia porque puede haber íleo postparto,
dolor perineal (por desgarro, trauma,
episiotomía-> dolor y temor a defecar),
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
hemorroides. Es importante darle una
alimentación alta en líquidos y en fibra.
• Anemia, es preponderante, sobre todo si la
paciente llegó al trabajo de parto con
diagnóstico de anemia o que haya tenido
pérdidas hemáticas importantes
• Reacciones emocionales-disforia postparto,
especialmente evaluar las disforias postparto
por el déficit hormonal que se produce después
del parto, la depresión postparto se ve más
adelante, por lo tanto, durante el puerperio u
hospitalización no es un diagnóstico que
debieran tener tan presente
• Loquios: eliminación de la decidua superficial
después del parto
o lochia rubra: Decidua necrótica 2-3 días
o lochia serosa (serohemática)
o lochia alba (contenido más claro)
Cuidados de salud
• Hospitalización por 2 días a puérpera PV (parto
vaginal), 3 días puérpera de parto por cesárea y
por fórceps
• Régimen común con fibra, abundante líquidos
• Aseo de episiorrafia con agua, revisión diaria
• Herida operatoria: aseo solo con agua, retiro de
puntos en 7 días.
• Cuidados de las mamas-pecho libre demanda
Indicaciones al alta
• Educar sobre técnicas de aseo
• Licencia postnatal por 84 días, luego 84 días más
• Actividad sexual solo una vez que haya cesado la
eliminación de loquios, y cuando la madre se
sienta preparada, que se haya recuperado del
parto, y esté en condiciones anímicas de reiniciar
• MAC: progestágenos puros, DIU, inserción
inmediata o 42 días postparto (una vez
completado el puerperio), los anticonceptivos
con estrógeno no se recomiendan durante la
lactancia.
3
 Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
Hemorragia postparto
En relación a la hemorragia postparto se clasifica en
Es importante hablar sobre el puerperio, porque
precoz o tardía
principalmente en Latinoamérica cerca del 40% de
• Precoz: dentro de las primeras 24 hrs.
las muertes maternas ocurren por complicaciones
• Pérdida estimada mayor a 500 cc en parto
asociadas al puerperio, principalmente las asociadas
vaginal, mayor 1000 cc en cesárea.
a hemorragias, puerperio inmediato, y sepsis, que
• Signos de shock hipovolémico -hipoperfundida,
pueden ser infecciones puerperales.
taquicárdica, hipotensa- (si bien no se haya
• 23.000 muertes maternas evitables al año en
estimado una mayor pérdida de los volúmenes
Latinoamérica -> la mayoría son prevenibles si
señalados anteriormente)
fueran tratadas y diagnosticadas a tiempo
• Descenso de Hcto mayor o igual al 10% del basal,
• Factores:
con que ingresó a la sala de parto
o Malnutrición infantil
• Incidencia del 5-10% de los partos. Importante
o Embarazo muy temprano
causa de morbimortalidad materna.
o Pobreza y analfabetismo
o Prácticas dañinas
Dentro de las causas de hemorragia postparto es
o Procedimiento innecesarios
importante recordar las 4 T:
o Derechos humanos no realizados
o Insuficiente acceso a Servicios de • Tono: atonía uterina o inercia uterina
Planificación familiar • Tejido: retención de tejido, ya sea la
retención placentaria, de coágulos, o restos
ovulares
• Trauma: lesiones del canal del paro
• Trombina: alteraciones de la coagulación
4T Causa Antecedentes
Atonía Sobredistención -Gestación múltiple
uterina uterina -Hidramnios
(Tono) -Feto macrosoma
Corioamnionitis -RPM prolongada
(infección) -Fiebre
Agotamiento -Parto prolongado
muscular y/o rápido
-Elevada
multiparidad
Retención de Placenta -Acretismo
tejidos placentario
(Tejido) -Cirugía uterina
Complicaciones postparto previa (cesáreas
principalmente,
• Hemorragias miomectomías,
• Infecciones legrados)
• Complicaciones anestésicas (que son menos Coágulos
graves en general) Lesión del Desgarros del canal -Parto instrumental
• Psiquiátricas como depresión postparto o canal del del parto -Fase de expulsivo
parto (principalmente) precipitada
psicosis postparto (Trauma) Rotura/Deshidencia -Cirugía uterina
uterina previa (cesárea)
*La clase se enfocará principalmente en -Parto instrumental
diagnóstico y manejo de hemorragias e infecciones -Distocia
-Hiperdinamia

4
 Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
-Versión cefálica • Indolora (se observa como pérdida de sangre
externa indolora)
Inversión uterina -Alumbramiento
(no tan frecuente) manual
• Útero blando, supraumbilical, que se contrae
-Acretismo con masaje uterino, pero rápidamente se relaja.
placentario
-Maniobra de Tratamiento
Credé (muy
• 1ero: Masaje bimanual (ante la sospecha se
vigorosa)
Alteraciones Adquiridas -Preeclampsia
inicia de forma precoz)
de la (principalmente por -Sd de Hellp • Descartar causas: revisión digito instrumental de
coagulación enfermedades del -CID la cavidad uterina y del canal blando del parto, si
trombina embarazo) -Embolia de líquido quedaron restos placentarios u ovulares, si hay
amniótico
una rotura uterina, si tuvo desgarros se deben
-Sepsis
-Abruptio suturar, al igual que la episiotomía.
placentae • Uterotónicos:
Congénitas -Enfermedad de o Oxitocina (inicialmente, en bolo ev o
Von Willebrand más en suero glucosado o fisiológico)
-Hemofilia tipo A
o Metilergonovina
o Misoprostol (800 mcg oral o transrectal)
Manejo general o Carbetocin (actúa a nivel de receptores
• Medidas iniciales (como en cualquier de oxitocina)
hemorragia, se deben suplir las pérdidas): o Evaluar transfusión sanguínea (mientras
o Vías venosas gruesas se realiza el manejo inicial se deben
o Reposición de volumen (cristaloides- evaluar las
expansores de volumen) pérdidas
o Monitorización seriada de SV (signos hemáticas, y
vitales) la eventual
o IDENTIFICAR LA CAUSA Y TRATARLA necesidad
de
Inercia uterina transfusión
• Atonía uterina sanguínea)
postparto, en la atonía
ocurre una retracción Manejo
parcial del útero, por lo Si con las medidas anteriores, no ha respondido
tanto, no se produce en completamente o de forma favorable, dependiendo
las ligaduras vivas de del centro en que se encuentren se puede realizar:
Pinard, y continúa una • Taponamiento uterino cuando no se cuenta con
pérdida hemática mayor a la que se tiene otras medidas más específicas, se puede realizar
estimada en el parto, se debe tener en cuenta con compresas + fármacos uterotónicas, y
que la perfusión uterina al final del embarazo es derivar.
de 600 ml/min por lo que, si no ocurre un alto al • Balón de Bakri es un instrumento que se
sangrado, la paciente puede perde r su volemia introduce en la cavidad
en poco tiempo. uterina (dibujo), es
• Perfusión uterina al final del embarazo: 600 específico para el
ml/min manejo de inercia
• Hemorragia en bocanadas intermitentes o por uterina, se llena el
oleadas balón con 500 cc de
5

suero fisiológico, se puede dejar hasta 24 hrs, la
ventaja que tiene es que está diseñado para
esto, y permite medir y monitorizar las pérdidas
hemáticas.
• Suturas de B-Lynch se tienen a nivel más
avanzado, son de fácil aplicación, son suturas
compresivas a nivel uterino, se realizan vía
laparotomía.
• Ligadura de arterias uterinas
• Ligadura de arterias hipogástricas son más
complejas y reservadas para ser realizadas por
cirujanos-ginecólogos experimentados en estas
técnicas
• Histerectomía obstétrica, se considera
dependiendo de la respuesta a los manejos
previos, si no ha habido repuesta se considera la
histerectomía.
• Protocolo sistemático y protocolizado lo
importante en el manejo de la inercia uterina-
sangrado postparto, es que sea un manejo
escalonado-sistemático e idealmente
protocolizado para tener la mejor respuesta.
Infecciones puerperales
El cuadro de la fiebre puerperal es importante
porque podría ser causa de complicaciones
importantes que incluso pueden comprometer la
vida de la mujer, dentro de las causas infecciosas
que podemos encontrar están:
• Endometritis puerperal
• Infección herida operatoria
• Infección episiotomía
• Peritonitis puerperal
• Tromboflebitis séptica puerperal
• Mastitis puerperal
• Causas no obstétricas (que son frecuentes como
las infecciones de las vías urinarias por lo que es
importante tenerla presente al buscar el foco de
la fiebre puerperal)
Endometritis puerperal
• 0,4% PVE (prevalencia parto vaginal), 4%
Cesárea (hasta 10% cesárea de urgencia, sobre
todo si ya ha habido un trabajo de parto previo),
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
la prevalencia depende de la bibliografía que se
estudie y de los FR asociados a la paciente
• Factores de riesgo:
o Desnutrición
o Embarazo no controlado
o Número de TV (tacto vaginal)
o Rpm (horas de membranas rotas)
o Corioamnionitis o presencia de
infecciones intra-amnióticas
o Extracción manual de placenta
o Instrumentación del parto
Clínica
• Se presenta desde el 2do día postparto.
• Fiebre (se puede asociar)
• Sensibilidad uterina, subinvolución uterina
• Loquios de mal olor
• Leucocitosis-pcr elevada (puede haber una
elevación de los parámetros inflamatorios)
• Infección polimicrobiana (e.coli, streptococo,
anaerobios), en general se habla de que la
mayoría de los patógenos causantes de la
infección serán Gram (-), principalmente e. coli,
pero cuando ya está diagnosticado es una
infección polimicrobiana que incluye
principalmente Gram (+ y -), y ocasionalmente
anaerobios.
Manejo
Depende de las condiciones generales de la paciente
• Ambulatorio: paciente que consulta en buenas
condiciones generales, sin fiebre, con buena
tolerancia oral, sin compromiso del estado
general, manejo podría ser ambulatorio con
control a las 72 hrs y con atb orales
o Amoxicilina-Ac. Clavulánico
• Hospitalizado: paciente comprometida, con
fiebre, elevación de los parámetros sépticos,
compromiso del estado general, incapaz de
tolerar la vía oral, o dificultad para hacer el
seguimiento de control del tto, se propicia el tto
hospitalizado con atb de amplio espectro
biasociado endovenoso
o Clindamicina+gentamicina
o Ceftriaxona+metronidazol
6

Mastitis puerperal
• Aumento de volumen mamario generalmente
unilateral
• 2da-tercera semana postparto
Se produce la secuencia que propicia la infección:
• Estasis láctea-> obstrucción conducto-> masa
dolorosa, localizada-> en este lugar Proliferación
bacteriana (fiebre, malestar general)-> si sigue
progresando, y no se trata, se puede abscedar
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
A modo de conclusión, el puerperio es un periodo
muy importante en la vida de la mujer, porque
todavía es una causa importante de
morbimortalidad maternal, y lo más importante es
que son causas prevenibles, por lo que es nuestra
responsabilidad proteger a estas mujeres, evitando
muertes maternas o complicaciones a futuro que
pudiesen alterar su calidad de vida, capacidad
reproductiva, entre otras causas.

Clínica
• Aumento de volumen mamario
• Dolor
• Enrojecida
• Fiebre
• No ceden a la lactancia, calor local, ni a los
analgésicos
• Se asocia a Mala técnica de lactancia-> grietas
pezón-> congestión mamaria-> produciendo la
estasis en los conductos mamarios

Agente patógeno
principalmente
reconocido son de piel,
principalmente el S.
aureus por lo tanto, el
tto es con cloxacilina o
flucloxacilina. Si la paciente presenta un absceso
mamario-> drenaje en pabellón bajo cobertura atb y
tratamiento antibiótico.
Es importante educar a la madre en técnica de
lactancia, en evitar la congestión mamaria, si tiene
dificultades para la lactancia y acople-> realizarse
extracción de leche de forma sistemática, calor local
y aseo correspondiente-> si con todo esto no hay
respuesta importante consultar y evaluar está en
presencia de un cuadro infeccioso

7
 Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021

Patología crónicas y embarazo

mal manejada, DM mal manejada. Son mujeres
Objetivos que no tienen que haberse embarazado.
● Conocer las diferentes patologías pos sistemas ● RMM 5-50 etapa de sobremedicalización, acá
que puede presentar concomitantemente una está Chile donde la causa de muerte principal son
embarazada. las indirectas. Las mujeres se mueren por
● Conocer la evolución de las patologías durante patologías crónicas, porque se embarazan
el embarazo. tardíamente o tienen obesidad.
● Manejo y tratamientos indicados y ● La última etapa como países bajos, Suiza la
contraindicados para diferentes patologías RMM es < 5. Tienen cero muertes maternas
durante el embarazo. evitables.
● Conocer el concepto de anemia en el embarazo
y tratamiento.

Transición obstétrica
● Concepto que se viene hablando desde el año
2014. Hace algunos años se tiene presente la
mirada en la mortalidad materna y los objetivos
del desarrollo del milenio se guían en la muerte
materna como meta. Se ha visto en todos los
países desarrollados y subdesarrollados, la
fertilidad en las mujeres tiende a reducirse a
medida que los países empiezan a desarrollarse
más y conforme la fecundidad en mujeres
empieza a caer, la mortalidad por causas
directas del embarazo (más frecuente es la
hemorragia posparto en países en desarrollo y
después asociado a trastornos hipertensivos
como preeclampsia) empieza a bajar. Eso tiene
que ver con la aparición de cuidados obstétricos
básicos.
● En algunos países de África hay RMM >1000 con • Trastornos hipertensivos 23%
fecundidades altísimas y muertes directas • Complicaciones predominantes del embarazo,
maternas altas sobretodo en hemorragias parto y puerperio 15%
postpartos. • Aborto 13%
● RMM 300-999 mejora un poco los cuidados • Complicaciones predominantes del puerperio
obstétricos, ya no hay partos en casa, mejor 13%
acceso a oxitocina, personal más capacitado • Hemorragias en el embarazo, parto y puerperio
● Punto de inflexión: países de América latina, 6%
Chile ya lo pasó. Estamos en control de calidad • Muertes obstétricas indirectas 32% (principal
donde los cuidados obstétricos son de calidad y causa materna en Chile). Probablemente va
la RMM son entre 50-300 y la muerte directa no aumentar con el Covid 19 porque es una causa
es tan grande pero aumenta las causas de muerte indirecta.
indirectas que son porque mueren por causas
preexistentes, ósea porque tienen cáncer, HTA

1

• Razón de muerte materna en Chile
- HTA
- Aborto
- Enfermedades concurrentes
• Principales causas de muerte concurrente o
indirectas
- HTA crónica
- Diabetes pregestacional
- Obesidad
- Embolia
• Muerte materna por edad
- A medida que aumenta la edad materna,
aumenta el riesgo de muerte. Es bastante
interesante lo que pasa por encima de 35 y
45 años. Cuando pasa el punto de inflexión
de los 35 años si hay aumento de riesgo de
muerte, por encima de los 40 si aumenta de
forma importante y se ha mantenido a
través de los años, ha habido un peak en los
últimos años.
HTA crónica
• 90% corresponde a HTA primaria. 10% HTA
secundaria. 25% riesgo de pre-eclampsia
agregada. La preeclampsia exclusiva del
embarazo aumenta riesgos particulares a la
embaraza e hijo que aumenta la probabilidad
de morir. 1 de 4 pueden desarollar
preeclampsia.
• Tres escenarios en el embarazo:
- Paciente con diagnóstico de HTA crónica
conocida antes del embarazo con o sin uso
de antihipertensivos.
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
- HTA que se diagnostica antes de las 20
semanas de gestación. Toda HTA
diagnosticada antes de las 20 semanas es
HTA crónica.
- Paciente que desarrolla hipertensión
gestacional y permanece hipertensa 12
semanas (algunos consideran 6 semanas)
después del parto. La mayoría de las guías
consideran hasta las 12 semanas.
- Considerar HTA de bata blanca (en casa <
135/85 mmHg) e HTA enmascarada.
• Al ingreso a control valorar
- Solicitar fondo de ojo (cruces
arteriovenosos u otros signos orientan a
HTA cr). Independiente de cifras de TA y uso
de fármacos antihipertensivos.
- ECG (signos de hipertrofia ventricular
izquierdo o bloqueos de rama izquierda
orientan a HTA cr). Agregar
ecocardiograma.
- Ecografía renal (signos propios de
nefropatía médica crónica: disminución del
tamaño renal, aumento de ecogenicidad y
pérdida de la diferenciación
corticomedular)
- Clearance de Creatinina, proteinuria 24 hrs,
uricemia. No olvidarse pedirlos porque hay
que descartar Preeclampsia y saber el basal
de los exámenes.
- En los casos que se sospeche una HTA
secundaria: ecotomografía renal, estudio
doppler de arteria renal, electrolitos
plasmáticos y urinarios, radiografía de tórax
dependiendo en la sospecha clínica.
• Recomendaciones de manejo según MINSAL
- Seguimiento cercano de la mujer debido al
riesgo elevado de desarrollar Pre-eclampsia.
- Uso de Aspirina 100 mg/día antes de las 16
semanas. En este momento todas las guías
recomiendan 150 mg de Aspirina antes de
las 16 semanas.
- Si la mujer usa Atenolol, Enalapril o
Losartan, deben ser reemplazados por otros
antihipertensivos. Suspender todos los IECA
y ARA-II porque son categorías X. El Atenolol
2

igual debe ser reemplazado. El de 1ra línea
es el alfa metil dopa.
- Control en forma alternada por internista y
obstetra, cada 15 días.
- Objetivo de cifras de PA no menores de
140/90 mmHg. Cifras menores
comprometen el flujo útero placentario
- Reposo relativo a partir del 2do trimestre
de la gestación.
- Solicitar en forma periódica (13-16, 25-26,
31-32 y 36 semanas de amenorrea)
clearance de Creatinina, proteinuria 24 hrs,
uricemia y hematocrito.
- La pesquisa de proteinuria cualitativa debe
realizarse en todos los controles a partir de
las 20 semanas. Es el momento a partir que
aparece la preeclampia.
- Interrupción electiva a las 37-38 semanas
en caso de estabilidad clínica. En caso
contrario, debe hospitalizarse.
• Uso de antihipertensivos
- En caso de requerir hipotensores, el
medicamento de elección es la alfa metil
dopa. Los betabloqueadores deben ser
usados con cautela, pues se asocian a
mayor riesgo de RCF. Si hay que usar un 2do
antihipertensivo la elección es el Labetalol
oral o Nifedipino oral. BB tienen riesgo en
los volúmenes de líquido amniótico. Tener
precaución también con Furosemida y
Hidroclorotiazida.
- Agregar tratamiento hipotensor con PAD >
o igual a 105 mmHg.
• Momento de terminación del embarazo
Cuadro clínico Momento interrupción
HTA crónica, sin 40 semanas
necesidad de uso de
hipotensores y PA en
rango 140/90 mmHg
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
HTA crónica con 37-38 semanas
requerimiento de
hipotensores
HTA crónica severa, 34-35 semanas
HTA crónica de mal
control, HTA crónica
con compromiso de
parénquimas y
especialmente PE
sobre agregada
- Vía de terminación según criterio obstétrico.
La HTA no es criterio de cesárea.
Diabetes gestacional
• La prevalencia de DMPG (1 de 1000 embarazos)
• Complicaciones maternas y fetales derivadas de
la hiperglicemia.
• Complicaciones derivadas del compromiso
vascular:
- Retinopatía: alrededor del 50% de las
pacientes DM1 tienen retinopatía benigna,
que puede avanzar hacia retinopatía
proliferativa. En el puerperio la mayoría de
las retinopatías tienden a estabilizarse e
incluso mejorar. Hay que valorar el estado
de retinopatía porque pueden progresar en
el embarazo.
- Coronariopatía: la mortalidad puede llegar
hasta un 75%, evitar el embarazo. Si tiene
un compromiso cardiaco previo es mejor
evitar el embarazo.
- Nefropatía: aumenta el riesgo de pre-
eclampsia agregada. Puede ser 5-6 veces
más alto el riesgo.
- Neuropatía: complicación más frecuente de
la diabetes de larga evolución, pudiendo
agravarse con el embarazo. Utilizar calzado
cómodo, ver estado de los pies.
• Recomendaciones previo al embarazo
- Evaluar presencia de complicaciones
(retinopatía, neuropatía, etc)
- Buen control metabólico: HbA1c < 7% al
menos 2 a 3 meses previo al embarazo. Se
asocia a probabilidad de aborto y
malformaciones congénitas.
- Suplementar ácido fólico 4 mg/día (dosis de
alto riesgo). Normalmente es 1 mg/día.
3
 Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
- Suspender tabaco (en todos los embarazos). Sobrepeso 7-11,5 0,28 (0,23-
- Suspender IECAS, Estatinas y Fibratos. 0,33)
- Mantener Metformina o Glibenclamida si se Obesa 5-9 0,22 (0,17-
usan previamente. Minsal recomienda 0,27)
suspender, pero ya existe evidencia que son Los cálculos sumen una ganancia de peso en el
seguros. primer trimestre de 500 grs a 2 kg.
• Durante el embarazo
- Estudiar repercusión en parénquimas: en el
primer control obstétrico: HbA1c (al ingreso
y cada 6 semanas), orina completa,
urocultivo, proteinuria de 24 hrs, BUN, Cr y
ECG. Evaluación de fondo de ojo en el
primer control y cada 3 meses si no hay
hallazgos o son benignos. Si hay retinopatía
mensualmente. HbA1C solo se pide en
DMPG
- Evaluación por nefrólogo si creatinina sérica
> o igual 1 g/dl o RAC igual o mayor a 30
mg/g.
- Ecografías
o 11 a 14 semanas: evaluar
translucencia nucal como predictor
de cardiopatías congénitas. No hay
riesgo malformaciones en HTA
crónica.
o 22 a 26 semanas: principal objetivo
es evaluar la anatomía fetal, con
énfasis en el corazón y SNC.
Ecografía morfológica.
o Ecocardiografía fetal: a toda mujer
con DMPG alrededor de las 24-26
semanas. Hay que valorar corazón
fetal.
o 30-34 semanas: control ecográfico
cada 2-4 semanas. Control de peso
fetal y líquido amniótico.
Obesidad *IMC incorrecto en obeso
• 30% en mujeres en el año 2010. • Control prenatal en obesas
• Recomendaciones de ganancia de peso - Función tiroidea: pesquisa de
IMC previo al Ganancia total Ganancia 2do hipotiroidismo subclínico, el cual presenta
embarazo de peso (kg) y 3er un incremento desde un 4% en población
trimestre (kg) general, hasta un 20% en embarazadas
Bajo peso 12,5-18 0,51 (0,44- obesas.
0,58) - Función hepática para la pesquisa de hígado
Peso normal 11,5-16 0,42 (0,35- graso u otras disfunciones hepáticas no
0,50) alcohólicas.
4

- Vigilancia de aparición de hipertensión y
diabetes durante el embarazo, patología
respiratoria obstructiva, trastornos
tromboembólicos, dermatitis y
sobreinfecciones de difícil manejo. Causas
de porque las obesas se mueren en el
embarazo.
• Complicaciones en el embarazo
- Aborto espontáneo, muerte fetal
intrauterina, macrosomía fetal (peso RN
mayor de 4000 grs), alteraciones del trabajo
de parto y mayor tasa de cesáreas.
- La diabetes gestacional, condición de
intolerancia a los carbohidratos aumenta
2,6 veces en mujeres obesas respecto de
mujeres con IMC normal, y en obesas
severas (IMC mayor a 40) el riesgo aumenta
4 veces.
- La hipertensión gestacional (no
proteinurica) aumenta 2,5 veces en
pacientes primigestas obesas y 3,2 en
obesidad severa. La preeclampsia se
presenta 1,6 veces más frecuente en
pacientes obesas y 3,3 en obesas severas.
- Riesgo de prematurez sea al menos 1,5
veces más frecuente en gestantes obesas
Embolia y embarazo
• La incidencia de tromboembolismo venoso
(ETV) en el embarazo se incrementa
aproximadamente de 4 a 50 veces, debido a las
modificaciones que el propio embarazo
produce sobre los factores de la coagulación y
los sistemas fibrinolíticos. Ha ido en aumento
como causa de muerte en los próximos años,
con esto de la pandemia va ser una causa
importante de mortalidad.
• Durante el embarazo la hemostasia materna se
caracteriza por ser un estado protrombótico en
el cual se producen cambios en el sistema
hemostático, con el objetivo de prevenir una
posible hemorragia durante las primeras etapas
del embarazo, parto y puerperio. El estado
protrombótico tiene como objetivo prevenir la
hemorragia en las primeras etapas del
embarazo, el parto y posparto.
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
• 50% TEV en primer trimestre y 60% en tercer
trimestre.
• TEV es dos a cinco veces más frecuente en este
periodo. El riesgo es mayor en las primeras seis
semanas postparto, luego disminuye a tasas
similares a las de la población general. Cuando
hay un evento tromboembólico en el embarazo,
la tromboprofilaxis se debe mantener hasta as
6 semanas postparto
• La mayoría de las TEV son preferentemente al
lado izquierdo.
• Incidencia
- Se estima que la TEV complica entre 1 y 1,5
por cada 1000 embarazos
- En Chile, la mortalidad matera se ha
mantenido estable en los últimos 15 años,
alrededor de 18 a 20 por cien mil nacidos
vivos y en el decenio 2000-09, embolia fue
la cuarta causa de muerte, responsable del
5% del total de ellas.
• Presentación clínica
- Aproximadamente 80% de los eventos
tromboembólicos durante el embrazo
corresponde a trombosis venosas profunda
y 20% a embolias pulmonares.
- Los signos y síntomas sugestivos iguales a
no embarazadas. Va haber dolor, edema,
eritema. En caso de TEP taquipnea, disnea,
elevación de Tº.
• Diagnóstico
- Compresión ultrasonográfica: pobre
compresibilidad de una vena al ultrasonido
sensibilidad (95%) y especificidad (>95) para
el diagnóstico de trombosis venosa
proximal sintomática. Muchas de las
trombosis venosas en el embarazo son la
mayoría a nivel de las iliacas y no se ven con
el EcoDoppler convencional, por ende,
muchos optan por hacer RNM. El hecho de
tener un Doppler negativo no descarta una
trombosis venosa, no todos ocurren a nivel
de las poplíteas
- Venografia por resonancia nuclear
magnética: datos limitados en
embarazadas.
• Acrónimo de predicción clínica LEFt
5
 Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
• Todos los estudios radiológicos se pueden usar
Síntomas clínicos en pierna izquierda (L para
en el embarazo si son necesarios o definirán la
izquierda)
conducta.
Diferencia del diámetro de la pantorrilla > o • Colegio Americano de Radiología un único
igual 2 cm (E para edema) procedimiento radiológico diagnóstico no
conlleva exposición a radiación significativa.
Presentación clínica en el primer trimestre
(Ft de primer trimestre)
- La diferencia de diámetro no siempre es en
la pantorrilla, usualmente son más
proximales.
- Presentación clínica puede ser 1er trimestre,
3er trimestre igual ocurre mucho o las
primeras 6 semanas postparto.
• Tratamiento
- Anticoagulación
- Ensayos controlados randomizados
analizados por Cochrane que comparan • Exposición fetal
diferentes combinaciones de Warfarina, - Exposición a < 5 rad no asociado con
Heparina no fraccionada, Heparina de bajo incremento en anomalías fetales ni pérdida
peso molecular y placebo en embarazadas, del embarazo.
no han evidenciado la superioridad de un - Exposición a > 5 rad en el 1er trimestre o >
esquema en particular para el tratamiento 15 rad durante el 2do trimestre: mayores
de la TVP durante el embarazo, por lo que riesgos de malformaciones para embrión y
se necesitan estudios adicionales. En feto
general con HPNF y HPBPM son • Imágenes
medicamentos seguros en el embarazo, con - Ecografía: método diagnóstico preferido en
Warfarina recordar que tiene salvedades en el embarazo. Operador dependiente.
su uso en el 1er trimestre del embarazo. - RNM se prefiere a la tomografía. RNM sin
gadolinio.
Consideraciones generales en patologías crónicas - Considerar los rayos x cuando son
• La mejor manera de lograr óptimos resultados necesarios.
materno perinatales es con la planeación del • Clasificación FDA de medicamentos
embarazo y el control de la enfermedad de - Medicamentos seguros son A y B. La
base. mayoría que usamos son categoría C.
• Es necesario conocer la fisiología normal del - La categoría D no se deben usar.
embarazo para así identificar signos de - Categoría X son teratogénicos.
descompensación de la enfermedad.
• Estas pacientes son de manejo especializado y
multidisciplinario.
• Debe conocer las categorías de la FDA para el
uso de los medicamentos en la gestación.
• Es caso de requerir ayudas diagnósticas, tenga
claro cuales pueden usar CON TRANQUILIDAD.
Métodos diagnósticos

6
 Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021

*Leer publicación Covid-19 y embarazo.

7
 Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021

Embarazo de alto riesgo y evaluación fetal anteparto

Objetivos que el 20% de la morbimortalidad obedece a

• Concepto de embarazo de alto riesgo embarazos que no tienen ningún factor de riesgo,
• Identificación de factores de riesgo maternos y esos son los embarazos totalmente normales pero
fetales y su importancia durante el embarazo. que tienen una condición que no se puede preveer
• Métodos de evaluación fetal anteparto: Clínicos que van a presentar alguna complicación.
y pruebas diagnósticas invasivas y no invasivas
(monitorización electrónica fetal, Doppler, perfil
biofísico).

Definición
• Embarazo de alto riesgo es aquel que cursa en
presencia de factores de riesgo materno o
fetales, los cuales pueden derivar de elementos
epidemiológicos o bilógicos (maternos o
fetales), haciendo de este un embarazo cuyo
pronóstico (materno y perinatal) es peor que el
de un embarazo normal. Esta definición se ha
mantenido en el tiempo, pero en la actualidad
hay grupos en el mundo que están optando por
eliminar la definición de embarazo de alto
riesgo, porque el hecho de que uno clasifique a
una mujer como de alto riesgo genera en primer Son muchos, existen epidemiológicos,
lugar que se baje la alerta con el resto de los socioeconómicos, historia obstétrica, nutricionales,
embarazos, dos porque muchas de las factores médicos y factores de riesgo fetal, que son
complicaciones que se presentan son en muchos, en general enfermedades de la placenta, de
embarazadas que no son categorizadas como de liquido amniótico, problemas de crecimiento,
riesgo, tres porque se genera estrés y ansiedad cualquier síndrome fetal. Se supone que por
en las pacientes que son catalogadas como de cualquiera de estas enfermedades uno debería
alto riesgo y cuatro porque se ha asociado a una derivar a la paciente a valoración por grupo de alto
sobremedicalización de estas pacientes. riesgo. Cualquiera de estos marcadores nos debería
Entonces muchos dicen que es mejor eliminar dar la opción para derivar.
estas categorías, sin embargo, en este momento
es una manera de tratar de depurar quienes van
a atención especializada y quienes siguen en la
atención de primer nivel. En este momento las
mujeres que son categorizadas de alto riesgo, en
las que se prevee que el resultado materno-
perinatal es peor, son las que acceden a los
servicios de derivación de alto riesgo obstétrico,
en este caso el del hospital.

Frecuencia
• 10 y 20% de los embarazos tienen factores de
riesgo y estos contribuyen al 80% de morbilidad
y mortalidad materno-perinatal. Quiere decir

1

Lo importante cuando uno hace una clasificación de
riesgo es como la voy a evaluar o como la voy a
someter a vigilancia, ahí es cuando surgen los
métodos de evaluación fetal-antenatal.
Métodos de evaluación del bienestar fetal
antenatal
• Se denomina “evaluación del bienestar fetal
antenatal” a un conjunto de pruebas clínicas que
permiten conocer si el feto se encuentra en
buenas condiciones, específicamente si su
oxigenación es apropiada. Nosotros cuando
evaluamos un feto evaluamos el intercambio
gaseoso a través de la placenta, porque sabemos
que no tiene un sistema de intercambio de
oxigeno a través de los pulmones, sino que
depende de la función placentaria, y nosotros
evaluamos esta función a través de unas pruebas
indirectas, por eso se utilizan estas pruebas de
bienestar fetal que a la larga miran si el feto se
oxigena o no adecuadamente.
• Se usan como sinónimos “pruebas
respiratorias” o “evaluación de la unidad feto
placentaria”
Generalidades
• Objetivo de las pruebas: Detectar fetos con
riesgo de lesión neurológica intrauterina o
muerte.
• Hipoxia fetal y acidosis: vía común de lesión y
muerte
• Cuando tengo un feto con alteración en la
oxigenación, (que por alguna razón la placenta
no le esta llevando suficiente suministro de
sangre oxigenada): Él responde con signos
fisiológicos adaptativos detectables o con signos
de descompensación. Lo primero que el feto
hace cuando se esta adaptando es vasodilatar su
cerebro para tratar de proteger lo más
importante (cerebro y suprarrenales). Empieza a
desarrollar acidosis y la vía común para la lesión
y la muerte es la acidosis. Lo que pasa en esta via
de acidosis e hipoxia es que desarrollan lesión
neurológica desencadenando convulsiones,
parálisis cerebral y finalmente la muerte.
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
Entonces las pruebas de bienestar fetal antenatal lo
que quieren es buscar tempranamente cuales son los
signos que me permiten saber si este feto, que es hijo
de una madre con factores de riesgo, puede
presentar alteración en la oxigenación y riesgo de
desarrollar paralasis, convulsiones o muerte
intrauterina o durante el trabajo de parto.
Monitorización anteparto
• Utilidad muy dudosa para reducir la mortalidad
perinatal.
• Frecuencia de realización (semanal), hay otras
que recomiendan 2 veces a la semanas, o cada
dos semanas, eso no se sabe muy bien.
• Inicio de la monitorización (> 32 semanas), se
debe hacer desde las 32 semanas por la madurez
del sistema nervioso simpático y parasimpático.
Cuando nosotros miramos cual es la reactividad
o utilidad de la prueba, nosotros tenemos que
ver que es un feto que acelera la frecuencia
cardiaca fetal, inmediatamente hay un
movimiento fetal. Y para ver esa reactividad de
la FCF ante movimiento, esa madurez suficiente
de ese feto o esa reactividad simpática ante un
movimiento se da luego de la semana 32 por
ende, no tiene sentido hacer un monitoreo fetal-
antenatal antes de las 32 semanas.
• Ante un test anormal: Se debe hacer otra
prueba, porque son test que tienen muy poco
valor predictivo positivo, es decir si la prueba
sale alterada la probabilidad de que tengo de
que el feto este hipóxico en la mayoría es apenas
de un 50%. Entonces terminar un embarazo que
usualmente son embarazos prematuros con
apenas un 50% de probabilidad de tener un feto
enfermo es bastante riesgoso, entonces en
general se requiere otra segunda prueba para
confirmar ese diagnostico y sobretodo teniendo
en cuenta el contexto clínico en el cual se realiza
la prueba.
2
 Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
Pruebas de bienestar fetal

Esta es la forma correcta de calcular la AU, la idea es

que con el anular y dedo medio palpar el hueso de la
sínfisis del pubis y también se palpa el fondo uterino.
Con una guincha se mide la distancia desde el hueso
del pubis hasta fondo uterino. La guincha no debe
quedar totalmente tensa y tampoco que quede
Leyó la tabla mucho espacio, sino que quede a ras.

Métodos Clínicos Causas de alteraciones de AU

• Altura uterina (AU): Hay que recordar que en
general el útero crece 4 cm por mes.
• Entre las 18-32 semanas (a partir de ese tiempo
porque ya que tenemos un útero que esta a la
altura del ombligo) la AU es similar a la EG.
Quiere decir que si tengo 22 semanas, tendré 22
cm de AU.
Leyó la tabla y agregó: En el caso de
• Sensibilidad: 56%. Especificidad: 91%
malformaciones fetales como cuando hay un feto
• 5-7% falsos negativos
con un síndrome de regresión caudal, es decir no
• Si AU <EG – 4 cm (ej. 36 semanas, 36-4= 32cm), tienen extremidades o acrania.
sospechar AU<p10 para la edad gestacional. Si
tengo una altura uterina que esta por debajo de
Métodos Clínicos: Estimación de peso fetal
los 4 cm, por ejemplo, si tengo 36 semanas y
encuentro una AU menos que eso, por ejemplo
de 32cm podría sospecha que tengo un feto • Estimación de peso fetal: Clínicamente en cada
pequeño para la edad gestacional, es decir una control prenatal, desde las 28 semanas en
AU por debajo del percentil 10. Puede ser un feto adelante. Tiene 10% de error. Se palpa por
pequeño u otras causas, como falta de líquido encima del abdomen materno, se debe realizar
amniótico, presentación transversa, una mala por un evaluador con experiencia. Entonces es un
medición, EG menor a la que estoy calculando, buen método hacerlo y obviamente junto con la
etc. Pero es un método útil que nos puede ayudar altura uterina y una evaluación del peso fetal nos
a sospechar, porque acuérdense que los podría complementar y sospechar las
trastornos en el crecimiento fetal son un factor alteraciones del crecimiento fetal.
de riesgo para hipoxia y riesgo de muerte y lesión
cerebral.

3

Métodos Clínicos: Liquido Amniótico (LA)
• Líquido Amniótico (LA): Puede ser evaluada
clínicamente durante el tercer trimestre del
embarazo. La palpación fácil de las partes
fetales, asociado a menos altura uterina de la
esperada, hace sospechar un oligoamnios
(OHA); mientras que la altura uterina
aumentada, y un feto que se mueve libremente
en la cavidad uterina (“pelotea”), donde la
cavidad se siente tensa, crea la sospecha de
polihidroamnios.
Métodos Clínicos: Monitorización Materna de
movimientos fetales (MMMF)
De este método se ha hablado mucho, incluso las
pacientes indagan por la MMMF y es un motivo de
consulta en urgencias es cuando las madres dejan de
percibir los movimientos fetales. Las mamás deben
contabilizar los movimientos, 1 hr después de comer
mientras están recostadas de medio lado y contar
los movimientos fetales por 2 hrs, donde debiesen
percibir que se mueve mínimo unas 10 veces, y en
caso de no ser así debería consultar en los servicios
de urgencia. Hablamos de prueba positiva cuando el
bebe se mueve menos de 10 veces, y se debe hacer
una segunda prueba, como un registro basal no
estresante o un perfil biofísico fetal.
Conteo de movimientos fetales
• Perceptibles: 17-20semanas
• 80% de los movimientos se perciben
• 4-100/hr (depende de los ciclos de sueño-vigilia
del feto)
• Disminuyen en hipoxia
• No hay un limite inferior
• Resultados contradictorios
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
• En una revisión sistemática: 5 ensayos clínicos
(71.458 mujeres), ningún estudio valoró
resultado primario (mortalidad). No se pueden
dar recomendaciones.
Pruebas Diagnósticas
• Alteración de los métodos clínicos,
esencialmente disminución de los movimientos
fetales.
• Embarazo de alto riesgo: en quienes existe
mayor riesgo de alteración de la unidad feto-
placentaria, por ejemplo, una mujer hipertensa
crónica. No existen criterios específicos para
decidir cuál prueba y con qué frecuencia pedirlo;
pero lo usual es repetición semanal y/o
criteriosa según la gravedad del caso. Se hace
casi como una recomendación de expertos, sin
embargo no se tiene claridad cual de todas las
pruebas que pedir, depende de la
recomendación de cada centro.
• Demostración de patología materna o fetal:
frente al diagnóstico de patología materna (ej.
preclamsia) o fetal (ej. restricción del
crecimiento); es importante vigilar de modo
seriado y sistemático el bienestar fetal. Se
escogerá la prueba de acuerdo con el caso en
particular y con frecuencia ajustada a la
patología detectada. En los capítulos respectivos
de cada una de las patologías, se enfatiza este
uso. El tipo de prueba dependerá del tipo de
patología, por ejemplo la restricción del
crecimiento fetal el seguimiento debe ser con
Doppler y la frecuencia de vigilancia va a
dependiendo del estadio de la restricción. Pero
en el caso de embarazos de alto riesgo netos por
alguna patología no se sabe específicamente
cada cuanto seguirlo ni que haya una prueba
superior a otra para recomendar el seguimiento.
Y en relación a conteo de movimientos fetales, la
recomendación de decirle a las pacientes todos
los días que se acuesten de decúbito lateral y
cuente los movimientos no esta en ninguna
medida sustentable.
4

Registro Basal no estresante (RBNE)
• Desde las 28 semanas
• Duración 20 minutos
• DLI (decúbito lateral izquierdo)
• S 90% E 40%
Es una prueba donde se colocan 2 registros, uno en
el fondo uterino y lo que hace es registrar si hay o no
aumento de la tonicidad del útero. El otro registra la
frecuencia cardiaca fetal basal y de los ascensos que
tiene, asociado a los movimientos fetales que deben
ser grabados y registrados por un sensor que se le da
a la madre, ella debe ir por medio del sensor
registrando cada uno de los movimientos fetales. Es
una prueba que se puede hacer desde las 28
semanas, pero idealmente es de las 32, aunque de
las 28 ya puede haber reactividad de la prueba. Fue
diseñada para una duración de 20 minutos con
posibilidad de extenderla otros 20 minutos más, en
caso de que la prueba no sea reactiva. Se debe hacer
idealmente en DLI con una sensibilidad del 90% y
una especificidad del 40%.
Descripción del monitoreo
Lo que se debe describir en todo monitoreo fetal,
tanto anteparto como intraparto son estas
características:
1. Es definir si el monitoreo se trata de uno sin
estrés o estresante o con contracciones.
2. Se debe definir la FCF basal
3. Determinar la variabilidad del monitoreo, es
decir cuanto cambia latido a latido esa
frecuencia cardiaca.
4. Si hay o no aceleraciones en la frecuencia
cardiaca fetal y esto es muy importante, es lo
que nos da la reactividad o no del monitoreo.
Deben haber por lo menos dos aceleraciones
de la FC, con mínimo de 15 latidos por más
de 15 segundos.
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
5. Si hay o no desaceleraciones de la FC en el
trazado.
6. Si hay tendencia de las FCF, es decir cambios
importantes de latidos durante el monitoreo
fetal.
Descripción
Consenso FIGO-ACOG-RCOG 2015: Variables:
• FCF basal (10 minutos)
- Normal: 110-160.
- Taquicardia: >180.
- Bradicardia: < 110
• Variabilidad: Diferencia entre el ápice y valle de
la fluctuación en 1 minuto. Mejor predictor de
acidemia fetal e hipoxia severa. Cuando los
monitoreos son totalmente planos, que la
variabilidad casi ni se pervive, es menor de 5, se
ve casi como una actividad eléctrica sin pulso, se
asocian de forma muy importante a academia e
hipoxia severa.
- Normal: 5-25
- lmpReducida: Menos de 5.
- Aumentada: mayor a 25
• Aceleraciones: Pueden estar ausentes en TDP,
pero su presencia sugiere normoxemia fetal.
• Desaceleraciones espontáneas: Evento muy
tardío (perimortem). Coincide con la alteración
de flujos venosos, es de los marcadores más
agudos disponibles. Valor similar al del DV. Son
caídas de la FC y son indicadores de hipoxia.
• Contracciones uterinas RBNS <4-5/10 min
(observar por 30 min)
TDP: 4-5/10. Taquisistolía: > o = 6 en 10
Hiposistolía: < o = a 3 en 10
Interpretación Monitoreo Reactivo
• Reactivo: En 20 minutos 2 episodios cardio-
aceleratorios en respuesta a los movimientos
fetales. No solo tiene que ver con la frecuencia
cardiaca fetal basal, sino también con 2
aceleraciones en ese tiempo.
• >32 semanas, cada aceleración debe ser de >15
segundos de duración y tener una aceleración de
>15 latidos por minuto.
• <32 semanas, 2 aceleraciones >10 segundos de
duración y >10 latidos por minuto.
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 Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
• La conducta frente a un RBNE reactivo es Interpretación Monitoreo No reactivo
repetirlo en 7 días, ya que entrega seguridad de • No reactivo: en 20 o 40 minutos de observación
bienestar fetal por 7 días. no se presentan 2 episodios cardio-aceleratorios
en respuesta a movimientos fetales. Causas de
Si no cambio su condición, es decir que no rompió RBNE alterado son:
membrana, que no esta con hemorragia • Factores Fetales:
fetomaterna, ni con crisis hipertensiva, etc. Ese feto - Sueño fetal: la principal causa.
estará bien por los 7 días con un valor predictivo - Acidosis
negativo de hipoxia bastante alto, casi de un 99% - Asfixia
• Factores Maternos:
Monitoreo Reactivo - Ayuno
- Farmacológicas: barbitúricos, drogas
depresoras SNC. Infusiones de sulfato de
magnesio, pacientes que han recibido
maduración pulmonar.

Las principales causas de estos monitoreos no

reactivos son los episodios de sueño, por eso cuando
en los primeros 20 minutos no tenemos respuesta
usualmente lo prolongamos otros 20 minutos mas.

Monitoreo No Reactivo
FCF: Este es un monitoreo fetal reactivo donde
tenemos una frecuencia cardiaca fetal de 150.
Variabilidad: Si nosotros miramos entre un latido y
otro, entre cada valle puedo ir mirando las
fluctuaciones que tiene la frecuencia cardiaca, entre
valle y depresión, que tanto fluctua si yo se que cada
uno de estos cuadritos chicos vale 5 latidos, entonces
puedo decir que este baja 5 latidos y este sube 5
latidos, puedo decir que la variabilidad de este
monitoreo es de 10 latidos.
Aceleraciones: Aquí les muestro lo que es una Aquí tenemos una paciente donde no hay
aceleración, si ustedes ven la frecuencia cardiaca contracciones uterinas, una FCF de 130 latidos, una
fetal de este feto esta oscilando aquí, pero acá hay variabilidad disminuida alrededor de unos 5 latidos,
unos aumentos de la frecuencia cardiaca, que estos y si vemos solo hay una única aceleracion que esta
aumentos van mas o menos están alrededor de los alrededor de unos 10-15 latidos, una única
150 y suben hasta 180 latidos, suben mas o menos aceleración, esto se considera un monitoreo fetal no
30 latidos y duran mucho más de 15 latidos, duran reactivo, frente al cual la conducta es extender otros
casi mas de 30 segundo de duración. Entonces estos 20 minutos el monitoreo y si tuviéramos la
aumentos de mas de 15 latidos que duran mas de 15 posibilidad de hacer una estimulación vibroacustica
segundos se consideran aceleraciones de la que consiste en estimular la calota fetal con un
frecuencia. Tenemos 3 aceleraciones y ninguna aparato especial de estimulación, sino hacer una
desaceleración, no hay ninguna FCF por debajo de la segunda prueba que podría ser un TTC o un perfil
fetal. biofísico u otra prueba que tuviéramos a mano.
No tiene contracciones uterinas

6

Utilidad del Monitoreo fetal
• Cochrane con 6 ensayos clínicos (2105 mujeres),
solo 2 de buena calidad
• Comparación: monitoreo fetal antenatal vs no
monitoreo
• NO diferencias en mortalidad perinatal o
muertes potencialmente prevenibles
• No diferencia en tasa de cesárea, APGAR <7 a los
5’ o ingreso a UCIN.
• Diferencia en mortalidad perinatal a favor del
monitoreo computarizado vs convencional (el
que acabamos de hacer, el que sale en el
papelito). Es mejor hacer el computarizado, pero
entre hacer y no hacer no vieron ninguna
diferencia. Entonces pese a esta recomendación,
en los embarazos de riesgo se sigue haciendo de
manera semanal, pero hasta ahora no hay
ninguna evidencia que demuestre que esto
reduce la muerte perinatal.
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
comprometida su reserva, inmediatamente pase
la contracción la frecuencia cardiaca va a
reducirse y se producirá una desaceleración.
• Es una buena prueba, con muy buena
sensibilidad y especificidad para detectar
hipoxia fetal.
• Sin embargo, es riesgosa, pues produce
contracciones uterinas que pueden llevar a un
parto prematuro. En desuso.
• Esta prueba solo debe efectuarse en
embarazos cercanos al termino (>36 sem) y se
debe excluir a pacientes con placenta previa o
historia de metrorragia. Tienen que ser muy bien
escogidas las pacientes

Test de tolerancia a las contracciones (TTC)

• Estudia la respuesta de los LCF a las

contracciones uterinas inducidas por una
infusión continua de oxitocina. No se debe
confundir el TTC con la cardiotocografía (CTG)
Leyó tabla
intraparto, ya que en el TTC la mujer no está en
trabajo de parto. Solo estimulamos
Desaceleraciones
contracciones, vemos la respuesta de la mujer y
paramos la prueba, no estamos
desencadenando un trabajo de parto.
• Durante las contracciones uterinas, al
comprimirse los lagos venosos de la placenta, los
fetos con compromiso de su oxigenación
desarrollaran hipoxemia transitoria, en
respuesta a la cual, presentaran disminución
transitoria de la frecuencia cardiaca
(desaceleraciones). Miramos como durante una
contracción uterina, en la cual comprimo la
placenta, que pasa con la oxigenación y cual es
la respuesta del feto a esos periodos de hipoxia
durante el trabajo de parto o la contracción,
vemos que pasa con la frecuencia cardiaca. Si es
un feto saludable, durante estos episodios de
contracción uterina, lo mas probable es que pase
la contracción y la frecuencia cardiaca se Las desaceleraciones tardías son estas que ocurren
acelera, pero si es un feto que tiene una vez termina la contracción, entonces yo tengo
7

una contracción uterina, inmediatamente pasa la
contracción, inicia la desaceleración, eso es lo que se
llama la desaceleración tardía. La desaceleración
típica del feto que no me tolera el trabajo de parto,
que no va a tolerar el reto de la contracción. Esas
desaceleraciones que son en espejo, son
desaceleraciones que son mas normales, se dan por
compresión más de la cabeza. Y esas
desaceleraciones que son variables son más por
compresión del cordón. Pero estas son mas
desaceleraciones que son propiamente por
insuficiencia de la placenta.
TTC Positivo
Este es un test real, donde encuentro varias
contracciones, es un test con ya casi una
taquisistolia, tiene mas de las contracciones
indicadas, tiene casi 5 en 10 minutos. Aquí vemos
como pasa la contracción y empieza una
desaceleración y así sucesivamente y son
desaceleraciones que se presentan en todas y cada
uno de las contracciones. Entonces este es un test
que se considera positivo, y sugerente de un estado
fetal que no es el adecuado, que no es satisfactorio.
Test de tolerancia a las contracciones (TTC)
• Contraindicaciones: alto riesgo de prematurez,
metrorragia o rotura uterina (gemelar, rpm,
cicatriz uterina, placenta previa, cerclaje).
• Resultados perinatales: Evidencia
Mortalidad perinatal: S 42% (FP 35-65%) y E 89%
(FN 0.04%).
• Sufrimiento fetal intraparto: S 48% y E 92%.
• Estudio en 4.485 pctes: sin muertes a los 7 días
cuando prueba fue negativa
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
Es una prueba que cuando es negativa es un muy
buen predictor de muerte. Cuando es positiva no es
tan buen predictor de resultado perinatal adverso.
Perfil biofísico fetal
• Agudos:
- Movimientos respiratorios
- Movimientos corporales
- Tono
- RBNE
• Crónicos:
- LA
En relación al perfil biofísico básicamente nos va a
mirar estos parámetros, es una prueba netamente
ecográfica, en la cual nosotros miramos, a aparte de
los parámetros ecográficos, le sumamos el registro
basal no estresante, es decir un registro en
monitorio y una prueba que se hace por ecografía
que busca medir los movimientos respiratorios,
movimientos fetales, el tono y el liquido amniótico.
De estos parámetros hay algunos que se alteran en
el feto que tiene hipoxia de forma mas aguda y otros
que se alteran de forma mas crónica.
Cuando existe un feto que esta comprometido con
una hipoxia lo primero que se va a alterar es el
registro basal no estresante o la reactividad del
registro no estresante, ese es el primer parámetro o
mas sensible de alteración, los segundo que se altera
en orden son los movimientos respiratorios, lo
tercero que se altera son los movimientos fetales, y
lo último que se pierde es el tono de ese feto y el
hallazgo mas crónico de un feto con hipoxia es la
perdida de liquido amniótico u oligohidroamnios.
Quiere decir que cuando tenemos a un feto con
hipoxia y vemos un parámetro de un monitoreo fetal
poco reactivo, eso es un parámetro bastante agudo
y bastante temprano de sospecha de hipoxia y es
algo que tenemos que actuar rápidamente para
evitar la progresión de los cambios.
8

Perfil biofísico fetal (PBF)
Es una prueba ecográfica que debe demorar 30
minutos, dentro de los cuales evaluamos al feto,
contamos cuantos movimientos respiratorios hizo,
no respiran todo el tiempo como nosotros ,ellos
tienen episodios de movimientos respiratorios que
son como en salva o en accesos(¿), la idea es que
tengan por lo menos un movimiento respiratorio
mayor de 30 segundos, movimientos corporales por
lo menos 3 durante los 30 minutos. En relación al
tono tiene que haber por lo menos un episodio de
flexoextensión o un episodio de abrir y cerrar la
mano, generalmente los fetos que tienen perdida del
tono son fetos que están totalmente extendidos, con
la manos totalmente abierta. El registro basal que
sea por lo menos reactivo y el liquido amniótico un
bolsillo mayor de dos. Entonces cuando tenemos un
puntaje anormal, es que esta obviamente ausente
los criterios, cada uno de estos puntajes valen 2, por
ende no existe un numero impar en el perfil biofísico
y según el resultado va a ser la probabilidad de
hipoxia, la interpretación y la medida que vamos a
tomar.
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
Entonces consideramos valores normales por
encima de 8, 8/10 o 10/10 se consideran valores
normales a menos que sea por liquido, si el valor es
8/10 pero por oligohidroamnios, ahí probablemente
dependiendo de la edad gestacional la conducta va
a ser terminación del embarazo. Si es 8/10 por
movimientos corporales probablemente sea
vigilancia.
Por debajo de 6 se consideran alterados, y
dependiendo de la alteración se va a tomar la
conducta. Esto no se lo tienen que aprender,
simplemente lo importante en relación al perfil
biofísico es saber los 5 parámetros que evalúa y cual
es el punto de corte de normalidad, no se tienen que
aprender que 2/10 se hará tal cosa, no se aprendan
la tabla.
Velocimetría Doppler materno fetal
• Es una prueba que tiene muchísima utilidad
porque es una prueba de cambios agudos.
Evalúa la velocidad con la que los glóbulos rojos
circulan por los vasos maternos y fetales,
permitiendo caracterizar flujo y resistencia
vascular.
• Doppler color es el sistema computacional
incorporado a la máquina de ultrasonido. Este
asigna unidades de color, dependiendo de la
velocidad y dirección del flujo sanguíneo.
Tiene unas convenciones según el flujo se acerca
o se aleja del transductor toma un color azul o
rojo.
Utilidad del Doppler de arteria umbilical
• Único test de vigilancia fetal que reduce la
mortalidad perinatal.
• No útil en embarazos de bajo riesgo.
• En embarazos alto riesgo se asoció a
disminución de mortalidad perinatal (RR 0.71,
95% IC 0.52 to 0.98) NNT 203 (el numero de
Doppler que tengo que hacer para reducir una
muerte es de 203)
9

Básicamente la utilidad principal es que nos permite
definir la velocidad de la sangre y medir la
resistencia que tiene ese glóbulo rojo que pasa a
través de su vasos, cuanta velocidad y resistencia se
enfrenta al paso por la sangre de ese vaso
sanguíneo.
El vaso mas estudiado en obstetricia en el momento
de evaluar velocimetria y riesgo de acidosis fetal es
la arteria umbilical, y ha sido el vaso mas estudiado
porque es el que más se relaciona con mortalidad
perinatal. Entonces en general el Doppler de la
arteria umbilical (grábense esto) es el único test de
vigilancia fetal que ha mostrado que reduce
mortalidad perinatal, no hay ninguno otro test que
haya mostrado que reduzca mortalidad perinatal, es
un test que si ha mostrado impacto y de forma muy
importante en el grupo de pacientes de embarazo de
alto riesgo y sobretodo en embarazos alto riesgo con
trastornos de la placentación, restricción del
crecimiento intrauterino.
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
Se usan Doppler de varios vasos, uno de la arteria
umbilical que es el especifico para la reducción de
mortalidad perinatal, otro del ductus venoso que es
el predictor mas importante del riesgo de muerte
fetal, porque es el ultimo vaso que se altera y es el
marcador más agudo de muerte, es decir que
cuando tengo un ductus venoso alterado es el
marcador de muerte mas inminente, la probabilidad
de que ese feto tenga las horas contadas es mayor.
El ductus venoso es un indicador de falla cardiaca
fetal, de hipoxia fetal aguda que hay que tener
bastante presente. Específicamente en relación al
Doppler tienen la ventaja que son pruebas
dinámicas que hablan de hemodinamia fetal a
diferencia de las otras pruebas como el perfil
biofísico que tienen mas como de comportamiento
subagudo, el Doppler tienen un comportamiento
mas hiperagudo que nos permite a corto plazo los
riesgos que tienen los fetos.
La arteria cerebral media tiene una utilidad muy
grande ya que nos permite ver los cambios que
tienen los fetos a la hipoxia, específicamente la
redistribución de flujo a la hipoxia. Cuando un feto
tienen hipoxia redistribuye la sangre a los órganos
que quiere proteger específicamente cerebro,
suprarrenal y coronaria, entonces si yo quisiera ver
sus órganos privilegiados tendría que hacer un
Doppler de arteria cerebral media, de suprarrenal y
coronaria, en el caso de las dos últimas son difíciles
de hacer entonces la que se evalúa con doppler es la
arteria cerebral media. Entonces lo que miramos en
la parte superior es una arteria cerebral media
vasodilatada que es lo que ocurre en el caso de una
redistribución de flujo en un feto que tienen
vasodilatación secundario a una hipoxia fetal.
Entonces este ultimo Doppler es bastante eficaz para
vigilancia de embarazo de alto riesgo muy en el
contexto de insuficiencia placentaria, sobretodo en
los fetos que tienen restricción del crecimiento
10

El síndrome hipertensivo y la restricción del
crecimiento intrauterino comparten fisiopatología
(insuficiencia placentaria), son dos temas que verán
mucho cuando roten por el hospital, son una causa
importante de mortalidad materna en el país y
también son una causa importante de
morbimortalidad perinatal.
Objetivos
• Conocer la definición actual y la clasificación del
SHE
• Fisiopatología de la preeclampsia
• Clasificación, estudio y manejo de la
preeclampsia
• HTA crónica durante el embarazo: Estudio y
manejo. Uso de fármacos anti-HTA
• Complicaciones del SHE y su manejo
Importancia
• Principal causa de morbimortalidad materno
perinatal alrededor del mundo → En algunos
países el síndrome hipertensivo es la primera
causa de mortalidad materna, en algunos otros
está en el segundo lugar y se alterna con la
hemorragia postparto.
• 2-8% de los embarazos (dependiendo de
algunos factores poblacionales)
• En América Latina y el Caribe producen 26% de
las muertes maternas
• En Chile la prevalencia va de un 6-10% → Existe
una gran diferencia entre las regiones, por ej.
en Magallanes hay una prevalencia del 11-12%
• 6-17% en nulíparas previamente sanas
Clasificación
Esta es la clasificación de trastornos hipertensivos
que nos ofrecen las guías chilenas; los clasifican en
tres grupos (la gran mayoría de guías
internacionales lo clasifican en 4 grupos).
En Chile la hipertensión inducida por el embarazo
se clasifica como una sola entidad que comprende
dos tipos de enfermedades diferentes: la HT
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
gestacional y la preeclampsia. Como segundo
grupo de pacientes tiene la HTA crónica. Y en una
tercera categoría las pacientes que tienen HTA
crónica en quienes se agrega una preeclampsia.
En las guías internacionales la HT inducida por el
embarazo no la categorizan de forma
independiente, sino que clasifican los síndromes
hipertensivos en 4 categorías: hipertensión
gestacional, preeclampsia, HTA crónica y HTA
crónica + preeclampsia sobre agregada.
En esta clasificación, lo que cambiaron es que en
una sola categoría de trastornos inducidos por el
embarazo incluyen las dos (HT gestacional y
preeclampsia), y si uno lo ve, tiene lógica, porque la
mayoría de las pacientes que son hipertensas
gestacionales, sobre todo las que son de aparición
temprana en algún momento del embarazo pueden
pasar a desarrollar preeclampsia, y es por eso, que
en muchas pacientes se considera como parte del
mismo espectro de la enfermedad. Como segunda
razón, es porque son trastornos que únicamente se
van a presentar en pacientes en estado de
gestación, es decir, si la paciente no está
embarazada no tendría porque presentar el
trastorno. Por eso es que se clasifican como
trastornos que son netamente inducidos por el
embarazo y específicamente por una placentación
deficiente.
1
 Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021

Preeclampsia Fisiopatología

• Hipertensión arterial que se desarrolla después

de las 20 semanas de gestación con o sin
proteinuria u otros síntomas de daño de
órgano.

La preeclampsia es una enfermedad de la cual se ha

escrito mucho en los últimos años, ha pasado por
muchas clasificaciones y han variado mucho los
criterios que se tenían para diagnosticarla.

Actualmente, como primer criterio es que la

paciente tenga una hipertensión arterial que sea
después de las 20 semanas (esta es una fecha
importante, porque es el momento en momento en
el cual termina la segunda oleada de invasión del
trofoblasto que lleva a una remodelación
importante en la placentación, que hace que la
placenta y toda la circulación materno-fetal sea
una circulación de muy baja resistencia. Mientras
que en las pacientes que desarrollan la
preeclampsia la invasión del trofoblasto no se da de
una forma adecuada y los vasos tienen una muy
alta resistencia, con tendencia a la
vasoconstricción).

Hace unos años, cuando se comenzó a hablar de

preeclampsia, siempre se definía como una triada
clásica: HTA + proteinuria + Más de 20 semanas de
gestación. Hoy en día se sabe, de que existen
pacientes que van a tener proteinuria, pero hay
otras que con preeclampsia no tienen proteinuria.
Por lo tanto, la proteinuria ya no es un criterio
indispensable para el diagnostico y se pueden tener
pacientes con preeclampsia que pueden tener HT y
otro de los síntomas de daño de órgano blanco,
como el daño hepático, insuficiencia renal, edema
pulmonar, y síntomas tanto a nivel cerebral como
dolor en el cuadrante superior derecho del
abdomen, o crisis hipertensiva.
Entonces, se pueden tener pacientes que tienen esa
sintomatología e HTA y no tener proteinuria y
cumplen el criterio de preeclampsia cuando
aparecen luego de las 20 semanas de embarazo.
¿Por qué se produce la enfermedad? Porque hay
dos cosas grandes que deben recordar cuando
hablemos de preeclampsia:
1. Invasión trofoblástica deficiente:
Como se puede ver en la imagen, en la parte
superior tenemos lo que pasa en una
placentación normal; en donde esta la sangre
materna y tenemos las células del
sincitiotrofoblasto que van invadiendo el
miometrio, los vasos sanguíneos maternos y
hacen que los vasos de la decidua y que las
arterias espirales del útero vayan perdiendo su
túnica media y se vayan volviendo vasos de
muy alta capacidad, porque el flujo hacia el
útero tiene que aumentar de forma importante
2

durante el embarazo, y de muy baja
resistencia.
Hay dos oleadas de invasión del trofoblasto, la
primera ocurre alrededor de las 12 semanas y
la segunda se termina alrededor de las 20
semanas. Lo que hacen es que las arterias
espirales del útero se conviertan en vasos casi
de tipo venoso, es decir, vasos con muy poca
resistencia.
En la parte inferior de la imagen, tenemos una
invasión anormal del trofoblasto, con unas
arterias que no perdieron su túnica media y,
por ende, se convierten en vasos que son de
muy alta resistencia, y con muy baja
capacidad.
Entonces, las pacientes que tienen
preeclampsia tienen una invasión trofoblástica
anormal, todo el tiempo van a estar con una
tendencia a la vasoconstricción.
2. Disfunción endotelial:
Si pudiéramos definir en una palabra cual es la
fisiopatología de la enfermedad, podríamos
decir que es una enfermedad que daña el
endotelio, y todos los síntomas que tenemos
en la paciente con preeclampsia se deben al
daño endotelial que hay a nivel de todos los
órganos. Por esa razón ya no se puede hablar
de que la proteinuria es un criterio
indispensable para el diagnóstico, porque
simplemente la proteinuria es una
manifestación del daño endotelial localizado a
nivel renal. Pero igual se puede presentar
disfunción endotelial en cualquiera de los
órganos, por ej. a nivel pulmonar se puede
presentar edema pulmonar o a nivel cerebral
se puede presentar como eclampsia.
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
Con respecto a la disfunción endotelial,
normalmente, en una paciente gestante sin
preeclampsia, tenemos un equilibrio entre factores
angiogénicos (PIGF) y los factores anti-
angiogénicos (sFLT-1).
Estos dos factores los van a ver en cualquier
publicación relacionada con preeclampsia y, de
hecho, la investigación en estos momentos está
apuntando a utilizar estos dos factores para el
diagnóstico temprano y para diferencias los casos
de preeclampsia que no son tan claros, para poder
hacer un diagnóstico más exacto.
Lo normal es que las pacientes tengan un equilibrio
entre los dos factores, por lo tanto, son pacientes
que tienden a tener vasodilatación y una adecuada
permeabilidad vascular.
En las pacientes con preeclampsia tenemos una
reducción de los factores angiogénicos (PIGF), con
un predominio del factor anti-angiogénico (sFLT-1),
y este aumento de este factor, es el que hace que el
endotelio de las pacientes con preeclampsia tienda
a la vasoconstricción, tienda a fenómenos de
hipercoagulabilidad (si uno hiciera un estudio
anatomopatológico de la placenta de la mujer con
preeclampsia, puede encontrar áreas de necrosis e
infartos placentarios) y como tercera característica
importante es que tiene mayor permeabilidad
vascular, por eso, es que cuando uno va a atender
a una mujer con preeclampsia que tiene una
oliguria, que termina en falla renal, el manejo con
los líquidos debe ser cuidadoso, poque el aumento
de la permeabilidad vascular hace que la paciente
rápidamente pueda llegar a un edema pulmonar, lo
mismo cuando uno maneja a una paciente con
preeclampsia que además tienen un shock séptico,
o en el contexto actual, pacientes con preeclampsia
y que tienen Covid, en donde se deba hacer una
reposición de volumen o incluso el manejo hídrico
de las pacientes con preeclampsia en el
transoperatorio tiene que ser cuidadoso por el
aumento de la permeabilidad vascular que esta
mediado por la disfunción endotelial.
3
 Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021

Entonces, la vía final a la que nos llevan todos estos

cambios patológicos, es el daño endotelial, el cual
básicamente nos produce HTA, activación
plaquetaria (que nos puede llevar a
trombocitopenia, que es una da las características
que tiene la preeclampsia con criterios de
severidad, pero que también nos puede llevar a
fenómenos trombóticos), a nivel del SNC, la
disfunción endotelial puede hacer que las mujeres
tengan dolor de cabeza, síntomas visuales y
convulsiones. La disfunción endotelial también
produce edemas, que incluso pueden ser edemas
generalizados y hasta edemas en cara. A nivel renal
puede producir la endoteliosis glomerular, que
causa que exista una distancia en el podocito y se
Anexo 1: Entonces, básicamente tenemos estos produce proteinuria que no es especifica (salen
mecanismos fisiopatológicos, un deterioro en la todo tipo de proteínas) y también puede haber
invasión del trofoblasto, una diferenciación del insuficiencia renal. Puede haber hemolisis y
trofoblasto deficiente. Existen algunas condiciones también puede haber isquemia hepática con
maternas que pueden predisponer a la deficiencia necrosis o incluso ruptura hepática. Todos estos son
vascular, como por ej. el caso de las mujeres los síntomas que pueden aparecer en cualquier
mayores de 35 años o de mujeres demasiado momento en una preeclampsia.
jóvenes (antes de los 15 años), el caso de mujeres
Predicción
con HTA crónica, que ya tienen un endotelio
comprometido, o que tienen diabetes gestacional o Método de cribado Tasa de detección
que tienen alguna condición de autoinmunidad, son PE PE PE
pacientes que predisponen a tener insuficiencia ˂34 s ˂37 s ≥37 s
vascular. O cualquier otra condición obstétrica que Factores maternos 58% 50% 38%
aumente la masa placentaria, por ej. el caso de las Factores maternos más:
mujeres con embarazo múltiple. Todas estas PAM 65% 60% 43%
condiciones hacen que la placenta de las mujeres PAM, IPUT 80% 70% 44%
con preeclampsia sea una placenta isquémica y con PAM, PLGF 85% 73% 47%
hipoperfusión. PAM, IPUT, PLGF 90% 75% 47%

Aquí es cuando yo les decía que el mecanismo
fisiopatológico de la preeclampsia es muy similar a
la restricción del crecimiento que cursa con
insuficiencia placentaria, porque la misma
hipoperfusión placentaria hacen que los fetos
crezcan menos (que se restrinja su crecimiento),
que tengan menos producción de orina, por ende,
van a cursar con un oligohidramnios, es decir, con
una reducción del líquido amniótico, y con un
aumento de los factores anti-angiogénicos, y la
disminución de los factores angiogénicos.
Es importante que cuándo uno se enfrenta a una
mujer en el embarazo, saber desde el primer
prenatal o tempranamente que mujeres tienen
riesgo de desarrollar preeclampsia y cuales no
tienen riesgo de desarrollar preeclampsia, por eso,
muchas de las guías internacionales han intentado
aportar en esta dirección.
De las personas que más han trabajado en el tema
de la predicción es el grupo de Nicolaides en el
Reino Unido y también los grupos de Barcelona y
del Clinic.
4

¿Qué se esta intentando hacer? Con relación a
predicción de preeclampsia, existen varios modelos
predictivos, pero al día de hoy, lo que se
recomienda es:
- Si yo me baso solamente en la historia
clínica materna, es decir, en edad de la
madre, preguntarle si tiene algún
antecedente personal o familiar de
preeclampsia, si es hipertensa, si es su
primer hijo o no, si es su primera pareja,
porque se sabe que si una mujer tiene mas
hijos y este es su primer hijo con la nueva
pareja también aumenta el riesgo de
preeclampsia. Si yo solo me baso en factores
de riesgo maternos, soy capaz de predecir a
penas el 50% de las preeclampsias (en
general) y tan solo el 38% de las
preeclampsias de aparición tardía.
- Pero cuando a la historia clínica le voy
sumando mas cosas, como la Presión
Arterial Media (PAM), y los factores
angiogénicos, y el Doppler de las arterias
uterinas (IPUT), aumento la tasa de
predicción.
- Si yo soy capaz de medir el IPUT (que es lo
que vamos a tener en la mayoría de las
instituciones de salud, que se toma entre las
semanas 11-14), la PAM y los factores
clínicos maternos, voy a ser capaz de
predecir con certeza el 80% de las
preeclampsias de aparición temprana (antes
de las 34 semanas) y de forma general,
seremos capaces de predecir el 70% de las
preeclampsias. Nos equivocamos un poco
con las preeclampsias de aparición tardía
(más de 37 semanas) y eso va a pasar con
cualquiera de los modelos predictivos que
usemos, siempre va a ser más difícil predecir
a las pacientes que van a desarrollar
preeclampsia al final del embarazo. Pero a
la larga, lo que uno mas quiere predecir son
las preeclampsias de aparición temprana,
porque son las que cursan con mayor riesgo
de complicación.
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
- Si a lo anterior, le sumamos algunos
factores angiogénicos, podríamos aumentar
la capacidad de detección muchísimo más.
Prevención
Placebo Aspirina
(n=898) (n=878)
PE˂37 semanas 38 (4,3%) 14 (1,63%) 62%
(p=0,004) ↓
PE ˂34 semanas 16 (1,82%) 3 (0,38%) 80%
(p=0,052) ↓
PE ˃37 semanas 65 (7,2%) 51 (6,6%) 5% (p=0,623)
Queremos predecir para poder indicar una medida
preventiva. Actualmente, la medida preventiva que
tenemos es la Aspirina. De esto han salidos muchas
publicaciones y la más contundente y la más
reciente es el ASPRE trial.
Este es un estudio que muestra que, para la
prevención de la preeclampsia precoz, que es
aquella que se define antes de la semana 34, la
aspirina fue capaz de reducir el riesgo en un 80% y
para la prevención de la preeclampsia antes de la
semana 37 fue de un 62%. Vemos que para la
preeclampsia tardía no tiene mayor impacto, pero
les insisto que nos interesa mucho la preeclampsia
de aparición antes de las 37 semanas, que es la que
mas impacto va a tener en la mortalidad, que es la
que queremos predecir para iniciar tempranamente
una medida terapéutica, que en este caso va a ser
la Aspirina, que las guías recomiendan desde la
semana 16 en una dosis de 150 mg/día, lo que
equivale a 1 ½ comprimido al día. (las Guías del
MINSAL recomiendan 100 mg/día)
Criterios Diagnósticos
Hipertensión Arterial
• PA ≥140 o ≥ 90 mmHg en 2 ocasiones separadas
por 4 horas luego de las 20s en mujer previamente
normotensa
5

• PA ≥160 mmHg o ≥110 mmHg confirmada en
cortos minutos
Proteinuria
• ≥300 mg de proteínas en 24 horas
• Índice proteinuria/creatininuria en muestra aislada
de orina ˃300 mg/g o 0,3 mg/dl
• En tirilla si otro método no está disponible: más de
3 cruces
En ausencia de proteinuria al menos uno de los
siguientes:
• Plaquetopenia (˂100.000 x µl)
• Elevación de transaminasas (al doble de su valor
basal)
• Aumento de la creatinina sérica (˃1,1 mg/dL o el
doble de su valor normal en ausencia de
enfermedad renal)
• Edema pulmonar
• Aparición de alteraciones cerebrales o visuales
En el caso de una paciente embarazada que se
encuentra en una crisis hipertensiva (PA ≥160 mmHg
o ≥110 mmHg) no requerimos de una segunda toma a
las 4 horas, porque la crisis hipertensiva es una urgencia
médica. En este caso tenemos que corroborar esa
presión en unos cortos minutos (las guías canadienses
indican que una HT persistente es aquella que persiste
15 min después). Una paciente que tiene una crisis
hipertensiva con más de 20 semanas de embarazo, se
puede asegurar que cursa con una preeclampsia sin
necesidad de ver la proteinuria, porque es uno de los
criterios de compromiso de órganos.
El Gold standard para el diagnóstico de proteinuria en
preeclampsia es la Proteinuria en orina en 24 horas, este
test tiene la limitación de requerir la recolección de la
orina en 24 hrs, de ser un test que se modifica con los
cambios de posición y la actividad física de la paciente.
Entonces, si uno va a tomar este examen, lo ideal es que
la paciente no esté realizando sus actividades diarias,
ojalá que se encuentre lo más en reposo posible y que
tenga un volumen de más de 1000 ml para que la
prueba sea confiable.
Tanto la proteinuria en orina en 24 hrs como el
Índice proteinuria/creatininuria son igual de
efectivas para el diagnóstico de proteinuria y no se
requiere confirmar una proteinuria/creatininuria
con una proteinuria en orina en 24 hrs, es decir, si
ya tengo un índice proteinuria/creatininuria
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
positiva, no tengo la necesidad de confirmarlo con
una segunda prueba.
Si se hace el diagnostico con una tirilla se debe
confirmar el dx con una proteinuria en orina o con
índice proteinuria/creatininuria.
En una paciente embarazada no hay que
subestimar los síntomas, sobre todo la cefalea y la
epigastralgia, hay que indagar muy bien cuando se
presentan las características y hay que hacer
énfasis en:
1. ¿Cuándo aparecieron los síntomas? Si son
síntomas de aparición súbita, no podemos
pensar que una mujer de un momento a
otro se volvió migrañosa o se volvió con una
enfermedad acido-péptica
2. La intensidad, los síntomas que son
asociados a la preeclampsia generalmente
son muy intensos, que no ceden al manejo
convencional, es decir, una cefalea en la que
la paciente ya se tomó dos comprimidos de
paracetamol y no mejora, o en el caso de
que la paciente sea migrañosa, ella va a
indicar que el dolor es diferente, las
pacientes lo describen como un dolor que es
en casco o en toda la cabeza, con una
intensidad muy alta, que puede ir
acompañado de síntomas visuales. Cuando
eso pase, tienen que pensar que si es un
síntoma sugerente de preeclamsia y un
síntoma premonitorio de eclampsia.
Y en relación a la epigastralgia, lo describen
como un dolor epigástrico intenso, que no
mejora con los antiácidos, que la paciente
que sufre usualmente epigastralgia indica
que es mucho mas intenso que los síntomas
previos, que puede irradiar hacia la parte
posterior de la espalda, incluso muchas lo
describen como un dolor en banda o en
cinturón que se irradia hacia atrás y que no
le va a mejorar que los antiácidos comunes.
Puede ir acompañado de nauseas o de
vómitos. En este caso, tampoco hay que
subestimar los síntomas, y considerar que
6

en una paciente hipertensa, con mas de 20
semanas y esos síntomas, se trata de una
preeclampsia y por tener esos síntomas,
tiene criterios de severidad.
Preeclampsia con Criterios de Severidad
• PAS ≥160 mmHg o PAD ≥110 mmHg
• Trombocitopenia ˂100.000 /µl
• Daño hepático: Duplicación de enzimas
hepáticas, dolor persistente y grave en CDS del
abdomen o epigastralgia que no responden a
medicamentos y no explicados por otra causa.
• Insuficiencia renal progresiva: Creatininemia ˃
1,1 mg/dl o duplicada
• Edema pulmonar
• Desarrollo de síntomas cerebrales o visuales.
Ojo cuando les presenten un caso clínico,
clasifiquen bien los diagnósticos, clasifiquen bien a
las pacientes, no es lo mismo tener a una paciente
con hipertensión gestacional, que tener a una
paciente con preeclampsia, y no es lo mismo tener
a una paciente con criterios de severidad que
aquella sin criterios de severidad. ¿Por qué? Porque
la mortalidad materna y el manejo es totalmente
diferente cuando hay criterios de severidad o no.
En estos criterios de severidad no está incluido la
restricción del crecimiento intrauterino, sin
embargo, muchas de las guías, salvo la guía del
Colegio Americano, que la saco, incluyen la
restricción del crecimiento como criterio de
severidad (Guías del Royal College, Guías
Australianas, y Guías Canadienses).
Si esta cualquiera de estos criterios presente, se
cataloga a la paciente como preeclampsia con
criterios de severidad y es una indicación de
hospitalización inmediata.
Riesgos Maternos de la Preeclampsia
Sistema Complicación
Cardiovascular • Crisis hipertensivas
repetición (más de 3 crisis)
• Insuficiencia cardíaca
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Hematológico • Coagulación intravascular
diseminada (CID)
• HELLP
Renal • Insuficiencia renal aguda
• Oliguria
Neurológico • Eclampsia
• Accidente vascular encefálico
Otros sistemas • Edema pulmonar agudo (EPA)
• Daño hepatocelular (HELLP,
infarto y/o rotura hepática)
• DPPNI (25% de los casos
asociado a PE)
• Falla multisistémica y muerte
¿Por qué hay que tener tantas alertas con la
preeclampsia y que es lo que pasa?
Primero, están las complicaciones maternas. El
riesgo más preocupantes de todos es el accidente
vascular encefálico, que es de lo que principalmente
mueren las pacientes con preeclampsia.
Riesgos Fetales de la Preeclampsia
• RCF (Restricción del crecimiento Fetal)
• DPPNI (Desprendimientos de placenta)
• Muerte fetal intrauterina (MFIU)
• Prematurez indicada medicamente
• Muerte en periodo neonatal
Manejo
a
Anexo 2: Este es el algoritmo de manejo en una
paciente que llega a urgencias o que llega a la
7

consulta con una HTA ≥140/90 mmHg, lo primero
que se debe hacer es dejar a la paciente en reposo.
Si tiene edad para dejar un registro basal no
estresante (después de la semana 28) se le toma, y
hay que realizar una segunda toma de presión
arterial (a los 15 min si está en crisis hipertensiva, si
no a las 4 horas), y hay que tomar la proteinuria
cualitativa, es decir, en tirilla, o si tenemos la
posibilidad tomamos un IPC.
Va a pasar 1 de estas 3 cosas:
- El bebe esta bien, es decir, que el monitoreo
sea reactivo, que la paciente en la segunda
toma de PA este normotensa y que la
proteinuria sea negativa, y si eso pasa, la
señora se va para la casa.
- Si la señora sigue hipertensa pero su
proteinuria esta negativa, esa señora
idealmente debería ir a semihospitalización
porque hay que considerar que puede ser
una HT gestacional, puede ser una
preeclampsia que aun desconocemos los
compromisos de los otros órganos, por lo
que habría que descartarlos (ver la cantidad
de plaquetas, función hepática, etc) o puede
ser una hipertensa crónica que aún no
habíamos considerado.
- Si la proteinuria sale positiva, es una
paciente que hay que hospitalizar, para
poder clasificarla.
Manejo de Preeclampsia sin Criterios de Severidad
Anexo 3: En la paciente que tiene preeclampsia y
que no tiene criterios de severidad, la paciente se
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debe ingresar y hay una serie de pruebas que se le
deben realizar para poder evaluar severidad, pedir
hemograma con plaquetas, evaluar transaminasas,
deshidrogenasa láctica (importante para clasificar
el síndrome HELLP), función renal, IPC o proteinuria
según con cual vamos a diagnosticar la proteinuria.
También hay que tomar pruebas de bienestar fetal,
que puede ser el Registro basal no estresante, un
perfil biofísico, un control de peso fetal, y un
Doppler si es que hay restricción del crecimiento
fetal.
Si todo lo anterior sale normal, hay que tratar a la
paciente como una preeclampsia sin criterios de
severidad, y estas mismas pruebas que
mencionamos se las volverán a pedir por lo menos
1-2 veces a la semana y la terminación del
embarazo debería ser a las 37 semanas.
Si la paciente en cualquier momento muestra
criterios de severidad, se empieza a manejar como
una preeclampsia con criterios de severidad.
Manejo de la Preeclampsia Severa
Anexo 4: En las pacientes que tiene preeclampsia
con criterios de severidad, siempre que pasan las 34
semanas hay indicación de interrumpir el
embarazo.
Cuando tienen menos de 26 semanas, se considera
que es un embarazo previable, es un embarazo de
difícil manejo por muchas razones, la primera es
porque el feto todavía no tiene la habilidad de
sobrevivir extrauterino y segundo porque las
complicaciones son muchas en pacientes que tienen
preeclampsia tan lejos del término.
8

Entre las 26 y 34 semanas, se hace un manejo
expectante, un manejo conservador, se trata de
que se gane mas peso fetal y alcanzar mayor
sobrevida del feto. Se trata de sopesar
riesgo/beneficio, el riesgo que tengo de tener a una
mujer embaraza con una preeclampsia severa pero
el beneficio de que el bebe gane edad gestacional y
peso. Entonces, se tiene que tener a la señora
hospitalizada, madurar los pulmones del bebe con
corticoides, iniciar hipotensores (si es que hay crisis
hipertensiva) y hacer la vigilancia de todos los
parámetros de órganos blanco (plaquetas, función
renal, etc) de forma diaria o cada 48 hrs. ¿En que
momento lo interrumpo? Si llega a las 34 semanas
o si es que la paciente se deteriora antes.
Indicaciones de Interrupción inmediata
Criterios de interrupción inmediata: Sin espera de
Completar Corticoides
Compromiso Materno – Fetal Grave:
1. Falla renal progresiva – Oligoanuria
2. Hipertensión no controlable (2 o más
hipotensores)
3. Signos de Rotura Hepática, Dolor
epigástrico de origen hepático
4. Signos neurológicos y/o pródromos de
Eclampsia – (PRES)
5. Plaquetopenia progresiva
6. Edema agudo al pulmón
7. Deterioro de la Función Hepática
8. Compromiso Fetal – RCF con Doppler
alterado – DPPNI – Registro Fetal Alterado
Manejo de la Crisis Hipertensiva
Hipotensores en el manejo de la crisis hipertensiva
→ Labetalol 20-40 mg EV cada 20 minutos (1
mg/min).
1 ampolla de 20 ml equivale a 100 mg
(medicamento de elección).
Lo habitual es que la paciente responda
apropiadamente con la primera dosis.
En algunos centros se utilizan protocolos con dosis
crecientes de Labetalol cada 20 minutos: 20 mg –
40 mg – 80 mg.
Contraindicado en pacientes con asma,
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insuficiencia cardíaca o bloqueo AV.
Dosis máxima: 300 mg
Su acción se inicia ˂5 minutos y dura entre 3-6
horas.
Efectos adversos: cefalea, debilidad, mareos,
hipotensión postural y somnolencia.
Se puede dejar dosis de mantención en BIC en
dosis de 1-4 mg/min
→ Nifedipino 20 mg VO cada 20 minutos (de segunda
elección).
Se debe tener precaución que el Nifedipino no sea
su forma “retard”, dado que estos alcanzan peak
plasmático a las 6 horas.
El Nifedipino inicia su efecto en 5-10 minutos.
No usar vía sublingual por riesgo de hipotensión
severa
→ Hidralazina EV, en bolos de 5 mg cada 20 minutos
hasta 20-30 mg en total
Puede administrarse en infusión titulada de 5-10
mg/h.
→ Si la crisis hipertensiva no cede o recurre
frecuentemente debe interrumpirse el embarazo
**Esto se lo deben saber bien (medicamento,
dosis, preparación y como ordenarlo)**
Se pueden usar cualquiera de los tres
medicamentos, la elección dependerá de la
disponibilidad del medicamento y que lo sepan
manejar. El más fácil de ordenar siempre va a ser el
Nifedipino, así que si lo tienen ordenenlo.
Si no tienen Nifedipino o la paciente tiene
contraindicación de su uso, van a usar Labetalol o
Hidralazina (cualquiera de las dos).
Complicaciones: Eclampsia
• Convulsiones tónico-clónicas y/o coma en el
contexto de una preeclampsia; en ausencia de
trastornos neurológicos
• 0,6% de las PE sin criterios de severidad (sin
MgSO4) y en un 2-3% de las PE con criterios de
severidad
• 50% de los casos ocurre anteparto, el 20%
intraparto y el 30% postparto
9

La eclampsia es la segunda complicación temida.
Las pacientes con eclampsia tienen convulsiones
típicamente tónico-clónicas generalizadas,
usualmente se autolimitan y no dejan ninguna
secuela. Si una paciente queda con secuelas o no
era preeclampsia o desarrollo alguna complicación
asociada a la eclampsia o a la crisis hipertensiva.
La segunda manifestación es el coma, en el
contexto de una paciente que no tiene ninguna otra
enfermedad de base, ningún otro trastorno
neurológico.
Entonces, llega una paciente embarazada
convulsionando, lo primero que deben preguntar es
si sufre de epilepsia, si toma algún medicamento, si
esto le había pasado antes o si es la primera vez,
etc. para saber si estamos ante una eclampsia o no.
El sulfato de Magnesio es el medicamento que se
usa para prevenir y tratar la eclampsia se indica
siempre que hay eclampsias con criterios de
severidad, es específicamente para evitar que la
paciente vaya a convulsionar.
Sulfato de Magnesio
Administración de Sulfato de Magnesio
Dosis de carga: 5 g en 20 minutos (se preparan 4
ampollas de 1,25 g en 100 cc de SF o SG 5%).
En algunos centros se disponen de ampollas de 1 g y la
carga se efectúa con 4 g
Mantención con infusión EV continua 1-2 g/h
Propósito terapéutico: Magnesemia de 4 a 8 mEq/L
Mantener hasta 24-48 horas postparto
Requiere de monitoreo frecuente de ROT, diuresis
(poner sonda Foley) y frecuencia respiratoria
Niveles plasmáticos de sulfato de magnesio se
correlacionan con clínica:
• Dosis terapéutica 4-8 mEq/L
• Dosis abolición de ROT 10 mEq/L
• Paro respiratorio 15 mEq/L
• Paro cardíaco ˃20-25 mEq/L
ANTIDOTO en caso de intoxicación con sulfato de
magnesio: Gluconato de calcio 1 g EV (1 ampolla tiene
10 cc de gluconato de calcio al 10%)
*Con frecuencia el nivel plasmático de sulfato de
magnesio viene informado como mg/dL. Para convertir
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
de mg/dL a mEq/L se debe multiplicar por 0,8 (mg/dL
x0,8 = mEq/L), y al revés, para pasar de mEq/L a mg/dL
se debe multiplicar x 1,2 (mEq/L x 1,2 = mg/dL)
*Este es otro medicamento que se deben
aprender*
Este es un medicamento que tiene usos bien
específicos en obstetricia, el primero es la
prevención y tratamiento de la eclampsia y la
segunda indicación es la neuroprotección fetal, en
donde lo indicamos siempre que se va a terminar
una gestación antes de la semana 32 (en otras
guías antes de la semana 34).
Complicaciones: Síndrome HELLP
• 10 y 20% de las pacientes con preeclampsia
severa.
• 10-20% de los casos se presenta en mujeres sin
hipertensión arterial (y sin proteinuria)
• Interrupción inmediata del embarazo
Criterios diagnósticos del HELLP
H Hemolisis Esquistocitos en el frotis
sanguíneo
Hiperbilirrubinemia
EL Elevación de SGOT˃72 UI/L
enzimas hepáticas LDH ˃600 UI/L
LP Plaquetas bajas Trombocitopenia
˂100.000/mm
*HELLP Parcial: Aquel que cumple 2 de 3 criterios
Hipertensión Gestacional
• PA ≥ 140 o ≥ 90 en dos ocasiones separadas
con 4 horas, después de las 20 semanas, SIN
proteinuria que retorna a los valores normales
en el postparto (específicamente 12 semanas
postparto)
• Hasta un 50% pueden eventualmente
desarrollar proteinuria u otra disfunción de
órgano
• Similitudes en el manejo con la preeclampsia
(estar atentos a los criterios de severidad,
idealmente hospitalizar, y terminar el embarazo
usualmente después de las 37 semanas).
10

Si la paciente a las 12 semanas postparto no esta
normotensa, se clasifica como HTA crónica. Muchos
dicen que la HT gestacional es un diagnóstico
retrospectivo, porque de las pacientes que
desarrollan hipertensión durante el embarazo, el
20% pueden quedar hipertensas crónicas. Entonces,
casi hay que esperar hasta el final para poder decir
si es que se trataba a una HT gestacional o no.
Hipertensión Arterial Crónica
• Paciente con diagnóstico de HTA Cr conocida
antes del embarazo, en general ya ha requerido
uso de antihipertensivos
• HTA que se diagnostica antes de las 20 semanas
de gestación
• Paciente que desarrolla hipertensión
gestacional y permanece hipertensa 12
semanas (algunos consideran 6 semanas)
después del parto.
Manejo HTA Cr
• En HTA moderada (PAD ˂ 105-110) no hay
evidencias de disminución en la frecuencia de
PE, DPPNI, parto prematuro, muerte fetal o
neonatal con el tratamiento farmacológico
• En HTA severa (PAD ˃ 105-110) reduce la
incidencia de accidentes vasculares encefálicos
y complicaciones cardiovasculares
• El propósito es conseguir PA alrededor de
140/90 (no menor, para no comprometer la
función de la placenta)
*Siempre que se tenga una PAD mayor de 110
mmHg se debe iniciar un antihipertensivo de acción
rápida, es decir, hidralazina, Labetalol o Nifedipino
de acción corta.
Manejo Antihipertensivo
Drogas útiles para el manejo de la HTA crónica en el
embarazo
Alfa Metil Dopa* 500 – 2000 mg/día
Hidralazina 50 – 200 mg/día
Labetalol** 100 – 400 mg/día
Atenolol** 50 – 200 mg/día
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
Nifedipino 10 – 30 mg/día
*Pocos efectos colaterales, y mucha experiencia en su
uso; es el tratamiento de primera elección
**Tratamiento de segunda línea
Interrupción del Embarazo
Momento para la interrupción del embarazo en
pacientes con HTA crónica
Cuadro clínico Momento de la
interrupción
HTA crónica, sin necesidad de uso 40 semanas
de hipotensores y PA en rango
140/90 mmHg
HTA crónica con requerimientos de 37 – 38 semanas
hipotensores
HTA crónica severa, HTA crónica 34 – 35 semanas
de mal control, HTA crónica con
compromiso de parénquimas y
especialmente PE sobre agregada
Diagnostico Diferencial
Anexo 5: En esta tabla les quería hace énfasis en la
paciente con HTA Cr + Preeclampsia
sobreagregada, básicamente es una paciente
hipertensa crónica en quien luego de las 20
semanas de embarazo puede pasar una de las
siguientes cosas:
- Si su proteinuria estaba negativa, se vuelve
positiva, o si estaba positiva empeora (aun
no esta descrito que tanto tiene que
empeorar para hablar de preeclampsia
sobreagregada)
- Paciente que hace compromiso de
parénquimas, como edema pulmonar,
11

oliguria, Sd. HELLP, cualquiera de los
síntomas de preeclampsia.
- Paciente que tiene empeoramiento de sus
cifras de PA luego de la semana 20
Como estamos hablando de una paciente con una
preeclampsia que se sobreagrego, el manejo es
exactamente el mismo que si tuviéramos a una
paciente con preeclampsia sola: hospitalización,
interrupción del embarazo a las 34 semanas si hay
criterios de severidad o a las 37 semanas si no los
hay.
Preguntas
• Entonces, ¿El uso de antihipertensivos seria en
casos de crisis hipertensivas o que la PAD este
sobre 105 - 110 mmHg?
Estamos hablando del “Criterio de inicio de
antihipertensivos”, no del para las crisis, sino
los antihipertensivos de soporte o recibir tromboprofilaxis.
mantenimiento.
Hay muy pocas guías que mencionan el manejo
de la paciente en HT no severa, cuando se le
debe iniciar el manejo de los antihipertensivos.
Lo que se sabe es que pacientes que tiene PAS
entre 150-159 mmHg y PAD entre 105-110
mmHg, probablemente esta paciente tiene
criterios de inicio de antihipertensivos (no son
antihipertensivos de acción corta, sino los que
se dan para el manejo de HTA, como
alfametildopa, Nifedipino 3 mg c/8hrs,
Labetalol 100 mg c/8 hrs) sin bajar la PA a
menos de 140/90 mmHg
¿Por qué hay tanta resistencia con el inicio de
los antihipertensivos? Porque se han hecho
estudios para ver que tanto impacto tiene el
inicio de los antihipertensivos con el resultado
perinatal, y no se ha visto mucho impacto
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
positivo, por eso es que somos reacios al inicio
de los antihipertensivos en pacientes que no
tienen severidad.
Entonces, las Guías Canadienses recomiendan
estos puntos de cortes: PAS 150-159 mmHg y/o
PAD 105-110 mmHg, para el inicio de
antihipertensivo oral de sostenimiento. Y
tienen un objetivo es mantener PAS 140-149
mmHg y PAD 90-100 mmHg
En el caso de las pacientes en el puerperio, hay
que tener cuidado con el uso de los
antiinflamatorios (no se les debería administrar
a las pacientes con preeclampsia), tener
cuidado con el uso de Mertergina (se usa para
el manejo de la hemorragia, pero esta
contraindicado en pacientes con preeclampsia).
Si la paciente además de tener preeclampsia
tiene algún otro factor de riesgo como
obesidad, diabetes, o tuvo una cirugía con
mucha inmovilización, esa paciente debería
• ¿Para la proteinuria hay algún fármaco?
No, no se utilizan nefroprotectores para reducir
la proteinuria.
En relación a la proteinuria, cuando uno tiene
una paciente con preeclampsia y proteinurias
nefróticas, proteinurias que están por encima
de 3 gr. (son raras, pero se pueden presentar),
estas pacientes, en el puerperio, a las 6
semanas postparto, se les debe pedir una
nueva proteinuria y si siguen estando
nefróticas, deben ir a manejo con nefrología.
Y que si están nefróticas (proteinuria nefrótica)
deben utilizar tromboprofilaxis
12
 Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021

Anexos

Anexo 1:

13
 Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021

Anexo 2:

Anexo 3:

14
 Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021

Anexo 4:

Anexo 5:

15

Restricción del crecimiento fetal
Objetivos
 Conocer la definición de RCF y su
diagnóstico.
 Conocer las curvas de estimación de peso
fetal y sus diferencias (diferencias feto PEG y
RCF).
 Comprender etiología RCF verdadera.
 Conocer la clasificación RCF. Diferencias
entre RCF precoz y tardío (la que se utiliza el
día de hoy). Ya cayó en desuso las
clasificaciones previas de simétrico o de
restricción asimétrica del crecimiento.
 Conocer formas de diagnóstico y estudio.
Importancia del Doppler fetal y su evolución.
 Comprender el algoritmo de manejo de la
RCF.
Definición
 Esta definición de las va a preguntar el Dr.
Serra en las visitas de alto riesgo todo el
tiempo para que se las aprendan porque
siempre pregunta lo mismo.
 Condición por la cual un feto no expresa su
potencialidad genética de crecimiento. Esta
es la definición correcta, porque la otra que
incluyen percentiles de crecimiento son
definiciones operacionales.
 Distintas definiciones operacionales. Se
utilizan porque no hay una manera confiable
de predecir cuál es la potencialidad genética
que tiene cada feto. Para poder hacerlo
debiéramos tener curvas customizadas, es
decir curvas adaptadas no solo a la población
si no idealmente adaptadas a cada paciente,
es decir, debo determinar la potencialidad de
crecimiento de esa paciente, mirar con que
peso parte, cual es la proyección de
crecimiento de ese feto para poder saber si
es adecuado ese crecimiento fetal o no.
Entonces como no hay manera de ver cuál es
el potencial genético de cada feto, lo que
hacemos es basarnos en definiciones
operacionales.
1. Para la Sociedad Americana de Obstetricia y
Ginecología (ACOG) y la Sociedad para la
Medicina Materno Fetal (SMFM), todo feto
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
creciendo bajo el percentil 10, sin otra
consideración ni clasificación.
2. Hospital Clinic de Barcelona: RCIU o CIR o
SGA y es aquel feto <percentil 10 y:
(cualquiera de las siguientes)
o IP AU >p95. (arteria umbilical)
o El índice Cerebro Placentario (IP
ACM/IP AU <p5).
o IP ACM <p5. (arteria cerebral media)
o El IP medio de las arterias uterinas
>p95.
 Si el peso es menor al percentil 3 no requiere
ningún otro parámetro para clasificarlo
como RCIU. Es tan severa la restricción, pero
no es necesario tener nada más alterado al
Doppler para poder clasificarlo como RCU)
 Si todos los parámetros anteriores son
normales y el peso está entre el p3 y el p10
verdadero feto pequeño para la edad
gestacional (PEG o SGA). Típico caso de hijo
de madre pequeña, genéticamente sano,
constitucionalmente, sin ninguna
malformación, que es un bebe chico sin
compromiso en la perfusión placentaria.
 Para la Dra. Esta definición es la más
completa.
 La ACM alterada se dilata en un mecanismo
compensatorio por ende el IP (índice de
pulsatibilidad (resistencia al paso de la
sangre por ese vaso))
 El mecanismo fisiopatológico es el mismo
que en la pre-eclampsia, entonces hay
aumento en la resistencia de las arterias
uterinas.
3. Para la sociedad internacional de
ultrasonido en obstetricia y ginecología
ISUOG, que adoptan lo propuesto por el
consenso Delphi, RCIU es:
1
 Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
umbilical. Esto solo muestra que el feto se
está adaptando a la hipoxia a la que se está
viendo sometido por la insuficiencia
placentaria y a la restricción del crecimiento.
 CA/PFE en p<3 siempre será restringido.

Etiología de RCIU

 Esta definición de temprana y tardía aporta

mucho, en el sentido que nos permite
entender la fisiopatología de 2 fenómenos
que parecieran ser parte del mismo, pero se  Van a haber casos en que no hay causa
comportan muy distinto. identificable, no se sabe, simplemente es
 Es el feto que empieza a quedarse en su constitucional, es decir, la familia es pequeña
crecimiento de forma muy temprana antes o un feto que nace pequeño, pero no se logra
de la semana 32 y aquel que empieza a tener identificar una causa como tal.
alteración de su crecimiento y peso de forma  Anomalías uterinas importantes como
tardía. amniomatosis múltiple.
 Se sabe que el feto que muy tempranamente  Infecciones TORCH, principalmente
empiezan a tener alteraciones en el peso, son toxoplasma y citomegalovirus.
fetos que tienen usualmente que tienen
alteraciones en el Doppler. Clasificación de RCF
 RCIU temprano: básicamente es el feto que
tiene una resistencia alterada, no solo en las
arterias umbilicales, sino también en las
uterinas o un compromiso importante en la
arteria umbilical.
 RCIU tardío: A veces uno ve fetos que vienen
creciendo bien y en los últimos controles baja
de cuartiles. Este feto que baja hay que
prestar atención. O en fetos con
vasodilatación cerebral, como método de
protección a nivel cerebral que se detectan
por una relación cerebro-placentaria o un  En la RCF precoz, siempre el problema es el
aumento de la resistencia de la arteria manejo, porque son fetos prematuros

2
 Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
cuando se diagnostican, entonces el gran Fisiopatología RCF temprano
reto es llevarlos a lo más avanzado en la
viabilidad y reducir al máximo la mortalidad.
 En la RCF tardía, el problema es el
diagnóstico, tratar de captar en algún
momento la restricción, sobre todo porque
por guía la última ECO se hace entre la 28 y
32 semanas, entonces de la semana 32 en
adelante no realizamos ninguna ECO,
entonces no hay manera de captar las
(Imagen al final del documento)
restricciones tardías.
 Cuando estamos haciendo una vigilancia del
 En relación a cuanto se me altera el Doppler
feto con una restricción, siempre lo más
y que tanta insuficiencia placentaria hay, en
importante que tenemos que ver, a parte del
la precoz, el grado de insuficiencia es alta,
criterio de ecografía en relación a su peso si
entonces la alteración del Doppler son muy
es que está bajo el percentil 10 o 3, es cómo
predecibles, siguen una secuencia lógica,
se comporta el Doppler, se evalúan
mientras que en el tardío el grado de
básicamente 3 vasos, la Arteria umbilical, La
insuficiencia placentaria no es tan alta.
arteria cerebral media, el ductus venoso y se
 La hipoxia en la precoz, es bien franca, por puede incluir las arterias uterinas, pero, este
ende, los fetos tienen tiempo de hacer toda último nos habla del componente materno, y
una serie de adaptaciones cardiovasculares a
estos tres vasos nos hablan del componente
la hipoxia y toleran mucho la hipoxia, vienen fetal
de un ambiente hipóxico natural desde muy
 Entonces cuando uno ve el Doppler uno tiene
temprano en el embarazo, por eso se
el flujo adecuado durante la diástole del
adaptan crónicamente a la hipoxia, pero
vaso, con buen flujo de sangre y resistencia
debido a todo el problema del manejo y
que es baja. Cuando estamos frente a un feto
diagnóstico, tienen una alta mortalidad y
con RCF temprana, en el Doppler lo primero
morbilidad.
la resistencia aumentará, y cada vez que
 En el feto con una restricción tardía, tienen
tengamos resistencia, el flujo durante la
poca adaptación CV, si bien hacen diástole es menor. Entonces tiene mucha
vasodilatación cerebral, no tienen una más resistencia al flujo y ese es el caso en que
adaptación crónica a la hipoxia, entonces el QP que es una relación que saca el equipo
toleran muy mal la hipoxia, entonces si bien entre la sístole y la diástole del vaso es mayor
no tienen tanta mortalidad debido a la al percentil 95 para la edad gestacional.
prematurez, pueden tener una morbilidad
 Finalmente, cuando la resistencia del vaso es
neurológica muy importante y hay que
tan alta, lo que pasará que en la diástole no
tenerlo en cuenta. Son fetos que no están
pasa flujo y que se conoce como flujo
adaptados a la hipoxia porque no viven en un
diastólico ausente, y cuando la resistencia es
ambiente así, entonces cualquier reto,
tan alta el paso final es que el flujo diastólico
trabajo de parto muy distócico o trabajo de
se vuelve revertido o reverso.
parto que no sea el adecuado, cualquier cosa
 Entonces la evolución del Doppler en un feto
que el feto no tolere bien, probablemente
con RCF temprana, pasa por un aumento en
desencadenara una morbilidad neurológica
la pulsativilidad de una resistencia, un flujo
importante como convulsiones, parálisis
que se vuelve ausente, hasta que finalmente
cerebral, etc.

3

es tanta la resistencia que el flujo se vuelve
reverso en ese vaso.
 En la arteria cerebral media tenemos un vaso
con una resistencia alta y lo que hace el feto
es que ante un insulto (insuficiencia
placentaria), esto mismo hacen ante la
hipoxia), se protege mediante un fenómeno
de vasodilatación cerebral, donde la
resistencia de ese vaso cae y el IP se reduce
bajo el percentil 5. Lo que vemos
normalmente el IP va sobre 1,7 o 1,8 pero
cuando el feto tiene este mecanismo de
adaptación o vasodilatación cerebral el IP se
reduce porque el feto tiene una caída en la
resistencia del vaso.
 Cuando vemos el ductus venoso que es el 3er
vaso del componente fetal. Pasa algo muy
parecido a la arteria umbilical en relación a
la resistencia del vaso. Lo primero al
examinar cada una de las ondas miraremos
la onda más pequeña (a), se va aumentando
la resistencia hasta que la onda empieza a
perder o poner casi ausente, hasta el
momento que la onda a se vuelve reversa y
este punto es de tanta resistencia al paso de
la sangre, que el corazón del bebe entra en
falla cardiaca y este específicamente, la
alteración del ductus es un predictor de
muerte y deterioro fetal. Es uno de los vasos
más relacionados con mortalidad y
alteración de todos los otros parámetros.
 En las pruebas de bienestar fetal podemos
tener alteraciones en la arteria umbilical,
cerebral sin tener todavía compromiso en los
parámetros del perfil biofísico, monitoreo o
registro basal no estresante. Pero cuando el
feto ya tiene una arteria umbilical ausente y
una alteración del ductus venoso ese feto ya
la tolerancia a esa hipoxia es tan mala que
empieza a tener perdida de la variabilidad en
el monitoreo, empieza a dejar de respirar, a
dejar de moverse, a perder el tono, empieza
a desacelerar su frecuencia cardiaca y o que
sigue después de eso es la muerte fetal.
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
Fisiopatología RCF tardío
(Imagen al final del documento)
 No están estos cambios tan secuenciales en
el feto con restricción tardía por eso es tan
difícil y complejo el diagnostico. Estos fetos
suelen ser hijos de madres que no alteran las
arterias uterinas, puede haber un poco de
aumento de resistencia en la umbilical, pero
no llegan a tener flujo ausente o retrogrado
en la umbilical. Lo que si muestran es
vasodilatación cerebral con un IP bajo el
percentil 5 con relación cerebro placenta,
alterada. Acá no se daña el ductus venoso y
por ende pueden tener simplemente unos
patrones en el monitoreo no reactivo una
pérdida del patrón respiratorio, pero no toda
la secuencia de eventos fisiopatológicos que
ocurren en la restricción temprana. Por eso
es tan difícil diagnosticarlo, se bajan las
alertas y puede llegar a presentarse la
morbilidad neurológica que es el peligro de
la RCF tardía.
Evolución de cambios hemodinámicos y biofísicos
(Imagen al final del documento)
 Este es el resumen de todos los cambios
fisiopatológicos y hemodinámicos que se dan
en los fetos con restricción del crecimiento
que aplican para la restricción temprana, es
lo típico. Los cambios en la arteria umbilical
que van con un aumento de la resistencia
4

hasta la inversión. Los cambios en la cerebral
media que van hasta la vasodilatación
cerebral. Cambios en el ductus venoso que
van aumento en la resistencia hasta
inversión de la onda. La regresión progresiva
del líquido amniótico, la perdida de los
movimientos respiratorios, perdida del tono
y finalmente las alteraciones en el registro
basal no estresante.
Complicaciones y riesgos
 Enterocolitis derivada de la prematurez.
 Las secuelas más importantes son las
parálisis cerebrales convulsiones y retraso
del neurodesarrollo.
 Se está viendo con la hipótesis de Baker y
enfermedades de los adultos, que se ven en
los niños que se ven con RC intrauterino, se
han seguido pacientes con restricción del
crecimiento y se ve que a largo plazo hay un
Riesgo de desarrollar HTA, Diabetes,
Enfermedad cerebrovascular y coronaria en
el adulto. De esto ya hay mucha información
recopilada y se sabe que es así.
 Es por esto que en niños que han tenido
restricción del crecimiento, realicen de forma
temprana, modificaciones en el estilo de
vida, estilo de vida saludable, identificación
temprana de factores de riesgo para tratar
de prevenir todo el impacto desde el punto te
vista cardiovascular en la vida adulta el
antecedente de R intrauterino.
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
Diagnóstico
 Conocer la edad gestacional
 Altura uterina
 Estimación de peso fetal clínico
 Estimación de peso fetal ecográfico
 Curvas de crecimiento
Altura uterina Se: 13-86%
Sp: 90%
EPF manual Se: 30-50%
EPF US Se: 90%
Sp: 85%
 Siempre tener claro como calcular una edad
gestacional bien, una sensibilidad, que tan
precisa es la FUR y como se relaciona con una
ecografía 1er y 2do semestre, siempre
tenerlo presente porque es el pilar
diagnóstico de la restricción del crecimiento.
 Altura uterina un centímetro se relaciona
uno a una con la edad gestacional, menos de
4 cm menos de lo esperado ya me orienta a
una restricción.
 Ver si está por debajo del percentil 10 el peso
fetal.
 Se: sensibilidad
 Sp: especificidad
 A medida que va pasando la edad
gestacional la Se y Sp va reduciéndose.
Curvas de crecimiento
(Imagen al final del documento)
 Tengo que ir a ver que curva utilizo y en este
momento en Chile se ven las curvas de
Alarcón Pittaluga que recomienda la
SOCHIPED, son curvas hechas en un gran
número de RN sanos entre las 23 t 42
semanas.
5

 Nos aporta la edad gestacional y del
percentil 3 al 90 nos permite mirar cual están
debajo del percentil 10 bajo peso o sobre el
90 que nos habla de un feto grande para la
edad gestacional o una macrosomía.
 Curvas customizadas a la población chilena
que son mucho mas precisas.
 Si comparamos esto con las curvas de la OMS
que son otro tipo de curvas adaptadas a la
población, la similitud es bastante
aproximada, y si miramos (el gráfico) la línea
discontinua, que está muy cercana con
círculos no coloreados en la de Alarcón, al
compararla con la curva de los ecógrafos que
es la de Hadlock, no está tan desfasada. La
que si está muy por debajo es la que se
utilizaba anteriormente que es la de
González que llevaba el diagnostico a un
50%, pero el resto son bastante similares.
 HOY SE USA LA DE ALARCÓN PITTALUGA.
Estadios de RCF
 Clasificación:
 En función de los resultados de estas
pruebas se derivarán los siguientes grupos:
I. PEG: PFE >o= percentil 3 y <10 con
Doppler normal.
II. CIR:
a. Estadio I: Alguno de los siguientes
criterios:
i. PFE <p3 (Figueras F EJOGR
2008)
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
ii. ICP <p5 (en 2 ocasiones >12h)
(Bachat AA UOG 2003)
iii. IPACM <p5 (en 2 ocasiones
>12h) (Bachat AA UOG 2003)
iv. IP medio AUt >p95 (Gómez O,
UOG 2008)
b. Estadio II: PFE <p10 + alguno de los
siguientes criterios:
i. UA-AEDV (flujo diastólico
ausente en AU>50% de ciclos
en asa libre en ambas arterias
y en dos ocasiones >12h)
c. Estadio III: PFE <p10 + alguno de los
siguientes criterios:
i. Arterial: Flujo reverso
diastólico de arteria umbilical
(en >50% de ciclos en asa libre
en ambas arterias y en dos
ocasiones separadas >6-12h)
ii. Venoso: IP ductus venoso
(DV)>p 95 o flujo diastólico
ausente DV o pulsaciones
venosas de manera dicrota y
persistente (en dos ocasiones
separadas >6-12 h)
d. Estadio IV: PFE <p10 + alguno de los
siguientes criterios:
i. Registro cardiotocografico
(CTG) patológico (variabilidad
<5 en ausencia de medicación
sedante y/o patrón
desacelerativo)
ii. Flujo diastólico reverso en el
iii. DV (en dos ocasiones
separadas >6-12h)
 Cuando tenemos la edad gestacional
calculada, el peso fetal calculado por
ecografía, y teniéndolo en un percentil está
por debajo del 10 o lo sobre 3, lo siguiente es
clasificar la restricción.
 Para esto nos basamos en el peso y en el
Doppler. En opinión personal de la Dra. No es
competencia de los estudiantes que deban
saberlo de memoria, pero si hay que
conocerlo que existen 4 estadios, están
6

estadios en el percentil de crecimiento y
evolución del Doppler, partiendo desde un
Doppler inicialmente alterado con uterinas
alteradas o vasodilatación cerebral que es
el estadio 1; estadio 2, flujo ausente en la
arteria umbilical; estadio 3, flujo reverso en
la arteria umbilical o ductus venoso con un
IP aumentado; el estadio 4, que es el
estadío final, cuando ya se altera el ductus
con una onda reversa o se alteran los
registros cardiotocograficos. Entonces estos
son los 4 estadios de la RFC basados en los
hallazgos del Doppler. Lo más importante es
saber cuál es la evolución que tienen los
Doppler y como se van alterando a medida
que se va deteriorando el estado fetal.
Sabemos que a nivel temprano sigue este
orden lineal, pero en la restricción tardía ya
sabemos que no.
Manejo
(Imagen al final del documento)
 Las restricciones tipo 1, que son de Doppler
donde esa normal o apenas alterado, la
terminación es a las 37 emanas.
 En el tipo 2 con flujo diastólico ausente en la
arteria umbilical, la interrupción es a la
semana 34 con cesárea.
 En el tipo 3 que es con flujo diastólico reverso
en la umbilical o ductus con resistencia
aumentada la terminación es a las 30
semanas por cesárea.
 En el tipo 4 que es con flujo reverso en el
ductus o alteración del registro
cardiotocográfico, la cesárea se hace a la
semana 26 o al momento del diagnóstico.
 La vigilancia dependerá según el Doppler en
una unidad de alto riesgo.
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
Cuando hospitalizar
Criterios de hospitalización en fetos con RCF
Estimación de peso fetal (EPF) <p3
Doppler umbilical con flujo ausente o reverso en
diástole
Insuficiencia placentaria asociada a patología del
embarazo como el SHE
Asociación con patología materna responsable de la
RCF: lupus, DM pre gestacional, etc.
Ausencia de crecimiento fetal en 2 exámenes US
separados por dos semanas en el manejo ambulatorio.
Edad gestacional igual o mayor a 37 semanas, en los
que se ha descartado un feto simétrico constitucional,
pues requerirá interrupción del embarazo.
 Apenas las diagnostiquemos debemos
derivar, pero hospitalizar con lee la tabla…
Predicción y prevención
 Es saber si hay alguna manera de poder
predecir estos fetos que nacerán
restringidos. Como es una patología muy
similar a la preeclamsia, la predicción y la
prevención es muy similar a ella, entonces
nos basamos en el Doppler de arterias
uterinas e historia clínica.
 Podemos ver que la sensibilidad y
especificidad que tenemos con este tipo de
pruebas, es una sensibilidad bastante pobre
13-24% pero una especificidad del 91% para
pre término, RFC intrauterina pre termino, la
restricción global y para el feto PEG, tiene un
muy buen valor predictivo negativo y
especificidad. El valor predictivo positivo es
bastante pobre.
7
 Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
Predicción segundo trimestre: Utilidad de la ecografía de 3T

 Por guía se está haciendo esta de la semana

 En el segundo trimestre, cuando miramos el
28 a 32, pero si solo hacemos eco en estas
comportamiento de las pruebas para RCF, la
semanas, se pierden las restricciones de
prueba no es muy útil. El Doppler de la
crecimiento tardía, entonces una
arteria umbilical, en caso de restricción de
recomendación que en pacientes de alto
crecimiento. Diferente lo que ocurre para la
riesgo, uno podría hacer una eco normal de
preeclamsia que es una prueba con un muy
la semana 28 a 32, y si esta eco es normal y
buen rendimiento antes de la semana 24.
la paciente es catalogada de alto riesgo, se
puede seguir cada 2 semana, si todo es
Prevención Aspirina:
normal y vamos bien sin riesgos adicionales
Eco cada 4 semanas, para intentar
diagnosticar tempranamente las
restricciones tardía.
 En las pacientes de alto riesgo, un eco en la
semana 36.

 La prevención va a ser exactamente igual

que en el caso de la preeclamsia, con
Aspirina, en una dosis de 150 mg. Se
previene mucho más, baja mucho más el
riesgo casi un 70% cuando usamos dosis de
150 mg. Por ende, esa es la dosis que se está
 Para poder diagnosticar tempranamente y
recomendando hoy en día a partir de la
que no se nos pasen aumentando la
semana 16.
morbilidad neurológica y aumentando el
peligro de diagnóstico tardío.

8
 Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
TIPS:
 Lo más importante es entender la evolución
del Doppler y como se hace el diagnóstico y
el cálculo de la edad gestacional.
 Los medicamentos en obstetricia son pocos,
no como en el resto de la medicina, entonces
hagan un listado.

9
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021

10
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021

11

Ruptura de Membranas
Objetivos
• Conocer la definición, epidemiología y factores
de riesgo de rotura prematura de membranas
• Conocer formas de diagnóstico clínico y de
laboratorio
• Conocer el manejo de la RPM según edad
gestacional
Definición
• La rotura prematura de membranas (RPM), o
rotura prematura ovular (RPO), se define como
la solución de continuidad espontánea de las
membranas amnióticas (amnios y corion) antes
de que comience el trabajo de parto,
independiente de la edad gestacional.
• La RPO que ocurre antes de las 37 semanas se
denomina Rotura Prematura de Pretérmino de
Membranas (RPPM).
Incidencia
• 7% de los casos en embarazos de término
3% de los casos en embarazos pretérmino
<1% en embarazos antes de la viabilidad
• Causa de 1/3 de los partos prematuros.
Factores de Riesgo
• Infección intrauterina, principalmente en
prematuros
• Metrorragia del 2do y 3er trimestre
• Parto prematuro previo
• Tabaquismo crónico
• Enfermedades del tejido conectivo (Ehlers-
Danlos)
• Conización
• Cerclaje
• Enfermedad pulmonar crónica
• Sobredistensión uterina (PHA, embarazo
múltiple)
• Amniocentesis o cordocentesis
• Embarazo con DIU
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
Diagnóstico Clínico
• Anamnesis
• Examen de genitales externos
• Especuloscopia
Dg clínico con exactitud de un 90%, anamnesis con
historia típica de paciente que refiere líquido claro
por los genitales y que pudiese tener un olor a cloro
y que puede persistir con goteo a lo largo del día,
muchas veces se puede confundir con orina. Esto va
acompañado de examen de genitales externos y
especuloscopia.
Cuando no tenemos una buena historia y
corroboramos desde el cuello la salida de líquido
tenemos que recurrir a otras pruebas
complementarias.
Es importante saber que se debe evitar hacer tactos
vaginales en pacientes que tienen ruptura o
sospecha de la misma, ya que eso aumenta la
probabilidad de infección intraamniótica, a menos
que la paciente se encuentre con trabajo de parte en
fase activa y tengamos que hacer una valoración de
la dilatación y en ese caso usar guantes estériles.
Pruebas Complementarias
1.Test de cristalización:
o También conocidas como las pruebas de
helecho, que consiste en tomar en el fondo
de saco vaginal una prueba de líquido (Ese se
acumula ahí), con visualización de
microscópica y se verá esa apariencia de
helecho de líquido amniótico.
o Sensibilidad cercana a 98% buena para el
dg, y especificidad 78%, con un 5% de falsos
positivos, estos últimos dados por la
presencia de semen, sangre o contaminación
de flujo vaginal como duchas, etc.
o Se necesita personal capacitado
1

2.Test de Nitrazina (pH):
o Es más fácil de realiza, simplemente un test
de pH que se hace con los papeles de
nitrazina.
o Sensibilidad: 90%, falsos positivos hasta el
20% son mayores.
o PH vaginal más ácido y el del líquido más
básico, sin embargo se puede tener causas
de pH básico como son paciente con
sangrado, si tuvo relaciones sexuales y tiene
semen, si se encuentra con vaginitis
bacteriana activa, ducha vaginal reciente,
por lo mismo so muchos los casos de falsos
positivos de la prueba y ese es el problema.
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
Son pruebas que detectan proteínas específicas y
amabas pueden estar disponibles solo en algunos
hospitales.
PAMG-1 y IGFBP-1 son proteínas específicas que se
detectan y son secretadas solamente por al decidua
o bien en la interface de la decidua y la placenta, por
ende no tienen mucho porcentaje de falsos positivos.
Están más concentradas en el líquido amniótico que
en el vaginal.
En general, son pruebas que detectan unas
concentraciones muy bajas y nos permite que sean
bastante sensibles.

3.Ecografía Estas pruebas orientan mucho y descartan muy fácil

o Es una prueba que nos ayuda y nos permite el diagnóstico de ruptura de membrana.
medir el líquido amniótico.
o Puede ser muy orientadora si nos Inyección de colorante
encontramos con polihidroamnios. • Gold Estándar
o Nos puede orientar en peso fetal, en • Índigo carmín o azul de Evans (1ml en 9ml de
bienestar fetal y nos permite complementar SF): estas se utilizan
con estudio perfil biofísico, pero no descarta • Tampón o gasa intravaginal durante 1-2 horas y
el dg si el líquido es normal. deambulación
• Evaluar tinción del tampón o gasa
Detección Proteínas específicas • No se debe usar azul de metileno, ya que causa
Hiperbilirubinemia y anemia hemolítica en el
Amnisure ActimPROM RN.
(S 98-99% E 88-100%) (S 89% E 83%)
Son pruebas invasivas y se hacen inyectado este
• Alfa- • Insulin-like Growth colorante por medio de una amniocentesis a nivel de
Microglobulina-1 Factor Binding líquido amniótico y luego colocando una gasa
Placentaria Protein-1 (IGFBP-1) intravaginal 1-2 hrs o más como 3-4 hrs y dejar a la
(PAMG-1) paciente deambulando, luego retirar la gasa y ver
• Proteína secreta
tinción del tampón, si hay pérdida de esa
• 1.000-100.000 por células de la
continuidad de la membrana el tapón o la gasa toma
veces más decidua y placenta
una coloración distinta y se considera que la
concentrada en el con mayor
membrana está rota.
LA que en el flujo concentración en
vaginal LA
Como esta prueba es más invasiva, se puede elegir
• Detecta >5ng/ml • Detecta >25 μg/L
las de detección de proteínas o las complementarias.
• No se afecta por • No se afecta por
semen ni sangre infección vaginal,
orina, semen ni
pequeña
cantidades de
sangre
2

Complicaciones asociadas a la RPMO
Estas complicaciones dependen mucho de la edad
gestacional en la cual se presente la ruptura.
A menor EG de la ruptura mayores complicaciones
en RN.
Ruptura antes de las 30 semanas, las complicaciones
serán mucho menores para el RN.
Por encima de las 30 semanas la sobrevida aumenta
mucho, de hecho en las 28 semanas la sobrevida se
acerca al 100% y esto se mantiene constante.
Todas las otras complicaciones como enfermedad
respiratoria (SDR), sepsis neonatal y hemorragia
intraventricular caen dramáticamente por encima
de la semana 28 y en muchos casos entre la semana
26-28.
Mientras más tardío se presente la ruptura, mejor
será el comportamiento de esas complicaciones, por
ende cuando se presente una ruptura el manejo
debe alcanzar por lo menos la semana 30-32 de EG.
Otras Complicaciones en RPMO previable
• Si la RPPM se produce antes de las 23-24
semanas: sobrevida entre 2-54%
• Alteraciones pulmonares que requirieran
intubación y ventilación mecánica >80%
• 50% de los sobrevivientes presenta
alteraciones crónicas por la prematurez y un
50% alteraciones del desarrollo neurológico
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
Hay muchas otras complicaciones que se generan
antes de alcanzar la viabilidad, esta última es la que
se produce antes de 23-24 semanas.
Antes de las 23-24 semanas la sobrevida es
sumamente mala, si se mira el gráfico anterior se ve
que antes de las 24 semanas la sobrevida no alcanza
ni siquiera el 60% estamos hablando de fetos que
tienen una sobrevida menor del 50% y que pude
estar en 2-54% que depende del centro y también
dependiendo de la edad gestacional a la cual se
presenta.
En general, la complicación más frecuente a esta ED
es la hipoplasia pulmonar y la necesidad de
ventilación mecánica debido a la misma.
El 50% de los sobrevivientes van a requerir otro tipo
de soporte y tendrán alteraciones crónicas, estos
probablemente tendrán convulsiones, parálisis
cerebrales, cegueras, enterocolitis necrotizante,
hemorragia intraventriculares grado III o mayores y
muchas complicaciones asociadas a la prematurez.
Entonces el manejo en el caso de ruptura de
membrana prematura previable se hace bastante
complejo, precisamente por todas las
complicaciones que tiene le niño a largo plazo.
Requiere un manejo multidisciplinario que debe ser
discutido con los padres y con comité de ética en
algunos casos precisamente porque esas
consecuencias, a veces, no son tan entendidas por ej.
en términos de sobrevida e impacto en la vida de los
niños, siendo uno de esos impactos el síndrome de
Potter.
3

Sindrome de Potter
• Hipoplasia pulmonar, deformidad de las
extremidades (manos) y alteración de la cara,
en el 50% de los RN con RPPM ≤ 19 semanas.
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
2do un daño neurológico y asociado a este último la
parálisis cerebral, leucomalacia periventricular y
convulsiones a largo plazo.
Siempre estar atentos a la IIA e infección
intrauterina en post parto porque es una
complicación bastante frecuente, asociada a la
ruptura de membranas.

• Microbiología de IIA en RPO de pretérmino:

La hipoplasia explica la mortalidad de estos • Mycoplasma/Ureaplasma: 50% de los

pacientes, estos no tienen un desarrollo pulmonar cultivos (+)
adecuado debido principalmente al polihidroamnios • Gardnerella Vaginalis
severo que desarrollan. • Flora Anaerobia mixta
El líquido amniótico es fundamental para el • Escherichia Coli
desarrollo pulmonar adecuado y entonces al no
• Cándida Albicans: Principalmente en
tenerlo presentan esta hipoplasia y fallecen por falla
embarazos con DIU o cerclaje
ventilatoria en etapas muy tempranas de la vida
• Streptococcus Viridans
postnatal.
• Fusobacterium sp
Infección Intraamniótica (IIA) y RPMO • Streptococcus Agalactiae
• La IIA presente en 30-50% de las RPPM, la • Klebsiella sp
pueden pueden manifestar o estar oculta. Hasta
50% en pretérmino. Más temprana la ruptura, En estos casos las infecciones son polimicrobianas.
mayor asociación de infección. Si bien el Mycoplasma/Ureaplasma se encuentra en
• 4-16% de las RPO de término. el 50%, hay que recordar que estos no crecen en los
• 20 y 30% de los recién nacidos prematuros cultivo convencionales y por ende hay que solicitar
(pretérmino) de madres con RPO presentarán cultivos para myco e Ureaplasma.
sepsis neonatal.
• La IIA está directamente ligada con el riesgo de
daño neurológico; aumenta el riesgo de
leucomalacia periventricular y de PC
• La corioamnionitis clínica ocurre en 20-60% de
los casos manifestada con taquicardia, fiebre,
leucocitosis, sensibilidad uterina, sin embargo
no todos los casos tendrán estas
manifestaciones tan floridos, muchos tendrán
fiebre posparto entre 20-40% y la endometritis
puerperal 20% .

Esta es otra de las complicaciones temidas.

Cuando uno tiene una ruptura lejos del término,
siempre tiene que asumir que esa ruptura está
asociada a una IIA.
El peligro de estas IIA está muy ligada con el riesgo
que el RN desarrolle primeramente una hipoxia y
4

Manejo antes de las 24 semanas
El manejo antes de las 24 semanas es el que
presenta más complicaciones.
Lo 1ero que hay que realizar es hospitalizar y
confirmar si el feto está vivo o no, recordemos que
acá el reto es continuar con el embarazo.
Descartar un aborto en evolución y que no haya
infección asociada, ya que la probabilidad de que el
feto esté infectado es demasiado alta cuando se
trata de una ruptura tan lejos del término, por ende,
tenemos que hacer reactantes de fase aguda,
hemograma, urocultivo, prot c reactiva, cultivos, eco
obstétrica para mirar peso, cantidad de líquido
amniótico.
Si existe bienestar materno fetal hay que:
o Hospitalizar a la paciente hasta el parto
o Siempre hacer amniocentesis por descarte de
infección.
o Reposo en cama porque el riesgo que haya
de un prolapso de cordón cuando hay
ruptura de mb es alto.
o Tomar signos vitales maternos y latidos
cardiofetales de forma diaria buscando una
amnionitis clínica.
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
o Según resultados dar atb profilácticos y eso es
porque si hay una amnionitis clínica los atb
cambiaran.
o Cada 2 semanas ecografía
o 2 veces a la semana hemograma y PCR para
buscar amnionitis clínica.
o No corticoides ni tocolíticos, porque tenemos un
embarazo que no es viable.
• Si no existe bienestar materno fetal hay que:
o Bien sea porque tenemos una
corioamnionitis clínica, aborto en evolución,
una malformación incompatible con la vida,
u óbito fetal la condición es interrumpir el
embarazo y la vía de parto siempre será la
vaginal porque estamos ante un feto que no
es viable.
En el caso contrario que iniciamos un manejo
expectante la idea es tratar de llegar lo más
avanzados posibles, pasar las 24 semanas
porque es el punto en el que el feto será viable.
Mientras más avanzados lleguemos después de
las 26 semanas, ya empezamos a alcanzar
viabilidad y a las 28 semanas la sobrevida por lo
menos en el país se acerca mucho al 100%.
5

La idea es tratar de avanzar lo que más se pueda
en la semana 24-26 para que después de las 24
semanas poder iniciar manejo con corticoides,
entonces el manejo expectante es llevarlo lo más
posible a la semana 24 sin dar de alta en ningún
momento a la paciente.
Manejo entre 24-34 semanas
Estos fetos son totalmente viables y siempre
tenemos que hospitalizar a la paciente.
Recordemos que acá son pacientes que tienen
confirmado el diagnóstico de ruptura, es decir, se
hizo un abordaje clínico o bien el diagnóstico se
confirmo con historia clínica, especuloscopia o se
hizo prueba complementaria de helecho, test de
nitrazina u otro examen que lo confirma.
Se debe evaluar el bienestar fetal y tomar los mismos
reactantes y siempre amniocentesis por la sospecha
de infección.
• Si tiene bienestar
o Hospitalizar siempre hasta el parto.
o Reposo en cama por lo riesgos de prolapso de
cordón.
o Atb con ampicilina + eritromicina o si hay
amniocentesis + el manejo cambia.
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
o Inducción con corticoides porque por EG
(como lo vimos en parto pretérmino) tiene
indicación de ellos.
o Cada 2 semanas eco par ver comportamiento
del LA y 2 veces a la semana hemograma y
PCR.
Debemos seguir el manejo expectante lo que
más se pueda o por lo menos hasta alcanzar las
32 semanas, comprobando que se alcance la
madurez pulmonar, con corticoides parto
vaginal o cesárea si hay indicación clínica.
Podemos hacerlo a las 32 o 34 semanas depende
el centro, hay algunos que hacen la terminación
a las 32 semanas.
• No hay bienestar, es decir, tengan amnionitis
clínica o inician trabajo de parto la idea es que si
tiene ruptura se deje evolucionar o que se
considere que está infectada y terminar la
gestación.
6

Términos generales de Manejo RPMO
• Si tenemos una historia sugerente la idea es que
hagamos el test diagnóstico, que es un examen
clínico, test de cristalización, valoración por
ecografía de líquido amniótico y si lo descarta se
va a la casa, en caso de confirmación va a
depender de la edad gestacional:
Menos de 34 s: ya lo vimos anteriormente
Más de 34 s: siempre las vamos a interrumpir, a
estas pacientes no les hacemos el algoritmo
anterior de amniocentesis ni nada, vamos
directo a la interrupción voluntaria. No tiene
sentido someterlas a un manejo expectante
porque son pacientes que ya cumplieron la
madurez pulmonar fetal. Lo que si es importante
en estas pacientes es que como tienen una
ruptura de membrana pretérmino requieren
profilaxis para estreptococos del grupo B, que
puede ser con ampicilina o penicilina cristalina.
Manejo en mayores de 34 semanas
• Manejo expectante hasta las 36+6 semanas,
para reducir SDR, uso de ventilación mecánica
y la estadía en UCI neonatal, sin aumento
significativo de la morbilidad materna.
• Evidencia no clara
• AMCT antes
• Discusión de opciones antes: con la familia
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
Existe una sugerencia de dejar el manejo expectante
en 36+6, pero esta evidencia todavía no es clara, por
lo mismo mayor a las 34 se ofrece la interrupción del
embarazo.
Motivos de interrupción
• Corioamnionitis clínica
• Deterioro UFP (Unidad feto placentaria, es decir
que las pruebas de bienestar fetal se alteren
como hidroamnios por ej.)
• Malformación fetal incompatible con la vida
• Enfermedad materna o fetal que se beneficie
de interrupción, ej. de preclamsia o DM
gestacional mal controlada.
• Feto >30-32 semanas con IIA demostrada por
amniocentesis.
• Feto >32 semanas, EPF >2000 g y madurez
pulmonar confirmada por las pruebas de
madurez pulmonar como amniocentesis.
Uso de Antibióticos
Siempre debemos tomar amniocentesis
Tenemos 2 alternativas:
• Negativa: Atb profiláctico con impacto en el
resultado perinatal.
• Positiva
Existen recomendaciones de ATB de preferir otros
esquemas que son triconjugados, sin embargo, se
sigue usando este esquema mostrado.
Entonces básicamente ese es el manejo en las
pacientes tengan una RPM y con interrupción de
embarazo antes de las 32 semanas, bien sea por
amnionitis clínica porque inician trabajo de parto, es
importante recordar que aparte de la maduración
pulmonar deben recibir la neuroprotección con
sulfato de magnesio, y la vía del parto siempre será
indicación obstétrica y la maduración pulmonar en
las semanas que corresponde.
7

Parto Premturo
Objetivos
• Conocer la definición, epidemiología e
importancia de la patología en la
morbimortalidad perinatal.
• Comprender la fisiopatología del PP
• Comprender la importancia de la identificación
de factores de riesgo y su prevención
• Definición de síntomas de parto prematuro vs
trabajo de parto prematuro
• Conocer el manejo del SPP: tocolíticos y
maduración pulmonar (que es el pilar
fundamental)
• Manejo del TPP: uso de ATB y neuroprotección
Definición
• Es aquel que ocurre entre las 22 y las 36+6
semanas de embarazo
• Clasificación:
o Tardíos: 34 a 36+6 semanas
o Moderado/severo: 28 a 33+6 semanas
o Extremo: antes de las 28 semanas (mayor
motalidad y morbilidad)
• Pretérmino o RN prematuro de alto riesgo:
Nacido antes de completar las 32 semanas de
gestación y con posibilidad de manejo clínico
después de las 23 a 24 semanas.
Nosotros solamente podemos hablar de un manejo
expectante con probabilidad de alcanzar sobrevivida
después de las 24 semanas, se considera de alto
riesgo si nace antes de las 32 semanas.
Epidemiología
• A nivel mundial la incidencia de parto
prematuro es cercana al 10%.
• En Chile cercana al 7%
• Excluidas las malformaciones congénitas, el
75% de las muertes perinatales son atribuibles
a prematurez.
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
Clasificación
Todo se divide en 1/3:
• 1/3 de los casos conocidos como prematuro
iatrogénico: que es el parto prematuro que se
produce por una enfermedad materna que
requiere interrupción del embarazo, es el caso de
la preeclampsia severa que requieren
interrupción antes de las 37 semanas.
• 1/3 Parto pretérmino espontáneo: que ocurre
con una serie de fenómenos fisiopatológicos que
van progresando, sin embargo, es acá donde
están encaminadas las estrategias de
prevención como el uso de progesterona.
• 1/3 aquellos que se presentan en el concepto
asociado a la rotura prematura de membranas
ovulares.
Criterios Diagnósticos
Para poder diagnosticarla debemos diferenciar
estas dos:
Trabajo de Parto Amenaza de parto
Prematuro prematuro
• > 6 en 30 minutos • DU persistente sin
• > 100% borramiento modificaciones
• > 3 cm dilatación cervicales
considerables
(B>50%, D>1cm)
En ambas condiciones tenemos DU (dinámica
uterina) que para poder clasificarlas como anormal
deben ser por lo menos más de 6 contracciones en
1

30 minutos, estas debemos diferenciarlas de las
falsas (braxton hicks: para la madre no son
dolorosas) que en este caso deben ser dolorosas
para la madre, asociados a unos cambios cervicales
que para la amenaza de parto prematuro puede ser
tan solo un borramiento inicial de un 50% y una
dilatación mayor a 1 cm, pero menor a 3 cm y así lo
reporta la gran mayoría de la literatura, en otra
literatura la DU puede aparecer sin modificaciones
cervicales.
La diferenciación principal entre una amenaza y
trabajo de parto, es que en este último la dilatación
ya se encuentra avanzada que es un borramiento
mayor al 100% y dilatación mayor a los 3cm, en la
amenaza si bien podemos no tener ningún cambio,
puede haber unos que son apenas iniciales y que no
progresan sino que se quedan como estacionarios.
Predicción y Prevención
• Por historia materna: S 25-35%
• Cervicometría entre 20-24sem
Como predecimos quien puede tener un parto
prematuro tenemos una manera inicial basada en la
historia clinica, pacientes que tienen factores de
riesgo como la historia obstetrica de haber tenido un
parto pretermino previo, el uso de algún tipo de
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
sustancia como cigarrillo cocacina, el tener una
cirugía previa como cononizacion o cerclaje previo
por pérdida del segundo trimestre o abortos tardíos,
si sumamos esa historia clinica adversa la
sensibilidad que tiene esa hstoria para predecir
quien va a tener un parto de pretérmino es baja
entre un 20 y 35%, por eso quedarnos solamente con
la historia materna para predecir quien va a tener un
nuevo parto prematuro no es una alternativa y por
eso se empezó a implementar la cervicomentria
para realizarla entre la semana 20 y 24.
La cervicometría es un exámen ecográfico que se
hace por vía vaginal y que consiste en visualizar el
cuello uterino como se ve en la imagen, debemos
observar el orificio cervical externo y el interno medir
todo el canal endocervical y da una medida en
milímetros.
Cervicometría
Por cada medida hay un percentil específico.
¿Que tan especifico es este examen para predecir
un parto prematuro?, va a depender si la mujer
tiene riesgo o no de tener un parto pretérmino en el
presente embarazo y ver si tiene síntomas o no.
2
 Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
Las mujeres de bajo riesgo son aquellas que no
tienen ningún antecedente previo, pacientes por
ejemplo primigesta, sin bajo nivel socioeconómico
(este se asocia a un parto pretérmino), que no tienen
una raza que sea mas susceptible como la raza negra
por ej., que no tengan consumo de sustancias, en
este caso las mujeres tienen una sensibilidad de un
37 % y especificidad de 92%.
Cerclaje
Si medimos el rendimiento de esta prueba en
pacientes de bajo riesgo no es una prueba buena, y
el punto de corte para estas pacientes entre las
semanas 16 y 24 es de 25 mm (25 mm es el percentil
95).
En las mujeres de alto riesgo la sensibilidad de la
prueba con el mismo punto de corte de 25mm
aumenta a un 69% pero baja la especificidad al 80%
para predecir el parto antes de las 35 semanas, acá En la nomenclatura antigua conocido como el
mejora la s y e de la prueba. cerclaje profiláctico se hacia antes de que la
¿Qué pasa en aquellas mujeres que consultan por paciente presentara sintomatología y es lo que hoy
síntomas con dinámica uterina? que tan sensible es se conoce como cerclaje guiado por historia clínica o
la prueba es de un 60% y especificidad de 91% para por historia, que es aquel que se realiza antes de que
predecir un parto de pretérmino en los siguientes 7 la paciente presente un nuevo episodio por una
días. Es una prueba que tiene un valor predictivo historia de 2 o mas partos pretérmino previos y se
negativo (99%) bastante bueno pero el valor hace a las 14 semanas de gestación, la duda esta si
predictivo positivo no es tan bueno (50%), podemos en pacientes que tienen un solo parto de pretérmino
tener la tranquilidad con una cervicometría negativa se debe colocar un cerclaje preventivo o por historia
que los siguientes 7 días la paciente sintomática o se esperan 2 partos pretérmino.
puede que no tenga el parto, pero con una
cervicometría positiva tenemos la misma Existe el cerclaje de emergencia que actualmente se
probabilidad que al lanzar una moneda de tener el divide en 2 conceptos: 1 el cerclaje guiado por
parto o no en los siguientes 7 días. examen físico que es aquella paciente que consulta
por membranas dilatadas, prolapsadas o en reloj de
Estrategias de prevención arena o aquella paciente que tienen indicación de
¿Qué hacemos cuando tenemos una cervicometría o cerclaje por ecografía, es la paciente que tiene un
cuello corto en pacientes a las 24 semanas o entre antecedente de un parto prematuro previo y que el
las 22-24 semanas que es cuando hacemos esa cuello esta corto en la cervicometría de la semana
medición o predicción de parto pretérmino? 20 y 24 esta paciente se beneficia de un cerclaje
Tenemos 3 estrategias de prevención disponible guiado por eco más que un uso de progesterona.
cuando tenemos una cervicometría alterada:

• Progesterona.
• Cerclaje: que consiste en poner unas suturas
alrededor del cuello.
• Pesario: Que cambia el ángulo del cuello uterino
le da soporte y evita que este se abra y acorte.

3

Prevención
La progesterona es un medicamento que tiene una
evidencia bastante robusta tanto como pacientes de
alto y bajo riesgo, en pacientes de bajo riesgo se
hace la cervicometría entre las semanas 20 y 24,
hay algunas guías que tienen dudas de si realizar o
no de rutina a todas a pacientes cervicometría, pero
la guía ministerial lo recomienda en 20-24 s y si se
encuentra un cuello corto menor a 25 mm la
indicación es inicial progesterona 200 mg al día vía
vaginal o si es en gel 90 mg, en el caso de las
pacientes que tienen alto riesgo: se inicia antes la
cervicometría desde la semana 16 y lo realizan cada
2 semanas y se inicia la progesterona de manera
profiláctica desde la semana 16, en el momento en
el que el cuello se acorta bajo los 25 mm la paciente
pasa de progesterona a cerclaje.
El pesario no tiene mucha evidencia tanto en
pacientes de bajo o alto riesgo, entonces nos
estamos moviendo en el uso de progesterona o
cerclaje.
Manejo de Parto pretérmino
• Mismo esquema al final
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
Si la paciente llega con DU a la urgencia, depende de
la edad gestacional que es menor a 36+6 semanas y
mas de 22 semanas (parto pretérmino), porque si
tiene menos de esto es un aborto en curso, lo
primero que debemos hacer es valorar a través de
un tacto vaginal cuanta dilatación tiene, ver el
borramiento y realizar un control de la dinámica
uterina y con esta valoración podemos tener varios
escenarios:
1- Un cuello sin modificación y sin dinámica
uterina, es decir pueda que tenga solo un dolor
pélvico por ITU o intestino irritable, cualquier
causa de dolor pero que no sea dinámica y acá
se descarta el diagnóstico y se realiza un manejo
conservador.
2- Paciente que tiene DU, pero no tiene ninguna
modificación al tacto vaginal, esta paciente es
candidata a realizar una cervicometría, en esta
podemos tener varias posibilidades:
- Un cuello mayor de 30 esa paciente tiene bajo
riesgo de un parto en los siguientes 7 días y
probablemente se va a domicilio.
-Otra paciente que tiene un cuello francamente
corto menor a 15 mm y a esta paciente se hace
el manejo como si tuviese cambios al tacto
vaginal.
-Lo otro un cuello entre 15 y 25 mm, no está
francamente corto requiere observación,
hidratación, sedación, hay que ver si cede la DU
con un buen manejo del dolor, con buena
hidratación y nuevo control de cervicometría y si
definitivamente si la DU no mejora y progresa el
cambio cervical hay que realizar otro manejo
como si tuviera cuello corto o tuviera
modificaciones en el tacto vaginal como uso de
corticoides y tocolíticos.
Corticoesteroides
Tenemos dos esquemas disponibles:
• Betametasona: Más utilizado:
12 mg IM c/24 hrs, 2 dosis. Mezcla
acetato/fosfato (RL: rapilenta), es la que tiene
evidencia y si no hay usar convencional.
• Esquema alternativo: Dexametasona 6 mg IM.
c/12 hrs por 4 dosis.
4

• Curso de corticoides deben repetirse si el riesgo
de parto prematuro persiste a los 7 d.
Se deben dar a partir de la semana 24 hasta la
34, en el caso de que no tenga parto pretérmino
debe seguir el manejo expectante y hayan
pasado más de 7 días desde la aplicación y
vuelva e inicie un trabajo de parto pretérmino
hay que volver a indicar otro ciclo de corticoides.
• En prematuro tardío: entre 34+0 y 36+6
semanas utilidad?, hay una duda en cuanto a la
utilidad es clara en menor de 34 semanas para
prevenir el SDR, necesidad de ventilación
ventilatoria, sepsis neonatal y muchos beneficios
que tienen los corticoides, pero entre los 34 y
36+6 no existe respaldo, por ende existen guías
que si lo recomiendan pero la mayoría dice que
no está respaldado.
• Cesárea electiva ≥ 37 semanas: cesárea electiva
entre 37+0 y 38+6 semanas y que no han tenido
trabajo de parto, reduce el riesgo de: taquipnea
transitoria, SDR, necesidad de ventilación
mecánica, uso de oxigeno suplementario,
existen varias guías y reportes en la literatura
que recomiendan que si uno va a llevar una
paciente a una cesárea electiva y que no ha
tenido trabajo de parto debería indicar
maduración pulmonar hasta la semana 38+6, sin
embargo debe ser discutido.
• Indicación actual: Entre 24-34 semanas a todas
las pacientes se les aplica su maduración con
corticoides y que si pasan más de 7 días se debe
repetir el esquema.
Tocolíticos
Los tocoliticos tienen una utilidad básica en la
paciente con parto pretérmino y es lograr la
Ginecología y Obstetricia – U. de Magallanes 2021
maduracion pulmonar fetal, por ende son
mediacemntos que se usan con un plazo máximo de
48 horas que se utilizan para reducir el riesgo de
parto pretérmino dentro de as 48 hrs siguientes,
existen otros que tienen una duración hasta el día 7
desde la primera administración.
Los primeros 4 son los que tienen más tienen
impacto para reducción de riesgo de parto
prematuro.
Nitroglicerina y sulfato de magnesio no tienen efecto
en el riesgo de parto pretermino a las 48 hroas y ni a
los 7 dias y si en el caso del sulfato que existe un
aumento en la morbilidad perinatal infantil, por
ende estos 2 no se recomiendan como tocolíticos.
El atosibin no lo reduce al 7 dia y es limitado por su
costo, por ende tenemos estas 3 disp Nifedipino,
fenoterol e indometacina, estos últimos 3 tienen un
comportamiento bastante similar en relación a
efectividad, morbimortalidad y riesgo de
enfermedad respiratoria.
Protocolo Tocolisis
1era alternativa: Nifedipino se utiliza de igual
manera que en el manejo de una crisis hipertensiva.
La dosis de carga de 20mg y repetida máx 20 min a
3 dosis, luego de la dosis de carga la paciente debe
tener una de mantención es solo hasta las 48 hrs
porque se necesita lograr la maduración pulmonar y
si se logra se suspende el medicamento.
La amniocentesis siempre se debe considerar luego
de un manejo con dosis de carga de tocolíticos, pero
si la DU persiste y en el caso de trabajo de parto
pretérmino asociado a rotura prematura de
membrana siempre debe hacerse una
amniocentesis.
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• Cuello corto menor a 15mm.
• Paciente no tiene respuesta a la Tocolisis.
• Paciente tiene un cerclaje o DIU.
• Sospecha clínica de corioamnionitis.
• Dilatación cervical avanzada (presencia de barro
en eco o hiperetringente en la cervicometría que
se localiza en la parte superior del cuello).
2da alternativa: Al usar fenoterol siempre controlar Criterios de Amnionitis
la frecuencia cardiaca y presión arterial.

Contraindicaciones Tocolisis

Se debe realizar un cultivo de LA (prueba estándar),

pero este demora 48 h,s por ende se debe realizar
otros de sospecha como el gram, glucosa, leucocitos
y LDH.

• La contaminación con sangre puede alterar los

resultados. Ante la presencia de glóbulos rojos
en el microscopio, por cada 1000 de éstos, se
debe restar 1 glóbulo blanco.
• El parámetro más sensible corresponde a la
medición de glucosa baja.
• Se pueden medir además madurez pulmonar y
ver si necesita algún refuerzo de maduración
pulmonar.
Indicaciones de Amniocentesis Esquema de Manejo del T de PP

• Este esquema estará al final.

Es importante diferenciar la amniocentesis en la

paciente con ruptura que siempre se debe hacer al
caso de las pacientes con trabajo de parto
pretérmino:
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Cuando las pacientes no responden a los tocolíticos vuelva a reiniciar debe nuevamente reiniciarse la
van a amniocentesis si la amniocentesis descarta la infusión con sulfato de magnesio para
infección amniótica van a tocolisis de segunda linea neuroprotección.
y si la paciente tiene un estudio que sugiere infección Lo importante en relación a parto prematuro está en
intraamniótica va a interrupción y empiezan con el manejo con los tocolíticos, maduración pulmonar
ATB, los profilácticos no se recomiendan a menos y sulfato de magnesio para neuroprotección en las
que tenga rotura de membrana. pacientes que tienen menos de 34 semanas.
Para las pacientes mayor a 34 semanas dejamos
Antibióticos evolucionar el trabajo de parto y se vigila DU, sin
corticoides ni tocolisis, ni maduración pulmonar.
Antibióticos Profilácticos:
• La mejor evidencia disponible no demuestra el
beneficio del uso de ATB profilácticos en el
tratamiento del parto prematuro (con
membranas íntegras)
Prevención de Sepsis Neonatal:
• La mejor evidencia demuestra el beneficio del
uso profiláctico de antibióticos para prevenir
sepsis neonatal precoz (para prevención de
Strepto del grupo B)
• PNC 5 millones de carga y 2.5 millones EV cada
4 hrs hasta el parto (específicamente esto en
pacientes que tienen ruptura de mb) o
• Ampicilina 2gr EV de carga y 1 gr cada 4 hrs
hasta el parto.

Si la paciente no tiene amniocentesis +, sino que

solamente está con trabajo de parto pretérmino no
debemos usar atb profilácticos, a menos que
tengamos ruptura de membrana.
Si tiene ruptura de mb si se usa los atb profilácticos,
en el resto de las pacientes no estaría indicado.

Neuroprotección con Sulfato

Se recomienda en pacientes con trabajo de parto

antes de las 34 semanas.
Lo importante es que si la paciente no llegara a tener
el parto y la DU por alguna razón se detiene y se

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Manejo de Parto pretérmino

Manejo del T de PP