SSOMA - ATS

VERSIÓN: 01

ANALISIS DE TRABAJO SEGURO

OBRA O PROYECTO: LUGAR: FECHA:

TRABAJO A REALIZAR: SUPERVISOR/CAPATAZ: FIRMA:

PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO AUTORIZACIÓN PERMISO OTRO NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO

EL TRABAJO TIENE

RESPONDA SEGÚN CORRESPONDA SI NO NA SI NO NA

Esta identificado el riesgo más critico de la actividad Estan revisados las herramientas y equipos que se deben utilizar en
la actividad
Estan evaluadas las condiciones climaticas Se evalua si es necesario bloquear equipos o sistemas

Estan identificados los aspectos ambientales Esta evaluado si en el área existe riesgo de incedio y/o explosión
Estan identificados los EPP requeridos para la actividad Estan verificados los elemetnos para trabajos en altura
El personal esta capacitado para la actividad Los andamios se encuentran aprobados

Se han coordinado las interferencias con otras empresas o Para trabajos en caliente se cuenta con todos los medios de
especialidades extincion
MARQUE SI ADIONALMENTE LA ACTIVIDAD CONSIDERA ALGUNA DE LAS PROTECCIONES O MEDIDAS ADICIONALES INDICADAS EN LOS DIBUJOS

EVALUEMOS NUESTRO TRABAJO

MIS ETAPAS MIS RIESGOS MIS MEDIDAS DE SEGURIDD

Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma:
Nombre: Nombre: Nombre:
Firma: Firma: Firma:
Nombre: Nombre: Nombre:
Firma: Firma: Firma:
Nombre: Nombre: Nombre:
Firma: Firma: Firma:
Nombre: Nombre: Nombre:
Firma: Firma: Firma:
AHORA PUEDO INICIAR LA ACTIVIDAD
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
SI NO
SI NO
 SSOMA - ATS
PROGRAMA SSOMA
LISTA DE ASISTENCIA VERSIÓN: 01

Gerencia/Residencia

Área:
Evento: Charla Curso Otros

Lugar Proyecto

Fecha:

Orientado a: Expositor (es): Firma del

Tema(s): (Nombre / Puesto - Gerencia, área Duración
(SSO, MA, C)
o empresa) Expositor

Gerencia/Residencia/Área/
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI Empresa Puesto/Cargo Firma
Aprobación: Elaboración: Revisado: Aprobado:
SSOMA