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SI NO SI NO SI NO SI NO
¿Realizó la difusión y análisis del incidente descrito con todo su equipo de trabajo?
¿El incidente descrito puede ocurrir también en sus actividades / tareas / instalaciones
y afectar a usted y su equipo de trabajo?

Si la respuesta anterior es SI, continúe con las siguientes preguntas.

¿Ha efectuado la Identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos de la actividad


relacionada con este incidente? (Revisar WRAC)

¿Usted y su equipo de trabajo implementaron medidas de control inmediatas para


evitar que el incidente se repita en sus actividades / tareas / instalaciones? Comente.

¿Usted y todos los trabajadores de su equipo fueron informados sobre los controles a
aplicar de manera inmediata, para evitar repeticiones? Evidencia.

Nombre y Firma Nombre y Firma


Adm. de Contratos Jefe SSO

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