CODIGO:

VERSION: 2
SG-SST-FT 025

LISTA DE VERIFICACION PARA FECHA 11/05/2020

TRABAJO EN ALTURAS SEMANAL
PAGINA 1 DE 1

PROYECTO:
LISTA DE VERIFICACION CORRESPONDIENTE A LAS FECHAS DESDE:_________________ HASTA EL ________________
COORDINADOR DE ALTURAS: DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:

RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD:

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

VERIFICACIONES DIARIAS
SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
¿LOS TRABAJADORES CUENTAN CON
SEGURIDAD SOCIAL PAGA?
¿SE HA DILIGENCIADO EL PERMISO DE
TRABAJO?
¿SE HA SOCIALIZADO EL PROCEDIMIENTO
A REALIZAR?
¿SE HA REVISADO EL MÉTODO DE ACCESO
AL SITIO, ESCALERAS O ANDAMIOS, EL
ASEGURAMIENTO ES ADECUADO?
¿EL TRABAJADOR MANIFIESTA QUE SUS
CONDCIONES FISICAS Y EMOSIONALES
SON ADECUADAS PARA REALIZAR LA
ACTIVIDAD?
¿SE HA REALIZADO VERIFICACION DE
RAMPAS DE ACCESO, SOPORTE DE LAS
MISMAS, BARANDAS Y PASAMANOS,
TELERAS, TABLEROS DE MADERA?, ¿SE
ENCUENTRAN ESTOS EN BUEN ESTADO
BRINDANDO SEGURIDAD AL PERSONAL?

¿LAS PLATAFORMAS DE RAMPAS Y

ANDAMIOS SE ENCUENTRAN LIBRES DE
RESIDUOS, DESPUNTES Y MATERIAL?

¿LAS TELERAS UTILIZADAS SE

ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES,
SUS EXTREMOS ASEGURADOS Y SON
SUFIENTES COMO SUPERFICIES DE
APOYO?
¿LOS ANDAMIOS PERIMETRALES SE
ENCUENTRAN ASEGURADOS POR DENTRO
CON DOBLE AMARRA? ¿SE HA REVISADO
EL ESTADO DE LAS SOLDADURAS?

¿SE CUENTA CON ARNÉS DE CUERPO

COMPLETO PARA CADA TRABAJADOR
EXPUESTO Y HA SIDO INSPECCIONADO
PREVIAMENTE?

¿SE CUENTA CON LINEAS DE VIDA QUE

SOPORTEN EN CASO DE CAIDA Y ESTAS
HAN SIDO INSPECCIONADAS
PREVIAMENTE?
¿LOS TRABAJADORES SE ENCUENTRAN
USANDO LOS EPP ADECUADOS PARA LA
ACTIVIDAD, (CASCO CON
BARBUQUEJO,GAFAS, GUANTES,
PROTECTOR AUDITIVO.

¿SE CUENTA CON PUNTOS DE ANCLAJE

TALES COMO MUROS, ARGOLLAS EN
HIERRO ANCLADAS AL CONCRETO?

PERSONA QUE AUTORIZA LA

REALIZACIÓN DE LAS ACTIVIDADES.
COORDINADOR DE TRABAJO SEGURO
EN ALTURAS:
YO COMO RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD HE REVISADO QUE LOS CONTROLES NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD:
HAN SIDO SEGUROS Y ME COMPROMETO A CUMPLIR CON TODAS LAS NORMAS _______________________________________
Y RECOMENDACIONES QUE REGISTRAN EN ESTA LISTA DE VERIFICACION FIRMA:
_______________________________________
OBSERVACIONES

CONTROL DE CAMBIOS

VERSION FECHA MODIFICACION NUEVA VERSION

1 4/2/2016 CREACION DEL DOCUMENTO 2

2 5/11/2020 ACTUALIZACION 3
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COORDINADOR DE ALTURAS: DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:

RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD:

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

VERIFICACIONES DIARIAS
SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
¿LOS TRABAJADORES CUENTAN CON
SEGURIDAD SOCIAL PAGA?
¿SE HA DILIGENCIADO EL PERMISO DE
TRABAJO?
¿SE HA SOCIALIZADO EL PROCEDIMIENTO
A REALIZAR?
¿SE HA REVISADO EL MÉTODO DE ACCESO
AL SITIO, ESCALERAS O ANDAMIOS, EL
ASEGURAMIENTO ES ADECUADO?
¿EL TRABAJADOR MANIFIESTA QUE SUS
CONDCIONES FISICAS Y EMOSIONALES
SON ADECUADAS PARA REALIZAR LA
ACTIVIDAD?
¿SE HA REALIZADO VERIFICACION DE
RAMPAS DE ACCESO, SOPORTE DE LAS
MISMAS, BARANDAS Y PASAMANOS,
TELERAS, TABLEROS DE MADERA?, ¿SE
ENCUENTRAN ESTOS EN BUEN ESTADO
BRINDANDO SEGURIDAD AL PERSONAL?

¿LAS PLATAFORMAS DE RAMPAS Y

ANDAMIOS SE ENCUENTRAN LIBRES DE
RESIDUOS, DESPUNTES Y MATERIAL?

¿LAS TELERAS UTILIZADAS SE

ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES,
SUS EXTREMOS ASEGURADOS Y SON
SUFIENTES COMO SUPERFICIES DE
APOYO?
¿LOS ANDAMIOS PERIMETRALES SE
ENCUENTRAN ASEGURADOS POR DENTRO
CON DOBLE AMARRA? ¿SE HA REVISADO
EL ESTADO DE LAS SOLDADURAS?

¿SE CUENTA CON ARNÉS DE CUERPO

COMPLETO PARA CADA TRABAJADOR
EXPUESTO Y HA SIDO INSPECCIONADO
PREVIAMENTE?

¿SE CUENTA CON LINEAS DE VIDA QUE

SOPORTEN EN CASO DE CAIDA Y ESTAS
HAN SIDO INSPECCIONADAS
PREVIAMENTE?
¿LOS TRABAJADORES SE ENCUENTRAN
USANDO LOS EPP ADECUADOS PARA LA
ACTIVIDAD, (CASCO CON
BARBUQUEJO,GAFAS, GUANTES,
PROTECTOR AUDITIVO.

¿SE CUENTA CON PUNTOS DE ANCLAJE

TALES COMO MUROS, ARGOLLAS EN
HIERRO ANCLADAS AL CONCRETO?

PERSONA QUE AUTORIZA LA

REALIZACIÓN DE LAS ACTIVIDADES.
COORDINADOR DE TRABAJO SEGURO
EN ALTURAS:
YO COMO RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD HE REVISADO QUE LOS CONTROLES NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD:
HAN SIDO SEGUROS Y ME COMPROMETO A CUMPLIR CON TODAS LAS NORMAS _______________________________________
Y RECOMENDACIONES QUE REGISTRAN EN ESTA LISTA DE VERIFICACION FIRMA:
_______________________________________
OBSERVACIONES

CONTROL DE CAMBIOS

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