ESTUDIANTE: JOSE LUIS AGUAYO RODRIGUEZ

CATEDRA: EVALUACIÓN PSICOLOGICA I

CATEDRÁTICO: PSIC. CL. KARLA MACIAS
PARALELO: B

HISTORIA CLINICA

Fecha: 12 de julio de 2022 Ciudad: Santa Ana

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN (ANANMESIS)

Nombre del niño: K.J.Q.M

Edad AA/MM/DD: 10 años (2011-09-28)
Lugar de nacimiento: Portoviejo
Procedencia: Santa Ana
Escolaridad: Primaria
Colegio: Unidad Educativa Angel Arteaga Cañarte
Dirección Residencia: Barrio Caña Manza – diagonal a Centro Turístico Don
Amado.
Teléfono: 052640976

Nombre de la madre: Jaqueline Mieles Moreira

Edad: 49 años
Ocupación: Ama de casa

Nombre del padre: Juan Quijije Pico

Edad: 58 años
Ocupación: Obrero

No de Hermanos: 6
Lugar que ocupa: sexto lugar
Nombre y edad de los hermanos:
Gema Quijije Mieles (30), Edith Quijije Mieles (29), Diego Quijije Mieles (23),
Josselyn Quijije Mieles (21), Maria Quijije Mieles (19)
Informante: madre
Nombre: Jaqueline Mieles Moreira
Edad: 49 años
Ocupación: Ama de casa
 ESTUDIANTE: JOSE LUIS AGUAYO RODRIGUEZ
CATEDRA: EVALUACIÓN PSICOLOGICA I
CATEDRÁTICO: PSIC. CL. KARLA MACIAS
PARALELO: B

II. MOTIVO DE CONSULTA “Siente nauseas al despertar en la mañana y

se pone tensa porque no quiere a la escuela”
III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

Desde que empezaron las clases (hace dos meses aproximadamente) en

la escuela después de no haber asistido por dos años, la niña ha
empezado a tener temor a pasar a la pizarra y siempre por las mañanas
comenta que tiene náuseas y no tiene hambre y comenta que a veces
siente que no puede respirar. En clases dice estar con las manos y pies
con excesiva sudoración.

IV. ANTECEDENTES

Descripción de intervenciones psicoterapéuticas previas: ninguna

Terapias que recibe actualmente: ninguna

Familiares con algún trastorno mental o neurológico: no

Médicos: ninguno
Psicológicos: ninguno
Traumáticos: ninguno
Quirúrgicos: ninguno
Salud actual: buena condición de salud
Consumo de medicamentos: ninguno
Limitaciones: ninguna
Otros: ninguno

V. HISTORIA DE DESARROLLO

- Desarrollo prenatal

No de embarazos: 6
Gestación No: 6
No de abortos: 0
¿Amenaza de parto prematuro?: no
¿Preclancia?: no
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CATEDRÁTICO: PSIC. CL. KARLA MACIAS
PARALELO: B

- Desarrollo neonatal- Parto

Espontaneo: si
Inducido: no
Intervenido: no
Presentación: no
Circular al cuello: no
Respiración espontanea: si
Color: normal
Llanto espontaneo: si

- Amenazas o riesgos perinatales:

VI. DESARROLLO PSICOMOTOR

Edad y descripción inicio de gateó: 7 meses empezó a gatear

Edad y descripción inicio de caminar: 10 meses empezó a caminar
Control de esfínter: 1 año
Fortalezas y Dificultades: empezó a hablar a una edad temprana (fortaleza)

VII. DESARROLLO DEL LENGUAJE

Control motor vocal: bueno

Reacción ante estímulos verbales: bueno
Edad y descripción inicio balbuceo: 3 meses empezó a balbucear
Edad y descripción inicio de primeras palabras: 11 meses empezó a mencionar
sus primeras palabras.

VIII. ACTIVIDADES BASICAS COTIDIANAS

Sueño
Hora del despertar: 6 am
Hora de ir a dormir: 8 pm
¿Dificultad antes, durante o después del sueño?: después del sueño en las
mañanas le da nausea solo días de asistir a la escuela.
¿Con quién duerme?: sola

Alimentación
¿Dificultades al comer?: ninguna

Aseo personal: diario y realizado de manera excelente

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CATEDRÁTICO: PSIC. CL. KARLA MACIAS
PARALELO: B

Nivel de dependencia (explicar): nula porque hace sus actividades solas

IX. DESARROLLO SOCIOAFECTIVO

Amigos: Tiene buenas relaciones con sus amigos.

Capacidad de interacción: excelente
Temores: asistir a la escuela porque no le gusta pasar a la pizarra.
Ansiedad: ninguna
Estado de ánimo: bueno
Expresión de pensamientos y sentimientos: excelente

X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Al parecer la niña por todos los síntomas que ha mencionado tiene según
Criterios del CIE-10 para el diagnóstico del F41.1 Trastorno Ansiedad
Generalizada

Ansiedad y preocupaciones excesivas (anticipación aprensiva), que se

produce durante más días de los que ha estado ausente durante un
mínimo de seis meses, en relación con diversos sucesos o actividades
(como en la actividad laboral o escolar).
A. Al individuo le es difícil controlar la preocupación.
B. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis
síntomas siguientes (y al menos algunos síntomas han estado presentes
durante más días de los que han estado ausentes durante los últimos seis
meses (Nota: En los niños, solamente se requiere un ítem):
a. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta.
b. Fácilmente fatigado.
c. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco
d. Irritabilidad.
e. Tensión muscular.
f. Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar
durmiendo, o sueño inquieto e insatisfactorio).
C. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar
clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento.
D. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una
sustancia (p. ej., una droga, un médicamente) ni a otra afectación médica
(p. ej., hipertiroidismo).
E. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., ansiedad
o preocupación de tener ataques de pánico en el trastorno de pánico,
valoración negativa en el trastorno de ansiedad social (fobia social),
contaminación u otras obsesiones en el trastorno obsesivo-compulsivo,
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PARALELO: B

separación de las figuras de apego en el trastorno de ansiedad por

separación, recuerdo de sucesos traumáticos en el trastorno de estrés
postraumático, aumento de peso en la anorexia nerviosa, dolencias
físicas en el trastorno de síntomas somáticos, percepción de
imperfecciones en el trastorno dismórfico corporal, tener una enfermedad
grave en el trastorno de ansiedad por enfermedad, o el contenido de
creencias delirantes en la esquizofrenia o el trastorno delirante.

XI. OBSERVACIONES FINALES

Por todos los síntomas mencionados anteriormente se daría con el

diagnostico de TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA pero no
obstante estos síntomas deberían ocurrir durante 6 meses consecutivos.
Hay diversas circunstancias en la vida escolar de nuestros hijos que
producen nervios, como la relación de competitividad con los demás
compañeros o el tener que estar continuamente demostrando su valía y
sus conocimientos, que les provocan una situación de nerviosismo y
estrés.Apenas lleva dos meses con estos síntomas por lo que aún es muy
temprano para dar una diagnostico definitivo.