MODULO II:

AUDITORIA DE
REGISTRO - PLAN
ANUAL DE AUDITORIA
Dra. Malena J. Núñez Rivas
Médico Especialista en Administración en Salud
MG. Administración de Servicios de Salud
Dra. Salud Pública
AUDITORÍA DE LA
CALIDAD DE LA
ATENCION
Auditoría de la Calidad de la atención en salud

La Autoridad Nacional de Salud regula la

Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud,
en todos sus extremos o aspectos.
La Autoridad Nacional de Salud, establece y
regula el Procedimiento de Auditoría de la
Calidad de la Atención en Salud ante un
incidente, evento adverso, o disconformidad
con la atención brindada.

RM N° 502-2016/MINSA NTS N° 029-MINSA-DIGEPRES-V.02. 5. Disposiciones Generales.

3
 AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIÓN EN SALUD

Es el procedimiento sistemático y continuo de

evaluación del cumplimiento, por los
profesionales de salud, de estándares y
requisitos de calidad de los procesos de
atención en salud a los usuarios de manera
individual, y que tiene como finalidad
fundamental la búsqueda de la mejora
continua de las atenciones en los
establecimientos de salud y servicios médicos
de apoyo. No tiene fines punitivos
RM N° 502-2016/MINSA NTS N° 029-MINSA/DIGEPRES-V.02 “Norma Técnica de Salud de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud”
4
Auditoría de la Calidad de la atención en salud

ÁMBITO DE APLICACIÓN

Es de aplicación en todos los establecimientos de

salud y servicios médicos de apoyo públicos, privados
y mixtos del ámbito nacional, incluidos el Instituto
Nacional de Enfermedades Neoplásicas - INEN, los
del Instituto de Gestión de Servicios de Salud-lGSS,
de los Gobiernos Regionales, de los Gobiernos
Locales, del Seguro Social de Salud-EsSalud, de las
Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional del Perú.

RM N° 502-2016/MINSA NTS N° 029-MINSA-DIGEPRES-V.02. 3. Ámbito de aplicación

5
CLASIFICACIÓN
Auditoría Interna Auditoría Médica
Auditoría Externa Auditoría en Salud

Quien realiza Objeto de la

la Auditoría Auditoría

Auditoría Programada Auditoría Regular/Ordinaria

Auditoría de Caso Auditoría Dirimente

Planificación Naturaleza de las

Anual conclusiones

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Auditoria Médica

• Sobre acto médico

• Realizada por profesionales médicos

• Revisión detallada de registros y procesos médicos

• Evalúa la calidad de la atención médica brindada

• Incluye aspectos de prevención, promoción, recuperación y rehabilitación en salud.

• Diagnóstico, tratamiento, evolución y uso de recursos.

Auditoria en Salud

• Sobre todo el proceso de atención realizado ó

• Sobre un aspecto en particular de la atención (enfermería,
obstetricia, otros).
• Realizada por profesionales de la salud capacitados.
• Puede incluir aspectos administrativos relacionados con la atención.
Auditoria de Caso

• No está incluida en el Plan Anual

• Se realiza ante un incidente clínico o un evento adverso
• Independiente de que genere reclamo, queja, denuncia o se haga publico.
• Obliga a participación de diferentes especialidades médicas
• Puede incluir aspectos administrativos relacionados con la atención.
• Metodología: Análisis de causa raíz
Auditoria Dirimente

• Es dispuesta por la autoridad de salud (ASR/ASN)

• Establece evaluación definitiva (concluyente)
• Hay auditorías de la Calidad previas (interna-externa o dos externas).
• Sobre el mismo incidente
• Con conclusiones contradictorias, objetables o no coincidentes.
• Es una auditoria de caso y es externa
• Puede ser devuelto por única vez por la ASR/ASN
Auditoria de Gestión Clínica

• Es una Auditoría de Gestión

• Aplicada a servicios de salud
• Generaoportunidades de mejora en eficiencia, efectividad, cobertura, costos y
calidad de la atención.
• Calidad enfocada desde la perspectiva del conjunto de atenciones.
• Evalúa: indicadores, calidad de registro, verificación de normas y reglas,
evaluación de procesos administrativos.
• Mejora efectividad, eficiencia y economía en uso de los recursos
• Incluye auditoria de registros, seguros y procesos de gestión.16.5
Evaluación de Calidad del Registro

• Es una verificación seriada o muestral

• Calidad de los registros de las atenciones
• En los formatos de Historia Clínica.
• Incluye registros de médicos, enfermeras, obstetras, odontólogos y
otros, según corresponda.
• Es una herramientas de la auditoría de gestión clínica.
Comité de Auditoría de la Calidad de la Atención
en Salud

• Los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo

entregarán la información que requiera la autoridad nacional de
salud, incluida la copia fedateada de la historia clínica.
• Deben constituir el Comité de Auditoría en Salud y el Comité de
Auditoría Médica como unidades funcionales permanentes.
• Mantienen coordinación con la unidad de gestión de la calidad
• Gozan de total libertad de criterio y no dependen de ningún
Departamento
• Integrados por tres miembros: Presidente, Secretario y Vocal
• Oficializado a través de Acto Resolutivo
• Encargados de realizar las Auditorías de Caso, cuando son
internas, ya sean Auditorías en Salud o Auditorías Médicas.
Comité de Auditoria de la Calidad de Atención
en Salud

Se deben constituir:
▻ Comité de Auditoría en Salud
▻ Comité de Auditoría Médica

Se debe oficializar la conformación de ambos

comités con acto resolutivo.
Integrados por 3 miembros: Presidente, secretario y
vocal(es)
Auditores de la calidad de la Atención en Salud
(perfil)
RM N° 502-2016/MINSA NTS N° 029-MINSA-DIGEPRES-V.02. 5. Disposiciones Generales.
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Comité de Auditoría de la Calidad de la Atención
en Salud

• Constituido por profesionales médicos y no médicos

Comité de • Responsables de ejecutar las auditorías en salud contenidas en
Auditoría en Salud el Plan Anual de Auditoría en coordinación con la OGC

• Constituido por profesionales médicos responsables de ejecutar

Comité de las auditorías médicas del Plan de Auditoría en coordinación con
Auditoría Médica la OGC
• No pertenecen a ningún Departamento o Servicio

En el I Nivel si no fuese posible conformar uno o ambos comités, podrán constituirse en la instancia
organizacional inmediata superior (MR o Red) de corresponder
Auditoría de la Calidad de la atención en salud

Perfil:
▻ Profesional de la salud colegiado y habilitado.
▻ Mínimo de 2 3 años de experiencia profesional para Nivel I y Tres
años para II y III Nivel
▻ Formación o capacitación en auditoría, gestión de la calidad en
salud, administración de servicios de salud o salud pública con
un mínimo de 60 horas académicas presenciales certificadas por
Universidad.
▻ Se recomienda que cuenten con Registro.
▻ Experiencia en auditoría mayor a un año para I Nivel y dos años
para II y III Nivel.
▻ No tener antecedentes de sanción por procesos administrativos o
penales.
16
RM N° 502-2016/MINSA NTS N° 029-MINSA-DIGEPRES-V.02. 5. Disposiciones Generales.
Principales características del Auditor:

• Conducta Ética
• Confidencialidad
• Veracidad
• Diligencia
• Independencia
• Imparcialidad
• Objetividad
• Respeto por los derechos y el honor de las personas
Impedimentos para formar parte de un Comité
o Equipo de Auditoría
 Auditoría de la Calidad de la atención en salud

En ninguna circunstancia el auditor esta

facultado para emitir pronunciamientos que
establezcan responsabilidades personales o
colectivas de tipo médico legal o
recomendaciones punitivas, por no ser el
objetivo de la Auditoría de la Calidad.

RM N° 502-2016/MINSA NTS N° 029-MINSA-DIGEPRES-V.02. 5. Disposiciones Generales.

19
 Auditoría de la Calidad de la atención en salud

Funciones del Comité:

▰ Elaborar y ejecutar el Plan Anual de Auditoría.
▰ Planificar, organizar, evaluar y supervisar el
cumplimiento del Plan Anual de Auditoría y la
realización del las Auditorías de Caso.
▰ Ejecutar las auditorías.
▰ Planificar, ejecutar y elaborar los informes de
auditoría

RM N° 502-2016/MINSA NTS N° 029-MINSA-DIGEPRES-V.02. 6. Disposiciones Específicas.

20
RESPONSABILIDADES DE LOS INTEGRANTES
DEL COMITÉ DE AUDITORIA DE LA CALIDAD

• Contribuir a asegurar la
• Presidir el Comité • Mantener actualizado
• Convocar a reuniones los registros y integridad, seguridad y
archivos de las Confidencialidad de las
ordinarias
Auditorías de la historias clínicas y de la
• Asegurar que las documentación que se
Calidad
auditorías cumplan la

Secretario
• Tener a su cargo la Genere durante las
norma custodia y el registro del auditorías.
Presidente

• Garantizar que los Libro de Actas • Las funciones del

informes y el informe final • Velar por la integridad,

Vocal
cumplan con los Secretario y Vocal de los
seguridad y Equipos de Auditoría son
requisitos de calidad confidencialidad de las los mismos. En caso del
•Presentar el Informe historias clínicas y de la Responsable/Coordinador
Final a la OGC y ésta a documentación
la Dirección para la las mismas que el
• Velar por la la
implementación de las organización, Presidente excepto
recomendaciones codificación y custodia entrega del Informe.
de los papeles de
trabajo que se generen
en las auditorías.
21
ETAPAS DE LA AUDITORÍA DE LA CALIDAD
DE LA ATENCIÓN EN SALUD

-
f
I

I
 Planeamiento
I  Ejecución

I
 Elaboración y
presentación del
Informe Final
 Implementación de las
Recomendaciones
 Seguimiento de las
Recomendaciones
22
ETAPAS DE LA AUDITORÍA
Implementación de
• Definir objetivo y las
alcance Ejecución Recomendaciones
• Obtener • Redactar las no
conformidades, (Jefes de Dpto o
información
general del conclusiones y Servicio)
proceso y de la •Verificación de recomendaciones.
atención que se la información. • Elevar Informe
va a auditar. •Análisis y Final a la OGC y Seguimiento de las
• Obtener discusión para ésta a la Dirección recomendaciones (OGC)
información sobre elaboración de del ES.
auditorías lista de no
anteriores. • Documentar el
conformidades. • Elaborar y
• Definir los criterios proceso total para mantener un
de auditoría a •Comunicación su archivamiento y registro d las
utilizar. de no uso para procesos recomendaciones
conformidades • Elaborar con
• Elaborar Plan de de mejora, previo
involucrados un
Trabajo y Listas a los foliado y Plan de
de chequeo en auditados. ordenamiento de Implementación
base a los •Reunión de
criterios
los papeles . de las
inicio y de recomendaciones
establecido. • Solicitar informe
cierre en caso del cumplimiento
de auditoría Elaboración del de las
PLANEAMIENTO informe Final recomendaciones
programadas. • Elaborar informe
de seguimiento y
realizar visita
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 PROCEDIMIENTO DE LA AUDITORÍA DE
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD

 Concordancia de las prácticas sanitarias con la

evidencia disponible (criterios)
 Coherencia entre anamnesis,
examen clínico, diagnóstico y plan de trabajo
 Congruencia entre diagnóstico y
Tratamiento.
 Pertinencia del Plan de Trabajo
 Oportunidad de la atención
 Adecuado manejo posterior al
diagnóstico
 Pertinencia del apoyo de especialistas
 Evaluación de la seguridad de la
atención y reporte de eventos adversos hallados
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Cuándo realizar Auditorías de la Calidad de la
Atención en Salud?

AUDITORÍAS PROGRAMADAS AUDITORÍAS DE CASO

 Mortalidad Materno Perinatal

 Defunciones con problemas diagnósticos
 Estancias prolongadas: más de 20 días  Reingresos por el mismo diagnóstico
 Reintervenciones quirúrgicas  Eventos adversos en anestesiología y cirugía
 Tiempos de espera prolongados  Eventos Centinela

 Evaluación de cumplimiento de otras  Cuando ocurre un hecho evidente que vulnere

atenciones relacionadas a FON, CRED, los derechos de los usuarios de los servicios
Inmunizaciones. de salud, independientemente si hay reclamo

25
PLAZOS PARA LA AUDITORIA DE LA
CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD

26
2
PLAN ANUAL DE AUDITORÍA

27
 Plan Anual de Auditoría

RM N° 502-2016/MINSA
NTS N° 029-MINSA/DIGEPRES-V.02
“Norma Técnica de Salud de Auditoría de la
Calidad de la Atención en Salud”.
Los miembros del Comité de Auditoría en
Salud y del Comité de Auditoría Médica,
tienen la responsabilidad de participar en la
elaboración y ejecución del Plan Anual de
Auditoría.
 Plan Anual de Auditoría

La norma vigente consigna en su Anexo N° 4 el

modelo del Plan de Auditoría de la Calidad de
la Atención, el cual deberá contener como
mínimo la siguiente estructura:

1.Introducción. Parte esencial del plan que

contiene la explicación y justificación del
mismo. En esta sección se podrá dar cuenta de
las actividades desarrolladas relativas a
auditoría en periodos anteriores; de ser la
primera vez, se deberá señalar la importancia
que representa para la IPRESS la
implementación de estas actividades.
 Plan Anual de Auditoría

2.Finalidad. Describe el efecto o impacto

que se quiere alcanzar con la aplicación del
plan.

3.Objetivos. Describe los logros que se

esperan alcanzar con la aprobación del plan.
Pueden considerarse objetivos generales o
específicos según corresponda los cuales
deben servir para orientar la medición y el
análisis de los resultados de su aplicación.
 Plan Anual de Auditoría

4. Base legal. Precisa los dispositivos

legales vigentes directamente
relacionados con el plan y que sustentan
su emisión.

Revisión de la base legal de documentos

relacionados.
Revisión de la vigencia de documentos.
Sistema Peruano de Información Jurídica
– SPIJ.
Plan Anual de Auditoría
 Plan Anual de Auditoría

5. Ámbito de aplicación. Define los

límites de aplicabilidad del plan.

6. Actividades. Acciones planificadas

para el logro de los objetivos.
 Plan Anual de Auditoría

La auditoría de la calidad de la atención en

salud considera los siguientes aspectos:

• Adherencia a GPC.
• Coherencia entre anamnesis, examen
clínico, diagnóstico y plan de trabajo.
• Congruencia entre diagnóstico y
tratamiento.
 Plan Anual de Auditoría

• Pertinencia del plan de trabajo.

• Oportunidad de la atención.
• Adecuado manejo posterior
• Pertinencia de la intervención de
otros profesionales.
• Evaluación de la seguridad de la
atención
 Plan Anual de Auditoría
Las auditorías programadas pueden realizarse
ante:

Defunciones con problemas Dx

Estancias prolongadas
Reintervenciones Qx
Tiempos de espera prolongados
Cesáreas primarias
Evaluación del cumplimento de garantías
explícitas, vacunas, etc.
Plan Anual de Auditoría
CRONOGRAMA 2020
TIPO DE AUDITORÍA AÑO 2020

N° AUDITORÍA DE LA CALIDAD DEL REGISTRO UNIVERSO Ene Feb. Mar. Abr. May. Jun.

Total de atenciones en consulta

1 Consulta externa
2 Emergencia
3 Hospitalización
4 Kárdex de enfermería
5 Kárdex de obstetricia
6 Atención odontológica
externa
Total de atenciones de emergencia
Total de atenciones de
hospitalización
Hospitalizaciones del servicio de
medicina
Hospitalizaciones del servicio de
gineco obstetricia
Total de atenciones odontológicas
Plan Anual de Auditoría
CRONOGRAMA 2020
TIPO DE AUDITORÍA AÑO 2020
AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA
N° UNIVERSO Ene Feb. Mar. Abr. May. Jun.
ATENCIÓN
Evaluación de coherencia entre anamnesis,
examen clínico, diagnóstico y plan de Total de atenciones en Consulta
1
trabajo. Externa

Evaluación de adherencia a Guías de

2 Práctica Clínica. Total de atenciones en Emergencia

Estancias prolongadas: hospitalizados más

3 de seis (06) días. Total de hospitalizaciones > 6ds

Evaluación del registro del consentimiento

4 informado en procedimientos quirúrgicos Total de intervenciones quirúrgicas
 Plan Anual de Auditoría

7.Criterios de Selección y características de sus

muestras (por departamento / área / servicio).
 Plan Anual de Auditoría
De acuerdo a las actividades programadas, se realizará la selección de
historias clínicas de acuerdo a la siguiente fórmula :

En tal sentido, para el cálculo de la muestra, tomara en cuenta la fórmula de

Población Conocida = N, con una Seguridad = 95%; Precisión = 5% y
Proporción Esperada = 10%.

Donde:
Z2α = 1.96 (ya que la seguridad es del 95%).
p = proporción esperada (en este caso 5% = 0.05).
q = 1 – p (en este caso 1 – 0.05 = 0.95).
d = precisión (en este caso deseamos un 5%).
N = Número de casos.
 Plan Anual de Auditoría

Las IPRESS deben reportar

trimestralmente la información
referida a las actividades de Auditoría
de la Calidad de la Atención en Salud
a la DISA o DIRESA correspondiente.
 Gracias!

malena.nunez.rivas@gmail.com

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