PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA

CALIDAD EN SALUD – PAMEC

CALIDAD Y MEJORAMIENTO
CÓDIGO FECHA DE EMISION FECHA DE N.º DE PAGS.
VERSIÓN 2.0 01/01/2022 MODIFICACIÓN

Tabla de contenido
INTRODUCCIÓN................................................................................................................ 2
OBJETIVOS........................................................................................................................ 3
General 3
Específicos 4
DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO DE LIFE 4
MISIÓN 4
VISIÓN4
PRINCIPIOS 5
VALORES CORPORATIVOS. 5
ESTRUCTURA DE PROCESOS.........................................................................................6
DESCRIPCIÓN DE LA ORGANIZACIÓN............................................................................7
MARCO NORMATIVO........................................................................................................ 8
MARCO CONCEPTUAL......................................................................................................8
DESARROLLO DE LA METODOLOGÍA...........................................................................14
ANEXOS:.......................................................................................................................... 18
BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................................18

INTRODUCCIÓN

La LIFE es una institución prestadora de servicios de salud de carácter privada y de baja

complejidad, ubicada en xxxx la ciudad de Bogotá. Acoge los lineamientos descritos en el
decreto 780 de 2016, en donde se define la auditoría para el mejoramiento de la calidad
de la atención de salud como el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y
mejoramiento de la calidad observada respecto a la calidad esperada de la atención de
salud que reciben los usuarios.

Por consiguiente, el PAMEC es la manera particular en la IPS LIFE pone en marcha,

operativiza e implementa el componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad

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de la atención en salud. Para tal efecto, se siguen las guías básicas para la
implementación del PAMEC del ministerio de salud y protección social de 2007.

La gerencia decidió iniciar el PAMEC con enfoque en seguridad del paciente, los criterios
para aplicarlo son: ser una institución baja complejidad; contar con servicios ambulatorios,
recursos limitados para la mejora, apoyo gerencial limitado, tener un programa de
seguridad del paciente y además, haber implementado las prácticas de seguridad
incluidas en habilitación; siendo esta la intencionalidad a la cual LIFE desea enfocar sus
acciones de calidad. Su objetivo es generar enfoque integral que entiende la atención en
salud centrada en el usuario y su familia, la seguridad y la humanización; como
lineamiento de la calidad esperada se basa en los 30 practicas descritas en la guía técnica
de buenas prácticas para la seguridad del paciente; allí se establece los requerimientos
que deben cumplir las instituciones para incentivar, promover y gestionar la
implementación de prácticas seguras de la atención en salud. Debido a esto se decide
trabajar en la seguridad del paciente con los siguientes propósitos:

 Contar con un programa de seguridad del paciente que provea una adecuada caja
de herramientas para la identificación y gestión de eventos adversos
 Monitorización de aspectos relacionados con la seguridad del paciente
 Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atención en
salud
 Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos
 Asegurar la correcta identificación del paciente en los servicios asistenciales y
garantizar la atención segura de los pacientes.

Esta metodología tiene como fin fortalecer la cultura de seguridad del paciente en la
organización realizando la ejecución de la ruta crítica la cual se describe a continuación.

1. Autoevaluación de las practicas sobre seguridad del paciente

2. Selección de las prácticas con oportunidades de mejora
3. Priorización de las prácticas objeto de mejora
4. Definición de la calidad esperada en las prácticas priorizadas
5. Medición inicial del desempeño de las prácticas priorizadas
6. Plan de acción para el mejoramiento de las prácticas priorizados
7. Ejecución del plan de acción para el mejoramiento las prácticas priorizadas
8. Evaluación del mejoramiento de las prácticas intervenidas
9. Aprendizaje de la organización para mantener o continuar mejorando la calidad
alcanzada.

Una vez establecido el enfoque y metodología se implementa la herramienta PAMEC, en

la cual se realiza revisión documental y de campo, mediante la comparación entre la
calidad observada y la calidad esperada. Además, se definen fortalezas institucionales y

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oportunidades de mejora que, finalmente, permiten desarrollar el primer paso de la ruta

crítica: la autoevaluación de las prácticas de seguridad del paciente y el establecimiento
de intervenciones que posteriormente serán implementadas en la institución para la
continuación de la ruta crítica del PAMEC.

OBJETIVOS

General

Desarrollar e implementar el componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad

a través del PAMEC, de acuerdo con lo establecido en la norma, con el fin de promover el
mejoramiento continuo de la calidad en toda la organización; disminuir los riesgos;
obtener los mayores beneficios para el usuario a costos razonables; priorizar la seguridad
y la humanización en la atención.

Específicos

 Fomentar la cultura de seguridad del paciente como estrategia de mejoramiento de la

calidad

 Identificar las oportunidades de mejoramiento en la atención en salud para generar

acciones que permitan disminuir las brechas entre la calidad observada y la calidad
esperada.

 Fortalecer la implementación del ciclo PHVA como herramienta de mejoramiento de la

organización.

DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO DE LIFE

MISIÓN

xxxx
VISIÓN

xxxxx
PRINCIPIOS
VALORES CORPORATIVOS.

Respeto: Es aceptar las diferencias de las personas, creencias y valores tanto de

funcionarios como de pacientes, reconociendo que todos somos diferentes durante los
procesos de atención.

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Calidez: Brindar siempre a los usuarios un trato humano y digno en todos los procesos
que se realicen en la institución.

ESTRUCTURA DE PROCESOS

MAPA DE PROCESOS

DESCRIPCIÓN DE LA ORGANIZACIÓN

Tipo de empresa: Nuestros equipos de última generación y personal altamente calificado

nos ayudan a hacer diagnósticos de confiabilidad, para las usuarias que ya presentan
algún tipo de problema por el que nos consultan.

Nuestros servicios:

Consulta

Exámenes de Diagnóstico

Procedimientos

Servicios y Especialidades:

Realizamos consultas de primera vez, control y seguimiento con especialistas en:

Gastroenterología: En el Servicio de Gastroenterología ofrecemos procedimientos

diagnósticos como: Endoscopias, Colonoscopia y Polipectomía

Ginecología: Este servicio cuenta con sala de Sedación para procedimientos diagnósticos
y terapéuticos.

Colposcopia, Bloqueo para Cervical, Vulvocospia, Conizaciones, retiro e inserción de

mirena, piso pélvico y enfermedades, Exámenes diagnósticos para prevención y
tratamiento del cáncer ginecológico.

Deportología (Medicina Deportiva)

En el Centro Médico Life le vemos la importancia a un adecuado estado físico mental,

óseo - muscular y cardiovascular como parte de un estilo de vida saludable, con más
expectativas de años a vivir y de mejor calidad.

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Ofrecemos: Programa de Prevención y Rehabilitación de enfermedades cardiovasculares.

Programa de Rehabilitación Pulmonar y Rehabilitación POST COVID. Consulta por
Medicina de la Actividad Física y del Deporte.

Patología: Las patologías más frecuentes que tratamos son el Cáncer de Cuello Uterino,
Mama, Estómago, Colorectal y Tiroides.

Contamos con aliados (Novopat, Alife y LH) para realizar el estudio de patologías con un
laboratorio de primer nivel, en donde nos permiten realizar pruebas de diagnóstico de los
problemas de salud en nuestra área de influencia. También, tenemos el apoyo de los
diferentes estudios de Biología Molecular y Genética.

Imágenes Diagnósticas: Ecografía en especialidades Biopsias dirigidas (tiroides, mama y

otros), Densitometría y Mamografía.

Urología: La especialidad de Urología ofrece servicios de diagnóstico y procedimientos

como: Urodinamia, Uroflujometría, Dilatación, Cistoscopias, Ecografía.

Nuestros programas de prevención:

Entendemos que la base de la prevención no es la práctica de un examen aislado, sino el

seguimiento a órganos específicos que nos puedan dar la tranquilidad de mínimo riesgo
de tardanza en diagnósticos, dentro de una misma historia clínica de la prevención.

• Realizamos el seguimiento para detectar a tiempo la patología que pueda

presentarse.

• Programa de prevención del Cáncer de Cérvix Programa de detección temprana

del cáncer mamario.

• Programa de detección de cáncer digestivo (estómago y colorectal) Estudios

genéticos para cáncer hereditario y otras alteraciones genéticas.

Actividad económica: Prestación de servicios de salud.

Estructura organizacional: LIFE como entidad privada dedicada a la prestación de

servicios de salud se encuentra estructurada mediante una representación legal que a su
vez funciona como dirección general y científica los cuales cuentan con el equipo de
profesionales y técnicos para la prestación de servicios de diagnostico y tratamiento.

Ubicación de la sede Servicios que oferta

Calle XXXX Ginecobstetricia

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Sedación por anestesiólogo

Genética
Urología

La atención en salud ofertada se enmarca en el servicio de consulta externa, con una

capacidad instalada así: Un consultorio de medicina especializada, una sala de
procedimientos diagnóstico.

MARCO NORMATIVO

 Resolución 0256/2016 Por la cual se dictan disposiciones en relación con el Sistema

de Información para la Calidad y se establecen los indicadores para el monitoreo de la
calidad en salud.

 Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de Auditoría para el

Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. 2007. Guías que posibilitan y
facilitan de manera integral el accionar de las organizaciones de salud, impulsando el
desarrollo de la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud,
de tal forma que se genere valor agregado para los usuarios de los servicios y desde
luego dentro de toda la organización.

 Guía técnica “buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en

salud” 2010, se establece los fundamentos que guía las practicas seguras para el
paciente en el proceso de atención.

 Paquetes Instruccionales para la Seguridad del Paciente. Ministerio de Salud y

Protección Social, establecen los lineamientos para la implantación seguimiento y
control.

 Resolución 3100 de 2019: Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de

inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de
salud

 Decreto 780 de 2016. Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario
del Sector Salud y Protección Social.

 Circular Externa 000012 de 2016. Por la cual se hacen adiciones, eliminaciones y

modificaciones a la circular 047 de 2007, y se imparten instrucciones en lo relacionado
con el programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en
salud y del sistema de información para la calidad.

MARCO CONCEPTUAL

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 Acción: Con el enfoque de mantenimiento, es el efecto que causa un agente (físico,

químico o humano, entre otros) sobre una actividad debido a la ejecución de
actividades específicas. La reparación de un equipo o componente, como
consecuencia de una falla, es una acción correctiva. El análisis de fallas es la
asignación para ejecutar una tarea o series de tareas para resolver una causa
identificada en la investigación de una falla o problema.
 Acciones coyunturales: Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de
auditoría que deben realizar las personas y la organización para alertar, informar y
analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención de salud
y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los
problemas detectados, así como, la prevención de su recurrencia.
 Acciones preventivas: Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de
auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las
personas y la organización, en forma previa a la atención de los usuarios para
garantizar la calidad de esta.
 Acciones de seguimiento: Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos
de auditoría que deben realizar las personas y la organización a la prestación de sus
servicios de salud para garantizar su calidad. Son aquellas acciones de control
realizadas en lo más cercano al tiempo real a la ejecución de los procesos, con el
objetivo de conocer el desempeño de estos.
 Activo: Término contable para cualquier recurso que tiene un valor, un ciclo de vida y
genera un flujo de caja. Puede ser humano, físico y financiero intangible. Por ejemplo:
el personal, centros de trabajo, plantas y equipos, entre otros.
 Auditoría: Mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de
estándares de calidad “concordante con la intencionalidad de los estándares
superiores a los que se determinan como básicos en el Sistema Único de Habilitación.
 Auditoría externa: Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a
la institución evaluada
 Auditoría interna: es una evaluación sistemática realizada en la misma institución,
por una instancia externa al proceso que se audita.
 Atención en salud: el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de
los procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos
e intervenciones asistenciales en las fases de promoción y prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la población.
 Autocontrol: cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los
procedimientos en los cuales participa, para que estos sean realizados de acuerdo
con los estándares de calidad definidos por la normativa vigente y por la organización.
 Calidad de la atención en salud: La provisión de servicios de salud a los usuarios
individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel
profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos,
con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios.

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 Fortalezas: los mecanismos, políticas, procedimientos, procesos, acciones o servicios

donde la organización ha conseguido resultados de su implementación y que se
constituyen en factores potenciales de éxito ante el entorno. Una fortaleza
implica tener un enfoque, una implementación y unos resultados desarrollados o
en desarrollo, y de igual forma tener desarrollado mejoras ante los resultados
obtenidos. La redacción de una fortaleza debe ser clara, concisa, no se deben
emplear calificativos como bueno, malo, insuficiente, ni utilizar siglas o abreviaturas.
Las fortalezas deben estar sustentadas.

o Enfoque: hace referencia a la directrices, métodos y procesos que de forma

sistemática y metódica utiliza la institución para ejecutar y lograr el propósito
mencionado en el estándar y la forma en que se evalúa y mejora, son los
lineamientos documentados que orientan a la organización a lograr los
propósitos establecidos en el estándar. Los procesos deben estar diseñados
con lo que pide el estándar y alineados con el direccionamiento estratégico de
la organización.
o Implementación: Hace referencia al despliegue y aplicación del enfoque, a su
alcance y extensión a los procesos de la entidad que aplique y a los clientes
internos y externos, es la forma en que se lleva a la práctica cotidiana el
enfoque de manera sistemática, son los mecanismos y estrategias requeridos
para la permanencia, despliegue en los diferentes procesos, a los usuarios y
los diferentes funcionarios de la organización cuentan con mecanismos para la
identificación y solución de problemas.
o Resultado: Se refiere a los logros obtenidos en cada uno de los estándares
por la aplicación del enfoque desarrollado. Se debe contar con indicadores que
miden el desempeño de los procesos diseñados y se desarrollan ciclos de
evaluación y mejoramiento.

 Mejoramiento continuo de la calidad: comprende un conjunto de principios que

deben llevar a las organizaciones a pensar más allá de la evaluación de la calidad o
de establecer guías o protocolos de seguimiento que sirven únicamente para la
inspección; debe ser visto como un proceso de autocontrol, centrado en el cliente y
sus necesidades, que lo involucra en sus actividades, y que consiste en la
identificación permanente de aspectos del proceso que resulten susceptibles de
mejoramiento, con el fin de establecer los ajustes necesarios y superar las
expectativas de dichos clientes.
 Oportunidades de mejoramiento: Son aquellos mecanismos que deben ser
implementados por las organizaciones para bloquear los vacíos encontrados
relacionados con el enfoque, la implementación o los resultados.

Existen oportunidades de mejora cuando, se evidencia una debilidad en las

directrices o procesos de la organización, cuando no se ha desplegado e
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implementado el enfoque a sus clientes tanto internos como externos, cuando no se

evidencia seguimiento o monitoreo del enfoque y de implementación.

Una buena forma de representar el enfoque del Mejoramiento Continuo es el ciclo de

mejoramiento o PHVA. En este método gerencial básico se fundamenta el modelo de
auditoría para el mejoramiento de la calidad de atención en salud.

La aplicación del ciclo es un continuo en el tiempo; a continuación, se explica cada uno de

los cuadrantes:

• Planear (P): Esta fase está compuesta de dos etapas. La primera tiene por objeto
identificar metas (qué). La segunda tiene que ver con la definición de los medios (cómo),
es decir, las maneras de alcanzar las metas.
• Hacer (H): Esta es la fase de ejecución de los medios establecidos en la fase inicial; a
su vez, tiene dos etapas: la primera se orienta a la formación de las personas en las
formas o “cómo” establecidos para cumplir la meta; la segunda se presenta formalmente
como la ejecución de lo planeado, pero tiene que ver, adicionalmente, con la recolección
de los datos.
• Verificar (V): Esta es la fase de verificación de los resultados. Aquí, sobre la base de la
evaluación del comportamiento de los indicadores que se han construido o de la
aplicación de los métodos de evaluación de la calidad, incluidos aquellos que forman
parte de la auditoría para el mejoramiento de la calidad, se valida la ejecución de la etapa
anterior gracias a los hechos y datos recogidos.
• Actuar (A): En esta cuarta fase es preciso actuar en relación con todo el proceso.
Existen básicamente dos posibilidades; en el caso de que la meta haya sido conseguida,
es necesario estandarizar la ejecución con el ánimo de mantener los resultados del
proceso. La otra opción es que no se haya cumplido con la meta, en cuyo caso resulta
necesario corregir y ajustar el proceso, para volver a girar el ciclo hasta que la meta sea
alcanzada.

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Las acciones de auditoría se desarrollan identificando las oportunidades de mejora,

priorizando, haciendo análisis causal, implantando las acciones de mejora y reevaluando,
lo cual quiere decir que las acciones de auditoría deben responder a un plan de mejora en
el cual la fase de verificar se transforma en actuar en un continuo que repite cuantas
veces sea necesario el ciclo de mejora hasta garantizar al usuario la prestación de
servicios con calidad. Esta es su relación con el ciclo PHVA.

RESPONSABILIDADES

El grupo PAMEC conformado por la gerencia tiene como responsabilidad la elaboración,

el desarrollo, el seguimiento y evaluación del Programa de Auditorías.

NIVELES DE OPERACÓN DEL PAMEC

Autocontrol

Son el conjunto de tareas de planeación, ejecución, verificación y ajuste, siguiendo el ciclo

PHVA que lleva a cabo cada responsable de área sobre los procesos a su cargo, para
que éstos sean realizados de acuerdo con los estándares de calidad definidos por la
normatividad vigente y por la IPS LIFE.

El objetivo es asegurar la gestión sistemática de todo el proceso de atención, con el fin de

conseguir y evidenciar el continuo mejoramiento de los procesos mediante la
estandarización, seguimiento y evaluación permanente de acciones y resultados. En
general sus actividades incluyen la estandarización de procesos basados en el
direccionamiento estratégico, la evaluación del desempeño de los objetivos prioritarios del
área, su análisis con base en las prácticas de seguridad del paciente, guías o normas y la
implementación y seguimiento de las acciones de mejoramiento.

La monitorización de este nivel es responsabilidad de todos lideres de los procesos y se

operativiza a través de:

Ejercicios de Autoevaluación: Aplicados para la verificación interna del cumplimiento de

los protocolos y de las prácticas de seguridad del paciente.
Reuniones operativas, en las cuales se revisan los resultados de los indicadores, análisis
causal de aquellos que están fuera de las metas propuestas, revisión de las
oportunidades de mejora, seguimiento a los planes de acción o de mejora, con el fin de
lograr los objetivos planteados.

Auditoría Interna

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Son el conjunto de procesos de evaluación sistemática de la calidad de la atención en

salud, realizados por la misma institución, desde una instancia externa al proceso que se
audita y que se desarrolla a través de acciones para la evaluación retrospectiva o
concurrente de los procesos de atención.

Para realizar cualquier tipo de auditoría interna de LIFE tiene conformados equipos
multidisciplinarios, expertos y con experiencia en auditorias de normatividad, el área de
calidad es el encargado de realizar el seguimiento a los hallazgos encontrados con el fin
de cerrar brechas.
La auditoría interna actúa sobre el autocontrol promoviendo y facilitando acciones como:
El análisis de aquellas causas que no permiten el logro de los resultados esperados en los
procesos seleccionados como prioritarios.
La implementación de las acciones necesarias para alcanzar el nivel de calidad esperada.
El acompañamiento a los responsables de los procesos en el seguimiento y mejoramiento
de estos.
Se implementan los siguientes tipos de auditoría interna:

 Auditoría Interna contratada (Facilitadores)

 Auditorías de adherencia (registro de historia clínica)
 Auditoria a sistemas de información (indicadores)
 Auditoria evaluar satisfacción y expectativas del paciente

Cada uno de los tipos de auditoría interna está estandarizado y se establece un

cronograma anual de auditorías y los respectivos indicadores que permiten evaluar el
desempeño del PAMEC.
Todos los tipos de auditoría interna se basan en el ciclo de mejoramiento PHVA.

DESARROLLO DE LA METODOLOGÍA

Se implementa de manera periódica reuniones (mensual y bimensual) con el personal de

la IPS LIFE encargado de la implementación de la ruta, en las cuales se mencionan los
avances y logros obtenidos con el desarrollo del PAMEC.
Se plantea un ciclo de mejoramiento con una duración de dos años y se especifican las
acciones de mejora planeada para cada año de forma independiente
Se utilizará formatos en Excel para cada uno de los pasos de la ruta crítica los cuales
están como anexo a este documento.
La conformación del equipo PAMEC se establece en la primera reunión con el liderazgo
de la gerencia y sus funciones son:
 Fomentar el desarrollo de una cultura de calidad y mejoramiento continuo al Inter
al interior de LIFE.

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 Identificar las fortalezas y oportunidades de mejora para cada una de las

prácticas de seguridad del paciente evaluadas.
 Desarrollar con los facilitadores el proceso de priorización del de las prácticas y
oportunidades de mejora encontradas.
 Planear las acciones o soluciones viables para la implementación de planes de
mejoramiento que permitan cerrar las brechas en el desempeño.
 Apoyar la definición de indicadores que permitan medir la calidad deseada.
Desarrollar las acciones de mejoramiento que sean su responsabilidad o estén a
su cargo.
 Desplegar las acciones de mejoramiento implementadas en su equipo de trabajo
y demás compañeros.
 Realizar evaluación de las acciones implementadas si son efectivas o requieren
más intervenciones
 Realizar el cierre del ciclo PHVA para el PAMEC 2021.

DESCRIPCION DEL DESARROLLO DE LA RUTA CRITICA

1. Autoevaluación: se realizará con base en fallas y/o problemas de calidad

relacionados con los paquetes instruccionales de seguridad del paciente que
apliquen a la IPS, de forma cualitativa incluyendo fortalezas o logros y
oportunidades de mejoramiento. Una fortaleza implica tener un enfoque, una
implementación y unos resultados desarrollados o en desarrollo, y de igual forma
tener desarrollado mejoras ante los resultados obtenidos. Se deben redactar todas
las oportunidades de mejora que se encuentren con el enfoque, la implementación
y los resultados.

Para la autoevaluación cuantitativa se empleará la herramienta de autoevaluación

elaborada bajo la escala de calificación cumple, no cumple, no aplica que incluye
las variables de enfoque, implementación y resultados.

2. Selección de procesos a mejorar: Se identifica las prácticas de seguridad que

tienen oportunidades de mejora y a qué proceso institucional pertenecen con base
al mapa de procesos.

3. Priorización: Con base a los puntos críticos de cada proceso a intervenir y

aplicando los criterios de riesgo, costo, volúmenes definidos en la metodología del
ministerio de salud y protección social MSPS se seleccionan los procesos a
intervenir para este ciclo.

4. Definición de calidad esperada: El grupo PAMEC establece la meta a alcanzar

del o los problemas de calidad que se han priorizado y se identifica el “deber ser”
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en forma positiva. Es decir, siempre tenemos que pensar “cuál es el objetivo” de la

práctica priorizada, “que busca”, “que pretende”, “cuál sería la situación ideal”, de
esta manera las metas e indicadores generados serán pertinentes y relacionados
con lo que busca en la práctica de seguridad del paciente.

Para la definición de la calidad esperada, se identifica el objetivo de la practica

priorizada, de esta manera las metas e indicadores generados serán pertinentes y
relacionados con lo que busca el paquete instruccional para la seguridad del
paciente.

5. Medición Inicial del desempeño de los procesos: Aquí se registra en la

herramienta la medición inicial de las practicas priorizadas lo que permite obtener
la calidad observada, la cual demostrará la práctica actual en los procesos de la
organización y de esta forma poder identificar la brecha existente entre lo
esperado y lo observado

6. Plan de Acción: La formulación del plan de mejoramiento deberá responder a la

detección de las causas fundamentales de los principales problemas de calidad
detectados (procesos prioritarios), para lo cual se deberán aplicar las herramientas
que permitan analizar el problema y generar acciones que mitiguen, eliminen o lo
neutralicen, permitiendo lograr los resultados deseados y el establecimiento de
estrategias específicas para el cierre de las brechas, que fueron encontradas en el
proceso de autoevaluación. Por lo tanto, se deberá solucionar en forma definitiva
mediante métodos como el del análisis de la causa raíz.

Metodología de Análisis Causa Raíz o espina de pescado.

El Análisis Causa Raíz (ACR) es una metodología de confiabilidad que emplea un

conjunto de técnicas o procesos, para identificar factores casuales de falla. Es
decir, el origen de un problema definido, relacionado con el personal, los procesos,
las tecnologías, y la organización, con el objetivo de identificar actividades o
acciones rentables que los eliminen. El diagrama de espina de pescado es un
diagrama de causa-efecto que se puede utilizar para identificar la/las causa/s
potenciales (o reales) de un problema de rendimiento. Los diagramas de espina de
pescado pueden servir de estructura para debates de grupo sobre las posibles
causas de un problema.

Es importante elaborar un plan de acción muy detallado, que sea capaz de

bloquear las causas y solucionar el efecto no deseado o el problema, creando
además unos indicadores para monitorear y evaluar posteriormente los resultados.

7. Ejecución plan de acción: Una vez elaborado el plan de acción se deberá iniciar
la ejecución de las actividades contenidas en el. El mejoramiento de la calidad va

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más allá del cumplimiento formal del ciclo PHVA, se cierra cuando la auditoría le
hace seguimiento a la implementación de las mejoras, para verificar cual fue el
impacto en la mejora de la calidad de vida de los usuarios y pueda medir qué tanto
recuperó con la inversión en Calidad, y los procesos mejorados se incorporan en
la nueva etapa de planeación de la calidad.

8. Evaluación del mejoramiento: Consiste en el seguimiento al impacto de las

acciones establecidas por la organización.

La evaluación se realiza a través de una Auditoría tanto de auto control como

interna que se encuentra encaminada a verificar el cumplimiento de las actividades
planteadas y la efectividad de estas para ajustar las respectivas oportunidades de
mejoramiento identificadas. Aquí se le realiza el seguimiento a la implementación,
con el fin de evaluar si las estrategias planteadas están siendo efectivas o
requieren algún ajuste, durante este seguimiento se tienen en cuenta los
resultados de indicadores, las auditorías realizadas y demás acciones planteadas
dentro de las acciones de seguimiento y coyunturales planteadas en el PAMEC. Al
realizar este análisis se pueden dar dos situaciones: La primera, que no se
obtenga mejora o no se disminuya la brecha inicial entre calidad observada y
calidad esperada, lo cual significaría que probablemente no se detectó en forma
correcta el problema, que las causas identificadas no eran las causas principales o
que se tuvo falla en las herramientas para analizar el problema. En ese caso
tendrá que iniciarse nuevamente todo el ciclo para abordar efectivamente las
causas reales de los problemas de calidad detectados. La segunda opción es que
la brecha disminuya, lo cual determina que la organización realice las acciones
necesarias para promover el aprendizaje organizacional e inicie un nuevo ciclo de
mejoramiento.

Esto se realiza en los comités PAMEC mensuales que son la estrategia mediante
la cual la organización garantiza la implementación y seguimiento.

9. Aprendizaje organizacional: El aprendizaje organizacional hace relación a la

toma de decisiones definitivas, elabora estándares con los cuales se pueda hacer
un control periódico y un seguimiento permanente, para prevenir que se produzca
nuevamente una brecha entre la calidad esperada y la observada.

A continuación, se presenta el cronograma de ejecución de cada paso de la

ruta crítica, para el desarrollo e implementación del Programa de Auditoría para el
mejoramiento de la calidad para la presente vigencia en la IPS LIFE.

ANEXOS:

1. Anexo 1. Cronograma de planeación de la ruta crítica.

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CALIDAD EN SALUD – PAMEC
CALIDAD Y MEJORAMIENTO
CÓDIGO FECHA DE EMISION FECHA DE N.º DE PAGS.
VERSIÓN 2.0 01/01/2022 MODIFICACIÓN

2. Anexo 2. Herramienta de autoevaluación de paquetes instruccionales para la

seguridad del paciente.
3. Anexo 3. Matriz de ruta crítica.
4. Anexo 4. Presentaciones de capacitación
5. Anexo 5. Listados de asistencia a las actividades de formación y socialización
6. Anexo 6. Actas de reunión del equipo PAMEC y Comités de Calidad.

BIBLIOGRAFÍA

COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Decreto 0780, (6, mayo, 2016).

Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y
Protección Social.

COLOMBIA. MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIAL. Guías Básicas para la

Implementación de las Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención en Salud. Bogotá D.C.: El Ministerio, 2006.

COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 3100 de

2019. Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los
Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud. Bogotá D.C. El
Ministerio, 2019.

COLOMBIA. MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIAL. Paquetes Instruccionales para la

Seguridad del Paciente. Colombia. Versión 2.0

GUÍA TÉCNICA “BUENAS PRACTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA

ATENCIÓN EN SALUD” l Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en
Salud (SOGC), versión 001, 2010.

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