Curso: Secretariado médico.

Clase 2

A) En esta clase profundizaremos el sistema de salud el tema

de Beneficiarios de las obras sociales

LOS TRABAJADORES QUE PRESTEN SERVICIOS EN RELACIÓN

DE DEPENDENCIA (GRUPO FAMILIAR). Por ejemplo,
trabajadores de empresas, fábricas etc. LOS JUBILADOS Y
PENSIONADOS NACIONALES Y DE LA MUNICIPALIDAD BS.AS.
Por ejemplo empleados públicos. LOS BENEFICIARIOS DE
PRESTACIONES NO CONTRIBUTIVAS NACIONALES.

Las prestaciones no contributivas son las que no requieren de

aportes para su otorgamiento. Las pensiones a la vejez (o
jubilación por edad), por invalidez o por hijos (como madres o
padres de familia numerosa) u otras situaciones previstas
legalmente, son un derecho que tienen aquellas personas que
se encuentran en estado de vulnerabilidad social, sin amparo
previsional o no contributivo, que no posean bienes, ingresos ni
recursos que permitan su subsistencia y que no tengan
parientes obligados legalmente a proporcionarle alimentos o
que, teniéndolos se encuentren impedidos para poder hacerlo.

EXCEPCIONES DE CONTINUIDAD DE COBERTURA DE OBRA

SOCIAL Por lo general creemos que una obra social tiene la
obligación de brindarnos la cobertura de salud correspondiente
cuando abonamos la misma por ejemplo o mientras dure la
relación de trabajo que nos provee la misma, esto no es de esta
manera ya que debemos conocer la existencia de ciertas
excepcionalidades tales como
A- DURANTE 3 MESES EN CASO DE EXTINCIÓN DEL CONTRATO
DE TRABAJO, SIN OBLIGACIÓN DE EFECTUAR APORTES.
Explicado en otras palabras, esta situación se presenta
cuando el trabajador es despedido o renuncia a su trabajo o
simplemente se le termina el contrato laboral, podrá
entonces gozar de la cobertura médica por parte de la obra
social por tres meses a partir de la fecha que se produzca
alguna de dichas acciones. No deberá el beneficiario abonar
en este periodo por la provisión de cobertura de la OS. l
artículo 10 de la Ley 23.660 indica lo siguiente: a) En caso de
extinción del contrato de trabajo, los trabajadores que se
hubieran desempeñado en forma continuada durante más de
tres (3) meses mantendrán su calidad de beneficiarios
durante un período de tres (3) meses, contados de su
distracto, sin obligación de efectuar aportes; El artículo
anterior solo hace referencia a las Obras Sociales de
carácter sindical, por ello es conveniente dirigirse a dichas
empresas de medicina privada, ya que, si bien respetan el
plazo de 3 meses, al no ingresar los aportes del empleado
cambian los planes de cobertura por otros de inferiores
prestaciones. Es decir que si te dicen te respetamos 3 meses
más la Obra Social, no es ningún regalo compensatorio de la
empresa, eso está estipulado por ley.
No obstante, una vez iniciado el trámite del fondo de
Desempleo, hay que tener en cuenta lo siguiente: ANSES
dictó la Resolución Nº 1203/03 la que establece que
finalizado el plazo indicado en la Ley 23.660 Art. 10 inciso
“A”, los beneficiarios titulares y su grupo familiar primario
tendrán derecho a continuar recibiendo cobertura médica
mientras dure la percepción de la prestación por desempleo.
Los familiares del titular de la Prestación por Desempleo que
se encuentren registrados en la base de ANSES son:
∙ Cónyuge o concubino/a,
∙ hijos solteros hasta 21 años no emancipados,
∙ hijos solteros mayores de 21 y hasta los 25 años que estén
a exclusivo cargo del titular y que cursen estudios regulares
oficialmente reconocidos por la autoridad pertinente,
∙ los hijos incapacitados cualquiera sea la edad,
∙ los hijos del cónyuge/concubino,
 ∙ los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por
autoridad judicial administrativa
B- DURANTE 3 MESES EN CASO DE SUSPENSIÓN SIN GOCE DE
REMUNERACIÓN. Este caso, se presenta en caso de que el
trabajador sea suspendido de su trabajo por ejemplo por falta
de insumos o falta de actividad en su lugar de trabajo o bien
este es suspendido por razones de comportamiento negativo
en su puesto de trabajo. Deberá entonces permanecer bajo la
cobertura médica que le brinde la obra social por tres meses
a partir de acontecido el hecho descripto. No deberá el
beneficiario abonar por la provisión de cobertura de la OS
C- C- DURANTE 3 MESES LOS INTEGRANTES DEL GRUPO
FAMILIAR. EN CASO DE MUERTE DEL TRABAJADOR SIN
EFECTUAR APORTES. PASADO DICHO PLAZO PODRAN
PERMANECER CUMPLIENDO CON LOS APORTES Y CONTRIB.
DE LEY Si falleciere el titular de la obra social (trabajador),
su grupo familiar tendrá la cobertura médica por parte de la
obra social por el termino de tres meses, a partir de la
muerte del trabajador, sin tener que abonar por la misma y si
quisiera optar por continuar bajo la misma cobertura
pasados los tres meses ,deberá realizar el pago
correspondiente para la utilización del beneficio de
cobertura.

El sistema de salud es el resultado de la articulación de tres

componentes: el político, el económico y el técnico.

La articulación de estos tres componentes da lugar a tres

modelos: 1. Modelo de Gestión (político). 2. Modelo de
Financiación (económico). 3. Modelo de Atención (técnico).

1. El Modelo de Gestión define las prioridades del sistema en

función de los valores que lo guían y establece las
actividades que le corresponden al Estado. En cuanto a los
valores: cada sistema de salud privilegia determinados
aspectos sobre otros; por ejemplo, algunos se preocupan
más por la universalidad de la cobertura, mientras otros lo
hacen por la efectividad de las acciones y su impacto sobre
la calidad de vida de los ciudadanos. En cuanto a las
actividades del Estado se pueden mencionar: informar a la
población; proveer directamente servicios a la población;
comprar servicios al sector privado; financiar servicios de
salud; regular la salud (ejercicio de las profesiones,
exigencias de los establecimientos, aprobación de
medicamentos).

2.El Modelo de Financiación define: ¿Cuánto debe gastar en

salud el país? ¿De dónde provienen los recursos? ¿Cómo se
asignan los recursos? Los cambios en la economía (en
especial en las bases tributarias de los países) llevan a la
redefinición permanente de las fuentes de recursos para
financiar las acciones de salud. Una serie de variables deben
ser consideradas para dar respuestas a estos interrogantes:
los niveles de salud de la población; los modelos de sistemas
de salud; el tamaño de la economía. La mayoría de los países
expandió y consolidó sus sistemas de salud sobre la base de
un impuesto al trabajo (obras sociales). En la actualidad la
tendencia es reemplazar esta fuente de financiación por
otras.

3. El Modelo de Atención define qué tipo de acciones y

servicios se debe prestar a la población. ¿A quién cubrir?
(criterios de elegibilidad o inclusión dentro del sistema);
¿Cómo prestar? (con qué criterios o padrones); ¿Dónde
prestar? (en qué lugares, de qué manera distribuir la oferta,
qué criterios de referencia y contra referencia adoptar).

3. Situación actual La Constitución Argentina en su artículo

13 establece la salud como derecho del pueblo y deber del
Estado. La República Argentina es un Estado Federal;
integrada por 23 provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos
Aires (Capital Federal). Estas 24 unidades
político-administrativas son las que tienen, por mandato
constitucional, la responsabilidad del cuidado y la protección
de la salud de la población.

La cantidad de personas que es atendida por el sistema de

salud se identifica como “cobertura”. Según los datos del
Censo de 2001, aproximadamente un 50% de la población
total de Argentina estaba atendida -cubierta- por el sector
público y otro 50 % eran beneficiarios de alguna obra social
o de un seguro de salud voluntario (pre-pago).

Argentina enfrenta fuertes desafíos en materia de salud: ❖

Proteger el terreno ganado en los últimos veinte años ❖
Alcanzar la equidad en salud, cerrando la brecha que existe
entre los sectores más ricos y los más pobres y que los
promedios estadísticos suelen esconder. ❖ Garantizar el
acceso de toda la población a servicios y medicamentos
esenciales. ❖ Lograr que los servicios de salud asuman la
Promoción de la salud y la Prevención de las enfermedades
como herramientas para transformar la salud de la
población. El Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación es
la máxima autoridad en materia de salud; a nivel provincial y
municipal existen los respectivos Ministerios y Secretarías
de Salud. El Estado actúa a través de sus tres niveles:
nación, provincias y municipios. La financiación de estos
servicios se realiza a través de los impuestos que se
recaudan. La Nación ejerce funciones de coordinación,
regulación y asistencia técnica y financiera. Las provincias y
municipios brindan servicios directos de asistencia a la
población. El Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación
tiene a su cargo la conducción del Sector en su conjunto a
través del diseño de políticas, el dictado de normas y la
ejecución de acciones que permiten la coordinación entre
los distintos sub-sectores. Todas estas decisiones son
compartidas en el marco del Consejo Federal de Salud
(COFESA), y luego son llevadas adelante por las provincias y
los municipios. Un organismo de alta importancia dentro del
sistema es la Superintendencia de Servicios de Salud, cuya
función central es regular y ejercer el control sobre las
Obras Sociales Nacionales y administrar un fondo de
redistribución que compensa a las Obras Sociales más
desfavorecidas.

Con lo visto hasta aquí, me despido hasta la próxima clase,

aguardando sus consultas.