Curso: Secretariado médico.

Clase 3

En esta clase profundizaremos en los componentes de un sistema

de salud como EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)

Para comenzar, se debe aclarar que dentro de los componentes de

salud argentinos se tiene que tener en cuenta la existencia de lo
que se conoce como PMO. Dentro de los componentes de salud
solo abarca a las obras sociales, prepagas y cualquier sistema
privado (pago) se convierte en una obligación de cobertura con
costos, cuya injerencia no es atribuida al sistema de salud de
atención Pública y gratuita. También abarca INSSJYP.

¿En qué consiste el PMO? El Programa Médico Obligatorio incluye

todas las prestaciones que la Obra Social o prepaga tiene que
cubrir de manera obligatoria, cualquiera sea el plan de cobertura
del afiliado. Podría decirse en otras palabras que se trata de una
canasta básica de prestaciones obligatorias que todas las
prepagas y obras sociales tiene que cubrir como mínimo en
cualquiera de sus planes. Para las prestaciones incluidas en el
PMO no existen los llamados períodos de carencia. Por eso, existe
el derecho a recibir estas prestaciones desde el momento mismo
de la afiliación a una obra social o prepaga El PMO es amplio. Aquí
hacemos una lista de algunas de las coberturas y prestaciones
incluidas, pero hay muchas más.

Algunas prestaciones incluidas en el PMO Plan Materno Infantil

*Está cubierto todo el embarazo y hasta el primer mes luego del

nacimiento.
* Atención del recién nacido hasta cumplir un año de edad.

*Incluye toda la atención del niño, tanto en internación como

ambulatoria.

*Las medicaciones específicas también están cubiertas al 100%.

*El programa incluye los estudios para la detección de

fenilcetonuria, del hipotiroidismo congénito y enfermedad
fibroquística en el recién nacido.

*Vacunas obligatorias.

*Si existe indicación médica, el programa también cubre las

leches maternizadas o de otro tipo que deba tomar el bebé.
Programas de prevención de cánceres femeninos

*En especial, de cáncer de mama y cuello uterino.

*Incluye diagnóstico y tratamiento de todas las afecciones

malignas.

*Incluye la prevención, fluoración y campañas de educación para

la salud bucal.

*También la consulta de diagnóstico y plan de tratamiento.

*Están incluidas las consultas de urgencia. Internación

*Se asegura el 100% de cobertura en la internación.

*El Programa cubre hasta 30 consultas psicológicas ambulatorias

por año. Las consultas no pueden ser más de 4 por mes.

*Incluye: entrevista psiquiátrica, psicológica, psicopedagogía,

psicoterapia individual, psicoterapia grupal, psicoterapia de
familia y de pareja y psicodiagnóstico.

*La internación está cubierta hasta 30 días por año para

patologías agudas.

*La colocación y extracción del implante subdérmico, el DIU y el

Sistema Intrauterino de Liberación de Levonorgestrel, como
métodos anticonceptivos.
 *El programa incluye todas las prácticas kinesiológicas y
fonoaudiológicas hasta 25 sesiones por año.

*En general, los medicamentos incluidos en el Programa están

cubiertos en un 40%.

*En casos específicos (medicamentos oncológicos, para

insuficiencia renal o incluidos en programas especiales) la
cobertura es del 100%.

*Cobertura del 100% en pacientes internados.

*Cobertura al 100% de medicamentos básicos para la enfermedad

Fibrosis Quística. Cuidados paliativos

*Es la asistencia activa y total de los pacientes por un equipo

multidisciplinario, cuando el paciente tiene una expectativa de
vida que no supera los 6 meses.

*Los objetivos son: aliviar el dolor, los síntomas y el abordaje

psicosocial del paciente. La cobertura es del 100%.

Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria *La

cobertura es del 100%. *El paciente debe inscribirse en el
INCUCAI dentro de los primeros 30 días de iniciado el tratamiento.
Otoamplífonos

Prótesis y órtesis *La cobertura es del 100% en prótesis e

implantes de colocación interna permanente.

*Para órtesis y prótesis externas, la cobertura es del 50%. No

están cubiertas las prótesis denominadas miogénicas o
bioeléctricas.

*La indicación médica de la órtesis o prótesis debe utilizar el

nombre genérico y no la marca. Debe indicar elementos de
fabricación nacional.

*Sólo se autorizan prótesis u órtesis importadas cuando no existe

una de fabricación nacional.

VIH/SIDA *Están incluidos los tratamientos médicos, psicológicos

y medicamentos para personas que viven con VIH/SIDA.
*También los programas de prevención. ESTAS PRESTACIONES
DEBEN SER CONTEMPLADAS ENTONCES POR ENCONTRARSE
INCLUIDAS POR LEY DENTRO DEL PMO.

Los convenios establecidos entre las entidades de salud privada

están regulados por Ley 24.240 de Defensa del Consumidor. Ley
24.455 de Prestaciones Obligatorias (HIV, Drogadicción,
Alcoholismo). Ley 24.754 Prestaciones Mínimas a Brindar.

LEY DE DEFENSA DEL CONSUMIDOR El buen funcionamiento de

los servicios de salud genera en los consumidores y usuarios
externalidades positivas siendo un punto de discusión si el mismo
es un bien público o privado; al parecer para algunos es un bien
privado y para otros es un bien público si interviene el Estado en
la provisión y asignación de recursos. Es por ello que en el
presente análisis enfocaremos la temática basada en la eficiencia
de los servicios públicos y los usuarios, su funcionamiento y
provisión de recursos, las políticas de financiamiento y la
regulación en la Constitución Nacional como así en la Ley 24240
de Defensa del Consumidor , llegando a nuestras consideraciones
finales.La ley ciertamente la protección de los consumidores
frente a los riesgos de la salud y su seguridad habían sido
contemplados desde las directrices de las Naciones Unidas en
1986 como así también las diversas legislaciones nacionales e
internacionales hacen referencia sobre el resguardo a la salud e
integridad física de los consumidores y usuarios ante la
posibilidad de sufrir un daño o perjuicio ya sea del uso personal o
en el hogar de bienes y servicios. Los efectos de la globalización
en los años 90 hicieron que en nuestro país se adoptara un modelo
neoliberal basado en la política del negocio especulativo en busca
de la rentabilidad en materia de salud. La falta de inversiones y la
ausencia del Estado en la implementación de políticas sociales en
materia de salud, hizo que la salud siendo un bien y derecho
irrenunciable, pasara a ser un bien postergado lo que generó en
consecuencia un acceso diferenciado recibiendo mejor prestación
y asistencia médica quien pagara más. Dicho modelo se
contrapone a lo dispuesto por la propia Constitución Nacional en
su artículo 14 bis al establecer que el Estado tiene como facultad
esencial otorgar los beneficios de la seguridad social los cuales
tendrán carácter integral e irrenunciable.

Ley 24.455 de Prestaciones Obligatorias (HIV, Drogadicción,

Alcoholismo). Esta norma establece que todas las obras sociales y
asociaciones de obras sociales del sistema nacional deberán
incorporar como prestaciones obligatorias:

a) La cobertura para los tratamientos médicos, psicológicos y

farmacológicos de las personas infectadas por algunos de los
retrovirus humanos y los que padecen el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y/o las enfermedades
intercurrentes;

b) La cobertura para los tratamientos médicos, psicológicos y

farmacológicos de las personas que dependan física o
psíquicamente del uso de estupefacientes;

c) La cobertura para los programas de prevención del SIDA y la

drogadicción. Hace referencia, además, a que las Obras Sociales,
junto al Ministerio de Salud y Acción Social, elaborarán los
programas destinados a cubrir las contingencias previstas en
estos casos mencionados.

Ley 24.754 Establece que las empresas o entidades que presten

dichos servicios deberán cubrir, como mínimo, determinadas
"prestaciones obligatorias " dispuestas por las obras sociales.
Sancionada : Noviembre 28 de 1996. Representa un instrumento al
que recurre el derecho, a fin de equilibrar la medicina y la
economía, puesto que pondera los delicados intereses en juego,
integridad psicofísica, salud y vida de las personas, así como
también que más allá de su constitución como empresas, los
entes de medicina prepaga tienen a su cargo una trascendental
función social que está por encima de toda cuestión comercial.
Como podrán apreciar se vincula esta y las demás leyes con el
PMO.

Con lo visto hasta aquí, me despido hasta la próxima clase,

aguardando sus consultas.