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Anatoma de la rodilla
La rodilla es uno de los elementos del cuerpo humano ms complejos.
Es una articulacin intermedia del miembro inferior.Principalmente ,es una articulacin
Dotada de un solo sentido de libertad de movimiento -la flexin- extensin, que
le permite acercar o alejar, ms o menos, el extremo del miembro a su raz o, lo
que es lo mismo, regular la distancia que separa el cuerpo del suelo.
La rodilla trabaja comprimida por el peso que soporta.
Desde un punto de vista mecnico, la articulacin de la rodilla debe conciliar dos
imperativos contradictorios: o posee una gran estabilidad en extensin completa,
posicin en la que la rodilla soporta presiones importantes, debidas al peso del
cuerpo y a la longitud de los brazos de palanca; o alcanza una gran movilidad a
partir de cierto ngulo de flexin ,movilidad necesaria en la carrera y para la orientacin ptima del pie en relacin con las irregularidades del terreno.
La rodilla resuelve este problema merced a dispositivos mecnicos bastante
ingeniosos, sin embargo, la debilidad del acoplamiento de las superficies, condicin necesaria para una buena movilidad,expone esta articulacin a los esguinces
y a las luxaciones.
La articulacin de la rodilla presenta algunas caracteristicas que la diferencian
de otras articulaciones. La principal es que est compuesta por el juego de tres
huesos ,fmur,tibia y rtula. Los dos primeros conforman el cuerpo principal de la
articulacin,que soporta el peso corporal,y la rtula cumple una misin atpica a
modo de polea sobre la que apoyan los tendones cudricipital y rotuliano. Es ade~---, ms una articulacin bicondilea. Los cndilos femorales ruedan sobre la superficie
casi plana de los platillos tibia les. El apoyo
de un hueso sobre el otro es libre, sin
topes seos para mantenerla y necesita el
amarre de los ligamentos.
Las superficies de contacto entre los
huesos estn cubiertos por una capa de
cartilago.
Todo el conjunto est envuelto por una
cpsula articular, constituyendo un espacio
cerrado. La cubierta ntima de la cpsu la
es la membrana sinovial,cuya misin principal es la secrecin del liquido del mismo
nombre , fundamental en la fisiologa articular con misiones de lubricacin y defensa. El exceso de secrecin da lugar a un
acmulo sinovial que causa aumento de la
presin intraarticular y genera el derrame.
Fmur
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to de los dos miembros inferiores debera presentar, por lo tanto, la forma de una
?X?. Sobre esta forma habitual, fisiolgica, existen variantes de las que hablaremos
ms adelante.
Es el hueso de mayor longitud del organismo y constituye por s solo el esqueleto del muslo. En su extremidad superior se articula en la cadera con el hueso coxal,
presentando partes anatmicas bien diferenciadas:
Cabeza
Cuello
Trocnter mayor
Trocnter menor
El extremo superior se contina con el cuerpo del fmur, estructura tubular o
difisis, de forma prismtica, que sirve a la insercin de los msculos del muslo y
transmite las lneas de fuerza desde el tronco a la rodilla.
Termina en el extremo inferior, el que, junto con la tibia, constituye la articulacin principal de la rodilla. Est formada por dos eminencias seas o cndilos
separadas por una rampa o trclea femoral. Sobre esta trclea desliza la rtula .
Rtula
Es un hueso aplanado, de apariencia redondeada o, mejor, ovalada, que se prolonga hacia abajo por su vrtice o polo inferior. Posee dos superficies:
Cara anterior, convexa, sirve de polea de reflexin a los tendones del cudriceps y rotuliano.
Cara posterior. Orientada hacia el interior de la articulacin, presenta dos
facetas, interna y externa, que contactan con los cndilos femorales correspondientes, adaptando su forma cncava a la convexidad de los cndilos.
Tibia
Junto con el peron forma el esqueleto de la pierna, aunque es el ms robusto
de los dos, el que soporta el peso corporal y transmite las lneas de fuerza desde
rodilla a tobillo.
Su porcin superior es una plataforma dividida en dos platillos, interno y externo, que sirven de apoyo a los cndilos femorales.
La porcin inferior tiene una eminencia o malolo interno del tobillo. Junto con el
malolo externo del peron constituye una autntica pinza que abraza al astrgalo.
Tibia y peron contactan tambin en su porcin superior en una articulacin
prcticamente fija, ya que slo puede realizar movimientos de deslizamiento.
Cartlagos
Todas las superficies de deslizamiento articular estn cubiertas por cartlagos
protectores del hueso en las zonas de contacto. La friccin anmala, por mala
coaptacin de superficies o por sobrecarga, provocar alteraciones patolgicas en
estos cartlagos. El hueso, al perder su proteccin, tambin sufre daos estructurales. Todo la articulacin sufrir un proceso degenerativo, ocasionando con el tiempo una artrosis.
Existe, por tanto, una cubierta cartilaginosa para ambos cndilos femorales, platillos tibia les y facetas rotulianas.
La capa de cartlago es ms gruesa en los puntos de mayor friccin. En el fmur lo es
en la porcin media de los cndilos y en la garganta de la trclea. En la tibia aumenta en
el centro de las cavidades glenoideas o platillos, y se adelgaza en la periferia.
Los meniscos o fibro-cartlagos semilunares, interno y externo, constituyen otra
forma de estructura cartilaginosa en el interior de la rodilla. Resultan esenciales en
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DRA. C. FALCN SANTANA; DRA. B. NEZ PERAZA; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DR. J.F. JIMNEZ DAZ; DRA. M.E. BRITO OJEDA
Membrana sinovial
Es una membrana que recubre toda la cpsula en su cara profunda, rodeando la
rodilla y formando fondos de saco en el contorno de las superficies femoral y tibial.
Por delante cubre el paquete adiposo de Hoffa, almohadilla que rellena el espacio
anterior de la rodilla, entre el intercndilo y el tendn rotuliano.
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Msculos y tendones
La rodilla es cruzada por varios grupos musculares provenientes del muslo y de
la pierna. Segn su funcin, podemos dividirlos en flexores y extensores.
Extensores
El cudriceps femoral est constituido
por el recto anterior, vasto interno, vasto
intermedio y vasto externo.
Todos ellos convergen en el potente
tendn del cudriceps, que se inserta en el
polo superior de la rtula, se prolonga por
encima de la rtula, y se convierte en el
tendn rotuliano.
Su misin es la extensin de la rodilla .
Debe lograrla manteniendo el equilibrio
de la rtula, para que sta deslice adecuadamente sobre la trclea femoral.
Cualquier alteracin en este engranaje,
es causa de los molestos problemas del
aparato extensor, fundamentalmente
alteraciones del cartlago rotuliano, causantes de numerossimas lesiones en el
deportista.
La cintilla leotibial o fascia lata cubre el
muslo lateralmente y se inserta en el
tubrculo de Gerdy, prominencia sea de
la tibia , entre la tuberosidad tibial y la
cabeza del peron. Produce fuerzas de flexin o extensin dependiendo de la posicin de la rodilla.
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Flexo res
Son msculos de la regin posterior del muslo.
Semitendinoso.
Semimembranoso. Al igual que el semitendinoso, por su posicin interna realiza una rotacin interna de la pierna una vez que ha sido flexionada.
Bceps femoral. Por su posicin lateral, realiza una rotacin externa tras la flexin .
La pata de ganso es la insercin tendinosa comn de los msculos semitendinoso, recto interno y sartorio.
El msculo gastrocnemio (gemelos), tambin se inserta en la cara posterior
del fmur y desciende hasta el taln, insertndose en el calcneo por medio
del tendn de Aquiles.
El poplteo, desde cndilo externo a parte posterior de la tibia, adems de flexionar la rodilla, le imprime una rotacin externa.
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Bursas
Son bolsas que cubren las zonas ms protruyentes del esqueleto. Habitualmente
vacas, se pueden rellenar de un lquido seroso producido en su interior tras un
estmulo traumtico.
Aunque existen varias bursas en torno a la rodilla, mencionaremos tan slo la
prerrotuliana, por ser origen de una inflamacin muy frecuente en deportistas y en
poblacin sedentaria.
La bursitis prerrotuliana tambin ha sido llamado mal de monjas o mal de
fregonas por ser dos colectivos en que es frecuente adoptar la posicin de
rodillas. La friccin directa contra el suelo causa la bursitis o inflamacin de la
bursa.
Rodilla aguda
El traumatismo
a) Mecanismo indirecto
La totalidad de las lesiones meniscoligamentosas graves se deben a traumatismos indirectos, torceduras de rodilla que los mdico llamamos entorsis. Cuando
interroguemos al paciente acerca del accidente debemos preguntarle si recibi una
contusin directa en la rodilla o si se retorci la rodilla. Normalmente la rodilla
lesionada corresponde al pie de apoyo mientras que la rodilla que va por el aire se
lesiona rara vez. Una grave lesin ligamentosa no precisa un aparatoso accidente
pero casi siempre precisa un pie firmemente sujeto al suelo por los tacos de la
bota, por un terreno demasiado adherente o por un bache del terreno en el que el
pie ha quedado sujeto. En estas circunstancias la torsin de la rodilla y la inercia
del deportista en carrera han sido los responsables de la catstrofe.
En los deportes de contacto como el ftbol, es frecuente que el paciente se
lesione sin contrario, de la manera ms tonta, un quiebro, una entrada rpida con
un pie en apoyo son suficientes para la lesin. Mas raramente los ligamentos
pueden lesionarse durante la patada al vaco . Cuando el pi golpea el baln normalmente frena la fuerza de la extensin, pero cuando el pie encuentra el vaco,
las posibilidades de lesin son mucho mayores. Cuando la entrada de un contrario contacta con el pie en apoyo las probabilidades de torsin de rodilla son realmente muy altas.
El sentido de la rotacin es un dato a valorar aunque no siempre es fcil de
determinar durante el interrogatorio del paciente
La rotacin interna (RI), es decir el giro de la tibia o de la punta del pie hacia dentro, provoca en la rodilla un avance del platillo tibial externo y el retroceso del
platillo interno. El primer elemento que se opone al avance del platillo externo
es el ligamento cruzado anterior (LCA) de forma que este tipo de lesiones originan frecuentemente lesiones aisladas de LCA.
La rotacin externa (RE) es un movimiento inverso al anterior. El avance del platillo interno es frenado en primer lugar por el ligamento lateral interno (LLI) y
despus por el LCA.
El Valgo o separacin de la pierna hacia fuera y del fmur hacia dentro estira
directamente el LLI siendo responsable de su ruptura. Los accidentes en Varo,
movimiento opuesto al valgo, son mucho menos frecuentes y pueden lesionar el
ligamento lateral externo (LLE).
La asociacin de valgo y RE de rodilla son muy frecuentes. El valgo estira del
LLI. Una vez se ha roto el mecanismo contina rompiendo el LCA. La inestabilidad producida frecuentemente rompe los meniscos dando origen a una lesin
que clsicamente se denomina Triada desgraciada de O'Donoghue al asociar la
lesin de LLI, el LCA y al menos un menisco.
b) El Chasquido
La casi totalidad de accidentes graves afectando a ligamentos se acompaan de
un chasquido audible por el paciente o incluso por los que le rodean. Se trata de un
chasquido seco, seo, que suelen referir como una rama que se parte. Aunque el
chasquido puede quedar olvidado en el fragor del traumatismo, casi todos los
pacientes lo recuerdan con claridad y asocindolo directamente con la gravedad
del traumatismo.
e) la sensacin de inestabilida
Los pacientes suelen referir de forma constante como notaron que la rodilla les
fall, se le fue un hueso hacia un lado y el otro hacia el otro. Habitualmente el
paciente se cae debido a la inestabilidad.
Otras veces, si tiene tiempo, se deja caer al
suelo para que la rotura de ligamentos no
progrese pero en general es excepcional
continuar de pie tras un accidente ligamentoso grave. El paciente tiene en general la sensacin de haber sufrido una
lesin grave.
Algunas veces tras el accidente el
paciente puede recuperarse y tras unos
minutos llega a pensar que puede seguir
jugando . Desgraciadamente cuando
llega el primer giro de rodilla la inestabilidad reaparece bruscamente hacindole
caer de nuevo.
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Pruebas complementarias
....... paciente de 19 aos que acude a urgencias tras haber sufrido una torsin de
rodilla hace unos 30 minutos. Segn refiere el paciente que, mientras iba corriendo, al intentar centrar un baln con la pierna derecha not un brusco chasquido en
la rodilla izquierda que le hizo perder el equilibrio y caer al suelo. No pudo seguir
jugando. Ala exploracin, muy dificultada por el dolor, se observa ocupacin articular y signo de peloteo rotuliano. La puncin articular revela una hemartrosis de
40 ce. Tras la misma parece observarse una inestabilidad anterior. Radiogrficamente normal ...
Como puede observarse, una historia clnica realizada por un mdico experto ha
analizado los datos de una forma eficaz, ha realizado un diagnstico de lesin ligamentosa aguda y est en la mejor de las situaciones para orientar correctamente al
paciente. Tras informarle del diagnstico provisional, inmoviliza al paciente con un
vendaje compresivo, con una rodillera o con yeso, inicia un tratamiento analgsico/antinflamatorio y remite al paciente, a la mayor brevedad al mdico especialista.
La Actitud teraputica inicial
Cuando el paciente con el diagnstico inicial de inestabilidad aguda llega al
especialista unos das mas tarde debe confirmar el diagnstico, precisar los elementos lesionados en el accidente y proponer al paciente el tratamiento .
Normalmente el paciente estar con menos dolor tras varios das de reposo y per, . - - - - - , . - - - - - - - - , mitir una exploracin mas precisa. No es
infrecuente que sea necesaria una nueva
puncin del hemartros. Si la exploracin
sigue siendo imposible, debe reintentarse
unos das mas tarde.
Exploracin clnica
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lector encontrar en los libros una amplia informacin acerca de los numerosos
test existentes en la literatura y el significado de cada uno.
Test de inestabilidad interna. Test en valgo. Se valorar el dolor al forzar la rodilla en valgo y si la articulacin se abre un poco (+). bastante (++) o mucho (+++).
Su positividad informa de la presencia de una rotura del LLI.
Test de inestabilidad externa. Test en varo.
Test de inestabilidad anterior. Destinada a valorar la rotura del LCA. Habitualmente se utilizan los siguientes Test:
1. Test de Lachman o cajn anterior en extensin. El cajn anterior de la tibia en
15 de flexin confirma definitivamente la presencia de una rotura de LCA.
Habitualmente bien tolerado por el paciente incluso en traumatismos muy
recientes.
2. Resalte en Rotacin interna. Destinada a confirmar el diagnstico siendo
esencial para determinar el grado de inestabilidad anterior y decidir el tratamiento.
Test de inestabilidad posterior. El cajn posterior a 90 de flexin confirma la
presencia de una rotura del ligamento cruzado posterior.
La exploracin debe proseguir hasta determinar los ligamentos lesionados y
el grado de inestabilidad que originan.
No basta decir rotura del LCA, es necesario aadir con severa inestabilidad articular. Aunque al lector no iniciado le resulte
difcil de entender, la realidad es que la
decisin quirrgica se va tomar dependiendo del grado de inestabilidad, es
decir, no se opera la rotura del LCA sino
la severa inestabilidad articular aunque,
naturalmente, la mayora de las veces se
acompaan la una a la otra.
DRA. C. FALCN SANTANA; DRA. B. NEZ PERAZA; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DR. J,F. J]MNEZ DAZ; DRA. M.E. BRITO OJEDA
La cadera
Tratamiento Preoperatorio
El tratamiento preoperatorio incluye un corto periodo de inmovilizacin con
rodillera fija con cierres ajustables, lo que va a permitir que el paciente pueda reti rarla para su higiene y para permitir la fisioterapia. Realizo puncin de la rodilla
para evacuar la sangre cuantas veces sea preciso y en cuanto la sintomatologa
inflamatoria del paciente lo permite envo al paciente a fisioterapia para combatir la
inflamacin, recuperar la movilidad y el control muscular de la rodilla. Como el tratamiento propuesto va a ser la sustitucin del LCA mediante una plastia y por lo
tanto no vamos a intentar su cicatrizacin, inmovilizo lo mnimo posible la rodilla.
En los casos de lesin LLI asociada, el periodo de inmovilizacin es ms largo y
doy instrucciones al fisioterapeuta para forzar menos la rodilla hasta que el LLI
cicatrice. Es esencial en este periodo evitar nuevas lesiones asociadas con nuevos
episodios de inestabilidad mientras se espera la fecha de intervencin. En ese sentido el mdico debe estar seguro que el paciente ha entendido el alcance de las
mismas. Como los episodios de inestabilidad en las roturas de LCA aparecen en las
rotaciones de rodilla y muy especialmente en la Rl, permitiremos al paciente andar
en recto, en bicicleta suavemente o nadar evitando especialmente el terreno irregular y las marchas descontroladas.
La fecha de la intervencin es a mi juicio fundamental. Las condiciones ideales
para ser intervenido son:
Ausencia de derrame
Movilidad completa especialmente la
extensin
Control muscular
En general no es adecuado intervenir una
rodilla con hemartrosis u otros signos inflamatorios. La intervencin en estas condiciones suele originar rigidez y retraso en la recuperacin. Generalmente la rodilla puede ser
operada a partir del mes del accidente.
Como otras articulacines que soportan peso, sus caderas corren el riesgo de la
osteoartritis, o desgaste de la lustre membrana, llamada "cartlago articular," que
cubre el extremo de sus huesos. Esta cubierta facilita el movimiento de todas las
articulacines, pero si se desgasta causa sntomas. La primera seal puede ser
malestar y rigidez en su ingle al despertar. El dolor aumenta con movimiento y
mejora con descanso.
Si Ud. no obtiene tratamiento, la condicin empeora hasta que el descanso no
alivia su dolor. La cadera se pone tiesa e inflamada. Depsitos calca reos aparecen
en los bordes de la articulacin. Cuando el cartlago se desgasta por completo, los
huesos rozan uno contra otro, causando severo dolor al intentar cualquier movimiento. Poco a poco Ud. deja de mover la cadera, los msculos se dbilitan, y Ud.
comienza a cojear.
Sobre 30 millones de Estadounidenses padecen de esta enfermedad. Los riesgos
aumentan si hay historia familiar, vejez, obesidad o previo accidente, aunque no es
necesario padecer ningna de estas condiciones para que Ud. sufra de osteoartritis.
Si Ud. tiene alguno de estos sntomas, visite a su mdico.
Evaluacin
Aunque la cura de la osteoartritis no es posible, temprano y conservativo tratamiento
puede evitar dolor, incapacidad y hasta el rpido progres de esta enfermedad.
Si la condicin est avanzada, la ciruga ofrece gran alivio. Su doctor ser capaz
de determinar el grado de destruccin articular.
Ud. expliquele sus sntomas, cuales son, cundo empezaron. Su mdico depues
le examinar su cadera, lo mandar a caminar y le har otros exmenes y mas
tarde obtendr radiografiars.
Tratamiento Conservativo
Si la artritis est poco avanzada, su mdico le podr recomendar:
Reposo
Terapia fsica
Natacin o ejercicio acutico
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Qu es la cadera?
El tratamiento conservador consiste
en conseguir la cicatrizacin de las
lesiones mediante ortesis inmovilizadoras o dinmicas seguido de tratamiento
fisioterpico hasta conseguir la movilidad y posteriormente la fuerza muscular.
El tratamiento quirrgico consiste en coser o sustituir mediante una plastia de
sustitucin el ligamento lesionado. En la actualidad las plastias sean autlogas o
Aloplastias son los mtodos preferidos por la mayora de los autores para el tratamiento de la inestabilidad. Las tcnicas artroscpicas se han impuesto sobre la
ciruga abierta en la ligamentoplastia de rodilla.
DRA. C. FALCN SANTANA; DRA. B. NEZ PERAZA; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DR. J.F. JIMNEZ DAZ; DRA. M.E. BRITO OJEDA
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Fisiopatologa
Los estudios contemporneos acerca de la fisiopatologa de la osteonecrosis se
han centrado en la vulnerable microcirculacin de la cabeza femoral y en las consecuencias isqumicas de la oclusin microvascular. La microcirculacin de la cabeza
femoral es muy sensible tanto a la oclusin por trombos intravasculares como a la
compresin extravascular. Una reduccin de 1.6 veces en el flujo sanguneo de la
cabeza femoral reduce la P02 en un tercio. Despus de dos o tres horas de isquemia se produce la necrosis de los osteocitos, aunque los signos histolgicos de
muerte osteocitaria slo son aparentes transcurridas de 24 a 72 horas. La necrosis
de los adipositos y de la mdula sea hematopoytica se produce antes que la de
los osteocitos. Recientemente se ha presentado un concepto unificado de la fisiopatologa de la osteonecrosis (Fig. 1). Este concepto destaca el papel central de la
oclusin vascular y la isquemia que conducen tanto a la necrosis de las clulas de
la mdula sea como de los osteocitos. La oclusin vascular puede producirse por
una interrupcin mecnica debida a fracturas o luxaciones, por una oclusin intra-
Osteonecrosis No Traumtica
Etiologa
[Traumatismo
Patogenia
[1
f"
nterrupc1on
vascular
Fisiopatologa [
x. /
Embolos
grasos
Olf._
e us1on
trombtica
Reductn del
flujo sanguneo
Corticoesteroides
eompres1on
' "
extravascular
1squem1a
'
.
Reparac1on
' "
Prdida de inte:idad estructural
'
Colapso
Figura 1
Un concepto sobre la patogenia de la osteonecrosis que unifica varias hiptesis. Muchas
etiologas pueden contribuir a los mecanismos patognicos de interrupcin mecnica, oclusin trombtica o compresin extravascular. Todos estos mecanismos pueden disminuir el
flujo sanguneo, conduciendo a isquemia y subsiguientemente a la necrosis de los osteocitos. La presencia de hueso necrtico induce un proceso reparativo durante el cual la reabsorcin de hueso excede a su produccin, conduciendo a una prdida de la integridad estructural de las trabculas subcondrales y eventualmente al colapso subcondral. (de: Aaron RK.
Osteonecrosis: etiology, pathophysiology and diagnosis. In: Callaghan JJ, Rosenberg AG,
Rubash HE, editors. The adult hip. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. p 457).
vascular provocada por trombos o mbolos de grasa o por una compresin extravascular asociada a hipertensin intrasea. Causas infrecuentes de muerte directa
de los osteocitos pueden ser la radiacin a grandes dosis o la quimioterapia.
Probablemente el evento fisiopatolgico comn en la osteonecrosis no traumtica es la coagulacin intravascular y la trombosis de la microcirculacin. En realidad, se han hallado mbolos trombticos y grasos tanto en las arteriolas como en
las vnulas de especimenes de tejido osteonecrtico que se han asociado con
necrosis osteocitaria en algunos modelos animales aunque no en humanos.
La oclusin por trombos de la microcirculacin de la cabeza femoral se ha asociado a hipercoagulabilidad debida a trombofilia hereditaria, alteracin de la fibrinolisis, anticuerpos antifosfolpido e hiperlipemia. Con relativa frecuencia se producen tres mutaciones tromboflicas (Tabla 1).
El factor VLeiden es el resultado de la sustitucin de una arginina por glutamina
en la cadena peptdico del factor V provocada por una mutacin CGNCAA. Esta
sustitucin tiene lugar en el punto de ruptura del factor V por su protena reguladora (protena C), haciendo al factor V ms resistente a su inactivacin. Esto se mide
clnicamente como resistencia a la protena activada C (RAP-C). Las elevaciones en
el inhibidor del activador del plasmingeno (PAI-1) y los descensos del activador
tisular del plasmingeno (tPA) provocan una alteracin de la fibrinolisis y una coagulacin mal regulada, lo que conduce a un estado de hipercoagulabilidad. La presencia del antgeno asociado a lipoprotena Lp(a) tambin se ha asociado con una
fibrinolisis alterada. El Lp(a) tiene una homologa de secuencia con el plasmingeno y compite por el tPA pero sin dar como resultado un producto fibrinoltico. Por
ltimo, la presencia de anticuerpos antifosfolpido circulantes se asocia tambin a
hipercoagulabilidad. Estos anticuerpos incluyen los anticuerpos anticardiolipina y
los anticoagulantes ldicos. stos reaccionan frente a la glicoprotena b-2 de las
membranas de las clulas endoteliales y promueven la activacin de factores solubles de la coagulacin.
La hipercoagulabilidad asociada con cualquiera de estas condiciones puede representar una predisposicin subyacente a la trombosis microvascular y la osteonecrosis.
No obstante, la trombosis es un evento complejo y es posible que se necesite ms de
un factor de riesgo para dar lugar a manifestaciones clnicas. La predisposicin gentica puede requerir de uno o varios factores epigenticos para originar sndromes con
traduccin clnica. Ciertos factores ambientales o adquiridos se han asociado especficamente a la osteonecrosis, incluyendo la hiperlipemia y la embolia grasa, la hiper-
POBLACIN GENERAL
Factor Vleiden
Protrombina G20210A
Hiperhomocisteinemia
3-5%
1-3%
5-10%
20%
5-10%
25%
Tabla 1
Prevalencia de mutaciones trombofilicas
Necros1s. osteoc1tana
'
"
Histopatologa
MUTACIN
sensibilidad y las reacciones a la endotoxina y las condiciones asociadas con liberacin de tromboplastina. En pacientes que toman corticoides o alcohol se ha hallado
hiperlipemia y depsitos intravasculares de lpidos. Se han identificado factores de
riesgo hereditarios y adquiridos para la hipercoagulabilidad en pacientes con osteonecrosis, lo que sugiere que entre diversas asociaciones etiolgicas, la coagulacin intravascular con oclusin microcirculatoria es, realmente, la va fisiopatolgica comn
ms probable en la osteonecrosis no traumtica.
El definir claramente la fisiopatologa de la osteonecrosis aumentara nuestra
capacidad de tratar este problema. El desarrollo de la osteonecrosis no se debe a
un nico factor precipitante sino que es un proceso multifactorial. En un estudio de
la anatoma vascular de noventa y cinco caderas en las que se realiz un injerto de
peron vascularizado por osteonecrosis de la cabeza femoral, noventa y tres (94%)
tenan un patrn vascular anmalo. Estos hallazgos sugieren que tambin hay una
poblacin de pacientes con riesgo de osteonecrosis como resultado de anomalas
en la circulacin macrovascular de la cabeza femoral.
Diagnstico
Un diagnstico precoz de osteonecrosis permite un tratamiento precoz, que puede
dar un mejor resultado. Como ocurre en cualquier diagnstico, la historia tiene importancia crtica. Es esencial un alto ndice de sospecha, especialmente si el paciente tiene
alguna de las condiciones atraumticas que se han asociado con la osteonecrosis.
Durante la evaluacin inicial debe buscarse un factor de riesgo asociado. El sntoma
de presentacin ms comn es un dolor profundo en la ingle. Los hallazgos de la
exploracin fsica pueden ser anodinos o pueden incluir dolor con la rotacin interna
de la cadera, una reduccin del arco de movimiento, una marcha antilgica y chasquidos en la cadera cuando el fragmento necrtico se ha colapsado.
Los estudios radiolgicos son esenciales para realizar un diagnstico definitivo de
la enfermedad. La radiografa simple an debe ser el primer paso en la evaluacin
diagnstica. Son esenciales las placas anteroposterior y lateral en posicin de rana.
Los cambios radiogrficos en la cabeza femoral generalmente aparecen muchos
meses despus del comienzo de la enfermedad e incluyen quistes, esclerosis o un
signo de la media luna. El signo de la media luna traduce el colapso subcondral del
segmento necrtico (Fig. 2). Antes se utilizaba la gammagrafa con Tecnecio-99 en
pacientes de alto riesgo con una exploracin radiogrfica negativa. Sin embargo,
recientes estudios han demostrado que la gammagrafa tiene un valor limitado y a
menudo es causa de confusin por una tasa de falsos negativos del 25 al 45% que
posteriormente se han confirmado mediante resonancia magntica o anlisis histolgico. La resonancia magntica nuclear se ha convertido en la prueba estndar para
diagnosticar osteonecrosis. Tiene una sensibilidad y especificidad del99%.
El diagnstico diferencial fundamental a considerar en pacientes bajo sospecha de
osteonecrosis es la osteoporosis transitoria de la cadera (Fig. 4). La osteoporosis transitoria de cadera es una condicin autolimitada que generalmente se ve en mujeres
en el tercer trimestre del embarazo y en hombres en la quinta y sexta dcadas de la
vida. La resonancia magntica de estos pacientes muestra un edema en el cuello
femoral y la metfisis que no es frecuente en casos de osteonecrosis. Se ha comunicado la aparicin de osteonecrosis en un 2 a un 5% de los pacientes que previamente
tenan osteoporosis transitoria de la cadera. Estos pacientes a menudo tienen un dolor
severo en la ingle y una marcha antilgica. Se les aconseja el uso de bastones hasta
que la patologa se resuelve, lo cual a menudo lleva 6 meses. Adems hay que tener
cuidado al indicar un tratamiento agresivo en pacientes con cambios en la resonancia
magntica consistentes con osteonecrosis precoz.
Clasificacin y estadiaje
El objetivo de cualquier sistema de clasificacin es proporcionar guas para el
tratamiento y el pronstico. Se han desarrollado varios sistemas de clasificacin
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Alcohol
Coagulacin
intravascular
para evaluar a los pacientes con osteonecrosis, pero no hay un sistema de clasificacin estndar y unificado para determinar la extensin y localizacin del rea
necrtica de la cabeza femoral y la afectacin del acetbulo. Estos son los elementos crticos para desarrollar un plan de tratamiento adecuado.
Arlet y Ficat desarrollaron originalmente un sistema de clasificacin en cuatro
estadios basndose en los cambios radiogrficos y en la exploracin funcional del
hueso, incluyendo una venografa intrasea y la medicin de la presin en la
mdula sea. Posteriormente se han propuesto otros sistemas de clasificacin,
entre ellos el de Marcus et al., el sistema de clasificacin y estadiaje de la
Universidaq de Pensilvania, el de la Asociacin para la Investigacin de la
Circulacin Osea y el del Comit Japons para la Investigacin de la Osteonecrosis.
El desarrollo del sistema de la Universidad de Pensilvania supone un avance
importante porque incluye los hallazgos de la RMN. Adems, en este sistema la
extensin de la afectacin de la cabeza femoral se clasifica como A (<15%), B (15 al
30%l o (>30%).
Tratamiento
Descompresin del ncleo
La descompresin de la cabeza es el procedimiento utilizado con ms frecuencia
en el tratamiento de los estadios precoces de la osteonecrosis de la cabeza femoral.
Sin embargo, aunque este procedimiento se ha empleado durante aproximadamente tres dcadas y existen numerosos trabajos que analizan su eficacia, no hay
un consenso general en cuanto a las indicaciones de este procedimiento o las tcnicas que optimizan sus resultados.
Originalmente, la descompresin de la cabeza fue utilizada por Arlet y Ficat para
obtener especimenes histolgicos con el fin de confirma que los pacientes realmente tenan osteonecrosis de la cabeza femoral. Realizaban una venografa intrasea para confirmar un patrn anormal del flujo sanguneo dentro de la cabeza
femoral y hallaron una presin elevada en la mdula sea de estos pacientes.
Posteriormente Arlet y Ficat empezaron a utilizar la descompresin de la cabeza
como un procedimiento teraputico ms que diagnstico. Puesto que la descompresin de la cabeza femoral llevaba a una normalizacin de la presin intrasea
recibi el nombre de descompresin del ncleo. El objetivo de una descompresin
del ncleo era descomprimir la cabeza femoral y de esta forma reducir la presin
intrasea en la misma, restaurar un flujo vascular normal y por consiguiente aliviar
el dolor en la cadera.
La descompresin del ncleo modifica la historia natural de la osteonecrosis de
la cadera? Esta pregunta es difcil de contestar porque la verdadera historia natural
de la osteonecrosis sigue siendo desconocida. Adems, a pesar de numerosos
estudios, la verdadera tasa de xitos de la descompresin del ncleo es difcil de
determinar por las diferencias entre los diversos estudios en cuanto a seleccin de
pacientes (ej. diferencias en los diagnsticos), sistemas de clasificacin, procedimientos quirrgicos, tratamiento postoperatorio y valoracin del resultado clnico.
La osteonecrosis se asocia a varias condiciones mdicas y puesto que los investigadores anteriores no disponan de resonancia magntica para analizar la extensin y localizacin de la lesin osteonecrtica, a menudo es difcil comparar los
resultados de las diversas series. sta es una de las explicaciones de las diferencias
sustanciales en las tasas de xito comunicadas por varios estudios. Adems, la
descompresin del ncleo ceflico es un trmino genrico y la tcnica a menudo se
acompaa de procedimientos complementarios. Por ejemplo, la descompresin del
ncleo puede realizarse de forma aislada o combinada con injertos no vascularizados (aloinjerto o matriz sea desmineralizada), injertos de hueso vascularizado
(peron o cresta ilaca), estimulacin elctrica o campos electromagnticos.
Tcnica Quirrgica
Existen varias tcnicas quirrgicas para realizar la descompresin ceflica.
Algunos cirujanos prefieren realizar un solo tnel mientras que otros hacen tneles
mltiples. Existe un acuerdo general en que tales procedimientos deben hacerse
con ayuda del intensificador de imagen en dos planos. Los pacientes se colocan
generalmente sobre una mesa de fracturas. Debe introducirse una aguja gua hasta
la zona de osteonecrosis. Es crtico que el agujero de inicio para la descompresin
ceflica se realice justo proximal al nivel del trocnter menor para prevenir fractu ras de estrs del fmur. Siempre que sea posible debe obtenerse una muestra para
biopsia para una confirmacin definitiva del diagnstico. Se recomienda la carga
68
parcial con bastones durante un tiempo mnimo de seis semanas despus del procedimiento quirrgico.
Algunos cirujanos han recomendado combinar la descompresin del ncleo con
injertos no vascularizados o vascularizados para estimular la formacin de hueso
en la cabeza femoral y para prevenir la fractura de la parte proximal del fmur. El
injerto de la cabeza femoral con matriz sea desmineralizada es una opcin atractiva porque puede aumentar el potencial de consolidacin de la cabeza femoral sin
modificar la anatoma del cuello femoral en caso de que posteriormente fuese
necesaria una artroplastia total. Sin embargo, no estamos al tanto de ningn ensayo randomizado que compare la descompresin ceflica aislada frente a la descompresin combinada con la utilizacin de matriz sea desmineralizada. Tambin
existe inters hacia el uso de factores de crecimiento que puedan estimular bien el
potencial osteognico del paciente (protena morfogentica sea) o bien el potencial angiognico (factor de crecimiento fibroblstico o factor de crecimiento endotelial). Es de esperar que en futuros estudios randomizados y controlados se evale
la eficacia de estos factores de crecimiento.
La descompresin ceflica parece ser ms efectiva que el tratamiento sintomtico. Para optimizar los resultados de esta tcnica, la osteonecrosis debe diagnosticarse y tratarse precozmente. El pronstico es mejor cuando la cadera se trata
antes del colapso, cuanto ms pequea sea la lesin y cuando existe un reborde
escleroso. Adems, los pacientes que continan tomando corticoides parecen tener
un peor pronstico.
Injertos Libres de Peron Vascularizados
La utilizacin de injertos seos vascularizados para tratar la osteonecrosis de la
cabeza femoral se inici para prevenir el colapso de la cabeza y para estimular la
vascularizacin del hueso en esta regin. La base lgica para el tratamiento de la
osteonecrosis de la cabeza femoral con un injerto de peron libre vascularizado se
fundamenta en cinco principios: (1) descompresin de la cabeza femoral, (2) reseccin del hueso necrtico, (3) sustitucin con hueso esponjoso fresco, (4) soporte
del hueso subcondral con un injerto seo fuerte y viable y (5) revascularizacin y
osteognesis de la cabeza femoral.
La estancia hospitalaria media es inferior a cuatro das. El paciente utiliza bastones sin carga sobre el lado tratado durante seis semanas y realiza carga progresiva
durante tres a seis meses dependiendo del estadio y tamao de la lesin.
Osteotomas
Se han descrito diversos tipos de osteotoma para el tratamiento de la osteonecrosis de la cabeza femoral. Una de las razones para realizar una osteotoma se
basa en el efecto biomecnica de retirar el segmento necrtico o colapsado de la
cabeza femoral del rea principal de carga de la cadera. Esta rea es sustituida por
un segmento de cartlago articular de la cabeza femoral soportada por hueso sano
y viable. Algunos autores han atribuido la eficacia de las osteotomas a la reduccin de la hipertensin venosa y la disminucin consiguiente de la presin intramedular que se producen despus de estos procedimientos.
Las osteotomas no son ampliamente aceptadas como un mtodo estndar en el
tratamiento de la osteonecrosis de la cabeza femoral porque sus resultados han
sido variables y por la dificultad de convertir los casos fracasados en prtesis de
cadera. Es difcil comparar los resultados de diferentes trabajos porque las series
varan en cuanto a los factores de riesgo del paciente, los mtodos de estadiaje
radiogrfico, las indicaciones de la tcnica y las tcnicas de osteotoma.
Se han utilizado dos tipos principales de osteotoma: osteotomas rotacionales
transtrocantricas y osteotomas intertrocantricas varizantes o valguizantes (generalmente combinadas con flexin o extensin). Las osteotomas transtrocantricas
rotacionales fueron descritas por primera vez por Wagner y Zeiler en los aos 60.
Estos autores realizaban una osteotoma doble con una rotacin mxima de 180
del segmento necrtico. En una cohorte de setenta y un pacientes en los que se
realiz un total de ochenta y tres osteotomas rotacionales y que fueron seguidos
durante diez aos, los mejores resultados se obtuvieron en aquellos pacientes con
mnimos cambios artrsicos y un ngulo necrtico combinado pequeo preoperatoriamente. Kerboul et al. describieron el ngulo necrtico combinado como una
estimacin del tamao de la lesin. Se calcula combinando el arco superficial de
afectacin por la lesin osteonecrtica en las radiografas anteroposteriores y laterales. Los ngulos necrticos combinados pequeos son menores de 150, los
medianos entre 151 y 200 y los grandes aquellos mayores de 200.
DRA. C. FALCN SANTANA; DRA. B. NEZ PERAZA; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DR. J.F. JIMNEZ DAZ; DRA. M.E. BRITO OJEDA
Una de las mayores preocupaciones al optar por la osteotoma como procedimiento inicial es que puede ser difcil convertir la cadera osteotomizada a una
artroplastia total de cadera si es necesario. Benke et al. publicaron que los resultados a largo plazo de 105 artroplastias totales de cadera en noventa y tres pacientes
no se vieron afectados por osteotomas previas. Sin embargo, la tasa de complicaciones intraoperatorias fue del 17% (dieciocho de 105). Los problemas que se
encontraron incluan la dificultad en retirar los tornillos o la placa y en el fresado o
raspado del fmur. Se encontraron tornillos rotos y algunos pacientes tuvieron una
fractura de la difisis, el clcar o el trocnter mayor. Estas dificultades tcnicas
parecen ser manejables siempre y cuando el cirujano se haya preparado para ellas
preoperatorio e intraoperatoriamente.
En base a los resultados de estos diferentes estudios, los criterios para la seleccin de los pacientes candidatos a una osteotoma incluyen: (1) una edad inferior a
cuarenta y cinco aos y una cadera dolorosa; (2) un estado de la cadera postcolapso precoz o precolapso tardo, sin estrechamiento del espacio articular ni afectacin
acetabular; (3) una lesin pequea a media (un ngulo combinado de necrosis de
200) y (4) la no utilizacin crnica de altas dosis de corticoides.
Injerto seo No Vascularizado
El injerto seo no vascularizado cuenta con numerosas ventajas tericas en el
tratamiento de la osteonecrosis precolapso y postcolapso precoz de la cabeza
femoral cuando el cartlago articular est relativamente intacto. El procedimiento
consigue una descompresin de la lesin osteonecrtica, la extirpacin del hueso
necrtico y proporciona un soporte estructural y andamiaje para la reparacin y
remodelacin del hueso subcondral. En el momento actual, se pueden emplear tres
tcnicas para introducir injerto seo en la cabeza femoral; el bloque de hueso cortical puede introducirse a travs de (1) un tnel hasta la cabeza, (2) una ventana en el
cuello femoral (procedimiento de la "bombilla de luz") o (3) a travs de una trampilla practicada en el cartlago articular de la cabeza.
No hay un consenso en cuanto a las indicaciones del injerto seo no vascularizado. Los defensores de estos procedimientos los recomiendan en caderas con una
depresin de la cabeza femoral menor de 2 mm o en aquellas en que ha fracasado
una descompresin ceflica y no hay afectacin acetabular. Algunos investigadores
han publicado buenos resultados en pacientes con una cabeza femoral colapsada,
pero estudios incluyen pequeos nmeros de pacientes. Las tcnicas que utilizan
una ventana en el cuello femoral o la elevacin de un colgajo de cartlago requieren una diseccin quirrgica extensa y estas tcnicas deben evaluarse en ensayos
randomizados con un nmero superior de pacientes para determinar su eficacia
real. Sin embargo, en el futuro, las indicaciones y la eficacia del injerto seo no
vascularizado pueden verse aumentadas por la adicin de factores de crecimiento
y citoquinas y la utilizacin de diversos sustitutos del injerto seo.
Artroplastia Femoral de Revestimiento Limitada
La artroplastia o hemiartroplastia femoral de revestimiento limitada es una
opcin viable en pacientes jvenes que tienen una lesin extensa precolapso o una
lesin postcolapso sin afectacin acetabular (Figs. 9-A y 9-B). Este procedimiento
cuenta con algunas ventajas: (1) se extirpa el cartlago daado de la cabeza femoral, (2) preserva la reserva sea de la cabeza y cuello femorales y (3) la revisin a
una artroplastia total subsiguiente no se complica. Cuando hay una afectacin de la
cabeza femoral de moderada a severa, una artroplastia total de cadera puede ser la
nica alternativa. Puesto que la osteonecrosis es una enfermedad que frecuentemente afecta a pacientes en la tercera, cuarta o quinta dcadas de la vida (media de
edad de treinta y seis aos), si el revestimiento de la cabeza femoral puede retrasar
la necesidad de una artroplastia total de forma predecible, se convierte en una
opcin viable.
Artroplastia Total de Cadera
De las mltiples intervenciones disponibles para tratar la osteonecrosis de la cabeza femoral, la artroplastia total es el tratamiento con mayor probabilidad de conseguir un alivio precoz y excelente del dolor y un buen resultado funcional. Estas ventajas de la artroplastia total deben sopesarse frente al hecho de que sacrifica ms
hueso y limita futuras opciones de tratamiento ms que otros procedimientos.
Hay un amplio rango de opiniones acerca de las indicaciones de la artroplastia
total en el tratamiento de la osteonecrosis de la cabeza femoral. Sin embargo, se ha
establecido un consenso sobre algunas circunstancias en las cuales est claramente indicada una prtesis total y otras en las que no es as. Las principales indicaciones de la artroplastia total son (1) osteonecrosis de la cabeza femoral con cambios
degenerativos secundarios avanzados con lesin severa del cartlago articular de la
cabeza y prdida del cartlago acetabular y (2) un paciente mayor o con bajas
demandas funcionales con afectacin extensa o colapso de la cabeza femoral que
tiene sntomas suficientes para justificar una artroplastia total de cadera. En estos
dos grupos de pacientes, la artroplastia total es el mtodo ms fiable para aliviar el
dolor y recuperar la funcin precozmente con una sola intervencin. Los grupos
principales en que est contraindicada la artroplastia total son (1) pacientes jvenes
con una osteonecrosis de la cabeza femoral en estadio precoz en que son viables
otras opciones de tratamiento que conservan la cabeza y (2) pacientes con un riesgo excesivo de complicaciones con una artroplastia total (por ejemplo, aquellos
con un hbito alcohlico grave y permanente que tendran un riesgo excesivo de
luxacin de una prtesis total). Un nmero relativamente alto de pacientes, especialmente aquellos de edad media con un grado variable de afectacin de la cabeza
y colapso, caen dentro de una zona gris en la cual la artroplastia total es una entre
varias opciones de tratamiento, incluyendo la hemiartroplastia de revestimiento.
La artroplastia total de cadera ha producido de manera predecible un alivio
excelente del dolor y una mejora funcional en pacientes con osteonecrosis de la
cabeza femoral, al igual que lo ha hecho en pacientes con otros diagnsticos como
la artrosis primaria o las artritis inflamatorias. Algunos autores han demostrado
que la artroplastia total proporciona un alivio del dolor ms completo y fiable que
la hemiartroplastia en pacientes con osteonecrosis de la cabeza femoral. lto et al.
valoraron cuarenta y ocho caderas tras un promedio de 11.4 aos despus de una
artroplastia bipolar realizada por osteonecrosis de la cabeza femoral y comunicaron
la existencia de dolor inguinal en el 42% de los pacientes. Cabanela public que los
resultados de la artroplastia bipolar eran peores que los de la artroplastia total en
pacientes con osteonecrosis de la cabeza femoral. Los resultados menos predecibles de la hemiartroplastia en comparacin con los de la artroplastia total pueden
estar en relacin con el dolor que se produce cuando slo se recubre uno de los
lados de la articulacin (particularmente en pacientes jvenes y activos) y tambin
puede explicarse por el hallazgo de que el cartlago articular del acetbulo de
muchos pacientes con osteonecrosis de la cabeza es histolgicamente anormal
incluso antes de que las radiografas demuestren una prdida del espacio articular.
De esta forma, el cartlago acetabular est predispuesto a cambios degenerativos
cuando slo se sustituye o recubre la cabeza. El grado de alteracin del cartlago
acetabular est en relacin con el grado de colapso de la cabeza femoral.
El tema ms controvertido en lo que concierne a los resultados de la artroplastia
total de cadera para el tratamiento de la osteonecrosis es la durabilidad de la prtesis en relacin a los pacientes con el diagnstico de artrosis primaria. Parte de la
literatura sugiere que las prtesis totales en pacientes con osteonecrosis de la
cabeza femoral son menos duraderas que en la poblacin general, mientras que
otros trabajos sugieren que la osteonecrosis de la cabeza femoral por s misma no
es un factor de riesgo para el fracaso de la artroplastia total de cadera. Ritter y
Medina no hallaron diferencia significativa entre la tasa de complicaciones a largo
plazo de sesenta y cuatro artroplastias totales realizadas por osteonecrosis y de
sesenta y cinco indicadas por artrosis. Xenakis et al. compararon veintinueve artroplastias totales de cadera realizadas por osteonecrosis con veintinueve implantadas
por artrosis. Tras un promedio de entre siete y ocho aos, no haba diferencia significativa en la tasa de fracasos entre estos dos grupos, con resultados equivalentes
en cuanto a dolor postoperatorio, funcin y mejora de la puntuacin de la cadera.
Por el contrario, en una valoracin de las variables asociadas con la durabilidad del
implante en un grupo numeroso de artroplastias totales de cadera cementadas,
Sarmiento et al. concluyeron que el diagnstico de osteonecrosis tena un impacto
negativo. Saito et al. compararon veintinueve artroplastias totales realizadas por
osteonecrosis con sesenta y tres realizadas por artrosis y encontraron una tasa ms
elevada de fracasos en los pacientes con osteonecrosis. Sin embargo, el grupo con
osteonecrosis tena una distribucin de sexo y peso medio que los pacientes con
artrosis. Finalmente, Ortiguera et al. compararon 178 pacientes con osteonecrosis
con un grupo con artrosis emparejados por edad, sexo, cirujano e implante (todos
con prtesis totales de Charnley cementadas). Tras un promedio de 17.8 aos, no
haba diferencias significativas entre los dos grupos con respecto a la durabilidad
de la prtesis en pacientes mayores de cincuenta aos. Sin embargo, en el grupo
de treinta y cinco pacientes menores de cincuenta aos, aquellos con osteonecrosis
tenan un riesgo significativamente mayor de fracaso mecnico que la cohorte de
composicin similar con artrosis (p < 0.05).
69
70
ms aconsejable una fijacin hbrida o con cemento. Cuando se realiza la artroplastia total en pacientes con osteonecrosis de la cabeza femoral pero sin artrosis avanzada secundaria, el hueso acetabular puede no ser tan duro o esclertica como en
la mayora de las caderas artrsicas. Cuando se implanta un cotila sin cemento, el
cirujano debe conocer que este hueso acetabular ms dbil puede tener un riesgo
aumentado de fractura. La anatoma femoral puede estar alterada por una osteotoma previa, por una descompresin ceflica o por injerto seo. Existe una buena
probabilidad de que la artroplastia total de cadera consiga un alivio excelente del
dolor y una buena funcin en pacientes con osteonecrosis de la cabeza femoral. La
durabilidad de las prtesis totales de cadera en cohortes con osteonecrosis de la
cabeza femoral puede ser peor que en la poblacin general, en parte por las caractersticas demogrficas de los pacientes y la menor calidad sea en algunos subgrupos de pacientes. Una buena tcnica quirrgica y una buena seleccin del
implante pueden minimizar el impacto negativo de la osteonecrosis de la cabeza
femoral sobre la longevidad del implante. La osteonecrosis de la cabeza femoral se
asocia a un grupo variado de diagnsticos y afecta a pacientes con niveles de actividad y calidad sea muy diferentes. Individualizar la tcnica operatoria y el tipo de
implante pueden de esta manera ayudar a optimizar los resultados y a reducir las
complicaciones de la artroplastia total de cadera en estos pacientes.
Posible Algoritmo de Tratamiento
Dado que la osteonecrosis se presenta con un amplio espectro de enfermedades, distintas modalidades de tratamiento son adecuadas dependiendo de la edad
y del diagnstico del paciente, de la extensin y localizacin de la osteonecrosis y
de si la cabeza femoral ya se ha colapsado. Los objetivos primarios del tratamiento
deben ser aliviar el dolor, mantener una articulacin congruente y retrasar la necesidad de una artroplastia total de cadera lo mximo posible. Cuando esta enfermedad se diagnostica en un paciente joven, puede ser aconsejable realizar el gesto
quirrgico ms conservador posible teniendo en cuenta que puede ser necesaria
una futura intervencin.
Hay ciertos hallazgos en las radiografas simples y en las imgenes de la resonancia magntica que influyen claramente sobre la eleccin del tratamiento. En primer lugar, es esencial determinar si la cabeza femoral se ha colapsado. Una buena
indicacin del colapso es el signo de la media luna, que puede apreciarse en la
radiografa, especialmente en la proyeccin lateral en posicin de rana. El signo de
la media luna represente el colapso o fractura subcondral. En general, una vez que
se ha colapsado la cabeza femoral, el xito de algunos procedimientos como la
descompresin del ncleo o el injerto vascularizado de peron disminuye sustancialmente. El segundo factor es el tamao y localizacin (extensin de la afectacin
de la superficie de soporte de carga) de la lesin. Varios estudios han demostrado
que tanto el tamao como la localizacin de la lesin son esenciales para predecir
el resultado tanto clnico como radiolgico. El tamao y la localizacin pueden
apreciarse en la radiografa simple o en la RMN . Claramente, si hay una afectacin
extensa de la cabeza (>30%) que interesa casi por completo a la superficie de
soporte de carga, el xito de los procedimientos de salvamento de la cabeza femoral se ver reducido y este hecho debe discutirse con el paciente. El tercer factor es
la cantidad de depresin de la cabeza femoral. El tratamiento de aquellos pacientes
que tienen depresin de la cabeza femoral es controvertido. Algunos cirujanos
intentan procedimientos de injerto seo si el colapso es menor de 2 mm., mientras
que otros opinan que debe realizarse algn tipo de artroplastia por la inconsistencia de los resultados y los datos limitados disponibles acerca de la eficacia del
injerto seo en tales pacientes. Existe un acuerdo general en que los pacientes con
una depresin de la cabeza femoral superior a los 2 mm . deben ser tratados
mediante artroplastia. El factor final en la eleccin del tratamiento de la osteonecrosis de la cabeza femoral es la afectacin acetabular. Si el cartlago acetabular est
bastante afectado, la artroplastia total de cadera es el nico tratamiento quirrgico
apropiado.
Es necesario proceder a una valoracin intraoperatoria del la cabeza femoral y/o el
cartlago acetabular si se considera la realizacin de un procedimiento de injerto seo
que implica la elevacin del cartlago, una ventana en el cuello femoral o un revestimiento limitado a la cabeza femoral. El examen intraoperatorio es esencial para confirmar los hallazgos de las radiografas o de las imgenes de la resonancia. Por ejemplo, preoperatoriamente se puede planear un procedimiento de injerto seo en la
cabeza femoral, pero si en el momento de la intervencin se aprecia que el cartlago
de la cabeza est daado y que el cartlago aceta bu lar est intacto, podra ser apropiada una tcnica de revestimiento de la cabeza. Sin embargo, si la cabeza femoral y
DRA. C. FALCN SANTANA; DRA. B. NEZ PERAZA; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A. RillZ CABALLERO; DR. J.F. JIMNEZ DAZ; DRA. M.E. BRITO OJEDA
Hernia
Enfermedades plvicas
Cul es la patologa ms comn que provoca dolor lateral en la cadera 7
La Bursitis Trocantrea
Aunque no es una patologa con riesgo vital, la bursitis trocantrea es muy frecuente y bastante incapacitante. Es la primera enfermedad en que hay que pensar
cuando un paciente se queja de dolor lateral en la cadera.
Qu otras condiciones aparte de la bursitis trocantrea pueden provocar dolor
lateral en la cadera o en el muslo7
Artrosis de cadera
Fractura de cadera
Irradiacin de dolor lumbar
Dolor irradiado desde la rodilla
Meralgia parestsica (generalmente dolor en la cara lateral del muslo)
Cul es la causa ms probable de dolor posterior en la cadera o en la nalga?
Irradiacin de dolor lumbar
Qu patologas, aparte del dolor lumbar, pueden provocar dolor en la nalga o
en la parte posterior de la cadera 7
Problemas musculares locales
Sacroiletis
Irritacin del nervio citico (no radicular)
Bursitis de la tuberosidad isquitica
Qu fracturas comunes, an no mencionadas, se presentan a menudo como
"dolor de cadera"?
Fracturas de los huesos plvicos.
Estas fracturas son bastante frecuentes en mujeres ancianas tras una cada. La
localizacin habitual de la fractura es la rama ilio o isquiopubiana. La zona fracturada muestra sensibilidad a la palpacin.
Dolor de cadera en nios
Algunas de las causas principales de dolor de cadera en nios con la edad aproximada en que aparecen:
A cualquier edad: Artritis sptica
2-10 aos: Sinovitis transitoria
5-10 aos: Enfermedad de Legg Perthes
10-16 aos: Deslizamiento epifisario
Meralgia parestsica
Qu es la meralgia parestsica?
La meralgia parestsica es provocada por un dao al nervio cutneo lateral del
muslo. Este nervio es sensorial puro y pasa sobre o a travs de la porcin lateral
del ligamento inguinal y desciende por el muslo antero-lateral.
La mayora de los casos de meralgia , . . . - - - - - - - - - -- ----,
parestsica son idiopticos, aunque parece
existir una mayor incidencia asociada con
ciruga inguinal previa y tambin con la
gestacin y la obesidad. Se piensa que
estas dos ltimas condiciones aaden una
presin adicional sobre el nervio a su paso
sobre el ligamento inguinal.
Los sntomas clnicos de la meralgia
parestsica consisten en dolor y parestesias sin debilidad. El dolor es un diconfort
o dolor sordo que aparece en la cara lateral del muslo pero puede irradiarse distalmente a la rodilla o proximalmente a la L-- - - - - - -- - - - - '
nalga y regin lumbar. Las parestesias tienen una localizacin ms limitada, generalmente circunscritas al muslo lateral. En la exploracin, a menudo se demuestra
un rea ms o menos extensa de hiperestesia en la cara lateral del muslo. La exploracin motora es normal.
71
DRA. C. FALCN SANTANA; DRA. B. NEZ PERAZA; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DR. J.F. JIMNEZ DAZ; DRA. M.E. BRITO OJEDA
con el paciente en decbito lateral con el lado afecto hacia arriba y las rodillas flexionadas unos 45 grados.
Observacin del paciente en bipedestacin
72
Qu se comprueba mediante el
test de Trendelenburg?
Se valora si los abductores de la
cadera, principalmente el glteo
mediano, funcionan adecuadamente.
Qu afecciones podran provocar
un test de Trendelenburg positivo?
1. Problemas neurolgicos
El glteo medio est inervado por
la raz L5. Una hernia discal L4-L5
podra provocar debilidad del glteo medio.
2. Miopata
Un ejemplo clsico es la distrofia muscular pseudohipertrfica de Duchenne.
3. Acortamiento de los msculos abductores
Si estos msculos se acortan, pierden su ventaja mecnica. El glteo mediano,
que es el principal abductor de la cadera, se origina en la superficie lateral del ilaco y se inserta en la superficie superior del trocnter mayor. Si una enfermedad
de la cadera provoca que el trocnter mayor se localice ms proximalmente de
lo normal (se mueve ms cerca de la masa muscular del glteo mediano), la
contraccin del msculo generar una fuerza abductora menor.
Son causas de dicho acortamiento:
Luxacin congnita de cadera
- Coxa vara
En un adulto, el ngulo normal entre el cuello y la difisis del fmur es de 135
grados.
Por otro lado, si los abductores no funcionan adecuadamente, la nalga del lado
que se eleva del suelo tiende a caer, y el paciente mantiene su equilibrio inclinando
la parte superior de su cuerpo lateralmente sobre el lado afecto. Este descenso de
la cadera constituye el test de Trendelenburg positivo.
Marcha antilgica
Qu es la marcha antilgica?
Una marcha antilgica es una marcha que trata de aliviar el dolor. Se puede ver en pacientes que presentan
dolor en cualquier zona del miembro que aparece al caminar (desde ampollas en las planta del pie hasta artrosis de
cadera). En una marcha antilgica, el peso se descarga de
la extremidad afectada lo ms pronto posible, de manera
que la fase de apoyo se acorta en el lado afecto. Existe un
ritmo audible en la marcha antilgica: pisada fuerte-pisada suave-pisada fuerte . Para mantener el equilibrio, el
paciente a menudo separa lateralmente el brazo opuesto.
El brazo se separa durante la fase de apoyo del miembro
sano.
Marcha de Trendelenburg
Algunas causas de esta condicin son:
1. ldioptica
2. Fractura del cuello femoral consolidada con mala alineacin
3. Enfermedad de Perthes
4. Deslizamiento epifisario
5. Raquitismo
Cmo se realiza el test de Trendelenburg?
Observando al paciente desde atrs, pdale que se mantenga sobre un pie y despus sobre el otro. En un individuo normal, la nalga del lado que se levanta del
suelo se elevar debido a la contraccin de los abductores (principalmente el glteo medio) en el lado opuesto. Estos individuos tienen un test de Trendelenburg
negativo.
73
Test de Trendelenburg
DRA. C. FALCN SANTANA; DRA. B. NEZ PERAZA; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A. RIDZ CABALLERO; DR. j.F. JIMNEZ DAZ; DRA. M.E. BRITO OJEDA
Marcha coxlgica
Los pacientes con coxartrosis caminan con una sacudida
lateral?
Si es as por qu?; tienen debilidad de abductores?
La mayora de los pacientes con artrosis de cadera tienen
una marcha antilgica. Sin embargo, algunos de ellos realmente caminan con una sacudida lateral que se parece a una
marcha de Trendelenburg, pero que en realidad no lo es. Su
nombre apropiado es "marcha coxlgica"
Esto es bastante confuso! De qu clase de sacudida lateral estamos hablando? Por qu algunos pacientes con artrosis desarrollan este tipo de marcha?
Un paciente con coxartrosis que camina con una sacudida L.___ _ _ __,
lateral, hace esto no porque tenga una funcin inadecuada de
sus abductores, sino para disminuir la presin aplicada a la cadera durante la fase
de apoyo.
Durante la fase de apoyo, la cadera debe soportar no slo el peso del tronco y la
cabeza, sino adems la presin aplicada a la articulacin por la contraccin del los
abductores de la cadera ipsilaterales. Cuando estos abductores se contraen, evitan
que caiga el lado contralateral de la pelvis, pero adems aplican una fuerza compresiva significativa a travs de la articulacin. En caso de artrosis, esto puede ser
doloroso.
Una forma de disminuir la fuerza compresiva de los abductores es transladar el
centro de gravedad del tronco y la cabeza directamente sobre la cadera. La articulacin tendr entonces que soportar el peso de la parte superior del cuerpo, pero
existir relativamente poca fuerza compresiva adicional.
Esta es, entonces, la fisiopatologa de la marcha con sacudida lateral de la osteoartrosis de cadera. Se diferencia de la marcha de Trendelenburg genuina en que la
pelvis no cae, como en los casos de debilidad de abductores, sino que se eleva en
mayor grado de lo que ocurre en la marcha normal.
Por supuesto, en muchos pacientes con artrosis de cadera, la enfermedad es
bilateral. Entonces pueden presentar una sacudida lateral en ambos lados.
Marcha de la dismetra
Un paciente con una acortamiento significativo de una extremidad inferior caminar con una sacudida lateral aparente del
lado afecto -parecida a la de la marcha de Trendelenburg-. Sin
embargo, al observar su cabeza, esta se inclina hacia abajo
durante la fase de apoyo de la extremidad acortada, mientras
que en la marcha de Trendelenburg o la coxlgica la cabeza slo
oscila lateralmente.
74
Bastones
Aparte de caminar con una marcha antilgica o coxlgica, qu otra manera
tiene el paciente con coxartrosis de disminuir el dolor articular mientras camina?:
Usando un bastn.
Qu tipos de bastones hay?
Existen varios tipos de bastones.
El tipo de empuadura y la zona inferior varan. El
bastn estndar tiene un mango curvado y se llama
cayado. Un bastn con el mango plano reduce la
presin sobre la mano y una de sus variantes es el
bastn con empuadura de espada. Para obtener
mayor estabilidad, algunos bastones tienen tres o
cuatro patas (bastones con cuatro patas, piramidales
o cuadrados) . Estos ltimos se usan con ms frecuencia en transtornos neurolgicos. Los accesorios
para los bastones incluyen puntas metlicas retrables o conteras de goma para mejorar su apoyo.
tt'
~
L.__-----'---'----'
L____ __ _ J
Si el paciente tiene una disfuncin de los abductores bilateral (como en la luxacin congnita de cadera bilateral o en la distrofia muscular), la sacudida lateral
ser en ambos lados. Esto se ha denominado a menudo "marcha de pato".
Enfermedad de Perthes
Deslizamiento epifisario
Algunas otras causas de dismetra
Fractura previa de difisis femoral
Fracturas de tibia y peron
Fracturas epifisarias
Enfermedades neurolgicas de la infancia como la poliomielitis
Rango de movilidad
Qu arcos de movimiento se valoran durante la exploracin de cadera?
La respuesta "de libro" a esta pregunta es que debe comenzarse valorando los
movimientos activos, luego los pasivos y por ltimo los movimientos contra resistencia, y que esto se hace para todos los movimientos posibles:
Rotacin
Abduccin
Adduccin
Flexin
Extensin
De hecho, la mayora de veces el examen se limitar a los movimientos pasivos
valorando solamente:
5. Rotacin
6. Flexin
7. Abduccin
8. Extensin (realizando el test de Thomas, que se describe ms abajo)
Cmo evaluar la rotacin interna y externa?
Los mtodos para valorar la rotacin interna y externa se han expuesto ya anteriormente. Para recapitular, hay dos formas de hacerlo:
1. Rotar las extremidades extendidas con el paciente echado. Utilizar la posicin
de las rtulas como referencias para determinar el grado de rotacin interna y
externa.
2. Flexionar la cadera y rodilla del paciente 90 grados. Rotar la cadera interna y
externamente. Recordar que con esta maniobra la maniobra se rota externamente cuando el pie apunta hacia dentro e internamente cuando apunta hacia
fuera.
Al valorar el rango de movimiento, siempre comprobar si los movimientos provocan dolor. Una forma de hacer esto es observar la expresin facial del paciente
mientras se realizan estas maniobras.
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Asegurarse de que la pelvis est ,.cuadrada" (en ngulo recto con el eje mayor
de la mesa de exploracin) y que las extremidades estn extendidas al hacer la
medicin.
DRA. C. FALCN SANTANA; DRA. B. NEZ PERAZA; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DR. J.F. JIMNEZ DAZ; DRA. M.E. BRITO OJEDA
Qu es el Test de Thomas?
El test de Thomas es una maniobra para valorar si el paciente tiene una deformidad fija en flexin de la cadera. Dicho de otra forma, es un mtodo para comprobar
si el paciente puede o no extender su cadera. Se realiza como sigue:
El paciente debe yacer en decbito supino sobre la mesa de exploracin.
Colocar la mano izquierda bajo la columna lumbar de manera que se encuentre
entre la espalda del paciente y la mesa. Si el paciente tiene lordosis lumbar la
mano se deslizar fcilmente entre su espalda y la mesa. Si no hay lordosis lumbar
y la mano no se desliza fcilmente, y si las piernas del paciente descansan sobre la
mesa, el paciente no tiene una deformidad en flexin fija, y no hay necesidad de
continuar con el resto del test.
El siguiente paso es hacer que el paciente flexione completamente la cadera normal (la contraria a la que se est explorando en busca de una contractura en flexin fija). Hacer que lleve su rodilla hacia el pecho. Esto provocar la rotacin de la
pelvis con el pubis movindose hacia la cabeza . Cuando el paciente alcanza el
punto final de flexin, se puede sentir la columna lumbar presionando la mano por
la rectificacin de la lordosis.
Si el paciente tiene una contractura fija
en flexin (la cadera no puede extenderse
por completo), la extremidad opuesta a la
que se flexiona se levantar algunos grados de la mesa de exploracin, porque es
traccionada hacia arriba por la pelvis que
rota . Empujar hacia abajo el muslo del lado
que se evala ayuda a apreciar si se ha ' - - - - - - - - - - - _ _ j
levantado de la mesa. Si no hay contractura fija en flexin, la extremidad opuesta a
la flexionada simplemente se extender a medida que rota la pelvis, y no se levantar de la mesa.
En otras palabras, el test de Thomas permite valorar si el paciente en decbito
supino tiene al menos algn grado de extensin de la cadera. Si lo que se desea es
determinar el arco completo de extensin, poner al paciente en decbito prono
sobre la mesa y entonces extender la cadera.
Disteccin de aductores
Qu es una distensin de adductores? Cul es su causa y cmo se diagnostica?
Una distensin de aductores es simplemente lo que sugiere su nombre: un estiramiento de los msculos adductores. La causa clsica es montar a caballo por lo
que algunas veces se denomina "distensin del jinete".
El esqu y el patinaje son otras causas muy frecuentes, y en algunas ocasiones
se produce tras pisar un agujero en el suelo. El dolor aparece en la ingle o en la
cara interna del muslo. Puede reproducirse el dolor haciendo que el paciente apriete un objeto (como el puo del explorador) entre sus rodillas.
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Test de Thomas
Biomecnica de la rodilla
Cules son los hallazgos fsicos en un caso clsico de fractura del cuello femoral?
El paciente generalmente es una anciana debilitada. La extremidad fracturada
muestra una notable rotacin externa de manera que la rtula y el pie apuntan lateralmente, y el miembro afecto est acortado unos 3-4 cm.
La rodilla es la articulacin entre dos huesos largos (el fmur y la tibia)que constituyen los segmentos mayores del miembro inferior .Pequeos arcos de movimiento de los mismos ocasionan cambios significativos de posicin del pie o del
cuerpo. En consecuencia, la movilidad y estabilidad de la rodilla son factores fundamentales en el patrn normal de marcha. Durante la fase de apoyo, la rodilla es
el principal determinante de la estabilidad del miembro. En la fase de oscilacin ,la
flexibilidad de la rodilla constituye el factor ms importante para permitir el avance del miembro. El nmero de msculos biarticulares involucrados en el control de
la rodilla indica, a su vez, una coordinacin estrecha con la cadera y el tobillo.
Puede caminar un paciente con una fractura reciente del cuello femoral?
Ciertamente puede. Algunas veces la fractura est impactada. El paciente puede
caminar pero con dolor considerable en la cadera. Puede no haber ninguna rotacin externa o acortamiento. Hay que estar alerta sobre esta eventualidad. Incluso
las radiografa pueden parecer normales. Buscar incluso la ms mnima prdida de
continuidad del hueso cortical. Las fracturas de stress tambin pueden afectar al
cuello femoral. stas se han discutido ms arriba.
Exmenes para los dolores de las articulaciones
Los cirujanos ortopdicos utilizan una variedad de exmenes para diagnosticar
la causa de las lesiones o condiciones del sistema muscular y esqueltico, luego
utilizan los resultados para elegir el tratamiento adecuado. Se presentan a continuacin los exmenes que se utilizan ms frecuentemente para determinar el tipo
de lesin o condicin.
Exmenes para los dolores de las articulaciones
Artrografa
Se utiliza la artrografa para diagnosticar un dolor de articulacin que no tiene
una causa especfica. Primero se inyecta una solucin de constarte de yodo en la
articulacin, as se resaltar bien la estructura de las articulaciones, tales como los
ligamentos, el cartlago, los tendones y la cpsula de la articulacin, luego se
toman varias radiografas y con un fluoroscopio, equipo especial de rayos X, se ve
inmediatamente una imagen. Tal vez sea necesario ayunar antes de proceder con
este examen y durante el transcurso del mismo deber mover la articulacin y se le
tomarn las radiografas. Es normal que sienta cierto dolor o cosqu illeo.
Comunquelo al mdico si est embaraza o si es alrgico/a al yodo o a los mariscos
ya que esto podra causar complicaciones.
Discografa
La discografa es un examen que se utiliza para saber si el dolor es causado por
un disco o un disco intervertebral, el fibrocartlago que separa las vrtebras. Este
examen se puede llevar a cabo antes de la operacin, y as saber cual de los discos
que causa dolor.
Antes de comenzar con el examen se inyectan, por va endovenosa, antibiticos y medicamentos para relajar al paciente y se aplica un medicamento para
dormir el rea a examinar, durante el transcurso de este procedim iento el
mdico inserta una aguja en uno o ms discos e inyecta un lquido de contraste, el paciente sentir dolor cuando se inyecta el lquido en el disco que causa
el problema, sentir algo de dolor muscular despus del procedimiento, y el
mdico le recetar algn medicamento para aliviar el dolor. Se har luego una
tomografa computada para ver cualquier cambio en el tamao o forma del
disco.
No es necesario hacer ninguna preparacin especial antes de este examen, sin
embargo no debera tomar ningn analgsico ni antiinflamatorio el da del examen.
Cinemtica
La rodilla es una articulacin muy compleja caracterizada por un gran rango de
movimiento en el plano sagital y pequeos arcos de movilidad frontal y transversal. El movimiento de flexo-extensin en el plano sagital se utiliza para la progresin en la fase de apoyo y para el avance del miembro en la oscilacin. El movimiento del plano frontal facilita el equilibrio vertical sobre el miembro, en particular
durante la fase de apoyo monopodal. La rotacin transversal se produce en consonancia con los movimientos anteriores. Habitualmente, el anlisis visual se restringe al plano sagital, a menos que la movilidad de la articulacin se vea exagerada
por una situacin patolgica, por lo que la valoracin del resto de movimientos
requiere del uso de mtodos instrumentales.
En el plano sagital, la rodilla realiza un movimiento alternativo de flexin y
extensin ,presentando cuatro trayectorias de movimiento en cada zancada. El
movimiento normal de la rodilla durante la marcha transcurre en un rango mximo
entre O y 70.Los lmites exactos de cada arco de flexin o extensin varan segn
el estudio de que se trate. Estas diferencias se relacionan con variaciones de la
velocidad de marcha, con el individuo en cuestin y con el juego de marcadores
seleccionado para identificar la posicin de los distintos segmentos corporales.
Dado que no todos los estudios identifican la velocidad de marcha correspondiente
al registro del movimiento de la rodilla, no puede determinarse una relacin entre
estos dos factores.
La secuencia, magnitud y temporizacin ,por trmino medio del movimiento
cclico de la rodilla durante cada zancada puede observarse en la tabla 1.Los valores numricos sealados representan un compromiso entre los diversos datos
encontrados en la literatura. En el instante inicial , la rodilla se encuentra flexionada
unos 5 grados oscilando, segn el individuo que se trata, entre una ligera hiperextensin (-2 grados) y una flexin (5grados) (lnmam et ai).A continuacin , la rodilla
flexiona rpidamente durante la fase de respuesta a la carga, a una velocidad casi
igual a la de la fase de oscilacin (300 grados/ segundo).AI comienzo del apoyo
monopodal, la rodilla alcanza la flexin mxima del apoyo (18,15%CM) soportando en este momento, la mxima carga de sustentacin del peso corporal .
Intervalo
40-70%CM.
0-15%CM.
15-40%CM.
70-97%.
Tabla 1
No se ha relacionado la posicin angular de la rodilla con la velocidad de marcha en el contacto inicial, aunque s en la fase de respuesta a la carga. Segn
ltman et al. (1.981), tomando como referencia el movimiento a 90 m/ min , la reduccin de la flexin es de un 67%a 60 m/ min, mientras que el aumento registrado a
120m /min es de, tan solo un 38%, es decir, la disminucin de la velocidad provoca un cambio mayor que su aumento. Durante el resto de la fase media del apoyo,
la rodilla se extiende gradualmente. La flexin mnima del periodo de apoyo, la
rodilla se extiende gradualmente. La flexin mnima del periodo de poyo (3 promedio) se alcanza a mediados de la fase final del apoyo (40%CM) para, poco tiempo despus, comenzar de nuevo a aumentar .La velocidad de extensin es, aproximadamente, la mitad que la correspondiente a la de flexin durante la carga.
La segunda trayectoria de flexin de la rodilla comienza en los ltimos momentos de la fase final del apoyo. En el instante de contacto inicial del miembro contra-
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lateral presenta unos 7, flexiona con rapidez al comienzo del apoyo bipodal y
alcanza unos 40 al final de la fase previa a la oscilacin (62%).La velocidad de flexin persiste a lo largo de la fase inicial de la oscilacin, hasta una posicin final
de 60 (Kadba el al.,1.989) 70 (Murray et al.,1.964), que corresponde al valor
mximo de la flexin de todo el ciclo de marcha. La velocidad de flexin necesaria
para alcanzar este valor en el tiempo disponible (duracin con junta de la fases previa a la oscilacin e inicial de la oscilacin) es de 350/s.
Tras una pausa montanea en la fase media de oscilacin , la rodilla comienza a
extenderse tan rpidamente como se haba flexionado con anterioridad. La mitad
de este movimiento ocurre durante esta fase, continuando durante la fase final de
la oscilacin, hasta un mnimo de 3, dependiendo del individuo (entre -3 y 5).EI
lmite se alcanza justo antes del final de la fase de oscilacin (97% CM), y la rodilla
tiende entonces a flexionar ligeramente, hasta una postura promedio de unos 5 al
trmino de la fase final de la oscilacin.
En el plano frontal. A lo largo de cada ciclo de marcha, la rodilla presenta tanto
abduccin como aduccin. Durante al apoyo el movimiento es de abduccin. Un
tercio de los sujetos por Kettlecamp et al .(1.970) present abduccin mxima de
rodilla en el contacto inicial. La mayora de ellos (64%), sin embargo, experiment
3 adicionales de abduccin en la fase inicial de apoyo. Durante la oscilacin la
rodilla realiza una aduccin de 8, volviendo a una postura mas neutra.
En cuanto al plano transversal, durante la fase de respuesta a la carga, se produce una rotacin interna del miembro inferior completo. Durante el resto del apoyo
,el fmur y la tibia rotan externamente y, a partir del instante del despegue, invierten nuevamente su movimiento, rotando internamente el resto del ciclo.
Mediante marcadores anclados al fmur y tibia a travs de las agujas se determin una rotacin transversal total de unos 9 a nivel de la rodilla (Levens et
al.,1948).Registros obtenidos mediante gonimetros triaxiales identificaron un
rango de rotacin superior (13) (Kettlecamp et al.,1.970).
Tanto la magnitud como la direccin de la rotacin cambian en funcin de las
fases del ciclo de la marcha. En el contacto inicial ,la rodilla est bloqueada en
extensin y rotacin externa. Durante la respuesta a la carga, se acelera la rotacin
interna de la tibia, y el fmur la sigue ligeramente ms despacio. Si bien el miembro completo participa en este movimiento, la tibia presenta una rotacin mayor
:7,segn el estudio con marcadores de aguja (Levens et al., 1948).Hacia el final de
la fase de respuesta a la carga (o primer periodo de apoyo bipodal), segn este
mismo estudio, la rodilla y el miembro inferior en conjunto alcanzan el mximo de
rotacin interna aunque ,segn el estudio electrogoniomtrico, la rotacin interna
podra continuar (Kettlecamp et al., 1.970).Con al extensin completa de la rodilla al
final del apoyo , se produce tambin rotacin externa y se bloquea la rodilla. En la
fase previa de la oscilacin , con el peso del cuerpo descargado hacia el miembro
contralateral, la rodilla presenta un movimiento simultneo de flexin ,rotacin
interna y aduccin Este ltimo se relaciona con la accin del aductor mayor del
muslo a nivel de cadera.
La rotacin interna del miembro contina durante la fase inicial de la oscilacin,
si bien los estudios anteriores presentan algunas discrepancias.
Cintica
Durante el apoyo la alineacin de la fuerza de reaccin con la rodilla crea cuatro pautas alternativas de momento (extensor, flexor, extensor y flexor), que se
suceden a lo largo de las fases de sustentacin .
En el instante de contacto inicial la fuerza de reaccin con el suelo es anterior a la
rodilla .As se produce un momento extensor durante el 2% inicial del ciclo. Su valor
mximo es de unas 3.5%PCLM (peso del cuerpo por longitud del miembro) en unidades anatmicas (porcentaje de producto de peso del cuerpo por ,longitud de la pierna) (Skinner el al.,1 .980) o, en valor absoluto,25 Nm (Capozzo et al., 1.978).
Al cargarse paulatinamente el miembro durante la fase inicial de apoyo, la fuerza de reaccin se realinea rpidamente, retrocediendo hacia el centro del cuerpo.
Alrededor del 7% CM el vector alcnzale centro de la rodilla y, progresivamente,
pasa a ser posterior a ella, apareciendo as un momento de flexin creciente, con
un valor aproximado de 4% PCLM (Skinner et al.,1.980) 51 Nm (Capozzo el
al., 1.978) al final de la fase de respuesta a la carga.
Cuando comienza el periodo de apoyo monopodal (principio de la fase media de
apoyo), la situacin de la masa del cuerpo con respecto al miembro de soporte
comienza a cambiar, lo que invierte la direccin de la fuerza de reaccin, disminuyendo progresivamente el momento de flexin de la rodilla .Hacia mediados de la
fase media del apoyo (22% CM) se alcanza una alineamiento neutro (momento
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nulo).EI cuerpo contina su avance sobre el pie de apoyo y el vector pasa a ser
anterior a la rodilla , generndose un momento extensor que aumenta progresivamente hasta la mitad de la fase final de apoyo (42% CM), alcanzando un mximo
relativo de par extensor de unos 30 Nm ( 2.5 PCLM).
A partir de ste mximo la lnea de accin de la fuerza de reaccin se acerca a
la rodilla, alcanzndola al final de la fase de apoyo monopodal (50%).En la fase
previa a la oscilacin del vector vuelve a ser posterior a la rodilla, creando un
nuevo momento de flexin cuyo mximo, de unos 20 Nm (1.5% PCLM), tiene lugar
hacia el centro de la fase (56% cm).
A diferencia de lo que ocurre en el tobillo, la masa de los segmentos situados
por debajo de la rodilla es ms importante, por lo que las fuerzas de inercia lo
sern a su vez, ocasionando un diagrama de momento articular ligeramente diferente del patrn del momento de la fuerza de reaccin. La potencia desarrollada
por la rodilla revela una actividad predominante de absorcin de energa (reas
R1,R3 y R4), frente a una nica zona de generacin (rea R2),correspondiente a la
recuperacin de la extensin a cargo del cuadriceps, tras la absorcin (flexin de la
rodilla) de la cada del cuerpo en la fase inicial del apoyo. El momento y la potencia
articulares deben manejarse con precaucin, debido a su dispersin e imprecisin.
Control muscular
Numerosos msculos intervienen selectivamente en el control de la rodilla
durante el ciclo de marcha .Proporcionan estabilidad y movilidad necesarias para
caminar, al mismo tiempo que permanecen inactivos cuando es posible, siguiendo
una estrategia de conservacin de energa. Algunos de estos msculos pueden
presentar un comportamiento elstico durante breves periodos del ciclo, restituyendo parte de la energa que absorben. Tal ser el caso del cuadriceps en la fase
inicial de apoyo, si bien este papel es ms relevante en gestos de mayor brusquedad, como puede ser un salto o la propia carrera. Durante el apoyo los extensores
actan para decelerar la flexin y en la oscilacin tanto flexores como extensores
contribuyen en la progresin del miembro. La accin muscular vara en funcin de
la demanda de cada fase.
De entre todos estos msculos tan slo cinco actan exclusivamente sobre la
rodilla: como extensores los vastos externo e interno y el crural (todos ellos pertenecientes al cuadriceps) y como flexores el poplteo y la porcin corta del bceps
crural. El resto de msculos interviene, adems, en el control de la cadera (ya sea
en flexin o en extensin), a excepcin de los gemelos, cuyo papel principal es la
flexin plantar del tobillo.
La extensin de la rodilla correa a cargo del cuadriceps, que es, a su vez el grupo
muscular predominante en la articulacin. Tres porciones del mismo actan slo
sobre la rodilla (vastos externo e interno y crural), y la cuarta (recto anterior) involucra a cadera y rodilla .
La actividad de los vastos y el crural comienza en la fase final de la oscilacin
(90% CM).La intensidad muscular aumenta rpidamente hasta un pico de 25 %
MCV (mxima contraccin voluntaria) al principio del apoyo inicial (5 CM).Este
nivel de esfuerzo se mantiene a lo largo de toda esta fase. En la fase media del
apoyo, el esfuerzo del cuadriceps, se reduce hasta cesar en torno al15%CM.
La accin del recto anterior difiere sustancialmente de la de los vastos, presentando un corto periodo de accin ente la fases previa a la oscilacin e inicial durante este intervalo no rebasa el 20% MCV. No es frecuente que este msculo acompae a los vastos en la fase de respuesta a la carga.
El glteo mayor es un msculo extensor de la cadera que tambin contribuye a
la extensin de la rodilla al principio del apoyo ,proporcionando una fuerza de
extensin de la rodilla a travs de su insercin el tracto iliotibial. La actividad de
este msculo comienza bien entrada la fase final de la oscilacin (95% CM) y termina a mediados de la fase media del apoyo (20% CM),durante la mayor parte de la
cual registra un nivel de esfuerzo importante (20%-30% MCV).
En la flexin de la rodilla participan dos msculos monoarticulares: el poplteo y
la porcin corta del bceps crural .
Los registros electromiogrficos del poplteo no muestran un patrn interindividual
consistente, aunque s intraindividual. Su accin tiene lugar durante todas la etapas del
ciclo, a excepcin de las fases inicial y media de la oscilacin, y presenta su mayos
intensidad en la fase final de la oscilacin. La porcin corta del bceps crural se activa,
fundamentalmente, en las fases inicial y media de la oscilacin (65-85% CM), aunque
parece, con menor frecuencia, actividad en la fase final del apoyo (32-45% CM).
Los msculos semitendinoso, porcin larga del bceps crural y semimembranoso, desarrollan su funcin principal como flexores de la rodilla ,aunque tambin
DRA. C. FALCN SANTANA; DRA. B. NEZ PERAZA; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DR. J.F. JIMNEZ DAZ; DRA. M.E. BRITO OJEDA
Interpretacin funcional
La rodilla tiene tres requerimientos funcionales durante la marcha. Dos de ellos
asociados al apoyo: absorcin del impacto de carga del miembro y estabilidad en
la extensin para asegura el mantenimiento del peso del cuerpo. En la fase de oscilacin, la rodilla tiene que flexionar rpidamente para permitir el avance del miembro. Estas demandas condicionan la relacin ente el movimiento y la accin muscu lar correspondiente.
La estrategia de control muscular de la rodilla con vistas al apoyo comienza
en la fase final de la oscilacin, con la activacin de dos grupos musculares: los
isquiotibiales y el cuadriceps. A lo largo del apoyo, la rodilla pasa de una posicin estable con el contacto inicial a otra inestable al ser cargado el miembro,
para vo lver para una postura estable en el apoyo monopodal. Esta variacin
estabilidad es consecuencia del cambia de alineacin relativa de la fuerza de
reaccin. La situacin de mayor requerimiento funcional es la recepcin del
peso del cuerpo.
Cada estilo de marcha conlleva un patrn de actuacin muscular, movimiento y
fuerza de reaccin diferente, alrededor de un patrn comn, que se describe a continuacin. En este caso comenzaremos por la fase final de la oscilacin que, como
ya se ha mencionado, sirve de preparacin al siguiente apoyo.
Fase final de la oscilacin
Movimiento: Extensin de la rodilla.
Funcin: Longitud de paso adecuada. Preparacin para el apoyo.
Como preparacin del miembro para el apoyo, la rodilla debe pasar de la flexin necesaria para la oscilacin a una postura de extensin. La accin del cuadriceps, a travs de los vastos y el crural, levanta una pierna y el pie mientras el
muslo se mantiene adelantado unos 30 . La necesidad de esta intervencin
muscular ,frente a la posibilidad de una realizacin pasiva del la extensin (funcionando como un pndulo), se basa en el escaso tiempo disponible (0.1 s) para
alcanzar una posicin segura que permita afrontar el contacto inicial. Estudios
con EMG dinmica confirman la participacin del cuadriceps. El recto anterior
no interviene, ya que no es conveniente una flexin adicional de la cadera. La
accin antagonista de los isquiotibiales impide una extensin de la rodilla excesiva, al tiempo que decelera la cadera. El efecto de este grupo muscular nivel de
la rodilla se estima en menos de la mitad de cadera, debido al menor brazo de
palanca efectivo.
Fase de contacto inicial
Movimiento: Postura en extensin de la rodilla.
Funcin: Estabilidad en el apoyo.
Cuando el pie toca el suelo, la posicin de la rodilla es de una extensin (-2 a 5
de flexin), estabilizada por dos mecanismos extensores activos: el primero es la
alineacin favorable de la fuerza de reaccin, anterior a la rodilla (vertical) en el
impacto; el segundo es la participacin de los vastos, el crural y el glteo
mayor/banda iliotibial, todos ellos activos desde la fase anterior. Los isquiotibiales
proporcionan un momento de flexin de proteccin, manteniendo una intensidad
baja (15% MCV).
79
80
Biomecnica de la cadera
La funcin de la cadera se diferencia de las otras articulaciones en varios aspectos. La cadera constituye el punto de unin entre el cuerpo del sujeto y su sistema
de locomocin .En consecuencia, el diseo de la cadera proporciona movilidad en
las tres dimensiones, existiendo control muscular para cada direccin de actividad.
El mayor rango de movimiento corresponde al plano sagital. En contraposicin, en
el plano frontal, el movimiento es escaso, pero la demanda muscular es ms intensa. Por ltimo, la rotacin en el plano transversal reviste menor importancia.
Desde un punto de vista funcional, el objetivo de la musculatura de la cadera
vara en consonancia con las fases del ciclo de marcha: durante el apoyo , el papel
que desempea es la estabilizacin del tronco, mientras que en la fase de oscilacin se persigue el avance del miembro.
Cintica
Desde un punto de vista clnico, se define el movimiento de la articulacin de la
cadera como la trayectoria del muslo en relacin a la vertical. Adicionalmente, existe una cierta inclinacin plvica superpuesta a lo anterior, que se plasma en un
aumento o disminucin del movimiento real a nivel de la articulacin. Los sistemas
pticos de anlisis cinemtica permiten registrar la posicin absoluta de muslo y
pelvis, mientras que los electrogoniomtricos miden posiciones relativas .para el
DRA. C. FALCN SANTANA; DRA. B. NEZ PERAZA; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DR. J.F. JIMNEZ DAZ; DRA. M.E. BRITO OJEDA
MOVIMIENTO
MUSLO
CADERA
INSTANTE
Flexin
Extensin.
Flexin
20
20
25
30
10
35
O%CM.
50%CM.
85%CM.
Tabla 2
Arcos de movimiento de cadera y fmur durante una zancada (Perry, 1992)
La cadera presenta una ligera oscilacin de aduccin-abduccin en el plano frontal. En el contacto inicial, el ngulo anatmico entre fmur y tibia impone una aduccin de cadera de unos 10, sobre la cual se superpone un pequeo arco de movimiento pasivo. Durante la fase de respuesta a la carga se produce una aduccin de
5, volviendo a la angulacin neutra en las fases media y final del apoyo, y alcanzando una abduccin relativa de 5 en la inicial de la oscilacin. Los valores anteriores corresponden a un promedio entre hombres y mujeres (Murray et al., 1.970).
En lo que respecta al plano transversal, a lo largo de cada ciclo de marcha, el
miembro experimenta un arco de rotacin interna, seguido de otro similar de rotacin externa. Un estudio cinemtica mediante marcadores de agujas, realizado por
Levens et al. (1.948),revel una posicin de neutralidad en el instante de contacto
inicial, un mximo de rotacin interna al final de la fase de respuesta a la carga
(despegue de dedos contra lateral) y una rotacin externa mxima al final de la preoscilacin (despegue de dedos homolateral). El rango de movimiento oscila alrededor de 8.Si a este valor se aade la contribucin plvica en este plano (7.7), el
rango de rotacin total del muslo asciende a unos 15. Otros estudios realizados
mediante marcadores de superficie arrojan resultados similares, si bien existe una
gran variabilidad entre los valores obtenidos por diferentes laboratorios (Biden et
al.,1 .985).
Cintica
La posicin del vector de fuerza de reaccin con respecto a la articulacin de la
cadera en los planos sagital y frontal cambia a medida que cambia el cuerpo avanza sobre el miembro de apoyo, dando lugar a un patrn del momento externo
especfico del ciclo de marcha. Para un anlisis estricto de la cintica de la cadera
es necesario considerar, adems, las acciones del peso y fuerzas de inercia del
miembro inferior correspondiente a esa cadera. En el plano sagita, a lo largo del
apoyo, el vector, inicialmente anterior a la cadera, se inclina hacia atrs, registrndose un momento mximo de flexin al principio de la fase inicial del apoyo.
A continuacin del contacto inicial se produce un cada brusca del peso del cuerpo sobre el pie, que genera una fuerza vertical de reaccin importante (60% PC,
peso del cuerpo), situada muy por delante de la cadera .El efecto inmediato es un
momento de flexin mximo alrededor del 3% CM, con un valor de 6.9% PCLM
(Skinner et al., 1.985) 35 Nm (Boccardi et al.,m 1.981 ). La aparicin de una componente anteroposterior de frenado de la fuerza de reaccin modifica la direccin del
vector, dirigindolo rpidamente hacia la cadera, y provocando la reduccin del
momento de flexin, pese al aumento de dicha fuerza de reaccin. En la fase media
del apoyo (20% CM) el momento de la fuerza de reaccin pasa a ser extensor , y
continua as durante la fase final del apoyo, alcanzando su mximo de 4.6.% PCLM
en el 49%CM. El momento desciende progresivamente en la fase previa a la oscilacin, para anularse al final del apoyo.
La masa de los segmentos distales a la cadera determina, con mayor motivo que
en la rodilla, un diagrama de momento articular sustancialmente diferente del
patrn del momento de la fuerza de reaccin. La potencia desarrollada por la cadera presenta dos intervalos fundamentales de generacin de energa, asociados a la
accin concntrica de los extensores durante el primer tercio del apoyo (elevacin
del cuerpo), y de los flexores al inicio de la oscilacin (impulsin del miembro hacia
delante). El rea, en la que la cadera absorbe energa, corresponde al resto del
apoyo, donde la cada del cuerpo hacia adelante debe ser controlada por una contraccin excntrica de la musculatura flexora. Insistimos ,en que la determinacin
del momento y la potencia articulares conlleva una cierta imprecisin, por tratarse
de magnitudes derivadas, as como mayor dispersin que las variables cinemticas o la fuerza de reaccin.
En cuanto al plano frontal, en el contacto inicial, la fuerza de reaccin es ligeramente lateral, invirtindose su alineacin cuando el miembro entra en carga . e
genera as un momento de aduccin, consecuencia de la lnea de accin de la fuerza de reaccin, la cual pasa por el punto medio de la pelvis. Este momento de aduccin se mantiene durante el resto del apoyo, para extinguirse e la fase de apoyo
bipodal. El patrn de evolucin de dicho momento a lo largo del apoyo presenta
una forma similar a la de la componente vertical de la fuerza de reaccin .
Control muscular
El control de la cadera durante el apoyo corre a cargo, fundamentalmente, de la
musculatura extensora y abductora. En la oscilacin, al contrario, el control corresponde a los flexores. La participacin de los aductores se limita a los intervalos de
transicin entre apoyo y oscilacin. La imposibilidad de aislar la accin de los rotadores externos profundos impide su caracterizacin funcional en el ciclo de marcha. En cuanto ala rotacin interna, se produce de forma secundaria a la accin
principal de los msculos correspondientes. En el mecanismo de extensin de la
cadera intervienen los siguientes grupos musculares:
Glteo mayor. Desde un punto de vista funcional el msculo se divide en dos
mitades: los fascculos superficiales desempean una funcin abductora mientras que los profundos funcionan como extensores. Con el contacto inicial, la
intensidad de estos aumenta rpidamente, hasta un nivel del 25% MCV a mediados de la fase inicial del apoyo. Su actividad se reduce a menos de un 10% CV al
final de dicha fase (10% CM), donde cesa su funcin.
lsquiotibiales. El semimembranoso, el semitendinoso y la porcin larga del
bceps crural comienzan a contraerse al final de la fase media de la oscilacin
(80% CM), incrementando rpidamente su intensidad, para alcanzar el mximo
de esfuerzo en la fase final de la oscilacin (30% MCV el semimembranoso y
81
anlisis de la marcha, los movimientos de pelvis y fmur deben valorarse por separado, si bien el rango plvico es pequeo en condiciones de normalidad.
En los planos, frontal y transversal el movimiento suele tambin ser referido
como plvico, pese atener lugar en la cadera.
En el plano sagital, la cadera presenta dos trayectorias de movimiento durante
una zancada normal, extensin en el apoyo y flexin en la oscilacin , producindose la inversin de forma gradual. El rango total de movimiento normal de la cadera
es de unos 40 (Muralla et al., 1.964 ;Kadaba et al., 1.989). La definicin precisa de
los lmites de la flexo-extensin depende de la tcnica utilizada. En la prctica clnica habitual se considera como posicin cero la correspondientes al fmur vertical
(Murray et al.,m1.964; Kadaba et al., 1.989), resultando un rango articular entre 10
de extensin y 30 de flexin.
La contribucin del muslo a la longitud del paso puede identificarse en base al
anlisis de su patrn de flexo-extensin. En el contacto inicial el muslo presenta
una inclinacin hacia delante de 20 con respecto a la vertical. Durante la fase inicial del apoyo la posicin se mantiene, con una inclinacin adicional de 2 3.La
extensin de la cadera se produce progresivamente desde la fase media del apoyo,
alcanzado la posicin neutra en la fase final de apoyo, en el 38% del ciclo. Cuando
el otro pie contacta con el suelo, en el 50% del ciclo, se produce extensin mxima
de cadera (101, con una inclinacin hacia atrs del fmur de 20. La direccin del
movimiento se invierte en la fase previa a la oscilacin, alcanzndose la posicin
neutra de la cadera al final del apoyo (60% CM), mientras el fmur an presenta
algunos grados de inclinacin hacia atrs. Dentro del perodo de oscilacin la
mayor flexin se produce en las fases inicial y media , para mantenerse la posicin
en la fase final, con un fmur inclinado unos 25 hacia delante.
En suma, la diferencia entre los movimientos de cadera y fmur se debe al
patrn de inclinacin de la pelvis, de unos 3 4 (Murray et al., 1.964; lnman et
al., 1.981), asociado al seguimiento alternativo de uno u otro miembro oscilante
durante el ciclo de marcha. La inclinacin de la pelvis, para una flexin de cadera
dada, contribuye ala inclinacin hacia delante del fmur y se refleja , en particular
en las fases media del apoyo e inicial oscilacin, mientras que la inclinacin anterior de la pelvis desencadnale fenmeno contrario en las fases final de apoyo y
final de oscilacin (Murray et al., 1.964).
Desde un punto de vista clnico es importante analizar por separado el movimiento del muslo y el de la pelvis, ya que su repercusin en las patologas de la
marcha es diferente. Refiriendo la inclinacin del fmur al eje vertical queda definido su movimiento independientemente del plvico, quedando excluida del mismo
la inclinacin plvica (fig .17). En marcha humana normal la reduccin es de
10,correspondientes a la inclinacin anterior plvica promedio, lo que supone una
inclinacin del fmur hacia delante en el contacto inicial de 20, y una inclinacin
hacia atrs en la fase final del apoyo de 20 (v. Tabla 2).
DRA. C. FALCN SANTANA; DRA. B. NEZ PERAZA; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A. RillZ CABALLERO; DR. J.F. JIMNEZ DAZ; DRA. M.E. BRITO OJEDA
Interpretacin funcional
La estabilizacin de la masa del tronco sobre la cadera introduce una fuerte
demanda de control muscular en el periodo del apoyo. No obstante, existe un
mecanismo de ahorro de energa, consistente en reemplazar la accin muscular
por fuerzas pasivas, una vez superada la fase de carga del miembro. La segunda
demanda muscular, necesaria para el avance del miembro, es menos intensa ,
puesto que slo afecta a la masa de ste, utilizndose, una vez ms, la cantidad de
movimiento en sustitucin de la accin muscular directa.
A continuacin se realiza el anlisis funcional de la cadera en cada una de las
fases que componen el ciclo de la marcha.
82
para limitar el grado de hiperextrensin y para aportar una accin abductora necesaria en la fase, dado que el peso del cuerpo contina en posicin medial. La justificacin va de la mano de las fuerzas de i.nercia: el balanceo lateral del cuerpo provoca
un momento de abduccin pasivo, que reduce el requerimiento muscular. El cese de
la actividad del glteo mayor y el glteo mediano constituye un ahorro energtico,
siendo suficiente el tensor de la fascia lata para controlar el movimiento.
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