ACTA DE ENTREVISTA DE INCIDENTE /ACCIDENTE SISTEMA

INTEGRADO DE
Código: SIMA-FOR-024 Versión: 01
GESTIÓN
Fecha de Aprobación: 15-09-2021 Página 1 de 2

Fecha y Hora: Personal afectado

Entrevistado: Testigo

Entrevistador: Otros

Datos del incidente/accidente:

Daño al personal Otros

Daño material

Daño ambiental

Dónde ocurrió:

1) Diga Usted, ¿qué actividad estaba desarrollando en el momento en que ocurrió el

Incidente/Accidente?

2) Diga Usted, ¿qué medidas de seguridad se tomaron antes del incidente/accidente?

3) Diga Usted, ¿cómo sucedió el incidente/accidente?

4) Diga Usted, ¿qué hizo después del incidente/accidente?

5) Diga Usted, ¿cuáles cree que fueron las causas del incidente/accidente?
 ACTA DE ENTREVISTA DE ACCIDENTE/INCIDENTE SISTEMA
INTEGRADO DE
Código: SIMA-FOR-024 Versión: 01
GESTIÓN
Fecha de Aprobación: 15-09-2021 Página 2 de 2

6) Diga Usted, ¿pudo de alguna manera realizar una acción para evitar el incidente/accidente?

7) Diga Usted, ¿qué acciones cree usted se pueden realizar para que este tipo de situaciones no se
vuelvan a repetir?

8) Diga Usted, ¿si tiene algo más que agregar?

9) Realice un boseto de como ocurrio el incidente/accidente (Opcional)

Firma del Entrevistado Firma del Entrevistador

 Fecha de
Versión Modificaciones
Aprobación
1 9/15/2021 Reemplaza a L-SIMA-FOR-029