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FORMULARIO - CONOZCA SU CLIENTE

PERSONA JURÍDICA

Sucursal: Cod. Cliente:


OTRO,
Tipo de Tercero: CLIENT BENEFIC PROVEE ESPECIFIQU
E
DATOS GENERALES DEL CLIENTE IARIO DOR E:
RNC: Razón social:

Nombre Comercial:

Número Registro Mercantil: Fecha de vencimieno:

DOMICILIOS
SOCIAL (Información que aparece en el Registro Mercantil)

Ciudad oficina social: Provincia oficina social:

Teléfonos: Correo electrónico: apartamentopiscis@

Calle/Avenida: Número: Edificio:

Apto. Nro: Sector: Datos adicionales:

PRINCIPAL (Si es diferente al Domicilio Social)

Ciudad oficina principal: País oficina principal:

Teléfonos: Correo electrónico:

Calle/Avenida: Número: Edificio:

Apto. Nro: Sector: Datos adicionales:

Autorizo a Corredores de Seguros MAX SRL, para que la información de todos mis productos sea enviada a la siguiente dirección: OFICINA CORREO
DOMICILIO
INFORMACIÓN ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL ELECTR NICO
SOCIAL
Tipo de PRIV Si es ONG, favor indicar la procedencia de los fondos que recibe esta organización:
Empresa: P Si es Mixta, detalle SECTOR SECTOR P
ADA proporción: AMBO
BLICA PRIVADO Especifique el BLICO
Sector: COMER INDUST FINANC SERVI tipo de servicios: S
Tipo de Actividad: CIAL RIAL IERO CIOS
AGR BANCOS /
INFORM ALIMEN TRANSP PETRO EDUCACI TELECOMUNI
COLA
FARMAC TICA QU OTRO,FINANCIERAS
SALU TEXTIL TOS ORTE
METALME LEO
CONSTRU N TURIS CACIONES
UTICOFINANCIERA
INFORMACIÓN MICO CU L?:
D ES C NICO CCI N MO
Ingresos anuales actividad principal:
MENOS DE RD$20 A RD$100 A RD$200 A RD$1,000 A M S DE
RD$20 ✘ RD$100 RD$200 RD$1,000 RD$4,000 RD$4,000
MILLONES
Otros ingresos promedio anual RD$ MILLONES MILLONES MILLONES MILLONES MILLONES
Descripción actividad económica de otros ingresos (actividad secundaria)

INFORMACIÓN REPRESENTANTE LEGAL/ APODERADO LEGAL/ AUTORIDAD CON FIRMA


C
Tipo de Identificación: PASAPO Número: Fecha de vencimiento:
DULA
RTE
Nombres: Apellidos:

Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento: Nacionalidad:

Ciudad residencia: Provincia: País:

Dirección de residencia:

Teléfono: Celular: Correo electrónico:

IDENTIFICACIÓN BENEFICIARIO FINAL


Identifique las personas físicas que ejercen el control efectivo final de la entidad jurídica declarante y las que tienen como mínimo el 20% de su capital o de sus derechos de voto.

Tipo de Identificación: Número: Nombres y apellidos:


C
PASAPO 001-1549069-0 JAUN ANTONIO RODRIGUES FABIAN
DULA
RTE
Tipo de Identificación: Número: Nombres y apellidos:
C
PASAPO 001-0918730-2 ODALIS ESPNAL MUNOZ
DULA
RTE
Tipo de Identificación: Número: Nombres y apellidos:
C
PASAPO
DULA
RTE

Ofic. Principal: Av. 27 de Febrero esq. Abraham Lincoln, Edificio Unicentro Plaza, 5to. Nivel, Rampa H. Santo Domingo. Telf: 809-620-5555
¿ Dentro de los accionistas o socios de la empresa o miembros actuales del consejo, alguno desempeña o ha desempeñado en los últimos 3 años una posición en la SI NO
administración pública o es una persona expuesta políticamente - PEP?
Si su respuesta es afirmativa, complete lo siguiente:
Nro. de Identificación
Nombre de la persona relacionada (Cédula ó Tipo de vinculación Nombre de la Institución pública Cargo
Pasaporte)

DECLARACIÓN DE VERACIDAD Y AUTORIZACIÓN DE VERIFICACIÓN Y CONSULTA DE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA


Declaro bajo la fe del juramento, y bajo pena de perjurio, de forma libre, consciente, expresa y voluntaria que toda la información proporcionada en este formulario es verdadera y completa.

Autorizo a la Constructora Rodriguez Robles S.R.L, para que verifique y consulte toda la información proporcionada en este formulario en cuantas bases de datos, centros de información crediticia, o cualquier otra institución o empresa,
locales o extranjeras, sea necesario, bajo el amparo de la Ley No. 172-13, del 15 de diciembre del 2013, sobre la Protección de Datos de Carácter Personal y cualquier otra legislación aplicable.
AUTORIZACIÓN DE ADMINISTRACIÓN Y CESIÓN DE INFORMACIÓN SUMINISTRADA

Declaro que los fondos utilizados para la contratación del seguro y los bienes a asegurar tienen origen lícito y no guardan ningún tipo de relación con actividades delictivas; por lo tanto, autorizo a corroborar la legalidad y procedencia de
los fondos y bienes comprendidos en mi relación contractual con la Constructora Rodriguez Robles S.R.L
Reconozco y garantizo que la revelación de informaciones por parte de Constructora Rodriguez Robles S.R.L, sus empleados, directores y accionistas y/o la Compañía de Seguros y el Reasegurador no conllevará violación de secreto
profesional a los efectos del Artículo 377 del Código Penal ni generará responsabilidad bajo los Artículos 1382 y siguientes del Código Civil, ni supondrá una violación a los términos de Ley 172-13 sobre Protección Integral de Datos
Personales o la Ley 288-05 que regula las Sociedades de Información Crediticia y de Protección al Titular. De igual forma, por este medio renuncio expresa e irrevocablemente al ejercicio de cualquier acción o demanda legal, manteniendo
libre e indemne de toda reclamación a sus representantes, accionistas y demás causahabientes en virtud de las disposiciones del artículo 1120 del Código Civil. Todo lo anterior en cumplimiento a la Ley 155-17 contra el Lavado de Activos y
el Financiamiento del Terrorismo, la Norma que regula la Prevención contra el Lavado de Activos y Financiamiento al Terrorismo para el sector Seguros, emitida por la Superintendencia de Seguros de la República Dominicana mediante las
Resolución 07-2017, y demás legislaciones vigentes al respecto.

DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA ANEXAR A ESTE FORMULARIO


1. Copia del Registro Mercantil Vigente
2. Copia del Registro Nacional de Contribuyente (RNC) o Certificación de la DGII.
3. Copia de cédula o copia pasaporte del representante legal / propietario / beneficiario final o accionistas que tengan el 20% o más de participación o poder de voto.

Corredores de Seguros MAX se reservan el derecho de solicitar información y documentos adicionales para dar cumplimiento a las normas de prevención de lavado de activos de las que sea sujeto obligado.

Fecha (DD / MM / AA) 04-11-2021 Firma y sello de la Constructora Rodriguez Robles S.R.L

Firma del Representante Legal / Apoderado Legal / Autoridad con firma

Ofic. Principal: Av. 27 de Febrero esq. Abraham Lincoln, Edificio Unicentro Plaza, 5to. Nivel, Rampa H. Santo Domingo. Telf: 809-620-5555

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