OTRO, Tipo de Tercero: CLIENT BENEFIC PROVEE ESPECIFIQU E DATOS GENERALES DEL CLIENTE IARIO DOR E: RNC: Razón social:
Nombre Comercial:
Número Registro Mercantil: Fecha de vencimieno:
DOMICILIOS SOCIAL (Información que aparece en el Registro Mercantil)
Ciudad oficina social: Provincia oficina social:
Teléfonos: Correo electrónico: apartamentopiscis@
Calle/Avenida: Número: Edificio:
Apto. Nro: Sector: Datos adicionales:
PRINCIPAL (Si es diferente al Domicilio Social)
Ciudad oficina principal: País oficina principal:
Teléfonos: Correo electrónico:
Calle/Avenida: Número: Edificio:
Apto. Nro: Sector: Datos adicionales:
Autorizo a Corredores de Seguros MAX SRL, para que la información de todos mis productos sea enviada a la siguiente dirección: OFICINA CORREO DOMICILIO INFORMACIÓN ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL ELECTR NICO SOCIAL Tipo de PRIV Si es ONG, favor indicar la procedencia de los fondos que recibe esta organización: Empresa: P Si es Mixta, detalle SECTOR SECTOR P ADA proporción: AMBO BLICA PRIVADO Especifique el BLICO Sector: COMER INDUST FINANC SERVI tipo de servicios: S Tipo de Actividad: CIAL RIAL IERO CIOS AGR BANCOS / INFORM ALIMEN TRANSP PETRO EDUCACI TELECOMUNI COLA FARMAC TICA QU OTRO,FINANCIERAS SALU TEXTIL TOS ORTE METALME LEO CONSTRU N TURIS CACIONES UTICOFINANCIERA INFORMACIÓN MICO CU L?: D ES C NICO CCI N MO Ingresos anuales actividad principal: MENOS DE RD$20 A RD$100 A RD$200 A RD$1,000 A M S DE RD$20 ✘ RD$100 RD$200 RD$1,000 RD$4,000 RD$4,000 MILLONES Otros ingresos promedio anual RD$ MILLONES MILLONES MILLONES MILLONES MILLONES Descripción actividad económica de otros ingresos (actividad secundaria)
INFORMACIÓN REPRESENTANTE LEGAL/ APODERADO LEGAL/ AUTORIDAD CON FIRMA
C Tipo de Identificación: PASAPO Número: Fecha de vencimiento: DULA RTE Nombres: Apellidos:
Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento: Nacionalidad:
Ciudad residencia: Provincia: País:
Dirección de residencia:
Teléfono: Celular: Correo electrónico:
IDENTIFICACIÓN BENEFICIARIO FINAL
Identifique las personas físicas que ejercen el control efectivo final de la entidad jurídica declarante y las que tienen como mínimo el 20% de su capital o de sus derechos de voto.
Tipo de Identificación: Número: Nombres y apellidos:
C PASAPO 001-1549069-0 JAUN ANTONIO RODRIGUES FABIAN DULA RTE Tipo de Identificación: Número: Nombres y apellidos: C PASAPO 001-0918730-2 ODALIS ESPNAL MUNOZ DULA RTE Tipo de Identificación: Número: Nombres y apellidos: C PASAPO DULA RTE
Ofic. Principal: Av. 27 de Febrero esq. Abraham Lincoln, Edificio Unicentro Plaza, 5to. Nivel, Rampa H. Santo Domingo. Telf: 809-620-5555 ¿ Dentro de los accionistas o socios de la empresa o miembros actuales del consejo, alguno desempeña o ha desempeñado en los últimos 3 años una posición en la SI NO administración pública o es una persona expuesta políticamente - PEP? Si su respuesta es afirmativa, complete lo siguiente: Nro. de Identificación Nombre de la persona relacionada (Cédula ó Tipo de vinculación Nombre de la Institución pública Cargo Pasaporte)
DECLARACIÓN DE VERACIDAD Y AUTORIZACIÓN DE VERIFICACIÓN Y CONSULTA DE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA
Declaro bajo la fe del juramento, y bajo pena de perjurio, de forma libre, consciente, expresa y voluntaria que toda la información proporcionada en este formulario es verdadera y completa.
Autorizo a la Constructora Rodriguez Robles S.R.L, para que verifique y consulte toda la información proporcionada en este formulario en cuantas bases de datos, centros de información crediticia, o cualquier otra institución o empresa, locales o extranjeras, sea necesario, bajo el amparo de la Ley No. 172-13, del 15 de diciembre del 2013, sobre la Protección de Datos de Carácter Personal y cualquier otra legislación aplicable. AUTORIZACIÓN DE ADMINISTRACIÓN Y CESIÓN DE INFORMACIÓN SUMINISTRADA
Declaro que los fondos utilizados para la contratación del seguro y los bienes a asegurar tienen origen lícito y no guardan ningún tipo de relación con actividades delictivas; por lo tanto, autorizo a corroborar la legalidad y procedencia de los fondos y bienes comprendidos en mi relación contractual con la Constructora Rodriguez Robles S.R.L Reconozco y garantizo que la revelación de informaciones por parte de Constructora Rodriguez Robles S.R.L, sus empleados, directores y accionistas y/o la Compañía de Seguros y el Reasegurador no conllevará violación de secreto profesional a los efectos del Artículo 377 del Código Penal ni generará responsabilidad bajo los Artículos 1382 y siguientes del Código Civil, ni supondrá una violación a los términos de Ley 172-13 sobre Protección Integral de Datos Personales o la Ley 288-05 que regula las Sociedades de Información Crediticia y de Protección al Titular. De igual forma, por este medio renuncio expresa e irrevocablemente al ejercicio de cualquier acción o demanda legal, manteniendo libre e indemne de toda reclamación a sus representantes, accionistas y demás causahabientes en virtud de las disposiciones del artículo 1120 del Código Civil. Todo lo anterior en cumplimiento a la Ley 155-17 contra el Lavado de Activos y el Financiamiento del Terrorismo, la Norma que regula la Prevención contra el Lavado de Activos y Financiamiento al Terrorismo para el sector Seguros, emitida por la Superintendencia de Seguros de la República Dominicana mediante las Resolución 07-2017, y demás legislaciones vigentes al respecto.
DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA ANEXAR A ESTE FORMULARIO
1. Copia del Registro Mercantil Vigente 2. Copia del Registro Nacional de Contribuyente (RNC) o Certificación de la DGII. 3. Copia de cédula o copia pasaporte del representante legal / propietario / beneficiario final o accionistas que tengan el 20% o más de participación o poder de voto.
Corredores de Seguros MAX se reservan el derecho de solicitar información y documentos adicionales para dar cumplimiento a las normas de prevención de lavado de activos de las que sea sujeto obligado.
Fecha (DD / MM / AA) 04-11-2021 Firma y sello de la Constructora Rodriguez Robles S.R.L
Firma del Representante Legal / Apoderado Legal / Autoridad con firma
Ofic. Principal: Av. 27 de Febrero esq. Abraham Lincoln, Edificio Unicentro Plaza, 5to. Nivel, Rampa H. Santo Domingo. Telf: 809-620-5555
