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4.

Clasificacin del cncer de prstata


Existen distintas formas de clasicar al paciente con cncer de prstata: segn la extensin del tumor (TNM), el grado histopatolgico (Gleason), su estadio clnico o histopatolgico, o su riesgo.

4.1. Clasificacin TNM4


T: Tumor primariod
Tx T0 T1 No se puede evaluar el tumor primario. No hay evidencia de tumor primario. Tumor no evidente clnicamente, no palpable ni visible mediante tcnicas de imagen. T1a Tumor detectado como hallazgo fortuito en una extensin menor o igual al 5% del tejido resecado. T1b Tumor detectado como hallazgo fortuito en una extensin mayor del 5% del tejido resecado. T1c Tumor identicado mediante puncin bipsica (por ejemplo, a consecuencia de un PSA elevado). Tumor connado en la prstata. T2a El tumor abarca la mitad de un lbulo o menos. T2b El tumor abarca ms de la mitad de un lbulo pero no ambos lbulos. T2c El tumor abarca ambos lbulos. Tumor que se extiende ms all de la cpsula prosttica. T3a Extensin extracapsular unilateral o bilateral. T3b Tumor que invade la/s vescula/s seminal/es. Tumor jo o que invade estructuras adyacentes distintas de las vesculas seminales: cuello vesical, esfnter externo, recto, msculos elevadores del ano y/o pared plvica.

T2

T3

T4

N: Ganglios linfticos regionalese


Nx N0 N1 No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales. No se demuestran metstasis ganglionares regionales. Metstasis en ganglios linfticos regionales.

M: Metstasis a distancia
Mx M0 M1 M1a M1b M1c
d e

No se pueden evaluar las metstasis a distancia. No hay metstasis a distancia. Metstasis a distancia. Ganglio/s linftico/s no regionales. Hueso/s. Otra/s localizacin/es.

Adenocarcinoma de prstata. Los ganglios linfticos regionales son los ganglios de la pelvis menor (fundamentalmente, ganglios ilioplvicos localizados por debajo de la bifurcacin de las arterias iliacas primitivas)4.

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4.2. Grado histopatolgico


El sistema de gradacin propuesto por Gleason et al.23 est reconocido internacionalmente; se basa en la realizacin de un examen, por parte de un anatomopatlogo, de tejido prosttico obtenido por biopsia. El resultado es un ndice de anormalidad media del tejido, que puede adoptar valores entre 2 y 1017. La clasicacin segn Gleason es la siguiente4: GX G1 G2 G34 No se puede evaluar el grado de diferenciacin. Bien diferenciado (anaplasia dbil): Gleason 24. Moderadamente diferenciado (anaplasia moderada): Gleason 56. Pobremente diferenciado/indiferenciado (marcada anaplasia): Gleason 710.

En el ao 2005, la International Society of Urological Pathology (ISUP)24 estableci un consenso internacional acerca del diagnstico de un Gleason 24, estableciendo que tal puntuacin debera ser excepcional (slo en tumores de zona transicional), por lo que habra que contrastarla siempre con otro experto.

4.3. Clasificacin segn el estadio clnico o patolgico


En el cncer de prstata, la fase en la que se encuentra el paciente se dene de forma clnica (estadio que se sospecha antes de extraer la prstata, teniendo en cuenta la informacin clnica y analtica de la que se dispone en ese momento, que puede ser inexacta o incompleta: cT1 a cT4) o patolgica (estadio que se dene a partir de la informacin que proporciona el anlisis de la pieza quirrgica extrada con la prostatectoma radical: pT1 a pT4). Existen diferentes deniciones de estas fases4,15,17,18. Por ejemplo, muchos estudios hablan de cncer de prstata avanzado25-30 para referirse de manera global a los que tienen afectacin localmente avanzada o diseminada. En esta gua se utilizan las siguientes deniciones:

Cncer de prstata localizado


Desde el punto de vista anatomopatolgico, el paciente con cncer de prstata localizado es aquel en el que se comprueba la presencia de un adenocarcinoma de prstata sin extensin fuera de la cpsula prosttica (pT1-pT2), sin invasin linftica (N0) y sin metstasis (M0). El paciente con cncer de prstata clnicamente localizado se corresponde con un estadio cT1cT2, N0Nx, M0Mx.

Cncer de prstata localmente avanzado


Desde el punto de vista anatomopatolgico, el paciente con cncer de prstata localmente avanzado es aquel en el que se comprueba la presencia de un adenocarcinoma de prstata

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con invasin extracapsular (pT3a) o de vesculas seminales (pT3b), sin invasin linftica (N0) y sin metstasis (M0). El paciente con cncer de prstata en estadio clnico localmente avanzado se corresponde con un estadio cT3, N0Nx, M0Mx.

Cncer de prstata en progresin bioqumica


El paciente con cncer de prstata en progresin bioqumica es aquel que, tras haber recibido un tratamiento primario con intencin curativa, tiene un aumento del PSA (antgeno especco de la prstata) denido como recidiva bioqumica (apartado 7.1 de esta gua).

Cncer de prstata diseminado


Desde el punto de vista anatomopatolgico, el paciente con cncer de prstata diseminado es aquel en el que se comprueba la presencia de un adenocarcinoma de prstata con invasin linftica (N1) y/o con metstasis (M1) y/o un tumor primario jo o que invade estructuras adyacentes distintas de las vesculas seminales (pT4). El paciente con cncer de prstata clnicamente diseminado se corresponde con un estadio N1 o M1 o cT4.

4.4. Clasificacin segn el riesgo


El estadio clnico TNM es insuciente para establecer el tratamiento ms adecuado en pacientes con cncer de prstata localizado. Los pacientes diagnosticados de cncer de prstata en estadios clnicos localizado o localmente avanzado pueden encuadrarse en subgrupos de riesgo o pronstico en funcin de los factores de riesgo conocidos, fundamentalmente PSA y Gleason. En esta gua se utiliza la clasicacin de DAmico31,32: Bajo riesgo: cT1cT2a y Gleason <7 y PSA )10 ng/ml. Riesgo intermedio: cT2b Gleason = 7 (PSA >10 y )20 ng/ml). Alto riesgo: cT2c PSA >20 ng/ml Gleason >7.

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