FORMATO DE REMISION DE ESTUDIANTE

 
Fecha:
Nombre del estudiante_______________________________ Edad___________
Remisión a: (Marque con una X la opción elegida)

Rectoría___ Coord. Inclusión___ Coord. Académica___ Coordinación de

Convivencia____Psicología___ Trabajo Social____

Motivo De La Remisión (Describa de manera general el comportamiento, dificultad

o situación del estudiante por el/la cual se está presentando la
remisión) _________________________________________________________________
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Hace cuánto apareció el comportamiento y/o dificultad (describe hace cuanto usted lo/la ha
observado) ________________________________________________________________

En qué situaciones usted observa dicho comportamiento y/o

dificultad __________________________________________________________________
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Que estrategias ha empleado para manejar el caso (Marque con una X una o más opciones según sea su
caso)
Diálogo con el estudiante ____ Cita a los padres de familia ____ Informó a_____________
Se apoyó en otros docente____________________________________________________

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Nombre de quien remite 

Fecha: _____________________
Retroalimentación del caso:
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Firma la profesional Firma quien recibe y retroalimenta