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Colegio San José de Lampa

FICHA DE DERIVACIÓN
(Esta ficha después de la devolución quedará en la carpeta del estudiante)

I. NOMBRE DEL ESTUDIANTE:


Nombre del alumno: _____________________________________________ Edad: _______________ Curso: _________
Nombre del Profesional que deriva: _______________________________________ Fecha de la Derivación: __/___/__
II. MOTIVO DE DERIVACIÓN:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
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III. ACCIONES REALIZADAS POR EL PROFESIONAL QUE DERIVA

Entrevista Apoderado Entrevista Estudiante Reforzamiento Pedagógico


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IV. RECEPCIÓN EN COORDINACIÓN:
Se recibe en la Coordinación Académica del ______________Ciclo. Fecha de la Recepción: __/__/__
Comentario:________________________________________________________________________________________
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Se deriva a:
Coordinación Coordinación Orientación Vocacional Fonoaudiología Reforzamiento Pedagógico en:
de PIE de Psicología _____________________________
V. RECEPCION DE LA UNIDAD A LA QUE SE DERIVA
Se recibe en: _____________________________________________________________Fecha de la Recepción: __/__/__
Conclusiones de la derivación: _________________________________________________________________________
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En el plan de trabajo:
Intervenciones Internas Intervenciones Externas
Tutoría en Evaluación Evaluación Orientación Tratamiento Evaluación Evaluación Psicoterapi
Psicología Psicométrica Psicopedagógica Vocacional Fonoaudiológico Psiquiátrica Neurológica a
Comp. Mediación Terapia Floral Profesor Tutor: ______________ Evaluación Médica (pediatra, urólogo, etc.)
Parentales Familiar
Reforzamiento Académico en: __________________________________________________ Otro: _____________________________
Horario: Fecha de Inicio: __/__/__

VI. DEVOLUCIÓN A LA PERSONA QUE DERIVA:


Se comunica a la Coordinadora:____________________________ _Firma: __________Fecha de la devolución: __/__/__
Se comunica al Profesor Jefe::____________________________ _Firma :___________Fecha de la devolución: __/__/__

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