UNIVERSIDAD PRIVADA SAN CARLOS

OFICINA DE PSICOPEDAGOGÍA

FICHA DE TUTORÍA INDIVIDUAL

Apellidos y Nombres del Estudiante:______________________________________________

Sexo: (M) (F) Edad:___________ Fecha de Nacimiento: _______/_______/_______
Escuela Profesional:_________________________ Semestre:_______ Turno:_____________
Nombre del docente tutor:____________________________________________________
Fecha en que se realiza la atención:______/______/_______

Motivo de la entrevista:

Resumen de la Entrevista:

Acciones de Intervención y Metodología para realizar el seguimiento:

Recomendaciones:

¿El estudiante requiere apoyo de alguna oficina o institución externa?

(SÍ) (No)
¿De quién?
Of. Psicopedagogía ( ) Of. Bienestar Universitario ( ) Of. Defensoría Universitaria (
)
Tópico ( ) Dirección de Estudios ( ) Otra:____________________________
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OFICINA DE PSICOPEDAGOGÍA

_____________________ _____________________
Firma del Estudiante Firma del Docente

FICHA DE REFERENCIA PSICOPEDAGÓGICA

Apellidos y Nombres del Estudiante:______________________________________________
Escuela Profesional:_________________________ Semestre:_______ Turno:_____________
Celular del estudiante:_____________________ Fecha de la referencia:_____/ _____/ _____
Nombre del docente tutor:____________________________________________________

Motivo de la Referencia:

Acciones de intervención previa:

Observaciones adicionales:
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OFICINA DE PSICOPEDAGOGÍA

¿El estudiante está de acuerdo en ser referido?

(Sí) (No)
Día y Hora en que el estudiante se compromete a asistir a la Oficina de Psicopedagogía:
___________________________________________________________________________

_________________________ ______________________
Firma del Estudiante Firma del Docente