INSTITUCION EDUCATIVA PIO Xll

Aprobado por resolución No. 6971-6 del 09 de 0ctubre 2014

NIT: 810001502-9 DANE: 217662002801
FLORENCIA SAMANA CALDAS
CORREO ELECTRONICO: instituciónpio12@gmail.com

Fecha: ________________________ Sede: _________________________________________

Nombre del docente: ___________________________________________________________
Nombre del estudiante: _________________________________________________________
Edad: ____________ Grado: ___________ Jornada: __________

Motivo de la remisión: (Realice una breve descripción de la razón por la cual remite al
estudiante al servicio de orientación).
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Las dificultades que presenta el/la estudiante están relacionadas con:

Académico
Distracción ____
Incumplimiento con las tareas ____
No asimilación de los contenidos de la clase ____
Otro ____ ¿Cuál? _______________________________________________________________

Sociales/Comportamentales
Aislamiento ____
Timidez ____
Indisciplina ____
Agresividad ____
Desobediencia ____
Otro ____ ¿Cuál? _______________________________________________________________

¿Qué medidas se han tomado para superar esta dificultad?

Se habló con el estudiante acerca de lo que ocurre ____

Se habló con los padres del estudiante ____
Se ha elaborado un plan especial para el estudiante ____
Se sancionó al estudiante ____
No se ha hecho nada al respecto ____
Otros ____
¿Cuáles? ______________________________________________________________________
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Firma docente: _____________________________________