Introducción a la

Epidemiología y su historia

Dr. Lic. Miguel Alejandro Navarro Palacios MSP

ENERO 2022

2
OBJETIVOS:
1. Conocer los antecedentes de la
Epidemiologia en la historia de la
Medicina
2. Analizar las herramientas epidemiológicas
que se utilizaban en la historia de la
Medicina
3. Identificar los primeros epidemiólogos que
aportaron a la ciencia
3
 "Epi" Sobre
+
"demos" población
+
"logos" estudio
=
Estudio de la transmisión, la diseminación, control y
prevención de la enfermedad infecciosa en poblaciones.

4
Epidemiólogos: "detectives de la enfermedad
”, a menudo médicos, no no
necesariamente.

Epidemiología: es típicamente un campo

estudio de campo planeado

5
 Definición de Epidemiología

• “Ciencia básica de la salud pública”

• “El ESTUDIO de la DISTRIBUCION y
DETERMINANTES de los ESTADOS
RELACIONADOS CON LA SALUD en
POBLACIONES específicas, y la aplicación de este
estudio para CONTROLAR los problemas de salud”

6
 Definición de Epidemiología
 Estudio de la distribución y los determinantes de
enfermedades y lesiones en poblaciones humanas.
La epidemiología es importante para establecer:

 La extensión del problema de salud.

 Los tipos de enfermedades o eventos de salud.
 Los grupos poblacionales que padecen esas enfermedades.
 Los factores que determinan o inciden en el problema de
salud.

 Las enfermedades no están distribuidas al azar, si no

que dependen de características internas y externas
de los distintos grupos poblacionales
Objeto de estudio de la epidemiología
 La epidemiología es la disciplina que se
ocupa del estudio de los problemas de
salud/enfermedad a nivel de grupos
poblacionales, por tanto las relaciones
entre la salud y la enfermedad y las
condiciones de vida de los diferentes
grupos poblacionales.
Historia de la Evolución de la
Epidemiología

9
 PROCESO HISTÓRICO DE LA
EPIDEMIOLOGÍA
 Fue Hipócrates con su teoría de “aire,
agua y lugares” quien enfatizó la
importancia de tomar en cuenta la
variedad de influencia ambiental sobre
las enfermedades humanas.
 La idea de que la enfermedad era
causada por contagio es muy antigua,
ya en la biblia se destaca el
aislamiento de individuos afectados
por enfermedades contagiosas
 Los primeros epidemiólogos
• Hipócrates (460-377 AC) reconoció la
asociación entre enfermedad con sitio
(geografía), condiciones del agua, clima,
hábitos alimenticios y vivienda. Usa los
términos “epidemia” y “endemia”. Cree que
la enfermedad es resultado del desequilibrio
entre los humores del cuerpo.
• Galeno (129-199 DC) factores del estilo de
vida y la personalidad pueden influenciar a la
salud y enfermedad. “Teoría del miasma” -
el aire malo puede causar enfermedad.
13
 Los primeros epidemiólogos

• T. Syndenham (1624-1689) la observación debe

tomar preferencia sobre la teoría en el estudio de
la historia natural de la enfermedad, asi como la
teoría miasmatica.
• N. Webster (1758-1843) las epidemias estuvieron
relacionadas a ciertos factores ambientales.
Compiló el primer diccionario Americano.

14
 El concepto de contagio y la Teoría de los Gérmenes en la
Enfermedad

• H. Francastorius (1478-1553) teoría de

los gérmenes de la infección. La
enfermedad puede ser transmitida de
una persona a otra por partículas muy
pequeñas para ser vistas.
• R. Koch cuatro postulados para probar
que un agente infeccioso causa una
enfermedad en particular.

16
 Pero es hasta el Siglo XVIII que se garantiza el
concepto del contagio viviente de Cardano, gracias
a la invención del microscopio.

 Es en la primera época del Siglo XVIII que se

desarrolla también la explicación alternativa del
origen de las epidemias.

 La teoría “Miasmática” basada en la idea de aire de

mala calidad debida a la descomposición de la
materia orgánica era la causa de una enfermedad
fue muy común hasta antes de 1800
 El concepto de contagio y la Teoría de los
Gérmenes en la Enfermedad
• I. Semmelweis (1818-1865) demostró que la fiebre
puerperal podría reducirse cuando los médicos
lavaban sus manos antes de atender un parto.

• E. Jenner previno la infección de viruela inoculando

personas sanas con el material de la varicela.

• L. Pasteur mostró que la inmunización prevenía la

rabia. Desechó la teoría del miasma.

19
Después de 1800, en la época anterior a Pasteur, el abogado
italiano Agostino Bosei, el médico francés Pierre – Francois y el
anatomista alemán Jacob Benle, contribuyeron al desarrollo de la
teoría del contagio viviente, concluyeron que la enfermedad podía
producirse por pequeños microorganismos que crecían dentro del
huesped.

Los cambios en la estructura social y económica que han ocurrido

en los últimos aňos han tenido efecto fundamental en las actitudes
prevalentes en epidemiología.

Es así que los principios y métodos de la epidemiología son la base

de los programas de control de enfermedades y por lo tanto,
esenciales para el desarrollo de la atención primaria en la lucha por
alcanzar un mejor nivel de salud para toda la población.
 ENFERMEDAD EN LA POBLACIÓN
 La salud es un derecho humano fundamental, a medida que
avanzan los conocimientos la atención médica se vuelve más
complicada técnicamente y más costosa, de tal manera que la
mayoría de los sistemas tradicionales de atención en salud cada
vez es más compleja, costosa y de dudosa eficacia social.

 En todos los países especialmente en los países pobres, se ve la

necesidad de regionalizar los servicios de salud y mejorar la
coordinación entre niveles periféricos y centrales, así como de
desarrollar mecanismos de recolección y análisis de datos y de
comunicación entre los niveles para una pronta toma de
decisiones y acciones frente a los problemas o emergencias
especialmente relacionadas al control de enfermedades
transmisibles.
Nacimiento de la estadísticas
vitales
• J. Graunt primero en cuantificar los patrones
de nacimientos, muerte y ocurrencia de
enfermedad, notando disparidades entre
hombres-mujeres, alta mortalidad infantil,
diferencias urbanas-rurales, y variaciones
estacionales.
• W. Farr observó los efectos del estado civil,
ocupación y altitud. Desarrolló el concepto de
vigilancia de mortalidad.

23
 Estudios Epidemiológicos
Tempranos Clásicos
• J. Lindd (1753) estudio experimental
epidemiológico de la etiología y tratamiento
del escorbuto, Concluyó que la ingesta de
cítricos trataba al escorbuto, y podría prevenir
su ocurrencia. Dio lugar a que la Marina
Británica solicitara limas o jugo de limas en la
dieta de los marinos. Debido a esto a los
marinos británicos se les conocía como
“Limeños”.

24
 Estudios Epidemiológicos
Tempranos Clásicos (cont...)
• P.L.Panum (1847) estudió el sarampión en
las Islas Faroe. Concluyó que el sarampión
se trasmite por contacto directo entre
infectado y persona susceptible. Sugirió que
el ataque de sarampión confería inmunidad
por toda la vida.

25
 Estudios Epidemiológicos
Tempranos Clásicos (cont...)
• W. Budd (1753) infirió que la fiebre tifoidea
era una enfermedad infecciosa, notando la
ocurrencia de 3-4 casos en la misma casa.
• J. Goldberger (1914) demostró que la pelagra
no era una enfermedad infecciosa, pero que
estaba relacionada a la dieta (deficiencia de
ácido nicotínico, una vitamina del complejo
B).

26
 Estudios Epidemiológicos
Tempranos Clásicos (cont...)
• J. Snow (1813-1858) “ Padre de la
epidemiología de campo”- 20 años antes de la
invención del microscopio, condujo estudios de
brotes de cólera. Usó mapas de puntos para
mostrar la distribución de casos. Creía que el
agua era fuente de la infección. Removió la
bomba manual de Broad street para controlar el
brote.

27
Epidemiología Moderna

• A.B. Hill desarrolló los estudios clínicos

aleatorizados para evaluar la eficacia de los
nuevos tratamientos de las enfermedades
• R. Doll trabajó con Hill para unir el
tabaquismo con el cáncer pulmonar.
• Estudio Framingham (1948) estudio cohorte
clásico de enfermedad cardiovascular.

39
Epidemiología Moderna (cont...)

• A. Oschner tabaquismo con cáncer de

pulmón
• Sir Gregg asoció la rubeóla con cataratas.
Observó que mujeres embarazadas que
padecieron rubeóla daban productos con
cataratas.

41
Muchas gracias
 Introducción a la
Epidemiología Objetivos

Dr. Lic Miguel Alejandro Navarro Palacios MSP

Enero de 2022

44
 OBJETIVOS DE CLASE

Al finalizar el contenido de clase el estudiante podrá:

1. Explicar el concepto de Epidemiologia

2. Exponer los objetivos de la Epidemiologia

3. Comprender los usos de la Epidemiologia

 Salud Pública
La Salud Pública es un disciplina médica que integra
conocimiento de variadas ramas de la medicina y otras
disciplinas.
Su foco de análisis es tanto el individuo como las
poblaciones.
El control de la enfermedad y su prevención son piedras
angulares en el trabajo de salud pública.
Requiere del concurso de disciplinas tales como:
biológicas, administración, demografía y principalmente
de la bio estadística.
 Salud pública y epidemiología

La Salud Pública se apoya en la Epidemiología para

enfrentar la salud y sus problemas en un perspectiva
colectiva.

La Epidemiología va mas allá al preocuparse no solo de

los problemas de salud sino también en los elementos
conducentes a la modificación de las situaciones no
deseadas.
 "Epi" Sobre
+
"demos" población
+
"logos" estudio
=
Estudio de la transmisión, la diseminación, control y prevención de la
enfermedad en poblaciones.

48
 Epidemiología

Su significado deriva del griego Epi (sobre)

Demos(pueblo) Logos ( ciencia.
Una definición técnica es la que propone que la
epidemiología es el estudio de la distribución de
las determinantes de enfermedades de las
poblaciones humanas
 Definición de Epidemiología

• “Ciencia básica de la Salud Pública”

• “El ESTUDIO de la DISTRIBUCIÓN y
DETERMINANTES de los ESTADOS
RELACIONADOS CON LA SALUD en
POBLACIONES específicas, y la aplicación
de este estudio para CONTROLAR los
problemas de salud”

50
 Definición de Epidemiología

 Estudio de la distribución y los determinantes de

enfermedades y lesiones en poblaciones humanas. La
epidemiología es importante para establecer:

 La extensión del problema de salud.

 Los tipos de enfermedades o eventos de salud.
 Los grupos poblacionales que padecen esas
enfermedades.
 Los factores que determinan o inciden en el problema
de salud.
 Epidemiología

Las enfermedades no están distribuidas al azar, si

no que dependen de características internas y
externas de los distintos grupos poblacionales

Es el estudio de las epidemias, es decir, de las

enfermedades que afectan transitoriamente a
muchas personas en un sitio determinado.
Epidemiólogos: "detectives de la
enfermedad ”, a menudo médicos, no
necesariamente.

Epidemiología: es típicamente un
campo estudio de campo planeado

53
 Definición

La primera definición es la conceptualización

surgida en los albores de la epidemiología .
• Pestes en grupos humanos
• Gran número de muertes
• Nada efectivo que ofrecer
 Definición

La segunda definición mas actualizada y en ese sentido de

mayor amplitud y especificidad.

Evolución científica y tecnológica

Cambio del nivel de vida de las poblaciones.
Modificación del tipo de enfermedades
Afectación a mayor número de personas
Agrega a las enfermedades infecciosas otras que son
consecuencia de los mecanismos clásicos de
transmisión ( enfermedades crónicas)
 Definición

Definición actual:
Epidemiología es la disciplina que estudia la enfermedad
en las poblaciones humanas.

Principios:
- Es una disciplina médica o de las ciencias de la salud
- El sujeto de estudio es un grupo de individuos ( colectivo)
que comparten algunas características.
- La enfermedad y su estudio toman en esta definición la
connotación mas ampliada
 Salud y enfermedad
Salud y enfermedad son uno y en este sentido deben ser entendido
La medicina tradicional considera a la salud como la ausencia de
enfermedad.
La enfermedad es un fenómeno de fácil identificación y aparente fácil
delimitación

La salud tiene límites mas imprecisos.

La epidemiología concibe el fenómeno salud y enfermedad como un
proceso dinámico
El individuo pasa de un estado a otro repetidamente a lo largo de la
vida
En esta continuidad identificar límites se vuelve un problema técnico
 Objeto de estudio de la epidemiología

 La epidemiología es la disciplina que se ocupa

del estudio de los problemas de
salud/enfermedad a nivel de grupos
poblacionales, por tanto las relaciones entre la
salud y la enfermedad y las condiciones de vida
de los diferentes grupos poblacionales.
 Definiciones
La epidemiología como desafío científico estudia el proceso salud-
enfermedad en su mas amplia conceptualización.
Antigua: la ciencia de las epidemias
Asociación epidemiológica internacional: El estudio delos factores que
determinan la frecuencia y distribución de las enfermedades en las
poblaciones humanas
Barker,David: Estudio de la distribución y determinantes de
enfermedades en poblaciones humanas
Fox: El estudio de los factores que determinan al ocurrencia de la
enfermedad en las poblaciones
Gordon John: Ecología médica
 Usos de la epidemiología

1. Medición del nivel de salud de las poblaciones

2.Descrpción de la historia natural de la enfermedad.
3. Identificación de los determinantes de las
enfermedades.
4. Control y prevención de la enfermedad
5. Selección de métodos de control y prevención
6. Planificación y evaluación de los servicios de salud
7. Miscelaneos
 1. Medición del nivel de salud de las
poblaciones
- Determinar la carga de enfermedad para planificar los
requerimientos de servicios y recursos.
- Detección de tendencias en la incidencia o prevalencia
de enfermedades.
- Identificación de cambios de los patrones de enfermedad
y sus consecuencias.
- Identificación de grupos de riesgo en la población
- Determinación del estado de salud, la magnitud de la
capacidad o discapacidad.
 2.Descripción de la historia natural de la
enfermedad

- Definición de rangos de normalidad y/ o valores

esperadas.
- Completar el cuadro clínico de una enfermedad e
identificar condiciones predisponentes.
- Identificar períodos de etapa pre sintomática.
- Ayudar en la predicción o pronóstico en la mejoría clínica
con y sin intervención.
3.Identificación de los determinantes de las
enfermedades.
- Este componente de investigación busca establecer la
asociación de dependencia estadistica entre dos o mas
eventos, características o variables.
- Estas asociaciones pueden producir cambios en las
condiciones de salud.
- Estos son factores que tienen una relación causal
directa.
 4.Control y prevención de la enfermedad

- Removiendo o eliminando agentes primarios dependiendo

del reservorio natural, modo de diseminación y sitio de
acción.
- Protección del ser humano mejorando las condiciones del
medio (higiene) incrementando al resistencia del
huésped ( inmunización, incremento de la resistencia
biológica).
- Modificación del comportamiento humano para impedir
riesgos o promover acciones saludables.
 5.Selección de métodos de control y
prevención
- Identificación (estudios descriptivos) grupos de mayor
riesgo.
- Identificación de factores cuantitativamente importantes
( epidemiología analítica)
- Métodos efectivos para el control y prevención ( estudios
experimentales)
6.Planificación y evaluación de los servicios
de salud

- Identificación de los principales riesgos para la salud de la

comunidad.

- Conocimiento de la eficacia delas intervenciones.

- Evaluación de la eficacia y efectividad de las
intervenciones propuestas.
 Miscelaneos

- Lectura crítica de información científica

- Predicción de estados sanitarios.
- Estudio de la forma en que se distribuyen los recursos de
acuerdo con las necesidades de la población.
- Aplicación de sus métodos al escenario clínico.
" Históricamente la medicina no comenzó como
ciencia, sino cual profesión práctica, cuyo fin era
curar.
En un principio, al médico le interesaba
fundamentalmente el cómo, o sea, el curar, y no el
por qué, es decir, el indagar las causas de la
enfermedad".
Félix Marti-Ibáñez
CONCEPTO EPIDEMIOLOGICO DE
CAUSA

DR y LIC MIGUEL ALEJANDRO NAVARRO PALACIOS

MSP
ENERO 2022
 Objetivos

Una vez finalizado el estudio de la presente sesión,

el estudiante será capaz de:
• • Entender y aplicar el concepto de causa y red
causal del proceso salud-enfermedad.
• • Desarrollar habilidades básicas para el diseño de
la investigación del proceso salud-enfermedad, que
permitan identificar sus factores determinantes.
• Reconocer el proceso de salud-enfermedad en el
contexto del desarrollo de la sociedad.
 “MIS OJOS EN EL ESPEJO
SON OJOS CIEGOS QUE MIRAN
LOS OJOS CON LOS QUE VEO”

Antonio Machado
(España, 1875-1939)
¿ Que es la epidemiología?
Estudia los procesos de salud y enfermedad que afectan a la
población.
Le interesa conocer las características de los grupos que se ven
afectados, como se distribuyen geográficamente y en el tiempo
los eventos de Salud y enfermedad, con que frecuencia se
manifiestan y cuales son las causas o factores asociados a su
surgimiento.
La noción de salud significa algo más que la mera ausencia de
enfermedad.
Tres son los determinantes del proceso salud-enfermedad:
PERSONA -TIEMPO- LUGAR
EPIDEMIOLOGIA
DEFINICION
Es el estudio de la distribución y los determinantes de
salud y enfermedad en la población humana a fin de
asegurar una racional planificación, de los servicios de
salud, la vigilancia de la enfermedad y la ejecución de
los programas de prevención y control.
• PARA QUE BUSCAR LA CAUSA DE LAS
ENFERMEDADES?
 CAUSAS?
• ¿Por qué la búsqueda de las causas?

• La búsqueda de la causa, tiene al menos dos

justificaciones:

• 1. Si entendemos la causa podemos generar cambios.

Podríamos definir la relación causal entre la exposición y
el efecto en términos del cambio que sufre el último
cuando se modifica el primero.
• Una intervención intencional que altere la exposición
puede ser exitosa en modificar el efecto, sólo si la
exposición es causa real del desenlace.

• La exposición puede ser un excelente marcador o

predictor del efecto, sin ser necesariamente su
verdadera causa. Esta es otra forma de decir que la
asociación no siempre es prueba de causalidad.

• Estudiar la causa es aprender sobre los mecanismos. El

conocimiento de los mecanismos causales sirve como
base para generar nuevas hipótesis y para planear
intervenciones que modifiquen los efectos.
• CUALES SON LAS CAUSAS DE LAS
ENFERMEDADES?

• ANALICEMOS..
 PARADIGMAS

• 1. TEORIA DEL MIASMA

• 2. TEORIA DEL GERMEN

• 3. TEORIA MULTICAUSAL
 HISTORIA

• Existen modelos para representar la relación entre una presunta causa y un

efecto.

• • El modelo de Koch-Henle

• • El modelo de Bradford-Hill

• • Los postulados de Evans

 El modelo de Koch-Henle

• El modelo de Koch-Henle (1887): propuesto para el estudio de

enfermedades infecto-contagiosas. Se basa en la influencia de un
microorganismo, que debe:

• a) Encontrarse siempre en los casos de enfermedad.

• b) Poder ser aislado en cultivo, demostrando ser una estructura viva y

distinta de otras que pueden encontrarse en otras enfermedades.

• c) Distribuirse de acuerdo con las lesiones y ellas deben explicar las

manifestaciones de la enfermedad.

• d) Ser capaz de producir la enfermedad en el animal de

experimentación al ser cultivado (algunas generaciones).

• Este modelo resultó útil para enfermedades infecciosas, no así para las
enfermedades no infecciosas
 Qué es causalidad en epidemiología?
• En epidemiología, la causalidad se define como el estudio de la
relación etiológica entre una exposición, por ejemplo la toma de un
medicamento y la aparición de un efecto secundario.
• Los efectos pueden ser:
• Enfermedad
• Muerte
• Complicación
• Curación
• Protección (vacunas)
• Resultado (uso de métodos, cambio de prácticas, erradicación de
una enfermedad, participación en un programa, etc.)

Las causas o factores que influyen en el proceso salud-enfermedad de

la población requieren una investigación rigurosa para prevenir la
aparición de efectos no deseados y controlar su difusión.
CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGIA
Por que es importante? 1- para la prevención
2- para el diagnóstico
3- para la aplicación del tratamiento adecuado
Una causa es un acontecimiento, circunstancia, característica o
combinación de todos estos factores que desempeña un papel importante
en la producción de la enfermedad.
1 – La causa debe PRECEDER a la enfermedad
2 – Es suficiente cuando inevitablemente produce o inicia la enfermedad.
3- Es necesaria cuando la enfermedad no puede desarrollarse en su
ausencia.
 Causas del cólera
Exposición Efecto de las
al agua toxinas del
contaminada
Factores cólera en las
malnutrición genéticos células de la
pared intestinal

Aumento de Ingestión
La susceptibilidad Del vibrión del cólera
cólera

Hacinamiento pobreza

Factores de riesgo para el Mecanismos del cólera

cólera
 Causas de la tuberculosis
Exposición a Invasión de los
la bacteria tejidos
Factores
malnutrición genéticos

huésped
susceptible Infección tuberculosis

Hacinamiento pobreza

Factores de riesgo para la Mecanismos de la TBC

TBC
FACTORES DE CAUSALIDAD

Todos pueden ser necesarios pero raramente son

suficientes para producir enfermedad.
Factores predisponentes: la edad, el sexo, el padecimiento
de un trastorno de la salud, pueden crear un estado de
sensibilidad para un agente productor de enfermedad.
Factores facilitadores: tales como ingresos reducidos,
alimentación escasa,vivienda inadecuada, falta de asistencia
médica,pueden favorecer el desarrollo de una
enfermedad.Las circunstancias que favorecen la
recuperación o el mantenimiento de una buena
salud,también podría corresponder a este tipo de factores.
 PROCESO
SALUD/ENFERMEDAD
 Para poder explicar el proceso
salud/enfermedad es necesario basarse
en los siguientes modelos
epidemiológicos:
1. Modelo Unicausal.
2. Modelo Ecológico.
3. Modelo Multicausal.
 PROCESO
SALUD/ENFERMEDAD
1. MODELO UNICAUSAL:
Este modelo funciona para explicar muy
pocas enfermedades y su utilidad es muy
limitada.

AGENTE HOSPEDERO
 PROCESO
SALUD/ENFERMEDAD
2. MODELO ECOLOGICO:
Este modelo tiene aplicación para el
estudio de algunas enfermedades
transmisibles,

Ambiente Agente

Hospedero
 Triada Epidemiológica
Agente etiológico

Hospedero Ambiente
 Triada Epidemiológica
Nutrientes:
Agente etiológico Exceso: Colesterol
Deficiencia: Vitaminas, Proteinas
Agentes Químicos:
Drogas, Toxicos, Alergenos.
Agentes Físicos:
Calor Frio, Rayos UV, Rayos X
Agentes Infecciosos:
Metazoarios (Acaros, Helmintos),
Protozoarios (Amebas, Plasmodium)
Bacterias (Cólera, TBC, Tifoidea)
Hongos (Histoplasmosis,
Candidiasis)
Rickettsia (Tifus, Fiebres manchadas)
Virus (Influenza, VIH/SIDA, SARS)
Priones (EEB-Enf.de las Vacas
Locas)

Hospedero Ambiente
Triada Epidemiológica
Factores:
Geneticos Agente etiológico
Edad
Sexo
Grupo Etnico
Estado sicologico
Estado Inmunologico
(Activo, pasivo)
Inmunocompetencia
Higiene personal
Regimen de
Alimentacion
Contactos Personales
Ocupacion
Recreacion
Utilizacion de
Servicios de Salud

Hospedero Ambiente
 Triada Epidemiológica
Ambiente Físico:
Agente etiológico Clima, Geologia
Ambiente Biologico:
Densidad Poblacional, Flora y
Fauna (Fuentes de
alimentacion), Presencia de
artropodos vectores de
enfermedades.
Socioeconomicos:
Organización social
Ambiente ocupacional
Educacion
Guerras
Desastres naturales

Hospedero Ambiente
 PROCESO
SALUD/ENFERMEDAD
 AGENTE:
Es el elemento biológico (microrganismo), físico
o químico que interviene como causal de la
enfermedad.
 Biológicos: Bacterias, Virus, Hongos,
Protozoarios, Matazoarios, Rickettsias,etc.
 Químicos: Fármacos, Químicos, Pesticidas.
 Físicos: Calor, Luz, Radiaciones, Ruido,
Vibraciones, objetos veloces.
 PROCESO
SALUD/ENFERMEDAD
 HOSPEDERO
Son los elementos propios o intrínsecos que
facilitan la infección o el daño por el agente.

 ASPECTOS DEMOGRAFICOS: Edad,

sexo, raza, nivel socio económico, estado civil.
 PROCESO
SALUD/ENFERMEDAD
 ANTECEDENTES: Patológicos,
hábitos nocivos y no nocivos, herencia,
nutrición, riesgo de exposición a una
fuente de infección.
 SUSCEPTIBILIDAD: Inmunidad,
resistencia o susceptibilidad del
hospedero.
 PROCESO
SALUD/ENFERMEDAD

 AMBIENTE
Los factores del ambiente son elementos que
rodean al hospedero (extrínsecos) y lo exponen
al agente:
 Físicos: Temperatura, humedad, altitud,
radiaciones, ambiente laboral.
 Biológicos: Vectores, agua y alimentos
contaminados.
 Sociales: Inserción social en el grupo, presión
de pares.
 SALUD - ENFERMEDAD

• Salud como búsqueda incesante de la sociedad, como

apelación constante a la solución de los conflictos que
plantea la existencia.

• Tiene que ver con el continuo accionar de la sociedad para

transformar lo que deba ser cambiado y permita crear las
condiciones donde a su vez se cree el ámbito preciso para
el óptimo vital de esa sociedad.
F.FERRARA
 SALUD - ENFERMEDAD cont

• Dinamismo requerido para interpretar el proceso s-e por ser un proceso

incesante, cuya idea esencial reside en sus caracteres histórico y social.

• Salud como proceso histórico social se ha convertido en un objeto

científico, en una nueva complejidad cuya estructura es necesario reconocer
y despejar. FF
 Clase Social

TRIPLE
INEQUIDAD
Género Etnia
 CAUSALIDAD

DETERMINACIÓN

• DETERMINANTES: “circunstancias sociales y económicas

desfavorables que afectan la salud a lo largo de la vida” (OMS)
 Antecedentes históricos del vínculo entre pobreza y salud pública

Evolución científica e institucional (Gran Bretaña)

• 1601 Ley Isabelina de Pobreza (Poor Law)

• Siglo XVIII: surgimiento de la Salud Pública moderna
basada en las necesidades de grupos de riesgo entre
los que se destacaban las personas en condición de
pobreza.
• 1834 Acta de Enmienda de la Ley de Pobreza.
• 1848 Mesa General de Salud
• 1875 Acta de Salud Pública: incorporación de conceptos
científicos a la preocupación del Estado.
 Antecedentes históricos del vínculo entre pobreza y salud pública

1848: Reforma social (Alemania)

Rudolf Virchow, Solomon Neumann, Rudolf Leubuscher

1.La salud de las personas es materia de preocupación social directa

2. Las condiciones socio políticas de un sociedad influyen directamente en la
salud y en la enfermedad

SURGIMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL MODERNA (Modelo Bismark)

 Antecedentes históricos del vínculo entre pobreza y salud pública
Desde la décda del ’70
- OMS, Alma Ata 1978: Salud para Todos en el Año 2000
Visión internacional basada en aspectos propios de la
salud.
Aspectos de intervención: APS
- Asamblea permanente de la ONU, 1995: Primera
Década para la Erradicación de la Pobreza.
- Black Report, 1988
- OMS estudios metodológicos y aplicados de medición
de inequidades y desigualdades, dentro de países y
entre países y regiones.
- Estudios del Banco Mundial (1990 hasta la actualidad)
- Objetivos del Milenio: importantes componentes de
salud.
 Desigualdades e inequidad: definiciones.

Desigualdad: amplio rango de diferencias Inequidad: desigualdades evitables

tanto en la experiencia de salud como en que son injustas. El término es
el estado de salud entre países, regiones,
y grupos soioecónomicos.
principalmente aplicado a las
La mayoría (...) no son biológicamente
diferencias injustas en el acceso a
evitables pero reflejan diferencias en servicios de salud entre regiones.
circunstancias y conductas determinadas
socialmente.
 POBREZA Y SALUD

• El crecimiento económico se ha generalizado, pero

no beneficia a todo el mundo sino que se acrecientan
las desigualdades.
• SAQUE SUS CONCLUSIONES! : Un total de 62
millonarios poseen igual riqueza que los 3.500
millones de personas que constituyen el 50% más
pobre del planeta, según alerta la ONG Oxfam.
• Hace seis años, el número de personas más ricas del
mundo era de 388, lo que indica una clara tendencia a
la concentración de los ingresos en pocas manos.
RELACION POBREZA Y SALUD
 POBREZA Y SALUD
• Esta organización advierte de la "desigualdad extrema", que
se está instalando a escala mundial, a pesar de que esta ha
dejado de formar parte de las preocupaciones de las élites del
Foro Económico Mundial, como sucedió en el 2014.
• Oxfam advierte de que una de las herramientas que permiten a
los más poderosos incrementar aún más sus ganancias,
además de la tendencia de los últimos 30 años de reducir los
tipos marginales de las rentas más altas, son los paraísos
fiscales. Aunque no existen cifras oficiales, el estudio de esta
organización hace referencia a estudios recientes según los
cuales, estos territorios con baja o nula tributación esconden
una suma equivalente a la riqueza total de Alemania y el Reino
Unido.
RELACION POBREZA Y SALUD
NUEVE DE CADA 10 GRANDES EMPRESAS, EN PARAÍSOS
FISCALES

• Esta ONG ha analizado unas 200 empresas, entre ellas las

más grandes del mundo y socias del Foro Económico
Mundial y nueve de cada 10 tiene presencia en paraísos
fiscales. Esos recursos que escapan del control de los
gobiernos, que ascienden a unos 100.000 millones al año,
según algunas estimaciones, provocan recortes en el
estado del bienestar o bien subidas de impuestos como el
IVA, "que afectan desproporcionadamente más a los
sectores más pobres de la población".
• En la Unión Europea (UE), alrededor del 9% de
las personas que trabajan se encuentran en
riesgo de pobreza y este porcentaje ha crecido en
la última década, según el informe. Un indicador
que lo refleja claramente es que el índice de
productividad laboral ha acrecentado su brecha
con respecto al de crecimiento del salario real.
 Departamento Salud Publica

VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA

MAEPI Dr. Francisco Abel Hernández Murga

Enero 2022
 Vigilancia epidemiológica

Definición:

- Recolección
Análisis, Interpretación, diseminación continua y
sistemática de datos
 Vigilancia epidemiológica

Usos

• Describir y monitorear los daños a la salud en su área

• La planeación, organización y evaluación de los programas y de las

intervenciones en salud pública.
 Vigilancia epidemiológica

Se compone de:

– Vigilancia
– Investigación epidemiológica
– Servicio
– Capacitación
 Vigilancia epidemiológica

Propósito de los datos de vigilancia en salud pública

• Determinar el estado de la salud

• Definir prioridades en salud pública
• Monitorizar y evaluar programas
• Conducir investigación
• Identificar problemas
 Vigilancia epidemiológica
Usos de los datos de vigilancia
• Estimados cuantitativos de la magnitud de un problema
• Descripción de la historia natural de la enfermedad
• Detección de epidemias, distribución y trasmisión
• Facilita la investigación epidemiológica y de laboratorio
• Contraste de hipótesis
• Medidas de control y prevención
• Monitoreo de cambios en los agentes infecciosos
• Detección de cambios en las prácticas de salud
• Planificación

Prof. Carmen Marin

 Vigilancia epidemiológica
Fuentes de los datos - OMS menciona:
 Registros de mortalidad, morbilidad y epidemias
 Informes de laboratorios
 Informes de investigaciones de casos
 Encuestas especiales (p.ej. admisiones
hospitalarias, registros de enfermedades y encuestas
serológicas)
 Información sobre reservorios animales y vectores
 Datos demográficos
 Datos ambientales

Prof. Carmen Marin

 Vigilancia Epidemiológica

Clasificación de los sistemas de vigilancia según la recolección de

datos:

1. Pasiva: se basa en los reportes de enfermedad o injuria de notificación

obligatoria, en su mayoría enfermedades infecciosas. Es el más usado y tiene
menor costo que los sistemas activos.
 Vigilancia Epidemiológica

Clasificación de los sistemas de vigilancia según la recolección de

datos:

2. Activa: la responsabilidad para la notificación pasa de los trabajadores de

salud hacia los departamentos de salud. Se ha demostrado que la Vigilancia
activa aumenta el número y la proporción de los casos reportados. Provee
reporte más completo, es más laborioso y costoso.
 Vigilancia Epidemiológica

Clasificación de los sistemas de vigilancia según

la recolección de datos:

• 3. Centinela (puede ser activa o pasiva). Una

muestra pre-establecida de fuentes de información
informan sobre todos los casos de una o más
enfermedades de notificación obligatoria.

En general, la muestra no es aleatoria, fuentes (p. Ej.

médicos, clínicas, hospitales) que tienen una alta
probabilidad de ver casos de las enfermedades de
interés
Análisis de los datos de vigilancia.

• Tiempo Para detectar cambios agudos en la

incidencia de una enfermedad.
En el primer análisis se hace una comparación entre el
número de casos notificados en una semana con el
número de casos en las 4 semanas anteriores.
Se pueden organizar estos datos en un tabla o en una
gráfica, o ambas.
Otro método es la comparación del número de casos
durante el período actual (p.ej. este mes) con el
número de casos durante el mismo período en cada
uno de los últimos 3 años.
 EPIDEMIOLOGIA

CASOS NOTIFICADOS DE DENGUE

 Análisis de datos de la vigilancia

• Lugar Para determinar donde se están presentando los casos.

Se pueden realizar los análisis por tiempo y lugar simultáneamente.
Para realizar el análisis por lugar, en general se organiza los datos en una tabla
o un mapa, o ambos. Aunque usualmente se toma en cuenta solo el sitio de
notificación cuando se realiza un análisis por lugar, puede ser útil también
analizar los datos según el sitio de exposición.
John Snow y la epidemia de cólera en 1854, Inglaterra
Mapa Temático: Virus del Nilo Occidental en EUA,
1999-2002
 Análisis de datos de vigilancia

• Persona: Para las características de las personas

afectadas (edad, sexo, etc).
La edad es la variable de "persona" que se analiza con más
frecuencia.
Usar categorías mutuamente excluyentes (el final de una
categoría debe excluir el inicio de la categoría siguiente),
incluya todas las posibilidades (p.ej <1 año).
 Tuetal Sur

Guararí – La Milpa

La Carpio - Pavas León XIII

Tirrases – Río Azul

Barrios del Sur

Los Guido

Ejemplo de conglomerados, madres adolescentes.

En cada uno de estos siete conglomerados, una residente entre 15 -19 años
tiene más posibilidad de ser madre en esa edad que otra joven en cualquier
otra área de la GAM.
INTERPRETACION

• No todos son aumentos verdaderos.

– un aumento en el tamaño de la población
– un mejoramiento en las técnicas de diagnóstico
– Una mejora en el sistema de Vigilancia

Pueden aumentar el número de casos

notificados en una semana.

Pero: tratar cualquier aumento como real

hasta tanto se demuestre lo contrario.
DISEMINACIÓN DE LOS DATOS DE VIGILANCIA

Es importante, muchas veces se olvida.

• Enviar resultados a:
– todas las personas y organizaciones que envían (o
deben enviar) informes
– todas las personas que planean programas, tomar
decisiones y fines administrativos.
• Publicar un boletín cada semana o cada mes
para distribución a las comunidades médicas
y de salud públicas locales.
EVALUACION DE UN SISTEMA DE VIGILANCIA

Identificar:

1. importancia para el evento en estudio;

2. objetivos y la operación
3. utilidad
4. simplicidad, flexibilidad, accesibilidad,
sensibilidad, valor predictivo positivo y
representatividad
5. el costo y los recursos necesarios .
MUCHAS GRACIAS
 USAM

Escalas de medición Epidemiológica.

MAEPI Dr Francisco Abel Hernández Murga

Epidemiología
Febrero 2022
 POR SU ESCALA DE MEDICIÓN

El concepto de escalas de medición se refiere a

los criterios utilizados para definir las diferentes
categorías en las cuales se pueden agrupar las
observaciones. Implica diferentes niveles.
Nivel Nominal:

Esta caracterizado por categorías de eventos mutuamente excluyentes y

colectivamente exhaustivas.
Ejemplo: un grupo de individuos a los cuales se les clasifique el grupo
sanguíneo según los tipo A, B, AB, O.
Categoria A
Categoría B
Categoría AB
Categoría O
mutuamente excluyentes: solo puede ser de 1 grupo sanguíneo y
colectivamente exhaustivas: abarca todas las posibilidades
Nivel Ordinal

En este nivel existe un orden numérico, un límite superior y

uno inferior y se caracteriza por poder ordenarse de menor a
mayor o de mejor a peor.
Ejem: leve, moderado o severo.
• Nivel Intervalo

En este nivel existe un orden numérico, un límite inferior y un superior

preciso para cada categoría en la que queda subdividida la variable.
Los valores de la escala en el nivel intervalo son arbitrarios y tienen
sentido únicamente en cuanto hacen relación con otros valores que
están en las mismas categorías.

El punto cero (0) es arbitrario.

Ejemplo es la misma diferencia Entre 20- 30 gradosC°y 410 y 420
grados C°, pero 60 °C no es el doble de 30°C
 Nivel de razón.

Es por orden numérico, con un límite superior y un límite inferior,

el límite superior de una categoría se confunde con el límite
inferior de la categoría siguiente. La representación numérica
tiene un significado real y por tanto incluye un punto de origen
que es el cero (0).
Ejem: número de colonias de bacterias en un cultivo, número de
casos de una enfermedad, la talla en cm, peso en kg.
 Escala de intervalo Escala de Razón
La escala de Razón tiene todas las características de una
Todas las variables que se miden en la escala de intervalo se escala de intervalo pero además, sirve para calcular
pueden sumar, restar. Pero la relación de calculo no es posible. proporciones. Se puede realizar multiplicación división suma y
resta.

El punto cero en una escala de intervalo es arbitrario. La escala de Razón tiene un cero absoluto o carácter de origen.

Estadísticamente, en la escala de intervalo se calcula la media Estadísticamente en la escala de razón se calcula la media
aritmética. geométrica o armónica.

La escala de intervalo puede medir el tamaño y la magnitud En la escala de Razón se puede medir el tamaño y la magnitud
como factores múltiples de una unidad definida. de un factor.

Un ejemplo clásico de una escala de intervalo es una Los ejemplos clásicos de una escala de Razon son cualquier
temperatura en grados Celsius. Por ejemplo, la diferencia de variable que posea una característica de cero absoluto como la
temperatura entre 50 grados y 60 grados es de 10 grados, esta edad, el peso, la altura, una cifra de ventas, la medición de una
de igual manera es la diferencia entre 70 grados y 80 grados. regla, los ingresos obtenidos en el último mes, etc.
 POR SU INTERRELACIÓN

Variables dependientes e independientes

Cuando se sospecha que una variable produce un cambio

determinado, es la variable independiente.

El efecto o la enfermedad generalmente es la variable dependiente.

Ejem: en la relación del cigarro y el cáncer de pulmón, se establece
que el hábito de fumar es la variable independiente y el cáncer de
pulmón la variable dependiente.
 Variables reversibles e irreversibles
En un modelo causal se establece que A es la causa de B, que una
variación en A puede traducirse en una variación en B pero no
implica que B sea causa de A ni que una variación en B signifique una
variación en A.
Ejem: si se cree el cigarro es causa de cáncer de pulmón, no implica
que el desarrollar cáncer de pulmón provoque un aumento en el
hábito de fumar. ( esta relación de variable se denomina irreversible)
En cambio , al relacionar el peso con la talla dentro de un rango de
edad, el investigador puede relacionar el peso o la talla como
variable independiente, reversible
Variables precedente y subsecuente (relación secuencial)
Se habla de relaciones precedentes y subsecuentes cuando
se estudian enfermedades que se creen han podido tener
un período de exposición largo.
Ejem: determinar la relación entre trabajar en una mina de
silicio y la silicosis: la variable independiente (la causa
precedente, el silicio) y la variable dependiente (el efecto,
la subsiguiente)
 Variables probabilísticas y determinantes.
Existe una relación probabilística entre las variables cuando ocurre A
la causa o factor de riesgo, aparecerá probablemente Bo efecto.
Ejem: la exposición al bacilo de Koch y la tuberculosis , no todas las
personas expuestas al bacilo desarrollaran la enfermedad, ya que
esto depende también de la vacunación, nutrición, hacinamiento
etc.
GRACIAS
 Epidemilogia

SESGO, ERROR , ESPECIFICIDAD Y

SENSIBILIDAD
MAEPI Dr. Francisco Abel Hernández Murga

02//2022
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO

MEDIR Y COMPARAR

EJERCICIO DE MEDICIÓN

LOGRAR MÁXIMA

EXACTITUD Y PRECISIÓN
 Error de medición

Se define como la diferencia entre el valor medido y el "valor

verdadero". Los errores de medición afectan a
cualquier instrumento de medición y pueden deberse a
distintas causas. Las que se pueden de alguna manera
prever, calcular, eliminar mediante calibraciones y
compensaciones, se denominan deterministas
o sistemáticos y se relacionan con la exactitud de las
mediciones. Los que no se pueden prever, pues dependen
de causas desconocidas, o estocásticas se
denominan aleatorios y están relacionados con
la precisión del instrumento
 MEDICIÓN Y ERROR

SEA XV = valor verdadero de lo que deseamos medir

Tenemos que:

XV = XM + XE

Es decir XV tiene dos componentes

XM = valor medio
XE = error de medición
 • .

ERRORES DE MEDICIÓN

EN TODA MEDICIÓN SE PRODUCEN ERRORES

ERROR DE ERROR ERROR

= ALEATORIO + SISTEMÁTICO
MEDICIÓN

EM = EA +ES
 Es la parte de la muestra que
ERROR depende de la experiencia que
ALEATORIO no podemos predecir

ERROR
MUESTRAL { Es su componente
fundamental
 ERROR Es la parte del error de medición
SISTEMÁTICO que responde a deficiencias
metodológicas del diseño del
estudio, del proceso de
obtención de los datos o de su
análisis.

SESGO
{ Es la forma en que se expresa
el error sistemático
 EXACTITUD VALIDEZ
Proximidad de una medida al
valor verdadero
•Ausencia de error sistemático
•Para juzgarla se necesita saber el
valor verdadero

BUENA EXACTITUD POCA EXACTITUD

 VALIDEZ

GRADO EN QUE UNA MEDICIÓN

“MIDE” REALMENTE AQUELLO
PARA LO QUE ESTA DESTINADO

PUEDE SER

•DE CONSTRUCCIÓN
•DE CONTENIDO
•DE CRITERIO CONCURRENTE
{ PREDICTIVA
ES NECESARIO UN MÁXIMO DE
VALIDEZ INTERNA

MINIMIZAR LOS SESGOS

ASEGURAR LA
COMPARABILIDAD
DE LOS GRUPOS DE
ESTUDIO
PRECISIÓN
Grado en que una medición o cálculo (basado en
“mediciones repetidas”), se aproxima al valor
verdadero del atributo objeto de la medición:
•indica la proximidad entre varias mediciones
obtenidas de idéntica manera
•o minimización de errores aleatorios

BUENA PRECISION POCA PRECISION

 TIPOS DE ERROR ALEATORIO

ASOCIACIÓN REAL

PRESENTE AUSENTE
(+) (-)

(+) RESULTADO ERROR

ASOCIACIÓN CORRECTO TIPO I
ESTIMADA
(-) ERROR RESULTADO
TIPO II CORRECTO
UNA MEDICION ES:
EXACTA: Cuando los valores obtenidos se acumulan
en la vecindad inmediata del valor
verdadero.

PRECISA: Cuando la dispersión de los valores obtenidos

es pequeña.
(desviación estándar pequeña - error estándar
pequeño)
 TIPOS DE ERROR

ERROR ERROR
ALEATORIO SISTEMÁTICO

FALTA DE FALTA DE
PRECISIÓN VALIDEZ
PRECISIÓN Desde un punto de vista estadístico

Probabilidad de que resultados sucesivos al

aplicar un procedimiento de medición caigan
dentro de un intervalo reducido de valores
centrados alrededor del valor medio.
• No se puede hablar de precisión con una
sola medición
VALOR MEDIO EN LAS MEDICIONES

Depende de:
•sujetos observados
•instrumento de
medición
•observador

Cuando se obtienen medidas repetidas se

considera valor medio (XM) a la media
aritmética de las mediciones obtenidas
 {
1- Aumentar tamaño de muestra
Para
incrementar
la precisión
2- Mejorar el diseño

CAPACIDAD DE MEDIR CON EXACTITUD MAXIMA

 SESGOS
Desviación de los resultados o deducciones sobre la
verdad debido a errores sistemáticos que conducen a
tal distorsión o desviación.

1- Selección
2- Información
3- Confusión (comparación)

Cualquier error sistemático en el diseño, conducción,

o análisis de un estudio que lleva a una
estimación equivocada del efecto de una exposición
de riesgo de un problema de salud.
SESGO DE SELECCIÓN
DEFINICIÓN: Es una distorsión de la medida de asociación
debido a la forma en que se han seleccionado los sujetos de
estudio. Ocurre cuando el ingreso a los grupos de comparación
está asociado con la característica (enfermedad o exposición)que se
va a comparar.
EJEMPLO: En un ESTUDIO de PREVALENCIA y de COHORTE
ocurre cuando los grupos E+ y E- se han seleccionado de modo
que su riesgo de D+ es desigual, independientemente de E+ y E-
En ESTUDIOS DE CASO-CONTROL ocurre cuando casos y
controles han sido seleccionados de modo que su probabilidad de
E+ es desigual, por motivos diferentes a su estado de D+ y D-
SESGO DE SELECCIÓN

Error sistemático en procedimientos usados

para la selección de sujetos del estudio

Estimaciones distintas en los sujetos de la

muestra, que las obtenidas en la población
entera
 SESGOS DE SELECCIÓN

D+ D-
a Población Diana b
E+ a Muestra Verdadera b
a Muestra b

c d
c d
E-
c d
SESGO DE INFORMACIÓN
DEFINICIÓN: Distorsión de la asociación debida a error
al medir, ya sea el factor de riesgo (E) o el efecto (D),
como consecuencia se producen errores de clasificación
entre E+, E- y D+ y D-

FUENTES DEL SESGO:

Falta de confiabilidad: medidas repetidas producen
resultados diferentes debido a variaciones de
•objeto medido
•observador
•técnica o instrumento
SESGO DE INFORMACIÓN (Medición)
Distorsión de la asociación debida a errores al medir, ya
sea en: el factor de exposición o en el efecto

No diferencial

Como
resultado se
producen
errores de
{ Clasificación
incorrecta

Diferencial
SESGOS DE INFORMACIÓN
CLASIFICACIÓN INCORRECTA
(Estudio sin sesgo clasificación incorrecta)
No
Clasificación
Hubo
Si incorrecta No
clasificación
diferencial
Incorrecta

El error cometido
es independiente
Si en el factor de
exposición que en
el efecto Clasificación
incorrecta
No diferencial
 SESGOS DE INFORMACIÓN
FUENTE
Observado (memoria)
Observador / técnica
Instrumento:
diferencia entre instrumentos
Instrumento varia
Diferentes observadores en
centros
Registro / Manejo de resultados
SOLUCIÓN
• Control con otra enfermedad
Protocolo definido:
• Certificado y Entrenamiento
• Enmascaramiento de la hipótesis
• Calibración Frecuente
• Calibrar contra un Patrón Común
• Asignar instrumentos en forma
aleatoria
• Calibrar (patrón fijo)
Protocolo común
• Entrenamiento
• Visitas de Inspección control de
calidad
Control de calidad
 SESGO DE COMPARACIÓN
(SESGO DE CONFUSIÓN)

DEFINICIÓN:

ES UNA DISTORSIÓN EN EL RESULTADO DE UN

ESTUDIO DEBIDA AL EFECTO DE UNA VARIABLE QUE
CONFUNDE. REPRESENTA UNA MEZCLA DEL EFECTO
DE LA VARIABLE INDEPENDIENTE PRINCIPAL CON EL
DE OTROS FACTORES DE RIESGO.

EN OTRAS PALABRAS, EL SESGO DE COMPARACIÓN (Ó

CONFUSIÓN) ES UNA ATRIBUCIÓN ERRÓNEA DE UN
EFECTO OBSERVADO EN UN ESTUDIO, DEBIDO A
COMPARACIONES INADECUADAS DURANTE EL
ANÁLISIS DE LOS DATOS.
 SESGO DE COMPARACIÓN
(SESGO DE CONFUSIÓN)

UNA VARIABLE DE CONFUSIÓN ES UN FACTOR DE

RIESGO DE D+, QUE ACTUA EN FORMA INDEPENDIENTE
DE OTROS FACTORES DE RIESGO. LA VARIABLE DE
CONFUSIÓON ES UNA “ CAUSA” DE D+

UN REQUISITO ADICIONAL PARA QUE ACTUE UNA

VARIABLE DE CONFUSIÓN ES QUE ESTÉ ASOCIADA CON E
EN LA POBLACIÓN DE ESTUDIO. EN OTRAS PALABRAS, LA
VARIABLE DE CONFUSIÓN DEBE ESTAR DISTRIBUIDA EN
FORMA DIFERENCIAL ENTRE E+ Y E-
C

E D
CONFUSIÓN O DISTRACCIÓN
x

Consumo de
Variable que
tabaco - exagera
y
- subestima
- cambia el efecto
Cáncer oral

z
MEZCLA DE EFECTOS
Consumo de
alcohol Un factor “extraño”
que distorsiona el efecto
de un factor de exposición
PROCEDIMIENTOS PARA EL CONTROL DE LOS SESGOS

{
Restricción de los grupos
Aleatorización
DISEÑO Apareamiento
Estratificación inicial con el diseño

Estandarización

{
ANALISIS
Estratificación
Uso de regresión logística
Análisis discriminante
Covarianza
 ETAPAS DE UN ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO
Sospecha de riesgo

Formulación de hipótesis

Diseño del estudio

Recopilación de datos
Redefinición
de hipótesis Análisis

Validez interna

Validez externa

Intervención
 DISEÑO DE ENSAYO CLINCO CONTROLADO

Evitar sesgos en asignación de tratamientos

• Criterio elegibilidad de sujetos

•Asignación aleatoria tratamiento a sujetos

•Enmascaramiento { doble
triple
•Doble - triple ciego
 Medición de salud y enfermedad
en la población.

MAEPI Dr. Francisco Abel Hernández

Enero 2022
Parámetros y estadísticos
Medición: Es el procedimiento de aplicar una escala estándar a una variable o a un
conjunto de valores.

 Parámetro: Es una cantidad numérica calculada sobre una

población

 La altura media de los individuos de un país

 La idea es resumir toda la información que hay en la población en

unos pocos números (parámetros).

 Estadístico: Ídem (cambiar población por muestra)

 La altura media de los que estamos en este aula.

 Somos una muestra (¿representativa?) de la población.

 Si un estadístico se usa para aproximar un parámetro también se le suele

llamar estimador.

Normalmente nos interesa conocer un parámetro, pero por la dificultad que

conlleva estudiar a *TODA* la población, calculamos un estimador sobre
una muestra y “confiamos” en que sean próximos. Más adelante veremos
como elegir muestras para que el error sea “confiablemente” pequeño.
 Parámetro y estadístico (estimador)

Algunos de los parámetros y estimadores mas importantes que se

estudiaran en este curso son:

 Como se dijo anteriormente, la estadística inferencial, estima los

parámetros (desconocidos) de una población de estudio, con base en
una muestra representativa y adecuada.
Brevísimo resumen sobre estadísticos
 Centralización
 Indican valores con respecto a los que los datos parecen
agruparse.
 Media, mediana y moda
 Posición
 Dividen un conjunto ordenado de datos en grupos con la
misma cantidad de individuos.
 Cuantiles, percentiles, cuartiles, deciles,...
 Dispersión
 Indican la mayor o menor concentración de los datos
con respecto a las medidas de centralización.
 Desviación típica, coeficiente de variación, rango, varianza
 Forma
 Asimetría
 Apuntamiento o curtosis
 Principales medidas de dispersión
 Las medidas de dispersión más conocidas son: el rango, la varianza, la
desviación típica y el coeficiente de variación (no confundir con coeficiente de
determinación). A continuación veremos estas cuatro medidas.
 El rango es un valor numérico que indica la diferencia entre el valor máximo y el
mínimo de una población o muestra estadística.

 La varianza es una medida de dispersión que representa la variabilidad de una

serie de datos respecto a su media. Formalmente se calcula como la suma de
los residuos al cuadrado divididos entre el total de observaciones.
 La desviación típica es otra medida que ofrece información de la dispersión
respecto a la media. Su cálculo es exactamente el mismo que la varianza, pero
realizando la raíz cuadrada de su resultado. Es decir, la desviación típica es la
raíz cuadrada de la varianza.

 Coeficiente de variación Su cálculo se obtiene de dividir la desviación típica

entre el valor absoluto de la media del conjunto y por lo general se expresa
en porcentaje para su mejor comprensión

.
Bioestadística. U. Málaga. 184
Bioestadística. U. Málaga. Tema 2: Estadísticos 185
Estadísticos de posición
 Percentil de orden k (Pk)= cuantil de orden k/100
 La mediana es el percentil 50
 El percentil de orden 15 deja por debajo al 15% de las observaciones. Por
encima queda el 85%

 Cuartiles: Dividen a la muestra en 4 grupos con frecuencias

similares.
 Primer cuartil = Percentil 25 = Cuantil 0,25 Q1=(n+1)/4
 Segundo cuartil = Percentil 50 = Cuantil 0,5 = mediana Q2=2*(n+1)/4=(n+1)/2
 Tercer cuartil = Percentil 75 = cuantil 0,75 Q3=3(n+1)/4

 Deciles: Dividen la muestra en 10 grupos con frecuencias similas

 Primer decil = Percentil 10 = Cuantil 0,10 D1=(n+1)/10
 Segundo decil = Percentil 20 = Cuantil 0,20 = mediana D2=2*(n+1)/10=(n+1)/5
 Quinto decil = Percentil 50 = cuantil 0,50 D5=5(n+1)/10=(n+1)/2
 etc
Ejemplo
 Tenga presente que con las fórmulas (en rojo en la
diapo anterior) obtenemos la posición para luego ir a
buscar los cuartiles.
 Los siguientes datos representan el valor de la
hemoglobina (en g/ml) de 10 niños que recibieron
tratamiento contra la anemia hemolítica:
 6,7; 7,5; 8,3; 9,1; 9,1; 9,8; 9,9; 10,0; 11,4; 12,4
 Para calcular los cuartiles de un conjunto de datos,
estos deben estar ordenados de menor a mayor.
 Q1 : (10+1)/4 = 2.8 ésima observación
 Q2 : (10+1)/2 = 5.5 ésima observación
 Q3 : 3(10+1)/4 = 8.3 ésima observación
 Luego los cuartiles son: Q1 = (7.5 + 8.3)/2 = 7.9
 Q2 = (9.1 + 9.8)/2 = 9. 5
 Q3 = (10+11.4)/2 = 10.7
Estadísticos de posición

 Se define el cuantil de orden a como un valor de la variable por debajo

del cual se encuentra una frecuencia acumulada a.

 Casos particulares son los percentiles, cuartiles, deciles, quintiles,...

 Ejemplos
 El 5% de los recién nacidos tiene un peso demasiado bajo. ¿Qué
peso se considera “demasiado bajo”?
 Percentil 5 o cuantil 0,05

Percentil 5 del peso

25
20
frecuencia

15
10
5
0

1 2 3 4 5

Peso al nacer (Kg) de 100 niños

Ejemplos
¿Qué peso es superado sólo por el 25% de los individuos?
 Percentil 75 o tercer cuartil

Percentil 75 del peso

30
25
20
frecuencia

15
10
5
0

50 55 60 65 70 75 80 85

Peso (Kg) de 100 deportistas

Bioestadística. U. Málaga. Tema 2: Estadísticos 190

 Ejemplos
 El colesterol se distribuye simétricamente en la población. Supongamos
que se consideran patológicos los valores extremos. El 90% de los
individuos son normales ¿Entre qué valores se encuentran los individuos
normales?
Percentiles 5 y 95
20
15
frecuencia

10
5
0

180 200 220 240 260

Colesterol en 100 personas

Bioestadística. U. Málaga. Tema 2: Estadísticos 191
 Ejemplos

 ¿Entre qué valores se encuentran la mitad de los individuos “más

normales” de una población?
 Entre el cuartil 1º y 3º
Percentiles 25 y 75
20
15
frecuencia

10
5
0

150 160 170 180 190

Altura (cm) en 100 varones

Bioestadística. U. Málaga. Tema 2: Estadísticos 192
 Estadísticos de centralización
Añaden unos cuantos casos particulares a las medidas de posición. En este caso son
medidas que buscan posiciones (valores) con respecto a los cuales los datos muestran
tendencia a agruparse.

 Media (‘mean’) Es la media aritmética (promedio) de los valores de una variable. Suma de
los valores dividido por el tamaño muestral.

x1  x2  x3  ...  xi n
 Media de 2,2,3,7 es (2+2+3+7)/4=3,5
x   xn
n i 1

 Conveniente cuando los datos se concentran simétricamente con respecto a ese

valor. Muy sensible a valores extremos.

 Centro de gravedad de los datos

 Siempre existe
Mediana (‘median’) Es un valor que divide a las observaciones en dos grupos con el
mismo número de individuos (percentil 50). Si el número de datos es par, se elige la
media de los dos datos centrales. Hay que ordenar los datos antes de calcularla
Mediana de 1,2,4,5,6,6,8 es 5
Mediana de 1,2,4,5,6,6,8,9 es (5+6)/2=5,5
Es conveniente cuando los datos son asimétricos. No es sensible a valores
extremos.
Mediana de 1,2,4,5,6,6,800 es 5. ¡La media es 117,7!

Moda (‘mode’) Es el/los valor/es donde la distribución de frecuencia alcanza un máximo

(valor que mas se repite).

Para calcular la moda es aconsejable ordenar los datos primero, bien en orden
ascendente o descendente.

Por ejemplo:

Conjunto de datos A: 2; 2; 5; 9; 9; 9; 9; 10; 11; 13. La moda es 9.

Conjunto de datos B: 0; 1; 2; 3; 4; 5; 14. No hay moda.
Conjunto de datos C: 1; 2; 4; 4; 4; 5; 7; 7; 7; 8; 8; 8; 9; 9; 9. La moda es 4, 7, 8 y 9.
Altura mediana

195
 Algunas otras fórmulas
 Datos sin agrupar: x1, x2, ..., xn
x
 x i i
 Media
n
 Datos organizados en tabla
 si está en intervalos usar como xi las marcas de
clase (centro de los intervalos). Si no ignorar la
columna de intervalos.

x
 xn i i i
 Media n
Variable fr. fr. ac.
L0 – L1 x1 n1 N1  Cuantil de orden α
L1 – L2 x2 n2 N2  i es el menor intervalo que tiene
... frecuencia acumulada superior a α ·n
Lk-1 – Lk xk nk Nk  α=0,5 es mediana
n a  n  N i 1
Ca  Li 1  ( Li  Li 1 )
ni
La media geométrica (G)

 Para datos que siguen un patrón exponencial (1, 2, 4, 8, 16, etc.) o

un patrón logarítmico (1/2, 1/4, 1/8, 1/16, etc. ).
 Por ejemplo, para determinar cuántos anticuerpos hay presentes
en el suero, se diluyen muestras de suero, secuencialmente, en
diluciones de 50% hasta que no podamos detectar más
anticuerpos. De este modo, la primera muestra de suero tiene
potencia completa, luego se diluye 50% para llevar la muestra a ½
de su potencia original. Como continuamos diluyendo la muestra al
50%, la potencia de la muestra decrece a 1/2, 1/4, 1/8, 1/16, y así
sucesivamente. Algunas veces decimos que estas diluciones se
miden en una escala logarítmica.
 Una buena medida resumen para tales datos es la “media
geométrica”. La media geométrica es el promedio de un conjunto
de datos medidos en una escala logarítmica. Se calcula como la
raíz n-ésima del producto de n observaciones; es decir:

G  n x1 * x2 * ...* xn
 Donde x1, x2, ... xn son los datos en escala logarítmica. Ejemplo: Se tiene el siguiente conjunto de 10
datos:
 10 100
 10 10.000
 100 100.000
 100 100.000
 100 1.000.000

 n=10
 Observe que los datos presentan un crecimiento exponencial.

 Por tanto, la media geométrica del conjunto de datos es 1.000.

 La media geométrica siempre se presenta en la misma escala de los datos originales.

 La media geométrica es siempre menor o igual que la media aritmética.

 Se utiliza también para promediar %, tasas, nº índices, es decir, en los casos en que la variable presenta
variaciones acumulativas.
 Departamento Salud Publica

• Estudios de Cohortes, Casos-

Controles y Brotes
MAEPI Dr. Francisco Abel Hernández Murga

02//2022
COHORTE
del latín
COHORS,
COHORTIS:
• Séquito
• Agrupación
 COHORTE
 Décima parte de una
Legión Romana.

 Integrada por
alrededor de 500
hombres o la cantidad
que podían oír la voz
del jefe.

 Formación que solo existía cuando el ejército

marchaba hacia delante.

Wade Hampton Frost, 1935

 Definición
Procedimiento epidemiológico en que
se observan dos grupos: uno con el
factor de riesgo (FR) y otro sin él.
Tiene una direccionalidad en el tiempo
casi siempre hacia delante.
Valora y cuantifica la posible relación
del FR y el efecto a través de la
comparación.
 Estudios de Cohorte
Requieren un fundamento teórico o
hipótesis previa de asociación causal o
de riesgo.
Son muy cercanos al experimento
(experimentos naturales).
En ellos no se asigna aleatoriamente la
exposición (no prueban necesariamente
causalidad).
Se observa lo que ocurre con ese factor
en la realidad (Observacionales).
 OTRAS DENOMINACIONES:
Estudios de incidencia.
Prospectivos.
Longitudinales.
De seguimiento (Follow-
up).
 PRINCIPALES USOS
El tiempo entre la exposición y el efecto
no es muy prolongado.
El problema en estudio es relativamente
frecuente (a mayor frecuencia mayor
eficiencia).
El papel etiológico del factor en estudio
es elevado.
Un estudio experimental puede resultar
no ético (exposición al tabaco,
asbestos).
 ESQUEMA GENERAL DEL DISEÑO DE UN
ESTUDIO DE COHORTE
TIEMPO

Inicio del estudio Fin del estudio

Dirección de la Investigación

COHORTES
Con el efecto: a
Expuestos
Personas sin Sin el efecto: b
el efecto Enf. No enf.
Población Exp. a b
No Exp. c d
Tamizaje Con el efecto: c
No expuestos
(Screening) Sin el efecto: d

(EFECTO: problema de salud, enfermedad, muerte)

DIRECCIONALIDAD DEL ESTUDIO
Momento en que se decide iniciar el
estudio con respecto a la relación entre el
factor de exposición y el efecto.

FACTOR EXPOSICIÓN EFECTO

COHORTE PROSPECTIVA o CONCURRENTE

C E
DIRECCIONALIDAD

El investigador comienza con la observación

del factor en estudio en la población
seleccionada y sigue los grupos para
detectar la incidencia o el cambio del status
de salud.
COHORTE RETROSPECTIVA, HISTÓRICA
o NO CONCURRENTE

C E
DIRECCIONALIDAD

El investigador parte de la observación de un

evento en la población seleccionada hacia
los factores previos (hipotéticamente factores
de riesgo) y reconstruye su ocurrencia.
 COHORTE AMBISPECTIVA

RETROSPECTIVO PROSPECTIVO

C E

Combinan los dos diseños anteriores

analizando una variable prospectivamente y
la otra retrospectivamente.
 SELECCIÓN DE LAS
COHORTES

• Muestra o toda la población de

referencia.
• Definir explícitamente los niveles y
duración mínima de la exposición.
• Fijar criterios de elegibilidad iguales
para ambos grupos.
Selección de la Cohorte de expuestos
• Grupos sometidos a riesgos especiales:
1. Sobrevivientes de Hiroshima y Nagasaki.
2. Sobrevivientes de Chernobil.
• Grupos que ofrecen recursos especiales:
1. Asegurados.
2. Asociados (Rotarios, Padres de Familia).
3. Ocupacionales.
• Cohortes geográficas (comunidades
asentadas en áreas definidas)
 Cohorte de no expuestos
• Similares a los expuestos en todos sus
aspectos excepto la exposición.
• La captación debe ser la misma que se aplicó
a los sujetos expuestos.
• Deben tener el mismo riesgo potencial de
presentar el evento de estudio.
• Deben tener las mismas oportunidades de
ser diagnosticados del evento en estudio.
• Puede seleccionarse de un grupo de
comparación interna o de comparación
externa.
 Estudios de
casos y controles
 Definición
Diseño con una estrategia muestral, en la que
se selecciona a la población en estudio
basada a la presencia-ausencia (caso-
control) del evento de interés (condición o
enfermedad) para comparar la exposición
relativa de cada grupo a las diferentes
variables o características (presumiblemente
causales) que pueden tener relevancia para el
desarrollo del evento.
"El objetivo principal de un estudio
de casos y controles (C-C) es
proveer una estimación válida y
razonablemente precisa, de la
fuerza de asociación de una relación
hipotética causa-efecto "
Philip Cole
Diseño clásico de un estudio C-C
 Duración de la observación

En teoría, los estudios de C-C se basan en la

identificación de los casos incidentes en una
población durante un periodo de observación
definido, similar a los estudios de cohorte.
 Selección de
casos y controles
Caso Control
Desenlace No desenlace
Enfermo Sano
Fracaso Éxito
SELECCIÓN DE LOS CASOS
Definición del caso
•Debe establecerse de manera que no exista
ambigüedad sobre los tipos de casos y las
etapas de la enfermedad que se incluirán o
no en el estudio.
‒Definición homogénea
‒Criterios estandarizados
Solo se incluirá a aquellos con una
posibilidad razonable de que se haya
inducido el efecto por la exposición bajo
investigación.
 Base o población de estudio
Debe estar compuesta por población en riesgo durante
el periodo de riesgo de exposición.
La pregunta que nos tenemos que hacer es:
¿Si los sujetos fueran casos en vez de controles, se les
hubiera incluido en el grupo de casos?
Definir la población base (marco geográfico y temporal) con
anterioridad a seleccionar los casos y los controles
Luego seleccionar la fuente de casos y a partir de ella
también extraer la muestra de controles.
Los controles deben proceder de la
misma población base que los casos!
 IDENTIFICACIÓN DE LOS CASOS

• Base primaria (o poblacional)

– los casos se originan en un período de tiempo en una
población definida geográficamente. Identificación
mediante registros o sistemas de vigilancia.

• Base secundaria (u “hospitalaria”)

– los casos se originan en un hospital (u otro tipo de
institución) durante un período de tiempo
 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• No es necesario incluir todos los casos que se
produzcan en la población base.
• No es necesario que los casos incluidos sean
representativos de todos los casos.

• Se puede “restringir” los criterios de inclusión:

– Evitar la participación de casos especiales
· Ej.: sujetos sin domicilio, sujetos que no conocen el idioma y otros
– En relación con la exposición estudiada
· Ej.: en un estudio sobre trastornos hormonales y cáncer de mama
evitar que se incluyan mujeres pre-menopáusicas
 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• Idealmente se recomienda seleccionar los casos según se
diagnostican y aparecen en el sistema de registro utilizado
(casos incidentes o casos nuevos de diagnóstico
reciente).
• ¿Incluir casos incidentes o prevalentes?
 Preferiblemente casos incidentes:

– Más fácil recoger la información (más cercana a la identificación)

– Contexto etiológico (de las causas reales de la enfermedad) más
homogéneo
– Los casos prevalentes (“viejos” o “supervivientes”) pueden tener
características diferenciales respecto a los “nuevos”
diagnosticados
– Inclusión “prospectiva” de casos nuevos con definición de caso (y
métodos diagnósticos) estandarizada
 SELECCIÓN DE CONTROLES

Generalmente, el grupo control más

apropiado corresponde a la subpoblación de
individuos que está en riesgo de desarrollar
el evento en estudio y de los cuales se
puede asegurar, con relativa certeza, que si
desarrollaran el evento o enfermedad en
estudio quedarían incluidos en el grupo de
casos.
 LIMITACIONES
1. Investiga (retrospectivamente) de la enfermedad hacia la
causa.
2. Mayor potencial de sesgos (información y selección).
3. El riesgo o la incidencia de la enfermedad no puede
medirse directamente, porque los grupos están
determinados no por su naturaleza sino por los criterios
de selección de los investigadores.
4. Recoge la información retrospectivamente.
5. Si el problema de salud en estudio es muy prevalente
(>5%), la OR no ofrece una estimación confiable del
riesgo relativo.
6. No sirven para determinar otros posibles efectos sobre la
salud de una exposición, porque sólo se ocupan de un
solo resultado.
 VENTAJAS
1.Son rápidos y más económicos.
2.Útiles para estudiar problemas de salud poco frecuentes.
3.Indicados para el estudio de enfermedades con un largo
período de latencia.
4.Suelen exigir menos tiempo y ser menos costosos que
los estudios de cohorte.
5.No es necesario esperar durante mucho tiempo para
conocer la respuesta.
6.Requiere de menor número de sujetos en quienes se
puede profundizar.
7. Estima cercanamente el riesgo relativo verdadero, si se
cumplen los principios de representatividad, simultaneidad
y homogeneidad.
 Definición Brote
Elevación inusual o mayor de lo esperado, de
la frecuencia de los eventos detectados en el
análisis rutinario de la información
 Objetivo de la investigación
Controlar y prevenir el avance de las enfermedades;
• Inicio del brote: el objetivo será la prevención de
nuevos casos, valorar la magnitud, tamaño y
características del brote
• Brote finalizando: la meta será la prevención de
nuevos casos e identificar factores que contribuyeron a
la aparición con el fin de diseñar y establecer medidas
de prevención y control
 Que hacer frente a un brote?

Fuente/Modo de Transmisión
Conocida Desconocida

Agente Investigación + Investigación +++

Conocido
Causal Control +++ Control +

Investigación+++ Investigación +++

Desconocido
Control +++ Control +
+ Baja Prioridad +++ Alta Prioridad
 Pasos para la investigación
1. Preparar el trabajo de campo
2. Establecer la existencia del brote
3. Verificar el diagnostico
4. Definir e identificar mas casos
a. Definición de caso
b. Identificar y contar el numero de casos

5. Realizar la descripción epidemiológica del

brote
 Pasos para la investigación

6. Plantear hipótesis
7. Evaluar hipótesis
8. Reconsiderar y mejorar hipótesis de ser necesario
a. Estudios epidemiológicos adicionales
b. Otro tipo de estudios de laboratorio y/o ambientales
9. desarrollar medidas de prevención y control
10. Comunicación de hallazgos.
 Establecer la existencia de brote

• Comparar los casos actuales con el numero

de casos ocurridos en las semanas, periodos
y años anteriores

• Determinar la severidad de la enfermedad

• Determinar el potencial de transmisión

• Determinar recursos disponibles

 Verificación de diagnóstico
• Asegúrese que el evento haya sido
correctamente diagnosticado

• Excluya errores de laboratorio como base para

el incremento de los casos diagnosticados

• Correlacionar los hallazgos clínicos con los

hallazgos de laboratorio

• Realizar visita epidemiológica de campo y

observar por si mismos las características del
evento
Definir e identificar los casos
1. Establecer la definición de caso
• Incluye criterios clínicos y restricciones en términos
de tiempo, lugar y persona
– caso probable
– caso confirmado
2. Identificar y contar los casos
• Utilizando vigilancia pasiva o activa para la
búsqueda de casos.
• Recoger información sobre: identificación del caso,
demografía, clínica, factores de riesgo, otros de
importancia para el evento.
 Utilizar la epidemiología
descriptiva
Definición de variables
• Tiempo
• Lugar
• Persona
 USAM

Epidemia, endemia y corredores endémicos.

Estadísticas en salud.

MAEPI Dr Francisco Abel Hernández Murga

Epidemiología
Febrero 2022
Salud pública y Epidemiología, su enfoque.

Distribución
Tiempo, Lugar, Personas

Enfermedades, muertes
Eventos Accidentes, suicidios

Determinantes
Genéticos, Ambientales, Biológicos, Educacionales
,Laborales, Acceso a servicios de salud.
 Enfermedad transmisible

• Es cualquier enfermedad causada por un agente

infeccioso específico o sus productos tóxicos, que se
manifiesta por la transmisión de este agente o sus
productos, de un reservorio a un huésped susceptible, ya
sea directamente de una persona o animal infectado, o
indirectamente por medio de un huésped intermediario,
de naturaleza vegetal o animal, de un vector o del medio
ambiente inanimado.
 En la actualidad

• Aumento de la morbilidad y mortalidad por enfermedades

no transmisibles, en su mayoría crónicas.

• En los países industrializados, las causas más

importantes de muerte son las enfermedades
cardiovasculares y neoplasias malignas.

• Los países no industrializados presentan diferente

evolución: persisten las enfermedades transmisibles y la
desnutrición como causa de morbilidad y mortalidad,
observándose simultáneamente un importante aumento
de la mortalidad por enfermedades no transmisibles. Este
es el caso de Centro América.
 En el pasado, pero retomando
importancia
• Las enfermedades transmisibles constituían la principal
causa de muerte en el mundo.

• Algunos efectos de la industrialización: mejoramiento de

la nutrición, vivienda, sanidad, agua potable y drenaje,
antibióticos , vacunas y el establecimiento de sistemas de
vigilancia epidemiológica.

• Menor mortalidad infantil y la promoción de la salud, ha

conducido a un aumento en la esperanza de vida.
 Abordaje sistemático de los problemas de salud
inesperados en la población

• Elemento fundamental en la investigación epidemiológica.

• Necesario la estandarización de términos.
• En Epidemiologia los términos en algunos casos tiene que ver con
su posición relativa en una escala jerárquica de magnitud
poblacional del problema.
• Términos están asociados con la transmisión de la enfermedad en
la población, el tiempo de evolución del problema y también con el
tipo de evidencia que los genera. Ellos también orientan la magnitud
de la respuesta, en investigación y control, frente al problema:
Conglomerados, brote, epidemia, pandemia.
 Conglomerado: es la agregación inusual, real o aparente, de
eventos de salud que están agrupados en tiempo y/o en espacio.

• Epidemia: es la ocurrencia de casos de

• Brote: es el aumento inusual en el
enfermedad u otros eventos de salud
número de casos relacionados con una incidencia mayor a la esperada
para un área geográfica y periodo
epidemiológicamente, de aparición determinados. El número de casos que
indican la presencia de una epidemia
súbita y diseminación localizada en un varía según el agente, el tamaño y tipo
de población expuesta, su experiencia
espacio específico. previa o ausencia de exposición a la
enfermedad y el lugar y tiempo de
ocurrencia
• Epidemia: mayor población, enfermedad se disemina en una
mayor área geográfica

• Brote: población pequeña con fronteras geográficas y de tiempo

claramente definidas

• Muchas epidemias comienzan con brotes

• El término epidemia genera alarma y es mejor evitarlo

Otros términos relacionados
 Endemia: Presencia habitual de una enfermedad en un área geográfica
 Pandemia: Epidemia mundial
 ¿Cuándo investigar?

• Como se ha mencionado, en general, la capacidad de

identificar potenciales situaciones que requieren investigación
de brotes depende del nivel de desarrollo del sistema local de
vigilancia en salud pública, es decir, de la capacidad local de
alerta epidemiológica.
• Es importante identificar las circunstancias generales en las
que se recomienda realizar una investigación epidemiológica
de campo, en especial porque esta decisión conlleva la
inversión de recursos y la dedicación del equipo local de
salud.
 Investigación epidemiológica de campo: ¿Cuándo
investigar?

Cuando la enfermedad es prioritaria

Cuando la enfermedad excede su ocurrencia usual
Cuando la enfermedad parece tener una fuente común
Cuando la enfermedad parece tener una severidad mayor que la usual
Cuando la enfermedad es nueva, emergente o “desconocida” en el área
 Canal endémico o
índice endémico

Gráfica que permite descubrir oportunamente un

número inusual de casos durante un año para aplicar
medidas de control
 Canal Endémico

• Herramienta para la vigilancia

epidemiológica. • Distribuye los casos en el tiempo
• Detecta variaciones (Años).
significativas en el patrón de • Comparación histórica de la
comportamiento rutinario de las frecuencia del evento.
enfermedades.
• Permite caracterizar el evento
• También llamado corredor
endémico. (Endemia, epidemia).
• Permite identificar de forma • Se construyen con series de
oportuna, eventos que puedan casos de 5 a 7 años anteriores.
afectar la salud.
• La identificación del exceso de incidencia observada
respecto de la esperada exige un ejercicio continuo de
comparación en el tiempo que forma parte de las
funciones del sistema de vigilancia en salud pública.
• Específicamente, la construcción y mantenimiento de
corredores (canales) endémicos para cada enfermedad
bajo vigilancia y el seguimiento de su curva epidémica
facilita identificar cuándo está indicado realizar una
investigación epidemiológica de campo.
 Zonas del canal endémico
• Principalmente se utiliza el Método de la mediana y los
cuartiles.
• Éxito: Valores que se encuentran por debajo del cuartil 1
(Q1).
• Seguridad: Valores que se encuentran entre el cuartil 1 y
cuartil 2 (Q1-Q2).
• Alarma: Valores que se encuentran entre el cuartil 2 y
cuartil 3 (Q2-Q3).
• Epidemia: Valores que se encuentran por arriba del cuartil
3 (Q3).
 Reglamento Sanitario Internacional:

• Una responsabilidad fundamental e histórica de la

Organización Mundial de la Salud ha sido la gestión de la
acción mundial contra la propagación internacional de las
enfermedades.

• El RSI (2005) fue adoptado por la 58 Asamblea Mundial

de Salud, teniendo como marco la dinámica creada por la
aparición del Síndrome respiratorio agudo severo (Primera
emergencia de salud pública de alcance mundial del siglo
XXI).
 Reglamento Sanitario Internacional:

• La finalidad y el alcance del RSI son: “Prevenir la propagación internacional de

enfermedades, proteger contra esa propagación, controlarla y darle una
respuesta de salud pública proporcionada y restringida a los riesgos para la salud
pública y evitando la mismo tiempo las interferencias innecesarias con el tráfico y
el comercio internacionales”. (Organización Mundial de la Salud, 2008).

• las Oficina Sanitarias Internacionales (OSIS) en El Salvador, estas constituyen la autoridad

sanitaria en los puntos fronterizos de entrada al país: terrestres, aeropuertos y puertos. Las
OSIS se caracterizan por darle cumplimiento al RSI en El Salvador. Forman parte del Sistema
de Vigilancia del país y trabajan de forma coordinada con la OMS.
 Funciones del RSI:
• 1. Funciones que corresponden a los países:
• a. Notificación, desarrollo y funcionamiento de los
Centros Nacionales de enlace.
• b. Establecimiento de una capacidad básica nacional
establecida (notificación).

• 2. Funciones que son responsabilidad de la OMS:

• a. Medidas recomendadas (Personas, equipaje, cargas,
contenedores, medios de transporte, mercancías o
paquetes postales, entre otras.
 Las funciones de las OSIS
se encuentran enmarcadas
de manera general en:

Realizar vigilancia epidemiológica para la

prevención y detección de eventos de
importancia en salud pública, brindando
asistencia a los viajeros que lo requieran,
implementando medidas de control y
actividades de saneamiento ambiental en los
puertos, aeropuertos y fronteras terrestres.”
• Emergencia e Salud Pública de importancia internacional:
Se entiende un evento extraordinario de Salud Pública
que, mediante procedimientos concretos, se ha
determinado que a) Constituye un riesgo para la salud
Pública de otros estados a causa de la propagación
internacional de una enfermedad, y b) podría exigir una
respuesta internacional coordinada.
 Estadística
• Serie de métodos y técnicas para la recolección,
organización, síntesis, análisis y presentación de datos
numéricos para hacer inferencias.
• Los datos son información sobre hechos o características
recolectadas a través de mediciones u observaciones
efectuadas en las personas u objetos que se pretenden
estudiar.
• La estadística es una rama de la matemática. Tiene que
ver con la recolección, análisis, interpretación y
presentación de datos numéricos.
 Estadísticas en salud

• Los países necesitan estadísticas sanitarias para saber

por qué mueren las personas o cuáles son las causas de
enfermedades y traumatismos. Armados con esta
información, los países pueden abordar los problemas de
salud y priorizar el uso de recursos sanitarios muy
valiosos.
• Cada año , los países analizan sus datos y elaboran
estimaciones de carga de morbilidad y mortalidad que
son publicadas en el informes estadísticas sanitarias.
• Dichas estimaciones vienen a ser como la boleta de calificaciones
de la salud mundial. Nos indican, por ejemplo, que los riesgos para
la salud están cambiando.
• El número de personas que mueren por enfermedades infecciosas
en los países de ingresos bajos y medianos está disminuyendo,
pero está aumentando el de personas que padecen enfermedades
crónicas como consecuencia de los cambios en las pautas de
actividad física y de consumo de alcohol, tabaco y alimentos.
• Estos países ahora sobrellevan la doble carga de las enfermedades
crónicas no transmisibles y las enfermedades que tradicionalmente
les afectaban.
• Las estadísticas provienen de diferentes fuentes y se obtienen
aplicando diversos métodos, como son las encuestas domiciliarias,
los informes sistemáticos presentados por los servicios de salud, el
registro civil, los censos de población y los sistemas de vigilancia
epidemiológica.
• Al efectuar las estimaciones de las cifras de cada país, se aplican
métodos de análisis que mejoran la calidad de los datos e imparten
transparencia a los ajustes que se necesitan para que los datos
puedan compararse mejor entre los países y a lo largo del tiempo.
(Los datos son comparables cuando se han generado mediante el
mismo método o métodos parecidos,
 Para organizar y analizar la información:

• 1. Recolección (Obtención de datos).

• 2. Clasificación (organizar y resumir los datos).
• 3. Presentación (utilización de tablas y gráficas)
• 4. Descripción (Calcular medidas descriptivas).
• 5. Análisis (prueba de hipótesis y toma de decisiones).
 Las Estadísticas en salud:

• Podemos agruparlas en :
• Estadísticas de población.
• Estadísticas vitales.
• Estadísticas de morbilidad.
• Estadísticas de recursos y servicios.
• Estadísticas de vivienda y saneamiento.
• Estadísticas de población:
• Describen la composición de la
población caracterizándola en
algunos factores como:
• Sexo, edad, raza, etc.
• Estadísticas vitales: Describen y
cuantifican los hechos vitales que
afectan a la población, tales como:
Nacimientos, muertes,
matrimonios, divorcios, etc.
Estadísticas de vivienda y
saneamiento: Se refieren a
las condiciones ambientales de
vivienda trabajo, higiene que
pueden afectar a la población.
Estadísticas de morbilidad:
Brindan información acerca de las
enfermedades que afectan a la
población y en la medida y la forma
en que lo hacen.
• Estadísticas de recursos y
servicios: Evalúan la calidad de los
servicios que ofrecen a la población,
relativo a los aspectos médicos-
sanitarios y cuantificar los medios de
que se disponen para ejercer una
adecuada acción en salud.
 Presentación de la información:

• En tablas y graficas.
• Herramientas básicas para la comunicación de los
resultados.
• Deben presentar la información respectiva necesaria
tanto en su estructura como en su identificación,
incluyendo la fuente de los datos,
 Tablas de Distribución de Frecuencias
● Ilustran las frecuencias para los datos nominales u
ordinales

● Despliegan cuántas personas u observaciones caen

dentro de cada categoría para una variable

● Toman un formato tabular, con columnas

conteniendo las frecuencias y filas conteniendo las
variables o las categorías
Formato de Distribución de Frecuencias
Variable N %
Sexo
Masculino 23 46%
Femenino 27 54%
Estatus Enfermedad
Enfermo 15 30%
No-Enfermo 35 70%
Edad
Edad 1-5 6 12%
Edad 6-10 12 24%
Edad 11-15 32 64%
Ejemplo de Distribución de Frecuencias
Distribución estacional de infecciones con norovirus y geno-
grupos en León, Nicaragua
 Diagramas de Barras

● Ilustran la frecuencia de distribución de los datos

nominales u ordinales

● El eje horizontal contiene varias categorías en las cuales

caen las observaciones

● El eje vertical es la frecuencia absoluta o relativa de las

observaciones dentro de esa categoría
Ejemplo de Diagrama de Barras
 Histogramas
• Ilustran la distribución de las
frecuencias de los datos continuos
• Las columnas verticales representan
las frecuencias absolutas o las
frecuencias de las observaciones
dentro de esa categoría

Número
• El área de la columna es
10 20
proporcional a la frecuencia
1 2
Edad en años
 Ejemplo de Histograma

Distribución de casos, Intoxicaciones agudas por

plaguicidas (IAPs) por año, Nicaragua
2500

2000
Número de casos

1500

1000

500

0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Años
LA EVIDENCIA CIENTÍFICA

Búsqueda sistemática y estrategias

Dr. Lic. Miguel Alejandro Navarro

MSP
 Premisas relevantes

• Crecimiento exponencial de la
información científica:
– Cantidad de títulos de publicaciones.
– Nivel de especificidad.

• El problema: exceso de
información.

• Pregunta:
– ¿Cómo encontrar la información
necesaria en un universo tan vasto?
 Conceptos clave

• Medicina Basada en la Evidencia: uso

consciente, explícito, prudente y reflexivo
de la mejor evidencia disponible en la toma
de decisiones sobre el cuidado de
pacientes individuales (Sackett 1996).

• Se centra en obtener información

actualizada de las pruebas procedentes de
la investigación y en conducir las decisiones
con esta información.

• Evita la toma de decisiones con base en

fuentes teóricas sin suficiente sustento
(Fisiopatología, opinión de los expertos).
• Evaluación crítica de la evidencia:
estima el grado en que la evidencia
posee:

– Validez.
– Importancia / relevancia.
– Aplicabilidad al contexto.
 Validez

• Interna: estructura interna o

metodología del estudio, su diseño
y conducción. Tiene en cuenta si
los resultados y su interpretación
son coherentes con los métodos
utilizados. Rigor científico en el
desarrollo del estudio.

• Externa: se refiere a si las

conclusiones obtenidas en el
estudio son generalizables a otras
poblaciones.
• Calidad de la evidencia: indica
hasta qué punto nuestra
confianza en la estimación de un
efecto es adecuada para apoyar
una recomendación.

• Fuerza de la recomendación:
indica hasta qué punto podemos
confiar si poner en práctica la
recomendación conllevará más
beneficios que riesgos.
• Revisión sistemática:

• Aplicación de estrategias
científicas para limitar el sesgo
de la recolección, valoración
crítica y síntesis de estudios
relevantes sobre un tema.

• Detalla los criterios de inclusión y

de exclusión de estudios
detectados.
• Meta-análisis:
– Es una RS reproducible.
– Emplea métodos estadísticos para
combinar y resumir en una medida
sumaria los resultados de estudios
con resultados comparables.
– Mejora la precisión en la medida del
efecto.
– Aumenta la potencia estadística.
– Resume información de muchos
estudios para interpretar en poco
tiempo.
– Otorga un resultado que minimiza el
grado de incertidumbre.
 Vocabulario controlado

• Los vocabularios controlados son

convenciones que el sistema de la base
de datos ha establecido para la
recuperación u obtención de
información.

• Permite recuperar información con el

nivel de especificidad que el usuario
establezca.

• Va de lo más general a lo más

 Base de datos de MeSH
(MeSH Database)

• MeSH (Medical Subject Headings) es el vocabulario

controlado de PubMed. Como explicamos previamente, su
utilidad es la de adjudicar convencionalmente una forma
única para identificar un tema abordado por cada artículo
indizado.
• Cuando el usuario introduce un término en esta herramienta,
el sistema ofrece un rango de sugerencias para que se
seleccione el correcto o se ajuste el nivel de especificidad
deseado.
 “Entry Terms”

• Amplia serie de términos que podrían ser utilizados por

los autores en el título o resumen de cada estudio de
investigación, y que por lo tanto son sumamen- te útiles
para construir una ecuación de búsqueda sensible.
 ACCEDIENDO A LA INFORMACION

• Las bases de datos ofrecen puntos de

acceso diferentes.

• Construcción de una estrategia de

búsqueda.

• Utilización de herramientas como

operadores (AND, OR, NOT) y filtros
de búsqueda.

• Como los vocabularios controlados.

 Bases de datos

• Conjunto de información
clasificada, estructurada y
sistematizada.
• Las bases de datos como MedLine
y LILACS permiten hacer
búsquedas específicas por campos
determinados.
• Los especificadores de campo
determinados pueden ser
indicados por comandos de texto
que se incorporan en la ventana de
búsqueda .
 Descripcion del articulo

• Tipo de estudio.
• Poblacion:
• Metodología.
• Intervención:

• Comparación: • Conclusiones.

• Resultados:
 Universidad Salvadoreña Alberto Masferrer
Facultad de Medicina

Búsqueda de literatura en línea

Visión general de los recursos electrónicos
 Contenidos

 Antecedentes: HINARI
 Requerimientos técnicos para HINARI
 Recursos electrónicos
 Tipos de revistas
 Factor de impacto
 HINARI
(HINARI Iniciativa de acceso a la investigación

• Portal en línea para acceder a información en salud y en

ciencias sociales
• Coordinada por la OMS (WHO) y la Universidad de Yale
• Más de 5700 instituciones
30 publishers:
inscritas
• 500 editoriales que ofrecen hasta 14,000 revistas /
33,000 libros / 90 recursos de información adicional / 500
contenidos editoriales incluidos [enero 2015]
http://www.who.int/hinari
 Derechos de autor y uso ético

• Comprende los principios de derechos de autor y de uso

ético. Está bien:
– Descargar o imprimir hasta el 15% del número de una revista o
libro
– Usar el material con fines educativos (paquetes de cursos)
– Hacer copias para los miembros de la institución o estudiantes

Nota: Incluir siempre la referencia bibliográfica

 Requerimientos de Internet para HINARI

• 128 kbps, red de área local (LAN), o conexión de cable.

• Conexión permanente a Internet de banda ancha y alta
velocidad (T1 o mejor)
• Conexiones de satélite o de red, aunque más lento,
también son adecuados.
• Navegador Web - Internet Explorer version 5.0, Mozilla
Firefox 17.0 y cualquier versión de Google Chrome
 Java

• Se necesitará Java para visualizar algunos artículos,

especialmente en HINARI
• Se puede descargar Java de forma gratuita desde el
siguiente sitio web:

• www.java.com/en/download/index.jsp
 ¿Por qué utilizar recursos electrónicos?

• Son recursos actualizados

• Conveniencia
• Funciones adicionales: facilidad en la búsqueda, enlaces
a otras bases de datos, información complementaria
• Acceso a una gama más amplia de materiales que
podrían estar disponibles en alguna biblioteca médica
local
 Formatos de revistas electrónicas

• Texto completo de la revista

– Versión electrónica para imprimir
– Sólo electrónico
• Textos completos o parciales de artículos seleccionados
• Tabla de contenidos/citaciones/resúmenes
• Sólo citaciones (referencias bibliográficas)
 Tipos de revistas electrónicas

• Académicas
– Revistas arbitradas
– Revistas de revisión
– Boletines
• No-académicas
– Magazines
– Periódicos
 Revistas arbitradas

• Ejemplo: JAMA: Journal of the American Medical Association

•Objetivos:
• Difundir resultados de investigación
• Encontrar tendencias de la investigación en su campo
• Identificar metodologías para su propio trabajo
•Características
• Escritas por investigadores y expertos
• Dirigidas a investigadores y expertos
• Artículos que siempre citan las fuentes utilizadas
• Revisión por pares
•Fortalezas/debilidades
• Alta calidad, fiabilidad de la información
• Posible publicación lenta debido al proceso de revisión
• A menudo basadas en suscripción / pueden estar disponibles a través de HINARI
 Revistas de revisión

• Ejemplo: Reviews in Clinical Gerontology

• Características:
– Las revisiones dan una visión general de la bibliografía actual
en un área de investigación o disciplina específica
– Los títulos suelen contener ‘Review’, ‘Reviews’, ‘Advances in’,
‘Current opinion in’, ‘Progress in’, ‘Trends in’
– Han realizado gran parte de la búsqueda de información que
necesita
– Pueden estar disponibles a través de HINARI
 Boletines

• Se utilizan para:
– Hacer anuncios a una audiencia específica
– Actualización de información en un área específica
• Características
– Escrito por personal interno o funcionarios.
– La periodicidad no siempre está definida
– Contiene informes breves
• Fortalezas/Debilidades
– Siempre al día
– Estándar variable
 Recursos no-académicos

• Magazines
– entretenimiento, información acerca de la cultura popular, producto de
información
– Fácil de leer, entretenido, información ligera y no siempre fiable
• Periódicos
– Información actualizada al minuto, temas de actualidad, de debate
– Pueden ser fuentes valiosas de cierto tipo de información pero existen
problemas inherentes a todos los periódicos,
 Factor de impacto (FI) de revistas

• Calculado anualmente para revistas indexadas en

Thomson’s Journal Citation Reports
• Es una medida que refleja el número medio de citas a
artículos publicados en las revistas científicas y de
ciencias sociales
• Es usado como una medida de la importancia relativa de
una revista dentro de su disciplina; revistas con FI alto se
consideran más importantes que las que tienen menor FI
• El FI varía considerablemente de acuerdo con las
disciplinas; entre más restricto sea, el FI de las revistas
 Factor de Impacto para una revista 2015

• Es el número medio de veces que los artículos

publicados son citados hasta dos años después de la
publicación.
• A = Número de veces que los artículos publicados entre 2013 y 2014
fueron citados en revistas indexadas durante el 2015.
B = Número de “items citables” publicados entre 2013 y 2014 dentro
de una disciplina; estos items citables pueden ser artículos, revisiones,
resumenes o notas (no editoriales ni cartas al editor)
Factor de impacto 2015 = A/B ( publicado en 2016)
 Factor de Impacto de revista - Números

• Porcentaje total de las citaciones que se producen en los dos primeros años
después de la publicación varía por disciplina (superior en ciencias
biológicas)
• Citas de un artículo a menudo se hacen en los documentos escritos por el
autor(es) del artículo original
• Revistas pueden adoptar políticas editoriales que aumentan su factor de
impacto: editoriales (no citable) vs. artículos originales cortos (citable);
agregar artículos de revisión que son citados con más frecuencia
• Puntuaciones de factor de impacto pueden ‘influenciar’ promoción y
posicionamiento de las universidades alrededor del mundo
 ¿Qué es HINARI?
[Descripción general para visitantes
de los países elegibles]
 Esquema de la presentación

Antecedentes
Elegibilidad
Asociados
Contenidos
Registro
Materiales de Capacitación
 Antecedentes
 HINARI, Programa de Acceso a la Investigación en Salud provee,
de forma gratuita o a muy bajo costo, acceso en línea a las
principales revistas biomedicas y de ciencias sociales a las
instituciones locales sin fines de lucro de los países en
desarrollo.

 HINARI fue lanzado en enero de 2002 a favor del “libre acceso”

(free access) en los países, áreas y territorios del grupo A.

 En 2003, fue lanzado para los países, áreas y territorios del

grupo B a un bajo costo (low-cost access).
 HINARI

Portal en línea para acceder a información

en salud y en ciencias sociales
Coordinada por la OMS (WHO) y la
Universidad de Yale
Más de 5700 instituciones inscritas
Hasta 14000 revistas / 33000 libros / 90
recursos de información adicional / 170
editoriales asociadas [ene. 2015]
http://www.who.int/hinari
Sitio Web HINARI
 Elegibilidad (1)
 La elegibilidad de los países se basa en cuatro factores: Total Ingreso
Nacional Bruto (INB) e INB per cápita (Datos del Banco Mundial), lista de
países menos adelantados de Naciones Unidas (LDCs) y el índice de
desarrollo humano del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo
(IDH). Más información en:
http://www.who.int/hinari/eligibility/Details_eligibility/en/index.html

 Si la institución está en los países, áreas o territorios del grupo A (free

access), HINARI es gratuito.
 Si la institución está en los países, áreas o territorios del grupo B (low-cost
access), HINARI cuesta US$ 1500 por institución, por año calendario (de
enero a diciembre). Un pago es suficiente para tener acceso a uno o a todos
nuestros programas.

 Actualmente más de 100 países, áreas y territorios son elegibles.

 Elegibilidad (2)
Las categorías de instituciones elegibles son:
 Universidades nacionales
 Instituciones de investigación
Escuelas profesionales (medicina, enfermería, farmacia, salud
pública, odontología)
 Hospitales universitarios o de enseñanza
 Instituciones gubernamentales: ministerios y agencias
 Bibliotecas médicas nacionales
 Organizaciones locales no gubernamentales (ONG)

Todos los funcionarios permanentes, estudiantes y profesores tienen

derecho a acceder y pueden obtener el código de usuario y
contraseña institucional.
¿Quién es elegible para los
programas R4L ?
 Asociados
Editoriales Programas colaboradores
Organización Mundial de la Salud
Elsevier
Organización de las Naciones Unidas para la
Springer
Alimentación y la Agricultura
Wiley
Programa de Naciones Unidas para el Medio
Sage Ambiente
Taylor & Francis Organización Mundial de la Propiedad Intelectual
Lippincott/Williams & Wilkins International Association of Scientific, Technical and
BioOne Medical Publishers
Oxford University Press Yale University Library
Nature Publishing Cornell University Mann Library
Otros editores National Library of Medicine (EEUU)
científicos/técnicos/medicos Information Training and Outreach Centre for Africa
Librarians Without Borders®/MLA

http://extranet.who.int/hinari/es/partners.php
Contenidos
Guía de inscripción

http://www.research4life.org/howtoregister2/es/
http://registration.research4life.org/register
Materiales de Capacitación
http://www.who.int/hinari/training/es/