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Sumisión química: epidemiología y claves para su diagnóstico

Article  in  Medicina Clínica · December 2008

DOI: 10.1016/S0025-7753(08)75505-2

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3 authors:

Angelines Cruz Oscar Quintela

University of Santiago de Compostela Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses
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Manuel López-Rivadulla
University of Santiago de Compostela
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REVISIÓN
Sumisión química: epidemiología y claves
para su diagnóstico
Angelines Cruz-Landeira, Óscar Quintela-Jorge y Manuel López-Rivadulla
Servicio de Toxicología Forense. Instituto de Medicina Legal. Facultad de Medicina.
Universidad de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. La Coruña. España.
El uso de sustancias químicas con el fin de manipular la voluntad
de las personas no es reciente, pero en los últimos años ha cobrado
un mayor protagonismo por su asociación con agresiones sexuales,
robos y otras prácticas delictivas. Precisamente la frecuencia con
que se asocia a los delitos sexuales le ha valido el acrónimo anglo-
sajón de DFSA (drug facilitated sexual assault). El término «sumi-
sión química», acuñado recientemente en nuestro idioma, deriva
del francés «soumission chimique» e incluye todas las figuras de-
lictivas asociadas a esta práctica. En este trabajo se revisa la epide-
miología de este tipo de cuadros y se hace un análisis de las princi-
pales características de las sustancias químicas empleadas, la
víctima y el agresor. Se abordan además los principales signos de
sospecha diagnóstica y las claves para el diagnóstico toxicológico,
en caso de que ésta exista.
Palabras clave: Sumisión química. Drogas facilitadoras de agresión
sexual. Epidemiología.
Chemical submission, epidemiology and some clues for the
diagnosis
The use of chemical substances to control people is not a new event.
Indeed, it has been done for centuries. This practice has recenttly ac-
quired a new dimension because of its association with sexual as-
saults and other type of crimes. The frequency of the association of
the use of chemical substances with sexual assaults is behind the
term SQ (drug facilitated sexual assauit). The Spaniish term foir this
practice, Sumisión Química, comes from the French one, Soumissión
Chimique, and has a wide meaning. In this review, the epidemiology
of SQ is revised and an analysis of its main involved elements, na-
mely the chemical, the victim and the assailant, is done. Chief clini-
cal signs and clues for the toxicological doiagnosis are also appproa-
ched.
Key words: Chemical submission. Drug facilated sexual assault. Covert
drug administration. Drink spiking.
El término «sumisión química» (SQ) deriva del francés sou-
mission chimique y puede definirse como la administración
de sustancias psicoactivas a una persona, sin su conoci-
miento, con fines delictivos o criminales1,2. La agresión se-
xual es el delito más común –tanto es así que en terminolo-
gía anglosajona esta práctica se denomina drug-facilitated
sexual assault (DFSA) o agresión sexual facilitada por dro-
gas o fármacos–, pero si bien es la más común, no es la
única, pues también se usa para cometer robos o para ha-
cer más dócil el comportamiento de los niños, por ejemplo.
Esta publicación ha sido financiada por el proyecto INCITE08PXIB208090PR
(Consellería de Innovación e Industria, Xunta de Galicia).
Correspondencia: Dra. A. Cruz-Landeira.
Servicio de Toxicología Forense. Instituto de Medicina Legal.
Facultad de Medicina. Universidad de Santiago de Compostela.
San Francisco, s/n. 15782 Santiago de Compostela. La Coruña. España.
Correo electrónico: angelines.cruz@usc.es.
Recibido el 13-5-2008; aceptado para su publicación el 28-5-2008.
251.556
Constituye un modo de agresión generalmente desconocido
por la población y puede pasar inadvertido para el personal
sanitario, a pesar de haber sido objeto de atención en los
medios de comunicación en diversas ocasiones durante los
últimos años, debido a la alarma social suscitada cuando se
denuncia algún caso de este tipo.
La práctica de la SQ no es, sin embargo, un fenómeno nue-
vo, sino que ha sido una constante histórica en el desarrollo
de las civilizaciones. Así, hacer consumir alcohol a una per-
sona para limitar tanto sus defensas físicas como psíquicas o
la administración de opiáceos, setas alucinógenas u otros
productos vegetales sin el conocimiento de la víctima se han
practicado en los ritos de iniciación de ciertas sectas religio-
sas o de ciertas tribus. En la legislación inglesa de 1861 (Of-
fences Against the Person Act) y de 1956 (Sexual Offences
Act) ya estaba contemplada esta práctica delictiva, y lo mis-
mo ocurre en EE.UU., donde existe legislación federal al res-
pecto (Drug-Induced Rape Prevention & Punishment Act, de
1996)3,4. No obstante, el concepto de SQ como tal se em-
pleó por primera vez en 19825 para referirse a la administra-
ción de un producto a una persona sin su conocimiento con
el fin de provocar una modificación de su grado de vigilan-
cia, de su estado de consciencia y de su capacidad de jui-
cio. Esta vulnerabilidad se provoca deliberadamente con el
fin de causar a la víctima un perjuicio secundario (robo, fir-
ma de documentos y, sobre todo, agresión sexual). En la
práctica, las víctimas están dormidas, o bien despiertas pero
bajo el control del agresor2. La mayoría de las víctimas son
mujeres jóvenes a las que el agresor administra una sustan-
cia a fin de disminuir su resistencia al acto sexual.
En estos casos, sobre todo cuando el cuadro se asocia a un
hecho delictivo, el análisis toxicológico permite obtener la
prueba científica de la sumisión y el diagnóstico de certeza,
para lo cual es necesario obtener muestras biológicas de la
víctima lo antes posible a fin de evitar la desaparición del tó-
xico del organismo6. Por otra parte, los avances tecnológicos
de las últimas décadas han permitido el desarrollo de técni-
cas analíticas cada vez más precisas y sensibles, imprescin-
dibles para la detección y, en su caso, cuantificación de las
sustancias incriminadas en esta práctica2.
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, la vio-
lencia sexual ha sido un área de investigación olvidada, a
pesar de que la evidencia indica que es un problema de sa-
lud pública de considerables proporciones. Por tanto, existe
la necesidad de investigar todos los aspectos de la violencia
sexual7, incluida la SQ. En los últimos 10 años, la literatura
médica y los medios de comunicación han informado de
múltiples casos de SQ. El cuadro típico es el de una mujer
joven que ha consumido una o 2 bebidas alcohólicas y que
despierta en un lugar desconocido, semidesnuda, sin saber
bien lo que ha ocurrido, pero con la sensación de haber te-
nido algún tipo de relación sexual sin su consentimiento2,8.
Aunque el término SQ se aplica preferentemente a los casos
en que la sustancia se administra sin el conocimiento de la
Med Clin (Barc). 2008;131(20):783-9 783
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CRUZ-LANDEIRA A ET AL. SUMISIÓN QUÍMICA: EPIDEMIOLOGÍA Y CLAVES PARA SU DIAGNÓSTICO
víctima, el acrónimo DFSA se utiliza para aludir a las agre-
siones sexuales cometidas en tres tipos de circunstancias9:
– Ingestión involuntaria de sustancias incapacitantes, es de-
cir, sin conocimiento de la víctima.
– Ingestión voluntaria e involuntaria de sustancias incapaci-
tantes: existe un consumo voluntario de alguna sustancia,
como alcohol y/o drogas, pero a este consumo voluntario se
suma el consumo involuntario de alguna sustancia añadida
a la bebida o la comida por una tercera persona.
– Consumo voluntario de sustancias incapacitantes, que el
agresor aprovecha para su beneficio. A diferencia de los
2 casos anteriores, no hay administración maliciosa de nin-
guna sustancia a la víctima.
El término SQ, por su parte, es más amplio e incluye, ade-
más de los casos de DFSA antes mencionados, otros como:
– El uso de alguna sustancia química para cometer robos y
estafas mientras las víctimas están inconscientes o son ma-
nipulables. Se han descrito casos de robos a varones que
buscaban los servicios de prostitutas, por ejemplo10.
– El uso de drogas y fármacos para conseguir la sedación
de los niños y lograr así un «buen comportamiento». Tam-
bién se han descrito casos de abuso sexual a menores bajo
el efecto de este tipo de sustancias.
Epidemiología
Hay pocos estudios epidemiológicos sobre la incidencia y
prevalencia de este tipo de agresión –ninguno en nuestro
país–, y casi todos se refieren a casos de agresiones sexua-
les. En un estudio efectuado en Canadá entre 1993 y 2002
se registraron 1.594 casos de agresión sexual, de los que
246 (15,4%) se catalogaron como casos de SQ; el 95,5%
de éstos correspondió a mujeres y el grupo de 15-19 años
fue el de mayor riesgo. Según los autores, las chicas jóve-
nes menores de 20 años son particularmente vulnerables a
esta forma de agresión sexual, por lo que es necesario
crear programas de prevención específicos dirigidos a este
grupo de población. En dicho estudio se observó además
un progresivo incremento de los casos diagnosticados a
partir de 1999, atribuible a varias causas: a) a la mayor in-
formación de las víctimas debido a la difusión creciente del
tema en la prensa diaria; b) a la mayor formación del per-
sonal sanitario, que antes diagnosticaba como agresión co-
mún los casos de SQ, y c) posiblemente también a la ma-
yor incidencia real por la mayor información de los
asaltantes y el acceso a través de internet a drogas útiles
para estos fines8. En un estudio realizado en Polonia entre
2000 y 2004 también se constató un incremento de casos
a partir de 200311. Comparados con otro tipo de agresiones
sexuales, los casos de SQ presentan un período de latencia
mayor a la hora de solicitar asistencia médica, implican
con menor frecuencia a la policía y se asocian a una menor
incidencia de lesiones genitales y extragenitales12. Recien-
temente se ha efectuado un estudio de 26 meses en distin-
tos estados de EE.UU., en el que se registraron 1.179 ca-
sos. El estudio indica la alta prevalencia de los casos
positivos a alcohol, seguidos de cannabinoides, benzodia-
cepinas, anfetaminas y gammahidroxibutirato (GHB)13. En
un alto porcentaje de casos la víctima había consumido vo-
luntariamente alguna sustancia y el agresor, a menudo un
conocido de aquélla, se había aprovechado de esa situa-
ción de debilidad. En un estudio efectuado en Maryland
(EE.UU.), la incidencia de casos de SQ en mujeres de
edad igual o superior a 13 años fue de 117 por 100.000. El
70% de las víctimas eran menores de 30 años y el 53%
784 Med Clin (Barc). 2008;131(20):783-9
fueron positivas a alcohol y/o drogas. La circunstancia pre-
via más común fue ser seguida mientras caminaba (27%)
o visitar la casa de un amigo (24%)14.
En un estudio de 3 años de duración efectuado en Londres
se detectó alcohol en el 81% de las muestras de SQ recogi-
das en las primeras 12 h, y en el 60% de esos casos las
concentraciones calculadas fueron muy elevadas15. En otra
serie de los mismos autores, en más del 65% de los casos
había consumo de alcohol y/o una o varias drogas ilícitas.
Una vez más, estos consumos se consideran un factor de
riesgo para la SQ4,15. En un estudio de 1 año de duración re-
alizado en París entre junio de 2003 y mayo de 2004, de un
total de 128 casos sospechosos de SQ, 23, es decir, el
18%, se confirmaron analíticamente; zolpidem y clonaze-
pam fueron las sustancias identificadas con mayor frecuen-
cia, seguidas de bromazepam, nordiazepam y midazolam.
En raras ocasiones se detectaron otras benzodiacepinas y
análogos, y en casi el 50% de los casos pudo constatarse el
consumo previo por parte de la víctima de narcóticos, dro-
gas de abuso o fármacos16.
En un estudio llevado a cabo en Australia en los años 2003-
2004, los casos de SQ supusieron el 17,5% de todos los ca-
sos de agresión sexual. El 95% de las víctimas fueron muje-
res y el 77% admitió consumo voluntario de alcohol (el 71%
de éstos había consumido hasta 4 bebidas estándar). Hasta
el 46% de las víctimas reconoció el consumo voluntario de
psicofármacos (benzodiacepinas o antidepresivos, entre
otros) y hasta un 25% admitió consumo de drogas recreati-
vas. Estos datos ponen de manifiesto, según los autores, la
escasa frecuencia de casos de SQ por exposición involunta-
ria a una sustancia química y el riesgo asociado al consumo
voluntario de alcohol, fármacos y drogas17.
Debido al creciente número de casos comunicados en algu-
nos países de los mencionados, en Francia y Reino Unido
se han llevado a cabo recientemente sendos proyectos de
importantes dimensiones para investigar la magnitud real
del problema y establecer protocolos de actuación en estos
casos. En Francia, la Afssaps (Agence Française de Securi-
té Sanitaire des Produits de Santé) ha diseñado e imple-
mentado un dispositivo nacional de seguimiento de los ca-
sos de SQ. Para ello efectuó una encuesta nacional
prospectiva entre julio de 2003 y marzo de 2005. En ella
colaboró el personal sanitario de los servicios de urgencias,
los servicios médico-legales y los toxicólogos, y se estable-
cieron protocolos de actuación en los que se detallaban las
funciones de cada grupo integrante del estudio. De los 258
casos notificados durante dicho período, 119 correspondie-
ron a casos de SQ por exposición involuntaria de la víctima
a una sustancia desconocida, que se puso de manifiesto
mediante los análisis toxicológicos de sangre, orina o pelo.
Las mujeres y los niños fueron las víctimas más frecuentes
(el 60 y el 13%, respectivamente), y las benzodiacepinas,
las sustancias más frecuentemente implicadas. Según los
datos del estudio, el consumo voluntario de alcohol o can-
nabis es un factor importante de vulnerabilidad, ya que am-
bos potencian los efectos sedantes y desinhibidores de las
sustancias administradas por los criminales. Los resultados
de la encuesta se remitieron a los médicos clínicos, junto
con recomendaciones sobre la forma de actuar ante futuros
casos6.
En el Reino Unido se ha llevado a cabo la Operación Matis-
se (2006), que, con una duración de 12 meses, implicaba a
los servicios médicos, médico-legales, toxicólogos y policia-
les. Además de las muestras biológicas para análisis toxico-
lógico, se incluía un cuestionario para las víctimas y el mé-
dico que las atendía sobre los datos más importantes
relativos al estado clínico, circunstancias, etc., que permitie-
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CRUZ-LANDEIRA A ET AL. SUMISIÓN QUÍMICA: EPIDEMIOLOGÍA Y CLAVES PARA SU DIAGNÓSTICO
ran orientar la investigación toxicológica y efectuar una co-
rrecta interpretación de los resultados analíticos. De los 120
casos notificados, en el 52% se detectó alcohol, en el 48%
fármacos prescritos y, dentro de las drogas ilegales, las más
frecuentes fueron el cannabis (20%) y la cocaína (17%). El
flunitrazepam y el GHB sólo se detectaron en 2 casos. En
los casos que podrían calificarse de oportunistas, las altas
concentraciones de alcohol, asociado a veces a otras dro-
gas, desempeñaron un papel determinante18.
Además de los estudios epidemiológicos, más o menos am-
plios, llevados a cabo en otros países, algunos ya menciona-
dos, también se han comunicado numerosos casos de SQ
en Italia, Bélgica y los Países Bajos, entre otros países.
España parece mantenerse al margen de este problema sa-
nitario, posiblemente debido al desconocimiento del mismo
porque nunca se ha investigado. Por lo tanto, hasta la fecha
no hay estudios científicos sobre la incidencia de la SQ en
nuestro país. No obstante, a pesar de que no hay datos so-
bre la posible incidencia de este tipo de delitos, reciente-
mente se han denunciado en la prensa algunos casos rela-
cionados tanto con robos como con agresiones sexuales. El
único publicado hasta el momento es el referido por Martí-
nez y Ballesteros19, que diagnosticaron un caso de sumisión
en una niña de 13 años mediante el uso de solventes aro-
máticos (benceno, tolueno y xileno) asociados a diazepam.
También hay alguna publicación en español relacionada
con la SQ, pero fundamentalmente centrada en los aspec-
tos analíticos del diagnóstico20. No obstante, si los resulta-
dos de los otros países son extrapolables al nuestro, y te-
niendo en cuenta que cada año hay en España más de
6.000 delitos conocidos de abuso y agresión sexual21, es
de esperar que los casos de SQ sean numerosos.
Elementos implicados
La víctima
En los casos de agresión sexual la víctima suele ser una
mujer joven, habitualmente menor de 30 años6,8,14-18, aun-
que también se han descrito casos en mayores de 60.
Igualmente hay casos descritos en varones22, sobre todo
cuando se trata de robos, y a veces se asocia esta práctica
a la búsqueda de relaciones sexuales por parte del varón.
Por ejemplo, se ha descrito el caso de una prostituta de
Amsterdam que drogaba a sus clientes para robarles10. Los
niños también pueden ser víctimas de pederastas23 o de co-
nocidos de la familia24, o incluso ser «drogados» por sus
propios familiares25 para que no causen problemas. En este
último caso la administración puede ser crónica y fácilmen-
te detectable mediante el análisis del cabello.
El agresor
El agresor, en los casos de agresión sexual, suele ser un va-
rón, que en un alto porcentaje de los casos (hasta en el
70%) es un conocido de la víctima13,14, bien un amigo, una
expareja, un vecino o un conocido reciente. Sólo en un nú-
mero reducido de casos el agresor es un completo descono-
cido. En los casos de robo o agresión a niños puede ser un
varón o una mujer, e incluso un familiar. También se han
descrito casos de agresión sexual por parte de personal sa-
nitario a pacientes, en algunas ocasiones durante el ingreso
en el hospital, o bien en el curso de procedimientos tera-
péuticos o diagnósticos. Por ejemplo, Frison et al26 descri-
ben el caso de una paciente de 61 años que tras una inter-
vención quirúrgica sufrió una agresión sexual en el
ascensor, mientras era trasladada del quirófano a la habita-
ción, agresión que se demostró mediante análisis de mues-
tras de cabello y vello púbico obtenidas un mes después.
Dicho análisis puso de manifiesto la presencia de tiopental y
pentobarbital, sustancias que la paciente nunca había con-
sumido antes de la intervención y que tampoco se le habían
administrado «oficialmente» durante su estancia en el hos-
pital. Las profesiones sanitarias ofrecen condiciones idóneas
para este tipo de abusos, ya que posibilitan el fácil acceso al
contacto íntimo con la víctima y la amplia disponibilidad de
sustancias psicoactivas; de ahí que se hayan comunicado
casos de SQ relacionados con médicos, dentistas, auxiliares
o enfermeros27.
En cuanto al modus operandi, los casos son muy diferentes
entre sí, pero los relatos de las víctimas tienen ciertos pun-
tos en común: la víctima está en una situación social o labo-
ral aparentemente carente de peligro –una fiesta, un restau-
rante, un club, una cena de trabajo, en casa de un
amigo-conocido– y consume una bebida27. En un corto pe-
ríodo sufre una pérdida de conciencia. Cuando despierta y
es consciente de su situación, han pasado varias horas, no
recuerda lo que ha ocurrido, puede estar en un lugar des-
conocido o diferente. Algunas víctimas pueden no estar se-
guras de si han sido o no agredidas sexualmente, mientras
que en otros casos hay signos y síntomas evidentes de tal
agresión.
La sustancia química
Las sustancias empleadas habitualmente reúnen una serie
de características que las hacen adecuadas para el fin que
persigue el agresor28, tales como:
1. Son sustancias de acción rápida (para facilitar el control
sobre la víctima e impedir que el cambio de las circunstan-
cias pueda frustrar sus objetivos) y de corta duración (para
no levantar sospechas).
2. Producen síntomas poco característicos, que pueden lle-
var a confundir el cuadro con una intoxicación etílica o al-
gún trastorno orgánico que confunda al clínico y retrase el
diagnóstico mientras la sustancia se elimina del organismo.
3. Habitualmente son fáciles de obtener, y entre ellas se en-
cuentran el etanol, ciertos medicamentos y las sustancias
ilegales de uso más frecuente. Por lo que se refiere a su ob-
tención, internet constituye un medio atractivo que permite
adquirir en el extranjero numerosas sustancias útiles con
estos fines e incluso las técnicas necesarias para su prepa-
ración29.
4. La administración a la víctima debe ser discreta, habitual-
mente por vía oral, y añadida a bebidas alcohólicas, que
son el vehículo idóneo porque permiten enmascarar el sa-
bor y el color, al tiempo que potencian los efectos.
5. Deben ser de difícil detección por la víctima, sin sabor,
olor o color que delate su presencia. Por eso algunos pro-
ductos farmacéuticos que se usaban para este fin, como el
flunitrazepam (Rohypnol®), ha sido modificado en su galéni-
ca para que pueda detectarse.
6. Han de ser, además, activas a dosis bajas, para permitir
también que pasen inadvertidas.
7. Finalmente, deben producir los efectos buscados por el
agresor para tener a la víctima bajo su control. Entre ellos fi-
guran28:
– Amnesia anterógrada. Es la incapacidad de memorizar
hechos nuevos, y por tanto de aprender, pero que no afecta
a los hechos antiguos. En el caso de la SQ se produce el
síndrome amnesia-automatismo, con problemas de com-
portamiento, estado confusional, actitud de consentimiento
y conducta automática, seguida de amnesia anterógrada to-
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CRUZ-LANDEIRA A ET AL. SUMISIÓN QUÍMICA: EPIDEMIOLOGÍA Y CLAVES PARA SU DIAGNÓSTICO
tal o casi total. Se asocia a veces a confabulación2. La am-
nesia es un efecto muy favorable para el agresor, ya que li-
mita la información suministrada por la víctima (testimonio),
al tiempo que retrasa (dificultando la toma precoz de mues-
tras biológicas) o incluso algunas veces impide la denuncia
del hecho delictivo (sobre todo cuando la amnesia se asocia
a un sentimiento de culpa)28.
– Sedación, para perturbar la capacidad de vigilia, de aten-
ción y de respuesta ante una agresión. El grado de sedación
variará en función del delito cometido: ligera en casos de
abusos sexuales o de la obtención de códigos bancarios, y
mucho más profunda, próxima al sueño fisiológico, cuando
se trata de robos30. En ocasiones la víctima recupera la con-
ciencia durante la agresión sexual, pero vuelve a desmayar-
se, incluso varias veces.
– Efectos alucinógenos, con desorientación temporal y es-
pacial de la víctima, con lo que se invalida su testimonio31.
A veces se superponen a los recuerdos aislados que tiene la
víctima, de modo que puede ser difícil diferenciar ambos, lo
cual dificulta todavía más la investigación.
– Desinhibición, que constituye una ventaja para el agresor
en el curso de la agresión sexual, ya que la víctima puede
aceptar situaciones que hubiera considerado intolerables en
un estado de consciencia normal28.
Las sustancias que presentan estas características son las
sustancias psicoactivas en general, tanto las depresoras
como las estimulantes del sistema nervioso central, si bien,
de entre todas las posibles, las más frecuentemente impli-
cadas en este tipo de cuadros son las siguientes:
1. Alcohol etílico. Es la sustancia ideal, como ya se ha men-
cionado, para llevar a cabo este tipo de prácticas y está pre-
sente, solo o asociado a otras drogas, en la orina del 40-
65% de las víctimas de agresión sexual en EE.UU.13, en el
46% de las víctimas de Londres4 y hasta en el 85% de los
casos sospechosos de SQ. En el momento de solicitar asis-
tencia sanitaria un alto porcentaje de víctimas de agresión
sexual presenta valores elevados de alcoholemia, que en al-
gunos estudios pueden ser de hasta 1,1 g/l de alcohol17. Si
tenemos en cuenta el retraso con que dicha demanda suele
producirse en estos casos (de varias horas), según los cál-
culos de algunos autores, considerando que no hubo con-
sumo de alcohol posterior a los hechos, la concentración de
alcohol en sangre en el momento de la agresión podría ha-
ber alcanzado los 2,5 g/l. Esta concentración es lo bastante
elevada para justificar todo el cuadro clínico que se asocia a
estos casos (desinhibición, amnesia, etc.). La cuestión está
en la importante discrepancia que suele haber entre la can-
tidad supuestamente consumida, según declaración de la
víctima, y las concentraciones encontradas en sangre. Esta
discrepancia tan elevada podría explicarse por dos circuns-
tancias: o bien la víctima no es realmente consciente de la
cantidad de alcohol que había consumido, o bien el agresor
añadió más alcohol (sin conocimiento de aquélla) a su bebi-
da. Sea cual sea la razón, las últimas estadísticas indican
que la presencia de alcohol en sangre es un factor de ries-
go, ya que está presente hasta en el 75% de los casos com-
probados de SQ, ya sea solo o asociado a otro tipo de sus-
tancia.
2. Benzodiacepinas. Son los fármacos sedantes más pres-
critos en las sociedades desarrolladas y, por tanto, fáciles
de obtener. Entre sus efectos secundarios figura la tríada
constituida por automatismo, desinhibición y amnesia ante-
rógrada. Las que se usan para este fin son preferentemente
las de cinética de difusión y de eliminación encefálica rápi-
da como el triazolam, oxazepam y flunitrazepam22. Sin em-
bargo, también se han descrito casos de sumisión con lora-
786 Med Clin (Barc). 2008;131(20):783-9
zepam, bromazepam, clonazepam y alprazolam25,32, entre
otros. Son las sustancias más frecuentemente implicadas
en casos de SQ en algunos estudios efectuados en Francia6.
En EE.UU. se ha prohibido el flunitrazepam (Rohypnol®) de-
bido al alto número de casos de sumisión en que estaba im-
plicado, pero en países como Francia, donde se sigue pres-
cribiendo, sólo se detecta en el 0,3-3% de las muestras de
orina de las víctimas de SQ. Estos fármacos son detectables
en orina hasta 240 h después de la administración de una
dosis única por vía oral33.
3. Gammahidroxibutirato (GHB). Es un metabolito natural
del neurotransmisor ácido gammaaminobutírico y, por tan-
to, una sustancia endógena, que actúa como neurotransmi-
sor en el cerebro y que se ha utilizado en terapéutica. Des-
pués de verse implicado en numerosos casos de SQ se ha
denominado «la droga de la violación». Tiene un efecto muy
rápido y corto, y desaparece muy rápidamente de los me-
dios biológicos, de modo que las concentraciones fisiológi-
cas se alcanzan a las 6-8 h en sangre y a las 12 h en orina;
de ahí la dificultad de detección34. Su uso ha creado gran
alarma social en EE.UU., pero su presencia sólo se ha de-
mostrado en el 2-4% de los casos de SQ. La alarma genera-
da ha sido tal que se han vendido más de 15 millones de
ejemplares de un test rápido ideado para la detección in
situ de GHB y ketamina en las bebidas sospechosas35.
4. Otras sustancias implicadas: cannabinoides y cocaína
–las drogas de abuso detectadas con mayor frecuencia–,
zolpidem (en un estudio llevado a cabo en 2004 fue, junto
con el clonazepam, el fármaco más frecuentemente detec-
tado en los casos de SQ en París16), zopiclona, derivados de
la metilendioximetanfetamina, hidrato de cloral, ketamina o
fentanilo, LSD (dietilamida del ácido lisérgico), atropina y
escopolamina, e incluso distintos disolventes orgánicos. En
total se han descrito más de 30 sustancias implicadas10,36.
Presentación clínica
En el momento del examen clínico en el servicio de urgen-
cias los síntomas son inespecíficos, habitualmente neuroló-
gicos, y la anamnesis puede resultar complicada por la an-
gustia del paciente: con frecuencia presenta amnesia total
o parcial de los hechos, problemas de vigilancia y de com-
portamiento, además de confusión. La víctima refiere que
estaba en una fiesta, donde tomó un par de bebidas y em-
pezó a sentirse muy borracha, desorientada y con proble-
mas de coordinación. A veces la bebida era de su propio
vaso, pero en otras ocasiones había aceptado la bebida de
alguien. La sensación de encontrarse mal es bastante rápi-
da tras haber ingerido la bebida, y a partir de ahí los re-
cuerdos son confusos, ya que recuerda momentos breves
de estar despierta, pero sintiéndose incapaz de reaccionar
y de moverse, y otros momentos en que se caía dormida.
Puede despertar definitivamente varias horas más tarde y
encontrarse desnuda o semidesnuda en un sitio descono-
cido, acompañada de una persona que puede conocer o
no, y con la sensación de haber mantenido relaciones se-
xuales. También puede experimentar sensación de náuse-
as y vómitos9.
La víctima tarda una media de 20 h en solicitar ayuda a la
policía o los servicios sanitarios, debido a los efectos de
la propia sustancia y a veces también al sentimiento de cul-
pa y a la vergüenza que puede sentir17.
En estos casos de agresión sexual, en la exploración física
habitualmente se observan escasas lesiones genitales12, de-
bido a la falta de resistencia de la víctima mientras estaba
bajo el dominio del agresor por efecto de la sustancia admi-
nistrada.
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CRUZ-LANDEIRA A ET AL. SUMISIÓN QUÍMICA: EPIDEMIOLOGÍA Y CLAVES PARA SU DIAGNÓSTICO
Claves para el diagnóstico toxicológico
La sospecha diagnóstica ante casos de agresión sexual que
encajen en el patrón descrito es esencial para su detec-
ción, ya que el retraso en dicha sospecha limita dramática-
mente la posibilidad de éxito, debido a la rápida elimina-
ción de las sustancias y las bajas dosis empleadas. Todos
los médicos de los servicios de urgencias, ginecólogos, mé-
dicos de los servicios de planificación familiar y médicos fo-
renses que pueden atender a las víctimas de este tipo de
agresión deberían conocer el protocolo de actuación en es-
tos casos37. Ellos son los responsables de recoger las
muestras biológicas más adecuadas para realizar el análisis
toxicológico.
Toma de muestras biológicas para análisis toxicológico
Existe bastante consenso sobre el tipo de muestras biológi-
cas que resultan útiles para el diagnóstico de los casos de
SQ, pero los miembros de la Société Française de Toxicolo-
gie Analytique han elaborado un protocolo con este fin, que
es ampliamente aceptado36. Según dicho protocolo, 3 son
las muestras que deben tomarse de modo sistemático:
1. Sangre: 4 tubos de sangre total anticoagulada con ácido
edético (para evitar la formación in vitro de GHB) y 2 tubos
con fluoruro. Debe enviarse en condiciones de refrigeración
a un laboratorio especializado en realizar este tipo de análi-
sis toxicológicos. La sangre es una muestra biológica que in-
forma del consumo reciente de la sustancia y además pue-
de permitir establecer la correlación entre la concentración
y el efecto clínico. Como principal desventaja de su uso
para este tipo de casos figura la rápida eliminación de las
sustancias de este medio biológico. Debido a las caracterís-
ticas ya comentadas, existe cierto retraso en solicitar ayuda
médica, con lo cual es probable que la sustancia adminis-
trada haya desaparecido de la sangre.
2. Orina: 2 tubos de 30 ml, como mínimo, que también de-
ben enviarse en condiciones de refrigeración. Es una mues-
tra, habitualmente abundante, que también informa del
consumo reciente, pero ofrece ventanas de detección supe-
riores a la sangre para las sustancias químicas, ya que pue-
den llegar a ser de varios días.
3. Cabello. Debe citarse a la víctima a las 3-5 semanas de
la supuesta agresión para obtener 2 mechones de pelo del
grosor de un lápiz, de la nuca, cortados a ras del cuero
cabelludo, y enviarse en un sobre de papel, indicando
cuál es la punta y cuál la raíz. Al ser el cabello una matriz
biológica que va incorporando a su composición las sus-
tancias químicas presentes en la sangre a medida que
crece, y considerando que la velocidad de crecimiento es
de 1 cm al mes, mediante el análisis del segmento proxi-
mal obtenido a las 3-5 semanas se podría detectar la sus-
tancia administrada y/o su metabolito. Sirve para distinguir
la exposición única de la crónica y para poner en eviden-
cia el tóxico que ya ha desaparecido de la sangre y orina.
Sería útil disponer además de un mechón obtenido en el
momento de la primera consulta para conocer el historial
de consumo de la paciente y así diferenciar la nueva sus-
tancia administrada. La principal desventaja de esta matriz
biológica son las bajas concentraciones que se pueden es-
perar tras la exposición a una única dosis del compuesto
administrado.
La asociación de toxicólogos norteamericanos recomienda,
además de las muestras anteriores, los parches de sudor,
que deben llevarse durante 3-7 días después de la
agresión38,39. Se podrían enviar además la bebida o alimento
sospechosos, o la sustancia, si los aporta el/la paciente.
Las muestras deben precintarse y enviarse, garantizando la
cadena de custodia, a un laboratorio de toxicología capaci-
tado para realizar este tipo de análisis. Deben ir acompaña-
das de una ficha con información obtenida durante la
anamnesis y exploración de la víctima, que es esencial para
la correcta orientación del análisis toxicológico y la adecua-
da interpretación de los resultados. Sería preferible estable-
cer previamente contacto telefónico para informar del caso
y comprobar que la toma de muestras es la adecuada. En-
tre la información esencial que debería contener la ficha clí-
nica figuran:
1. Nombre, sexo y fecha de nacimiento (o edad) del pacien-
te. Fecha de la consulta. Fecha de la agresión, lugar y hora
aproximada.
2. Signos y síntomas sospechosos de que el paciente estaba
bajo los efectos de una sustancia química.
3. Datos sobre consumo de sustancias químicas:
– Consumo voluntario: tratamientos habituales de la víctima
(fármacos), consumo de estupefacientes (alcohol, drogas).
Especificar sustancia/s, pauta de consumo y fecha y hora
de la última dosis. Es importante realizar una adecuada
anamnesis en este punto, ya que la víctima puede tratar de
ocultar el consumo de drogas por temor a que no se dé cre-
dibilidad a su versión de los hechos.
– Consumo involuntario: sospecha sobre la forma de exposi-
ción (bebida), fecha y hora, y circunstancias.
– Tratamiento administrado tras los hechos (fármacos y do-
sis). Las muestras de sangre y orina deberían obtenerse an-
tes de administrar cualquier tratamiento farmacológico,
siempre que clínicamente sea posible35. Si se administra
algún tratamiento farmacológico posterior, es importante co-
nocerlo, porque se detectará en el análisis de cabello obte-
nido varias semanas después y podría dar lugar a interpre-
taciones incorrectas.
– Muestras biológicas (y no biológicas) extraídas y hora de
su obtención.
Aunque nos hemos referido continuamente a casos clínicos,
no hay que olvidar que, aunque raros, a veces se trata de
casos mortales, debidos, entre otras causas, a dosis excesi-
vas de la droga40.
Papel del laboratorio de toxicología
Desde el punto de vista analítico, la detección de los casos
de SQ supone un reto para los laboratorios de toxicología,
ya que requiere la determinación de sustancias que esta-
rán presentes en concentraciones muy bajas, e incluso tra-
za, en la mayoría de las muestras analizadas. Los métodos
habituales de la mayor parte de los laboratorios no cum-
plen satisfactoriamente este objetivo, ya que sus límites de
detección suelen ser superiores a los requeridos para estos
casos. En este momento un laboratorio capaz de realizar
este tipo de análisis debe disponer de técnicas analíticas
altamente sensibles (técnicas de espectrometría de masas
acopladas a diferentes sistemas cromatográficos) y méto-
dos validados de acuerdo con las recomendaciones y crite-
rios de las organizaciones internacionales, así como de
personal cualificado para su manejo36. Entre las investiga-
ciones analíticas recomendadas figuran más de 20 sustan-
cias, entre las cuales figuran las ya mencionadas, es decir,
etanol, benzodiacepinas y análogos (zopiclona, zolpidem),
cannabis, cocaína, anfetaminas y derivados, y GHB. Aun-
que éstas pueden ser las sustancias empleadas con mayor
frecuencia, el espectro de posibles sustancias es mucho
más amplio; de ahí la importancia de disponer de informa-
ción clínica en la ficha antes mencionada. Esta informa-
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CRUZ-LANDEIRA A ET AL. SUMISIÓN QUÍMICA: EPIDEMIOLOGÍA Y CLAVES PARA SU DIAGNÓSTICO
ción, junto con la adecuada comunicación entre el clínico y
el toxicólogo, permitirá la correcta orientación del análisis.
No obstante, aun habiendo una estrecha colaboración en-
tre clínicos y toxicólogos, no se van a diagnosticar todos los
casos de SQ, como ponen de manifiesto los datos de estu-
dios realizados en otros países, donde un porcentaje signi-
ficativo de casos denunciados como de sumisión quedan
sin confirmación analítica. La toxicología tampoco podrá
discernir el consumo voluntario del involuntario, cuando la
sustancia causante del cuadro es habitualmente consumi-
da por la víctima. Los aspectos de la toxicología analítica
son, sin embargo, los que más han avanzado en la última
década, ya que se han descrito múltiples métodos analíti-
cos, lo bastante sensibles como para ser aplicados a casos
reales, con resultados positivos. En esta revisión se inclu-
yen únicamente algunos ejemplos, pero no se ha pretendi-
do profundizar en estas técnicas altamente especializadas
y de escaso interés clínico.
Conclusiones
Los estudios epidemiológicos de otros países indican que
hasta un 17% de las agresiones sexuales podrían catalo-
garse como casos de SQ por exposición involuntaria de la
víctima a alguna sustancia psicoactiva. No hay publicados
datos relativos a España, no porque no haya casos, sino
posiblemente porque nunca se han investigado. Un alto
porcentaje de las víctimas de SQ admite el consumo volun-
tario previo de alguna sustancia y los estudios ponen clara-
mente de manifiesto que el consumo voluntario de alcohol,
psicofármacos y drogas de abuso incrementa de modo im-
portante el riesgo de sufrir una agresión sexual. La sustan-
cia ideal para cometer este tipo de agresión es de acción
rápida y breve, fácil de conseguir, activa a bajas dosis, de
administración oral, debe pasar inadvertida para la víctima
(sin color, olor ni sabor) y producir efectos poco caracterís-
ticos y favorables para el agresor (amnesia anterógrada
–retrasa el diagnóstico y dificulta el testimonio–, sedación,
alucinaciones –pueden invalidar el testimonio de la vícti-
ma– y desinhibición –la víctima incluso puede colaborar–).
Las sustancias que con mayor frecuencia se ven implica-
das en casos de SQ, como el alcohol, las benzodiacepinas,
el cannabis y la cocaína, reúnen muchas de esas caracte-
rísticas. La víctima, con frecuencia una mujer joven, refiere
que estaba en una fiesta, una cena de trabajo o incluso en
casa de un amigo-conocido y que tras consumir una bebi-
da perdió la conciencia. Cuando la recupera horas más tar-
de, está confusa, no recuerda lo que ha pasado en ese in-
tervalo de tiempo y tiene la sensación de haber mantenido
relaciones sexuales. El agresor, un varón, en un alto por-
centaje de casos es un conocido. La detección de los casos
de agresión sexual por SQ se ve dificultada por una serie
de factores que confluyen, tales como el retraso en solicitar
ayuda por parte de la víctima –facilita la eliminación del tó-
xico–, las bajas dosis empleadas y la fácil confusión de este
cuadro clínico con el de una intoxicación etílica voluntaria.
En el momento del examen clínico en el servicio de urgen-
cias, los síntomas son inespecíficos, habitualmente neuro-
lógicos, y la anamnesis es complicada por la angustia, la
amnesia y el estado confusional del paciente. El personal
sanitario que atiende a estas víctimas debe conocer las ca-
racterísticas fundamentales de este cuadro para prestarles
una atención adecuada. Es fundamental su papel en la rá-
pida y adecuada obtención de las muestras biológicas im-
prescindibles para el análisis toxicológico –sangre, orina y
cabello– y en su envío, garantizado la cadena de custodia,
a un laboratorio especializado en este tipo de análisis. En la
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orientación de la investigación toxicológica es fundamental
la información obtenida por el clínico a través de la anam-
nesis y de la exploración clínica. Aun así, debido a las difi-
cultades ya mencionadas, no todos los casos sospechosos
de SQ serán confirmados analíticamente.
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