ENTREVISTA PSICOLÓGICA PARA ADULTOS

FECHA: _____________________

● Nombre:

● Domicilio:

● Teléfono:

● Edad:
● Ocupación:
● Sexo: M ( ) F( )
● Estado civil:
( ) Soltero(a) ( ) Comprometido(a)
( ) Casado(a) ( ) Separado(a)
( ) Viudo(a) ( ) Divorciado(a)
( ) Unión libre

 ¿Se ha vuelto a casar?

 ¿Cuántas veces?

I.HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

● Fecha de nacimiento:

● Lugar de nacimiento:

● Número de hermanos (edades):

 ● Padre:
( )vivo edad:
( ) muerto ¿a qué edad falleció?
¿Qué edad tenía usted cuando su padre murió?
● Madre:
( )viva edad:
( ) muerta ¿a qué edad falleció?
¿Qué edad tenía usted cuando su madre murió?

● Educación:
¿Cuál es su último grado escolar?
● Indique sus fuerzas y debilidades académicas:

Infancia

 ¿Cómo describirías tu infancia?

 ¿Con quién viviste en tu infancia?

 ¿Podría describir como es la relación con sus padres? Desde la infancia

hasta la actualidad
 ● Podrías describirme a tu papá o quien haya fungido como tal, y las
actitudes de él hacia ti (tanto en el pasado como en el presente)

● ¿Cómo describirías a tu mamá o quien haya fungido como tal (tanto en

el pasado como en el presente)?

 ¿En que forma fue disciplinado por sus padres?

 ¿Qué cambiarías de tu relación con tus padres?

 ¿Cómo es la tu relación con tus hermanos? Desde la infancia hasta la

actualidad

 ¿Existe cercanía con tus familiares?

 ¿Cómo es la dinámica familiar?

  ¿Hace amigos fácilmente?

 ¿Cómo describirías tu relación con tus amigos?

 ¿En su infancia fue acosado o molestado por alguien?

 Durante tu infancia ¿Experimentaste con el alcohol o las drogas?

 ¿Algún familiar o persona tiene este tipo de problemas y/o adicciones?

 Durante tu infancia ¿Tuviste problemas de salud?

 ¿Consideras que esta situación te afecta de alguna manera?

Adultez

 Actualmente ¿Con quienes vives?

 Describe la relación que tienes con quienes ellos

 ¿Cómo describes la relación con tus padres?

 ¿Cómo describes la relación con tus hermanos?

● ¿Cómo es la relación con tu pareja?

 ¿Cuánto tiempo llevan juntos?

 Cuando se presentan problemas o situaciones difíciles en la relación

¿Cómo lo resuelven?

 Describe a tu pareja

 ¿Hay algo en tu relación que te gustaría modificar? Si ( ) No ( )

¿Por qué?

 ¿Tiene hijos? Si ( ) No ( ) ¿Cuántos?

 ● Defina la relación con sus hijos

 ¿Considera que su hijo(os) le tienen confianza?

● ¿Cómo se lo hacen saber?

 ¿Realiza actividades que fortalezcan el vínculo entre madre-hijo(os)? Si ( )

No ( ) ¿Qué tipos de actividades?

 ¿Cuándo sus hijos se enfrentan a un problema o situación difícil acuden a

usted por ayuda?

II. EMPLEO

● ¿Tiene empleo?

 ¿Qué clase de trabajo realiza usted?

 ¿Qué clase de trabajo ha tenido usted anteriormente?

  ¿Está usted satisfecho con su trabajo actual? Si ( ) No ( )¿Por qué?

 ¿Cuáles fueron sus ambiciones pasadas?

 ¿Cuáles son sus ambiciones presentes?

 ¿Cómo describiría su ambiente laboral?

 ¿Mantiene buena relación con sus compañeros de trabajo? Si ( ) No ( )

¿Por qué?

 ¿Qué cambiaría de su ambiente laboral?

III.CONDUCTA
De las siguientes conductas que mencionare ¿Se siente identificado con alguna?
Exceso al comer Intentos suicidas No conserva le trabajo
Tomar drogas Compulsiones Insomnio
Vomitar Fumar Correr riesgos
Conductas extrañas Aislamiento Flojera
Beber en exceso Tics nerviosos Problemas de comer
Desidia Llorar Miedos
Reaccione impulsivas Conducta agresiva
Explosiones Temperamentales Problemas de sueño
Pérdida de control Problemas de concentración

● Mencione que conducta, acciones o hábitos le gustaría cambiar:

● Mencione si existe algún talento o habilidad del cual se sienta orgulloso(a):

● ¿Qué le gustaría hacer más?

● ¿Qué le gustaría comenzar a hacer?

● ¿Qué le gustaría dejar de hacer?

● ¿Cómo utiliza su tiempo libre?

● ¿Constantemente se encuentra usted haciendo lista de cosas o actividades

insignificantes?
Explique:
 ● ¿Práctica alguna actividad relajante con regularidad? Si ( ) No ( ) ¿Cuál?

IV.SENTIMIENTOS
¿Con cuál de los siguientes sentimientos se identifica con frecuencia?
Enojado Culpable Infeliz
Fastidiado Feliz Aburrido
Deprimido Conflictuado Descansado
Ansioso Desesperanzado Contento
Temeroso Desilusionado Excitado
Aterrorizado Relajado Optimista
Energético Celoso Tenso
Envidioso Esperanzado Otros

● Enliste sus cinco miedos principales:

1.-_____________________________ 4.-_____________________________
2.-_____________________________ 5.-_____________________________
3.-_____________________________

● ¿Qué sentimiento le gustaría dejar de experimentar?

● ¿Qué sentimiento le gustaría experimentar a menudo?

● ¿Qué sentimientos positivos ha experimentado recientemente?

● ¿Qué sentimientos negativos ha experimentado recientemente?

● ¿Cuándo es más probable que pierda el manejo de sus sentimientos?

● Por favor complete las siguientes frases:

Si pudiera decir cómo me siento ahora, diría que:

Una de las cosas por las que me siento orgulloso es:

Una de las cosas por las que me siento culpable es:

Me siento feliz cuando:

Una de las cosas que más triste me pone:

Si no tuviera miedo de ser yo mismo, yo:

Me enojo muchísimo cuando:

Si me enojará con alguien:

● ¿Qué clase de pasatiempos o actividades recreativas disfruta o lo hacen

sentir relajado?
● ¿Tiene dificultades para disfrutar de los fines de semana?
Explique: