TRAUMA OBSTÉTRICO

DRA SUSANA CABALLERO ARANIBAR

MÉDICO DE FAMILIA
MAESTRÍA EN GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE LA SALUD
DEFINICIÓN

Lesiones causadas sobre los tejidos del RN

(evitables o inevitables) durante el trabajo de
parto o por las maniobras (manuales o armadas)
efectuadas para la extracción del RN.

No incluyen las maniobras de RCP.

No incluyen estudios de madurez fetal.
Pueden ser mecánicas o metabólicas (hipoxia).
 Factores de Riesgo

Maternos: Fetales Obstétricas

• Edad • Prematurez • Mal control prenatal
• Edo. de salud (DM, HAS, • Postérmino • DCP
obesidad, colagenopatías, • Macrosómicos • PP o DPPNI
infecciones, toxicomanías) • Múltiple • OLIGOHIDRAMNIOS/POLI
• Toxicomanías • SFA/ SFC HIDRAMNIOS
• Constitución corporal (talla • Malformaciones congénitas • C. umbilical
baja, anomalías pélvicas) ( Down, Sx Arnold Chiari) breve/largo/procidencia
• No. de gestas (primípara) • Desnutrido in-útero • Distocias de presentación
• TPP
MÉDICO:

Maniobras manuales (Kristeller)

Maniobras armadas: fórceps.
Mal control prenatal
Experiencia (parto o cesarea)
Cabeza y Tejido
cuello óseo

Lesiones
Lesiones
de tejido
viscerales blando
Clasificación de lesiones
Cabeza y cuello
Hemorragias extracraneales: caput succedaneum, cefalohematoma, hemorragia
subgaleal.
Hemorragia de c. cabelludo, máscara eqimótica
Hemorragias intracraneales ( parénquima cerebral)
Moldeamiento/cabalgamiento
Lesiones faciales (nariz, ojo, oído)
Lesión del ECM ( tortícolis congénita)

Tejido óseo
Fx de huesos largos ( clavícula, húmero y fémur). Fxs: craneo, cara , mandíbula
Desprendimiento epifisiario.

Lesiones viscerales: hígado o bazo o suprarrenales. ( ruptura o hemorragia

subcapsular)

Lesiones de tejidos blandos: heridas y laceraciones, petequias y equimosis,

necrosis grasa subcutánea
Caput succedaneum
La lesión más frecuente.
Colección serohemática subcutánea de la piel del cuero cabelludo.
Mecanismo: alteración del retorno venoso de la parte presentada por
compresión prolongada sobre el cérvix o la pelvis materna.

Tratamiento: no amerita, se reabsorbe en 24-72h.

Características:
- Aparece al
nacimiento
- Edema es blando
- Bordes mal definidos
- Indoloro
-Se extiende
rebasando las líneas
de sutura
-Puede acompañarse
de petequias o
hemorragias locales
Cefalohematoma
Hemorragia traumática subperióstica del los huesos del cráneo
(parietal)
Mecanismo: tracción mecánica exagerada del c. cabelludo (fórceps),
separando el pericraneo→ruptura de vasos sanguíneos del
periostio→ hemorragia subperióstica.
Frecuencia: 0.5-2.5% de nacimientos.
Complicaciones: Características:
Anemia—shock hipovolémico - Aparece a las 24-48 hs
Ictericia -Consistencia dura o
Quiste leptomeníngeo renitente
- Bordes bien limitados
- Muy dolorosa
-No rebasa las zonas de
sutura/ unilateral.
- Color rojo vinoso
-Puede acompañarse
de Fx lineal subyacente
(5-10%)
Tratamiento
Generalmente no amerita tratamiento.
Desaparece en 2-8 semanas
Tratamiento de complicaciones:
Anemia con Hto <40% → CE
Shock hipovolémico (plasma, sol. Hartman, sol NaCl
0.9%)
Hundimiento >4 mm o hemorragia parenquimatosa
→ valorara Tx Qx.
Ictericia → FT o EST
Hematoma subgaleal

Afecta al espacio entre el periostio y la galea

aponeurótica.
Puede ser extenso: región superciliar -
occipucio o entre ambas orejas.
Es difuso y de crecimiento lento.
Puede hacer hematomas cutáneos por declive
Dx diferencial con coagulopatías o EHRN
temprana
Complicaciones y Tx: mismo que el
cefalohematoma
Hemorragia difusa del cuero cabelludo
Mecanismo:
Compresión prolongada de la parte presentada VS la
pelvis materna
Petequias y equimosis de aparición lenta
Dx diferencial: coagulopatías, sepsisneonatal
con CID, EHRN
Complicaciones y Tx idéntico al cefalohematoma
Moldeamiento
Cambios de adaptación de los huesos del craneo
del RN al pasar por el canal vaginal materno
Hay un aplastamiento del frontal y el occipital
Crecimiento progresivo del vértice
Desaparece en 24-72 hs sin Tx
Lesión del ECM (tortícolis congénita)

Por trauma obstétrico

Por malposición intrauterina
Característica: masa
palpable (hematoma) al
nacimiento o a las 2-3
semanas
Tratamiento– fisioterapia
Valorar Tx Qx para evitar
asimetría facial secundaria
Sistema Nervioso Central
Lesión de médula cervical
Mecanismo: hiperextensión del cuello por distocia de presentación de nalgas
Puede haber laceración de la duramadre
Hemorragia epidural, edema y daño neurológico
Ausencia de actividad motora y reflejos locales
Distermia por alteración del flujo sanguíneo periférico
RN alerta pero flácido.

Puede haber luxación/fx por compresión

Si hay sección nerviosa completa—irrecuperable

Lesión en C1-C4 pb incompatible con la vida

Tratamiento: inmovilización inmediata de cuello y cabeza en plano

rígido. Valorar Tx Qx temprano
SN PERIFERICO
Parálisis facial
La más frecuente
Unilateral
Mecanismo: distocia de cara +
TPP/uso de fórceps.
Características: ausencia del
pliegue nasolabial/ptosis
palpebral/desviación de comisura
labial
Recuperación , rápida en 3-7
días y total en 1-2 meses
(depende del grado de lesión del
nervio)
>6 meses---secuelas
irreversibles
Valorara neuroplastía o
fisioterapia.
Parálisis del plexo braquial
Lesión de alguna o todas las raíces del plexo braquial
que se produce en el parto.
Es unilateral
Mecanismo: distocia de hombros o de nalgas/tracción de
hombros.

Tipos de lesión:
Neuroapraxia: estiramiento de las raíces sin lesión de la
vaina o de cilindroejes.
Axonotmesis: lesión de cilindroejes
Neurotmesis: sección parcial o total del nervio
Plexo braquial:
Formado por las raíces de C4, C5,C6,C7, C8 y
T1 que se entrelazan y forman 3 troncos
primarios→ troncos secundarios que inervan a
los músculos del MT.

Clasificación:
Parálisis proximal o de Erb-Duchenne (C5-C6)
Parálisis distal o de Klumpke (C8-T1)
Parálisis total o mixta
Parálisis braquial proximal (Erb Duchenne)
Afección del deltoides, rotadores
externos del hombro, biceps braquial
anterior y supinador corto y largo.
La más frecuente.
Brazo adosado al tronco, codo en
extensión, ausencia de Moro y
rotación interna del hombro, codo en
pronación
Puede asociarse a Fx de húmero o
clavícula
Antebrazo, muñeca y mano normales.
Hipoestesia/anestesia
Pb Sx de Horner (enoftalmos, miosis,
ptosis palpebral) por lesión de fibras
simpáticas que acompañan a raíces
de T1.
Parálisis distal (Klumpke)

Parálisis de flexores de la
muñeca, flexores de los
dedos e intrínsecos de la
mano
Brazo en aducción y rotación
medial, codo en flexión y
pronación y mano con flexión
dorsal y dedos flexionados,
reflejo de prensión ausente
(mano de limosnero)
Tratamiento:

1a. Semana vendaje Velpaou y reposo

2a. Semana fisioterapia y férula en esgrimista, por
varios meses.
Valorar secuelas
TxQx en etapa de secuelas.
Lesión del N. frénico
Mecanismo: distocia de
presentación (hombro/nalgas)+
tracción en parto distócico.
Asociado a parálisis braquial
(75%) y Fx de clavícula.
Afección de las raíces nerviosas
C3,C4 y C5
Unilateral—parálisis diafragmática.
C. Clínico; SDR, ausencia del MV,
inmovilidad del hemitórax
afectado. Numonía recurrente
Rx elevación del hemidiafragma
Fluoroscopía: inmovilidad del
hemidiafragma
Tx fisioterapia respiratoria pb VMA
MORTALIDAD 40-50%
TEJIDO ÓSEO

FXS : más frecuentes, clavícula, húmero y fémur

Diafisarias 90%
Epifisiolistesis: proximal y distal del húmero y distal del
fémur
C. clínico: parto distócico + signos de Fx.
Rx angulación, cabalgamiento o deslizamiento
Tx: vendaje en “8” o Velpaou x 2-4 semanas
Férula o reducción-tracción cerrada ( fémur).
Analgesia.
Lesiones viscerales intrabdominales

Laceraciones o
hemorragias
subcapsulares
Hígado el más frecuente
C. clínico → abdomen
agudo + anemia + shock
hipovolémico
Riñón : hematuria
Tx médico : ce,
expansores de volumen
Qx → LAPE
Lesión de tejidos blandos
Petequias y equimosis
Mecanismo: compresión x TPP +distocia de
presentación
C. clínico: sangrado mínimo
Complicaciones : PB anemia e ictericia
Tx específico, ninguno.
Necrosis grasa subcutánea
Mecanismo : compresión prolongada por distocia
de presentación o de parto sobre relieves fetales
(carrillos, espalda, nalgas, brazos y muslos)

Aparece a los 2-15 días

Nódulo duro adherido a planos superficiales y pb

profundos, doloroso

Color rojizo u oscuro/ calor local

Tx no amerita; desaparece progresivamente en

6-8 semanas
CASO CLÍNICO
Paciente femenino de dos días de edad, atendido en el Hospital
Central. Padres jóvenes, sanos, no consanguíneos. Corresponde a
un segundo embarazo intrauterino, con antecedente de cérvico-
vaginitis durante el primer trimestre; recibió tratamiento médico
no especificado. Control prenatal ulterior adecuado. La madre
inició con trabajo de parto a término, espontáneo. Durante el
último periodo del mismo y por posición trasversa persistente,
fue necesario el uso de fórceps Kielland. Pesó al nacer 3450 g,
con un perímetro cefálico de 35 cm, sin datos de hipoxia
neonatal. En la exploración física se observó: Un cráneo
dolicocéfalo, suturas ligeramente imbrincadas, fontanela anterior
normotensa, nariz ancha, coanas permeables, pabellones
auriculares con implantación normal, conductos auditivos
permeables. Sin embargo, en el área periorbitaria derecha se
evidenció edema y ligera equimosis bipalpebral.
Adicionalmente, en la zona nasogeniana del mismo lado,
se observó una lesión equimótica en forma semilunar de
aproximadamente 4 centímetros de longitud que parece
corresponder al asa del fórceps Kielland .Las extremidades
superiores e inferiores fueron normales al igual que su
examen neurológico. La radiografía de cráneo mostró una
fractura en la zona frontomalar derecha y de arco
cigomático ligeramente desplazadas. La tomografía
computada de cráneo no mostró otras lesiones internas.
Intraoralmente se apreció el maxilar, paladar duro y
mandíbula con normalidad. La fractura fue reducida de
manera manual. Su seguimiento en la consulta externa ha
sido satisfactorio.
Discusión

El parto vaginal instrumental (uso de fórceps), es una parte integral

del cuidado obstétrico en casos de estados prolongados de labor o
cuando se sospecha de compromiso fetal. Se utiliza además cuando
la madre cursa con alteraciones cardíacas o enfermedades
neurológicas. En países de América Latina las tasas de parto vaginal
instrumentado son bajas comparadas con las de los países más
desarrollados. Los datos de partos realizados en hospitales de 18
países muestran que las tasas no exceden el 6% y, para la mitad de
ellos no llegan al 2%.7 Tanto en el sector privado como en el
público los procedimientos por cesárea se incrementan año con
año. La razón para este hecho es compleja y parece estar
relacionada a varios factores, entre ellos la seguridad que ofrece la
operación cesárea, que ocasiona complacencia del médico y la
paciente, falta de experiencia en los obstetras jóvenes, temor a
problemas médicos legales y la presión de la paciente al médico.
Albornoz y cols. informaron en pacientes de
Latinoamérica que la incidencia de traumatismos
asociados a la vía de parto pueden ser
significativamente mayores durante el parto vaginal
operatorio (1.5 %) comparados con las cesáreas o los
partos vaginales no asistidos. Históricamente los
fórceps o espátulas obstétricas han sido los primeros
instrumentos en ayudar durante las labores de parto,
aún cuando su uso ha decrecido en los últimos años
por la aplicación de extractores de vacío; sin embargo,
siguen siendo una alternativa cuando no se cuenta con
los extractores o no se tiene experiencia en su manejo.
A lo largo de la historia se han descrito diferentes tipos de lesiones con
el uso de las espátulas o fórceps como: laceraciones, abrasiones y
contusiones directas en la cara de los neonatos, muchas de éstas
marcas son en forma semilunar coincidiendo con el diseño de las
espátulas, como el caso que se reporta.3-6 A pesar de que en los
neonatos los huesos faciales suelen ser más elásticos y tienen centros
de pneumatización que pueden funcionar como amortiguadores de
trauma, el uso y la fuerza de presión del armamentario que asiste en
los partos puede ser excesiva y además es de control manual, por lo
que dependiendo de la fuerza ejercida por el operador siempre existe
la posibilidad de daño secundario al producto. En el caso que
exponemos, la fuerza aplicada al fórceps de Kielland, modificó el
contorno cefálico y provocó una fractura en los huesos de la cara.
Dentro de las formas más graves de daño se han mencionado:
fracturas y deformidad de otros huesos faciales, fracturas de
mandíbula, escalpes, hemorragias intracraneales, parálisis facial,
compromiso en plexos braquiales y desgarros de tejidos blandos.
Además se han reportado fracturas de extremidades superiores e
Conclusiones

Debido a su uso y aplicación, los fórceps para asistir labores de

parto continúan generando traumatismos craneofaciales. En su
mayoría estas fracturas pueden ser lineales y asintomáticas. Sin
embargo, existen posibilidades de fracturas más severas que
deben valorarse mediante estudios radiográficos o tomografías
y en su caso requieren de vigilancia neurológica. El manejo
requiere de tratamientos estandarizados para cada etapa del
desarrollo en pacientes pediátricos, en el que deben
considerarse las características específicas de cada etapa del
crecimiento. El tratamiento debe ser conservador, respetar el
crecimiento y desarrollo y privilegiar los objetivos funcionales y
estéticos.