Tema 18.

Fracturas de cuello femoral, trocantericas, diafisiarias y de cóndilos femorales

Dr. Raúl Abdul
Fémur: Es el hueso más grande del cuerpo, es el más susceptible se encuentra para traumatismos directos e indirectos. Para hablar del fémur
lo vamos a dividir en 3 partes.
El 1/3 proximal del fémur, el 1/3 medial del fémur y el 1/3 distal.

1. Fracturas del 1/3 proximal del fémur:

 Intracapsulares

-La fractura del cuello propiamente dicho (transcervical)

-La fractura subcapital

 Extracapsulares

-La parte cervical (basicervical)

-la parte intertrocanterica o pertrocanterica (alrededor de un trocánter, puede ser un trocánter mayor,
puede ser trocánter menor).

Desde el punto de vista anatómico se divide asi por la irrigación que tiene la cabeza femoral ( circunflejas
femorales medial y lateral) , la circulación va a entrar por un canal que es el cuello, para irrigar la cabeza,
En la región intertrocanterica, en esta región hay muchos puntos de entrada, pero hay una sola salida para
la cabeza, es la zona del encuentro, entonces aquí va el primer dato importante en la fractura 1/3 proximal
de fémur , la importancia de las intracapsulares es que su vascularidad es terminal, es una sola tubería que
va a llevar sangre a través del cuello hacia la cabeza, quiere decir, que si se tiene una fractura subcapital o
transcervical el compromiso es TOTAL. Esto es un problema serio y delicado porque el paciente puede
quedar incapacitado.

- Todo lo que esta intracapsular tiene vascularidad terminal,

- Lo que esté extracapsular, tiene varias puertas de entrada de vascularización.
- La probabilidad de que ocurra una necrosis avascular es directamente proporcional a la
proximidad de la fractura de la cabeza y a la edad.

Fracturas intracapsulares

Características
1.- Se pierde la línea de shenton: parábola perfecta que se forma en la articulación de la cadera se
forma desde la parte inferior del cuello hasta el borde inferior del agujero obturador y forma una
parábola. Se pierde cuando hay una alteración en la parte proximal del fémur.

2.-Diametro pelvitrocanterico: La distancia que debe haber entre ambos se pierde, el trocánter se
acerca a la pelvis

- Osteonecrosis se puede producir cuando no llega vascularidad a la cabeza, pero pueden haber
otras causas como citotoxicas, tumorales, infecciosas, etc. Se deforma, se muere la cabeza

Clínica
Se debe hacer dx diferencial con las luxaciones
- Acortamiento del miembro y rotación externa

Mecanismo:
- Directo: caída de sus propios pies
- Indirecto: el paciente va sentado en la moto o el carro, impacta y el golpe lo recibe en la rodilla, impacta con el acetábulo, puede
luxarse o fracturar el tercio proximal.
o En el valgo forzado el ángulo aumenta, la energía se transmite directa al eje del fémur y produce un efecto compresivo y
se aprovecha se mecanismo para inmovilizarlo
o En la fractura por varo, el ángulo disminuye hay fuerza cizallante

Pronostico:

Este dado por el nivel de la Fx, siempre va a ser malo en la intracapsulares. La 1era complicación: necrosis avascular/ 2da: pseudoartrosis,
hay otras como lesión de N. Ciático, la parte externa del N. Ciático que representa la parte ciático-poplítea que es donde más se lesiona el nervio.
Tratamiento

- Fracturas intracapsulares: la tendencia es quirúrgica y sustitutiva. Ya que el riesgo de necrosis es de un 80%. Acá hay sus
excepciones, como por ejemplo niños o adultos jóvenes donde se intenta salvar antes de colocar una sustitutiva, “si pego bien, si no
pego por lo menos lo intentamos”

Ejm: Si tenemos un niño de 15 años con una Fx intracapsular se va a operar la veces que sean necesarias para salvarle la cabeza al fémur, se
ponen tornillos canulados, hasta se coloca injerto de peroné vascularizado. Se saca un pedazo de peroné con la arteria y la vena, se hace un
hueco y se lleva el peroné a través del hueco para unirse a la cabeza, para que a través del peroné se alimente la cabeza del fémur.

Emj: Un viejo de 80 años, no le queda mucha vida, se le coloca una prótesis y listo (quirúrgica sustitutiva) una prótesis dura 12, 15 años con
el fin de mejorar su calidad de vida

Fracturas extracapsulares:

 Basicervical
 Intertrocanterica

• 25% pueden tener una necrosis avascular.

• 30% De los paciente en U.S.A son hospitalizados por fx de caderas
• Más frecuente en > de 60 años
• 3:1 a favor de las mujeres
• Produce mayor morbimortalidad que las intracapsulares ya que sangra más debido a que tiene mayor vascularización, y sangra hacia el
medio extracapsular y se puede perder hasta 1 litro de sangre. Si llega una persona mayor se debe inmovilizar y vigilar la volemia ya que
puede hacer un shock hipovolémico

Clasificación de Boyd y Griffin

 TIPO I: fx lineal intertrocanterica sin desplazamiento (cualquiera tipo de fx entre trocánter mayor y menor sin desplazamiento
ni rotación)
 TIPO II: fx lineal con conminucion y rotación (la misma con rotación con el mismo trazo intertrocanterico)
 TIPO III: Fx que avulsione trocánter menor (cualquier trazo de fx que avulsione o desprenda al trocánter menor, el psoas
revienta el trocánter menor porque él se inserta allí)
 TIPO IV: cualquier trazo que vaya hacia la zona subtrocanterica (cualquier trazo de fx que se vaya a la diáfisis femoral) ¿Qué
llamamos subtrocanterica? 3cm por debajo del trocánter menor, o también podemos decir que es la zona por debajo del trocánter
menor hasta el inicio del istmo.
Según el nivel de la fractura será el tto a utilizar

Fracturas aisladas del trocanter mayor y menor (pertrocantericas): puede ser Fx- avulsión del trocánter mayor o del trocánter menor,
etc. Como en el caso de los futbolistas.

Tratamiento:
- Trocánter menor: conservador, se cura con reposo en cama por 21 días.
- Trocánter mayor: puede ser conservador o quirúrgico dependiendo si se desplaza o no. Se puede usar un inmovilizador de cadera
para evitar que se luxe.

Diagnóstico:
Anteversion femoral: el cuello no va con el cóndilo medial, hay 10º a 15º de anteversión femoral, esto es importante ya que si se pasa un
tornillo y se toma una placa AP se ve que el tornillo está bien posicionado, pero en la otra proyección se ve que el tornillo está mal
posicionado, puede quedar hacia atrás o adelante, la única manera de verlo es en la proyección de rana o lowenstein, sumamente importante
para ver el cuello en su parte lateral.
Se debe pedir en toda Fx proximal de fémur: A-P y RANA.

Tratamiento

Fracturas extracapsulares: la terapia puede ser quirúrgica, puede ser conservadora pero la quirúrgica no es sustitutiva. Las Fx
extracapsulares tienen mayor vascularización y sangran más, por lo tanto tienen un grado mayor de morbi- mortalidad, aquí puede sangrar
500cc hasta 1litro de sangre, se producen riesgos de tromboembolismo, arritmias cardiacas, compensación cardiaca, porque está perdiendo
sangre, entonces, cuando llegue un viejito no interesa lo que van a hacer desde el punto de vista traumatológico, lo que interesa es estar
pendiente que si es extracapsular, es de la hemoglobina, el hematocrito y pendiente con unidades de concentrado, para las dos, pero sobre
todo para la EXTRACAPSULAR

2. Fracturas de la diáfisis femoral

- Puede ser transversa, conminuta, larga, oblicua, etc.

- La mayoría son quirúrgicas
- En niños es conservador.
Tratamiento:
- Tracción
- Reducción
- Si se decide operar: en adultos es quirúrgico salvo en ocasiones muy especiales, en niños se debe ser más conservador.

3. Fracturas supracondileas:

Son las que ocurren por arriba de los cóndilos, donde se inserta los músculos gastronemios; hay un movimiento desplazado hacia posterior
el segmento distal

- El tratamiento por lo general es quirúrgico, hay que reducirla y fijarla quirúrgicamente

o Si es cabalgada, se reproduce el mismo mecanismo y luego el mecanismo inverso que la produce

o Si es angulada hay que reducirla por el mecanismo inverso que la produce

4. Fracturas intercondileas

- Son Fracturas a través de los cóndilos, las cuales pueden ser unicondileas, bicondileas, o supracondileas, es decir hay fracturas en
“T” en “Y”, etc
- El tratamiento, por lo general son quirúrgico, porque hay que restablecer la anatomía
- Son consideradas como intraarticulares y su tratamientoo deben basarse en los siguientes principios:
1.- Reduccion anatomica y exacta 2.- Reduccion anatomica metafisiaria 3.- Fijacion interna estable 4.- Movimiento temprano.

Tratamiento:

Inmovilización

a. El yeso ideal para una fractura de tercio proximal es espica pelvipedica. Pero es difícil colocarla en un ambulatorio,
entonces se coloca una férula inguinopelvica y un cojín antirotatorio de manera que inmovilice los movimientos del
pie, tobillo, rodilla y movimientos de rotación, se debe utilizar todo lo que se tenga a mano. Se necesita mínimo 3
personas, se le debe explicar al px que se debe relajar, se hace tracción y se coloca el yeso calculado, se comienza a
envolver hasta la punta de la nalga. Para la rotación se usa un palito paralelo a la cama debajo de los tobillos.
b. En una fractura supracondilea, cualquier Salter Harris, se debe inmovilizar pie y tobillo, se colocan dos alambres cruzados
y yeso inguinopedico. Cuando es adulto es Qx

Los sistemas de tracción se dividen en dos tipos:

En musculoesqueletica y musculocutanea, en los adultos se usa siempre musculoesqueletica que es una transfriccion que se pasa a través
del fémur para hacer la contratraccion, un clavo que va a través del hueso.

- En menores de 20kgs el sistema de tracción ideal es musculocutanea, tracción al cenit (cielo), se guinda como un murcielago para
reducir la fractura y se deja 15 a 21 días o hasta la evidencia radiológica del cayo flexiforme (para evitar las fuerzas axiales y que el
hueso no colapse) y luego se coloca la espica de yeso pelvipedica

- En mayores de 20 kgs, niños grandes, ya puede ser musculoesqueletica, cuando se vaya a hacer la tracción se debe tener cuidado de
no pasar el clavo por el núcleo de crecimiento, un poquito más arriba de la fisis para no dañarla.

Yesos importantes en miembro inferior

- Fémur: espica inguinopelvica (hasta la cintura)

- Tibia: calza inguinopelvica (hasta la región inguinal)
- Tobillo: Bota de yeso (hasta la región infrapatelar)
Casos

1. Paciente de 8 meses menor de 20kgs, con una fractura de fémur diga cuál es su conducta ideal? Conservadora, traccion
musculocutanea y colocacion de yeso pelvi pedico, la traccion de 15 a 21 dias, si a los 10 días se ve que hay un cayo plexiforme le
pones la espica de una vez, y el yeso nunca dura 3 meses en 2 meses ya está consolidado.

2. Conducta de ud ante una fractura intracapsular en un Paciente de 80 años con BAJO riesgo quirúrgico? Qx debido a el riesgo de
necrosis avascular
 3. Conducta de ud ante una fractura extracapsular de un Paciente de 80 años de alto riesgo qx? Respuesta fijar la fractura hay que
trata de reducir con algún método, fijar la fractura salvando la cabeza porque hay probabilidad de que pegue.

Medida para pacientes ceniles con fx del tercio proximal del femur:

- Evitar escaras (colchón antiescaras) escaras sacras y de los talones

- Profilaxis tromboembolitica
- Ejercicios respiratorios para evitar las enfermedades respiratorias
- Prevenir las Infecciones urinarias

¿Cómo se hace el manejo clínico de una Fx de fémur?

1- Se revisa al px
2- Mecanismo de producción
3- Vigilar los parámetros hemodinámicos
4- Inmovilizar con los recursos que se tengan