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21 - Patologia Oral

Odontología (Universidad Mayor)

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Descargado por Oscar Turcios (oscalex.56@gmail.com)
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LESIONES RADIOPACAS Y DE DENSIDAD MIXTA
Los tumores mixtos son los que nos dan una imagen en donde se ve
una imagen radiolúcida con tejido calcificado. En los maxilares el
tejido calcificado puede ser hueso, cemento dentario, dentina,
esmalte, tejido odontogénico. Pero a veces se forman calcificaciones,
por ejemplo, en relación con las glándulas salivales que son los
sialolitos y que también pueden dar una imagen radiopaca. La
mayoría de los casos son en hueso. Estas lesiones radiolúcidas
pueden ser bien delimitadas o con bordes difusos y ahí debemos ir
orientando el Dx.
Los que pueden ser delimitados son los quistes del desarrollo,
displasias oseas floridas, odontomas, especialmente los odontomas
serán mixtos cuando está en desarrollo y todavía no se ha completado
el desarrollo de los tejidos calcificados y algunos otros como vemos
acá. En resumidas cuentas, tenemos tumores odontogénicos y
tumores de los huesos que nos dan estas imágenes bien delimitadas.
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Dentro de estas lesiones bien delimitadas ahí tienen algunas
características importantes para ayudarse en el Dx como en los
quistes del desarrollo se verán más en niños. La Displasia Florida
Cemento Ósea se ve más en mujeres de raza negra. Los odontomas
tendrán imagen mixta y generalmente en niños menores de 10 años,
y algunos otros tumores.
Hay que tener una buena Rx para hacer la evaluación de una lesión
mixta. Esto por ejemplo esta fuera de foco y esta otra que es una Rx
oclusal pareciera una imagen mixta, pero a veces debemos tener en
cuenta la sobre proyección de estructuras. Acá igual vemos otra
imagen radiolúcida bien delimitada, pero por el grosor de la
mandíbula en la zona de los molares pareciera que acá fuera más
radiopaca la lesión y acá más radiolúcida, pero eso no es un aspecto
mixto.
También la sobreproyección de estructuras como la lengua que se
sobre proyecta con esta lesión radiolúcida y podemos apreciar que
este triángulo se ve radiopaco. Esto otro que se ve acá radiopaco es la
sobre proyección del diente sobre esa lesión radiolúcida que se mete
entremedio de las raíces. A veces en la zona anterior maxilar, por muy
buena que sea la Rx, podemos ver una lesión radiolúcida por la
sobreproyección de la columna o estructuras dentarias nos dificulta
ver bien si aquí hay una lesión radiolúcida, radiopaca o mixta, por lo
que necesitamos ayuda con otras imágenes. Esta es del mismo
paciente de 40 años al que le habían hecho una intervención en la
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zona anterior del maxilar y se ve que la lesión es más radiolúcida y
que está comprometiendo hacia palatino y con eso podríamos
formarnos una mejor idea con estos cortes sagitales.
A veces el paciente llega a rayos y no lo ven clínicamente, pero si
nosotros queremos hacer un buen Dx debemos incluir la clínica, Rx,
Hx.
Si vemos clínicamente este gran tumor que tiene este hombre que
compromete el vestíbulo y un poco el paladar pedimos esa Rx. Vemos
una imagen radiopaca y acá tiene compromiso de la mandíbula con
radiolucidez y debemos hacer el Dx de eso. También tiene
desplazamiento de dientes en esa zona, entonces aquí con la clínica y
Rx podemos hacer el Dx. Vemos que la lesión no es bien delimitada,
que tiene algunos espacios como de menor densidad ósea y también
hay formación de tejido calcificado que se une o se continua con las
corticales, es una lesión de limites difusos y el mismo paciente en la
mandíbula tiene esa lesión radiolúcida con áreas radiopacas,
entonces en eso difuso debemos pensar en la posibilidad de displasia
fibrosa.
Acuérdense de todas estas cosas que se ven en una panorámica y
cuando tienen esta lesión radiolúcida hagan una evaluación, lo mismo
cuando es mixto. A veces las lesiones mixtas tienen pocas
calcificaciones. Acá vemos una bien delimitada que compromete
hacia lingual y tiene algo de radiopacidad como punteada, más o
menos redondeada u ovalada con limites netos, generalmente es en
mujeres y eso lo más probable es que sea fibroma osificante o
fibroma cemento-osificante.
Ahora tenemos otra mujer con lesión en relación con el molar
radiolúcida, pero aquí aparece algo radiopaco, en la panorámica se ve
lo mismo que es una lesión radiolúcida bien delimitada con
radiopacidad y tenemos que pensar que es eso. Si es bien delimitada,
mixta y mujer alrededor de 30-40 años hay que pensar en una
displasia cemento-ósea, pero a veces estas displasias cemento-
oseas están asociadas con algún quiste como un quiste oseo simple.
A veces estas lesiones cementarias tienen una área radiolúcida en la
periferia pueden unirse a la raíz del diente y generalmente es en
mujer a los 30-40 años. El paciente puede tener una lesión como este
caso o a veces múltiples lesiones.
Si la lesión es mixta el ideal para hacer un Dx es tomar una biopsia
representativa de los 2 componentes (radiolúcido y radiopaco). Esta
es una mujer de 74 años con una lesión de 8 meses de evolución, es
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extensa, en el corte axial se ve la densidad ósea que tiene y es de
límites difusos y hacia el otro lado es menos denso, compromete hacia
la tabla vestibular y la expande de forma considerable. Si tomo una
biopsia solo de esa zona no tendré una visión completa de la lesión
por lo que debo tener una muestra de la zona radiopaca y radiolúcida
para poder hacer un buen Dx. Acá vemos en la zona radiopaca
trabéculas de hueso con formas irregulares y entremedio tejido
fibroso, y en la parte radiolúcida se ve mucho colágeno o tejido
conjuntivo irregular. Esta Hx pareciera una displasia fibrosa pero
por la edad no es común recuerden que tenemos una displasia fibrosa
monostótica o poliostótica, es una lesión que afecta principalmente
en los niños por lo que generalmente se descubre antes de los 20
años, pero acá tiene 70 años y con esa densidad ósea y fibrosis a pesar
de que no se ve mucha inflamación y eso puede ser una osteomielitis
crónica condensante por algún factor irritativo, pareciera que tiene
caries y eso va estimulando la formación de hueso.
A veces esto lo podemos encontrar en la mandíbula. Es radiolúcido
pero en esta imagen de una panorámica en una mujer de 39 años lo
lógico es que sepamos si ese diente esta vital o no. Si esta vital jamás
pensaremos en un quiste radicular. Acá vemos que la lesión expande
y adelgaza la cortical, hasta aquí no se ve mucha radiopacidad, pero
aquí ya se ve algo de radiopaco, acá se ve que la expansión es hacia
vestibular y este corte vemos que algo se está formando de tejido
calcificado. Mujer alrededor de los 30 años y con esa imagen hay que
pensar en un fibroma osificante.
Otra lesión que puede presentar calcificación e imagen mixta son
algunos tumores odontogénicos. Dentro de esos tumores tenemos
TOA (tumor odontogénico adenomatoide) que generalmente se ve a
nivel de los caninos superiores y en mujeres, el TOEC (tumor
odontogénico epitelial calcificante) o también llamado tumor de
Pingbord que tiene calcificaciones y áreas radiolúcidas, tiende a
ubicarse más en mandíbula en el cuerpo o a nivel de 2do o 3er molar.
Ahí en los cortes transversales pueden ver que es totalmente
radiolúcido y de repente hacia la zona más anterior se ve más
radiopaco. Esta radiopacidad o densidad que se ve acá generalmente
tienden a ser densidades parecidas a la dental, entonces tenemos el
TOA, TOEC y el quiste de Gorlin o quiste odontogénico
calcificante, algunos otros que pueden tener estas imagen mixtas son
los odontomas del desarrollo.
Cuando tenemos una radiopacidad de limites difusos que
compromete a vestibular y lingual con esa pura imagen es difícil
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saber. Necesitamos la edad, la clínica. A veces encontramos acá una
imagen mixta en una persona relativamente joven menor de 18 años.
También aquí debemos pensar en algún tumor odontogénico porque
tiene una parte completamente radiolúcida y otra completamente
radiopaca, eso era un quiste asociado a un odontoma.
El TOA también es mixto, se ve más en mujeres en la zona anterior
del maxilar. Pero a veces lo podemos ver en la mandíbula como este
caso que es una mujer de 27 años, corticalizado y no se ve bien las
radiopacidades. Acá tienen la Hx y la clínica, tenía expansión hacia
vestibular.

A veces estas radiopacidades pueden estar en distintas partes. Acá le
hicieron una extracción y es una imagen radiolúcida con algo de
radiopacidad que se sobreproyecta y es un quiste residual. Pero esta
paciente también tiene esta otra lesión y necesitamos saber si ese
diente esta vital o no. Si lo está con esa lesión radiolúcida debemos
pensar en una displasia cementaria periapical la cual puede afectar
un solo o varios dientes.
Cuando tomamos las Rx a veces se sobreproyectan estructuras. Por
ejemplo, este paciente tenía un crecimiento hacia vestibular con una
cortical. Ahí ven la lesión del quiste residual. Acá veíamos como esa
radiolucidez de la misma paciente y que en la panorámica teníamos
este aspecto y acá la biopsia, pero esto era un quiste residual y lo otro
era un crecimiento que estaba formándose a partir de la cortical y al
parecer con desplazamiento de la cortical ósea. En la biopsia se
encontró trabéculas de hueso, vasos dilatados, tejido fibroso y
algunas células inflamatorias. Era una osteomielitis, pero para llegar
a un buen Dx necesitamos ver en varios planos y de la Hx.
A veces podemos encontrarnos tumores con radiolucidez en relación
con dientes incluidos y eso puede ser el TOEC, quiste de Gorlin y
también puede estar asociado con odontomas. Los asociados con
odontomas puede ser el quiste de Gorlin y el TOA.
El TOEC no se asocia con odontomas, pero los otros dos si. Este caso
era un TOEC y además tenía esta otra lesión al otro lado. Ahí vemos el
3er molar desplazado al ángulo y con una extensa lesión radiolúcida y
una masa radiopaca al centro. Esto lo vieron en la Clínica Alemana y
era una mujer de 45 años. Acá la panorámica y el Cone Beam. Eran 2
lesiones, pero solo recibimos biopsia de uno y Dx un TOEC o tumor de
Pingbord. Aquí se ve bastante bien el molar y las calcificaciones y la
lesión bien delimitada. En la reconstrucción 3D podemos ver el 3er
molar que está más hacia la zona lingual.
Esas son lesiones de limites netos.

El quiste odontogénico calcificante o quiste de Gorlin puede verse

radiolúcido y con radiopacidad. Puede encontrarse en la zona
anterior de los maxilares bien delimitados. A veces es más radiolúcida
y con poca radiopacidad, pero esa poca radiopacidad que tiene es
importante. Se aprecia mejor, quizás aquí les cueste distinguirlo, pero
en una periapical le dará el detalle más fino de la lesión. Aquí vemos
que la lesión se extendería hasta por aquí, está produciendo rizálisis
en el canino y aquí pareciera estructura que recuerda a un
supernumerario. Estos grumos que ven acá radiopacos son
importantes tenerlos en cuenta y pensar en un posible quiste de De limites difusos podemos encontrar procesos inflamatorios y
Gorlin. Aquí están las calcificaciones en la biopsia y su aspecto Hx.
neoplasias malignas. También hay que tener en cuenta que un quiste

A veces nos podemos encontrar este quiste de Gorlin en el maxilar. si se infecta, por ejemplo, un quiste odontogénico calcificante pudiera

Este es un seminarista de 30 años y tenía esa lesión radiolúcida que infectarse y dar una imagen con bordes difusos, pero es muy raro. Los

desplaza el lateral y canino. Sigue hasta acá, pero en el maxilar cuando tumores benignos, y en general, los quistes odontogénicos y del

tenemos estas lesiones extensas lo ideal es pedir un Cone Beam o un desarrollo es muy raro que se infecten. La osteomielitis, cáncer

escáner para poder visualizar bien estas lesiones. Ahí vemos más de metastásico, osteosarcoma u condrosarcoma pueden darnos estos
límites difusos.
cerca la panorámica y acá algo del escáner y vemos las
radiopacidades, la lesión se extiende hasta acá, es bien delimitada y
con una cortical. Esto era un quiste de Gorlin.

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La osteomielitis es muy importante hacer su Dx diferencial con la
displasia fibrosa. Cuesta a veces hacer esa diferencia porque a veces
no tenemos buenas biopsias ni Rx. Lo ideal es ver desde que el
proceso comenzó.
Acuérdense que el cáncer metastásico en hombres generalmente es
por cáncer de pulmón, estómago o de la próstata. El cáncer de
pulmón y estómago tienden a ser más radiolúcido, pero el de
próstata cuando da metástasis tiende a presentar radiopacidad;
generalmente la metástasis está en la mandíbula en la zona de los
molares o del ángulo mandibular.
De limites difusos también tenemos el osteosarcoma
condrosarcoma que son tumores malignos y que a veces pueden
que tengan dolor. Se ve mucho más osteosarcoma
condrosarcoma porque los huesos maxilares no tienen una
osificación endocondral por eso es muy raro entonces veremos más
osteosarcoma.
La osteomielitis tiene límites difusos, generalmente veremos que
algún diente es la causa, pero también puede ser por traumatismos u
otros.
Hay que tener en cuenta la osteonecrosis que ya vieron en cáncer, la
osteonecrosis por bifosfonatos u otros medicamentos como algunos
anticuerpos monoclonales que pueden dar una imagen mixta y ahí el
antecedente de esos fármacos vía endovenosa.
En el caso de la osteomielitis infecciosa, como esta, hay un foco
importante. Este paciente es cuidador de auto en Valparaíso y una
alumna que estaba haciendo una pasantía por allá nos dijo que el
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cuidador tenía un gran aumento de volumen en la mandíbula. Nos
mandó la Rx y consiguió que le hicieran este escáner. Ahí tiene una
lesión radiolúcida que expande el cuerpo mandibular, vemos que la
lesión tiene cierta radiolucidez y radiopacidad. Ha ido creciendo
lentamente. La alumna me preguntó que podía ser y le dije que podría
ser una metástasis de cáncer de próstata porque era un hombre de
como 60 años y los hombres después de los 65 años tienen una alta
frecuencia en cáncer de próstata. Lo mandaron a Urología y le
hicieron un tacto rectal y no era cáncer de próstata porque estaba
bien. Pedimos una biopsia con trefina y vemos las trabéculas de hueso
con líneas basófilas y en algunas partes hay algunos linfocitos y hueso
laminillar con sus osteocitos, hay actividad osteoblástica y vasos
dilatados con células inflamatorias. Es una osteomielitis crónica
condensante.
Este otro caballero tenía una lesión radiolúcida con expansión de las
tablas y ven una radiopacidad difusa y era metástasis de cáncer de
próstata. Cuando lo vimos no nos creía que tenía cáncer de próstata
porque no tenía problemas para orinar, pero a las pocas semanas
estaba bien complicado.
La displasia fibrosa generalmente en la etapa bien avanzada lo verán
bien radiopaco.
A veces nos podemos encontrar que una lesión tiene bordes difusos y
en otra parte limites netos. Por ejemplo, por aquí pareciera de limites
bien delimitados, pero por acá no sabemos bien y que tiene como un
y aspecto de mayor densidad y en otras de menor densidad. Aquí
tenemos bordes difusos con cierta radiolucidez alrededor de las
que raíces. Es un ingeniero que llego a una clínica dental y tenía movilidad
en los molares y tenía una masa tumoral, le extrajeron los molares,
pero botaron la masa a la basura y después el seguía con el problema
en otros molares. Tenía algunas radiopacidades mínimas y esa
radiolucidez, no tiene límites definidos, perdió todos los molares de
ese lado, el tumor estaba en la masa de la encía y algo se puede
apreciar en el alvéolo de cicatrización. En marzo nos mandaron la
biopsia porque el tumor seguía y era un osteosarcoma. Otra señora
que llego en septiembre del 2015. Tiene 95 años con un aumento de
volumen vestibular que pareciera que desplaza premolares del lado
derecho. Tiene enrojecimiento de la encía, no le duele, pero desplaza
dientes. Necesitamos la Rx y se le hizo un Cone Beam y ven algo
radiopaco que es una pequeña densidad ósea y como un espacio
periodontal ensanchado. Si uno se fija bien que pareciera que la lesión
quiere crecer hacia el seno maxilar si lo comparamos con el otro lado.
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Y en estos cortes vemos que la cortical vestibular a nivel del canino y Puede tener 1 lesión o múltiples. Por ejemplo, múltiples lesiones
premolares tiene como una formación de tejido oseo hacia afuera de radiopacas pueden encontrarla en el síndrome de Gardner y veremos
la cortical de forma irregular. Eso es propio del osteosarcoma. Se le otras.
hizo la biopsia y ahí ven las atipias y eso tejido osteoide atípico con
Siempre vea si la lesión es mixta, si esa densidad es más parecida a
núcleos pleomórficos, hipertróficos, etc. El osteosarcoma de los
hueso o a tejido dentario.
maxilares se puede ver en hombres y mujeres por igual, puede
afectar a la mandíbula o maxilar y se presenta generalmente Los bordes pueden ser netos o difusos o también corticalizado lo que
alrededor de los 30 años. En cambio en los huesos largos se presenta nos ayuda. La forma de la lesión puede ser redonda pegada a las raíces
cerca de la rodilla, tibia, fémur, es más raro en húmero y lo que nos da un Dx, otras veces es difusa o irregular.
generalmente alrededor de los 15 años. En niños es muy raro, pero a
La radiopacidad puede estar sobre los dientes o pegada a los ápices,
esta niña la trajeron y me contaron que estaba siendo irradiada por
metida en el seno maxilar o espacios aéreos, o también puede verse
eso ya no tiene, cejas, pestañas ni pelo durante 2 años por un tumor
en los tejidos blandos.
fusocelular. Pregunte que tumor fusocelular tenía y me dijeron que
era sarcoma. No tenía la panorámica y le tomamos la Rx acá. Vean
como es un tumor que deforma el borde basilar de la mandíbula y que
tiene una tremenda zona de radiopacidad y también como que hay
algo de radiolucidez. Eso no es propio de un sarcoma. Es un tumor
que está calcificándose y es un osteosarcoma. Acá vemos el osteoide
atípico que es característico de los osteosarcomas y como se va
calcificando y aquí con células atípicas. Hay que hacerle una resección
en bloque de la mandíbula y la radioterapia puede servir para achicar
un poco el tumor.

Los tumores radiopacos también pueden ser de puro hueso como el
osteoma o también los odontomas que tienen esmalte, dentina y
cemento, y algunos otros.
Dentro de estas radiopacidades si la densidad es similar al diente
piense en los odontomas. Si la densidad es similar a hueso piense
en osteoma y estas serían bien delimitadas. A veces la densidad no es
muy pareja y eso ocurre en la displasia cementaria, por ejemplo. Hay
que tener en cuenta que a veces esto no es tan estricto, por ejemplo,
la niña de 2 años que veíamos con el osteosarcoma tenía una densidad
más parecida a diente que a hueso.

Si es radiopaco nos indica formación de tejido calcificado, los mixtos

Para hacer el Dx, al igual que en las lesiones mixtas o radiolúcidas,
son cuando hay una mezcla de tejido fibroso u otro tejido que pueden
debemos ver la localización. A veces igual que en las anteriores
ser un quiste y que está asociado a una lesión radiopaca, cuando
pueden estar en relación con el ápice o de la corona de los dientes.

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tenemos estas lesiones en la zona anterior que se ve con poca
densidad.
Estas lesiones radiopacas pueden ser bien delimitadas, difusas. Las
bien delimitadas tenemos el torus y las exostosis, los torus pueden
ser mandibulares y palatinos. Los ápices después de una extracción
también los veremos bien delimitados generalmente en los espacios
periodontales, las osteítis condensantes, osteosclerosis.
También hay imágenes que dan una radiopacidad o velamiento del
seno bien delimitados como los quistes intrasinusales, pero eso no es
una lesión que está formando un tejido calcificado, aquí tienen una
pauta de ayuda.
Aquí es una falsa radiopacidad, pero bien delimitada en el seno
maxilar. Ahí eso es más o menos bien delimitado y que está ocupando
la tuberosidad. Se ve como opaco o como un velamiento y era un
quiste, puede ser hasta un quiste residual o queratoquiste.
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El torus es típico. Se hereda autosómica dominante. Cuando está en
mandíbula es fácil su Dx porque se ve un aumento de volumen lingual
a nivel de caninos y premolares inferiores de forma bilateral. Son
como 2 masas ovaladas o alargadas y que al tomar una Rx periapical
se sobre proyecta. Este torus puede que uno sea más chico que otro o
que uno esté más rojo que otro por trauma e irritación y si se hiciera
la biopsia saldría hueso compacto. Puede tener una sola forma
alargada o como 2 bolas, bilateral. Se ve también mucho en mujeres
que están con bifosfonatos que dicen que estos torus están creciendo,
parece ser que puede crecer. Algunos pacientes insisten que les salió
recién y tienen como 40 años, pero es porque no se dieron cuenta
antes porque generalmente empieza en la niñez, pero puede crecer
por los bifosfonatos y yo creo que también crecen por los tomates por
exceso de vitamina A. Estos torus a veces impiden una buena
movilidad con la lengua y limpieza y en esos casos debemos
considerar extirparlos. Si tomamos una Rx o un Cone Beam puede que
a veces la radiopacidad no se vea bien como en esta panorámica, pero
en el corte axial si se ve bien y veremos la masa pegada a la cortical.
En el caso de este torus cuando ha crecido harto es un problema
porque si el paciente esta con bifosfonatos tiene riesgo de que se
infecte y sea problemático. También está el torus palatino que está en
la línea media y es una masa alargada, pero también puede verse
como lóbulos que puede ser 1 pero también puede llegar hasta 4
lóbulos y a veces se puede ver bastante bien. En un corte sagital lo
podemos ver pegado al hueso, también puede tener formas extrañas
alargadas como “peneforme”.
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En lesiones radiopacas bien delimitadas también tenemos restos
radiculares, a veces se va el resto radicular al seno y ahí se complica
todo. También podemos encontrar una lesión radiopaca bien
delimitada.
Acá tenemos otra lesión radiolúcida que fue un granuloma de células
gigantes y la lesión radiopaca era osteosclerosis. A veces esta
osteosclerosis se ve en relación con las raíces de premolares o … En
estos casos se recomienda que cuando nos enfrentemos a estas
situaciones que generalmente son hallazgos Rx veamos bien si hay
rizálisis (en este caso no lo hay). Si tenemos expansión de mucosa y si
hay dolor, además de ver la vitalidad del diente. Si la lesión no
expande, no produce rizálisis, no hay dolor y el diente esta vital no
hagan nada, solo díganle que es una condensación ósea producto de
un trauma leve que a veces puede ser hasta bruxismo, caries u
obturación y eso no tiene ningún peligro. Muchas veces son en
personas relativamente jóvenes y lo único que debemos hacer si van
a ortodoncia que le hagan ese tratamiento, pero que no hagan biopsia
de esto.
Nosotros tenemos que tener en cuenta que esto es osteosclerosis,
pero también pueden leerlo en libros como osteomielitis crónica
focal esclerosante y eso no tiene ningún peligro. Hay que tener en
cuenta que eso no es infeccioso, solo es un crecimiento oseo benigno
y hay que hacer el Dx diferencial con la osteomielitis crónica difusa
que veremos que su límite es difuso y la displasia cementaria
periapical.
Otra lesión que son radiopacas son los odontomas y que
generalmente se ven en niños por problemas de erupción dentaria en
donde erupciona el contralateral y el otro se queda incluido. Se
investiga tomando Rx y se ve el odontoma, pero es raro que llegue a
adulto en donde erupcionan los dientes y se encuentre el odontoma.
Hay odontomas complejos, compuestos y uno dilatado que es muy
raro. El odontoma compuesto quiere decir que tiene gran cantidad
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de dentículos y se encuentra normalmente en la zona anterior de
los maxilares. Vamos a llamarle odontoma cuando tengamos 2
dentículos o más que es lo mínimo. Pero puede tener muchos
dentículos como en este caso, aquí vemos las múltiples
calcificaciones. Estos odontomas los extirpan y algunos se los da al
niño para el conejo de los dientes, pero eso se debe mandar a biopsia
porque a veces puede estar asociado al quiste de Gorlin u otro tumor
por lo que por lo menos el tejido blando deben mandarlo a biopsia.
Ahí vemos un quiste incluido y la masa radiopaca con una
radiolucidez y eso debe evaluarse. El odontoma complejo está en la
zona de los molares, puede verse en relación con 3er molar, 2do molar
o 1er molar, aunque es más común en relación con los 3ros molares. A
veces este odontoma impide la erupción, pero el odontoma como que
aflora o erupciona en el reborde pudiendo infectarse entonces el
paciente puede llegar con dolor o un trismus y con la infección se
puede perder ese límite neto viéndose más radiolúcido y con bordes
difusos. Ahí tienen uno en relación con el 3er molar superior y la masa
radiopaca esta desplazada hacia el seno maxilar y cuando uno toma
la Rx oclusal se ve la tremenda masa radiopaca. A veces puede ser
bastante grande y aquí si el paciente no tiene sintomatología, si esto
no provoca problemas y ha estado años (como esta persona que ya
tiene 39 años) si lo extirpamos generaremos más daño a que si lo
dejamos ahí por lo que se aconseja dejarlo ahí. A veces el odontoma
se puede ver en relación con un molar temporal y se ve
desplazamiento de canino y premolar y pareciera que retiene al
molar temporal por lo que tenían la duda y en la Rx se ve una masa
radiopaca pegada al molar temporal. Se ve la pieza operatoria en la
extirpación y se ve que fue un odontoma, su Dx diferencial era un
cementoblastoma por la unión con el diente. A veces este odontoma
tiene una variedad rara que es el odontoma dilatado que tiene una
radiolucidez al centro y en la periferia tiene como un anillo
radiopaco y ese anillo radiopaco es tejido dentinario y matriz de
esmalte que se ve en el estudio Hx.
A veces podemos encontrar odontoma asociado con otro tumor como
el TOA y quiste de Gorlin, pero a veces también tenemos esto como
este hombre de 25 años que tenía esa masa radiopaca, pero en la
periferia tenía como radiolucidez bien delimitada, pero que ocasiona
rizálisis en molares y premolares. Ahí tienen los cortes transversales
de la lesión y los dientes con rizálisis. El corte axial se ve la masa
radiopaca con una densidad similar al diente. Cuando se extirpó se
tuvo que sacar 3 dientes y la masa. Al cortar la masa vemos que tiene
áreas amarillentas y otras más blanquecinas y eso es propio de los
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tejidos dentarios que estaba formando ese tumor y eso se llama fibro-
odontoma ameloblastico y es un tumor odontogénico que también
puede tener odontomas y con esa lesión blanda que es lo que
muestra esa flecha y en esa parte se hizo el corte y vemos que tiene
proliferación epitelial y tejido similar a la papila dentaria y en otras
zonas se ve gran cantidad de tejido dentinario que es lo más rosado o
basófilo y en los espacios va quedando algo de matriz de esmalte.

También podemos encontrar lesiones “radiopacas” que son producto

de injertos en pacientes con rebordes muy atrofiados por lo que se
colocan estos bloques de hueso de banco o injertos como aloinjertos
u otros y ahí ponen los implantes como esta imagen, pero es fácil
darse cuenta de que es material de relleno.
En el cóndilo también podemos encontrar masas radiopacas como
También pueden encontrarse con una radiopacidad en los alveolos esta de un hombre de 48 años con este tumor en el cóndilo. El
dentarios como difusa y que es un aspecto que puede dar la gasa paciente puede acudir por dificultad para abrir la boca o a veces hasta
iodoformada. por dolor en esta zona y en las imágenes se ve que compromete hacia
la cara interna y externa del cóndilo con mamelones y que pareciera
A veces también encontramos estas radiopacidades sobre
que tiene una cápsula y formación de tejido calcificado. Estas
proyectadas, esta es una paciente que llego con una pericoronaritis y
calcificaciones basófilas que recuerdan cartílago y que van formando
era un supernumerario. Otras veces la radiopacidad puede estar
estas cosas nodulares en el cóndilo con células que parecen
pegada a la raíz como este caso que es de forma redondeada con una
condrocitos. Esas calcificaciones tienen cristales y para demostrar
línea radiolúcida en la periferia, pero esta forma redondeada es
que son cristales se puede ver con luz polarizada la que permite la
característica en personas jóvenes y unido a la raíz y eso es un
refringencia de la luz y ahí podemos obtener un campo totalmente
cementoblastoma. Pero a veces tenemos problemas y este hombre
oscuro y seguimos viendo esa refringencia …
llego con esa radiolucidez y radiopacidad que no se ve tan
redondeado si no que de limites difusos y con rizálisis o
comprometiendo molares y premolares. Se hace la biopsia y
pensamos que era un osteosarcoma. Se ve que hay expansión de la
tabla vestibular, la radiolucidez difusa y eso para nosotros no es típico
de un cementoblastoma y Dx osteosarcoma. Pero en la U. Católica le
dijeron que no y que era un cementoblastoma, pero a nosotros no nos
parece. Sin embargo, en esa época no habían marcadores que hoy
sirven para distinguir si es benigno o maligno.

Cuando realmente tenemos un cementoblastoma lo vemos de forma

redondeada, pegado a la raíz o con rizálisis y eso lo vemos bien
delimitado y no de limites difusos. Ahí también se ve este pegado a la
raíz y bien delimitado. En la imagen histopatológica vemos estas
bandas de tejido calcificado que pueden tener algunas atipias.
Esto se llama condromatosis sinovial que es muy rara en la ATM y
es más común que se desarrolle en las articulaciones como la rodilla
u otras. Esto es una patología de la articulación en donde se van
desarrollando esos nódulos de cartílago y que se van calcificando.
Pueden crecer desde la superficie articular y se van desprendiendo y
formando estas calcificaciones que pueden llegar hasta a impedir la

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apertura bucal. A veces pueden ser bilaterales como en esta mujer de

64 años. Ahora esto no es una cosa común, aquí ven a la señora con la
boca cerrada y abierta y esas calcificaciones, esto es más común en las
articulaciones grandes y mujeres, puede ser asintomático, pero en el
caso de los maxilares el paciente puede llegar con problemas para
abrir la boca o algo de dolor.

Para terminar algunas lesiones más comunes tenemos la displasia

cemento ósea que puede pasar por etapas, se ve más en mujeres y

También podemos tener esta tumoración en la articulación bastante puede verse radiolúcido, mixto o completamente radiopaca, a

extensa, esta es patología de la ATM, esta calcificada de forma veces el diente se extrae y queda la masa y a eso como ya no está

irregular que se ve en el escáner y con algo que recuerda cartílago y pegado al ápice se llama displasia cemento-ósea. Ahí ven como se ve

se va formando depósito de calcio. Pero aquí ahora tenemos células una línea radiolúcida, pero esto es de tejido cementario. También

gigantes. Ahí está el cartílago que se va calcificando y una puede verse radiopaco bien delimitado.

proliferación con fibroblastos y células inflamatorias. Estas células

Las lesiones radiopacas de bordes difusos pueden ser de hueso o de
gigantes no estaban en la condromatosis sinovial y con estas células
tejido cementario especialmente en los maxilares. Para nombrar
gigantes cambia la cosa y eso es un problema que se origina de la
algunas tenemos la displasia fibrosa, osteosarcoma que puede ser
membrana sinovial y se llama sinovitis vellonodular pigmentada.
completamente radiopaco, pero también puede tener una imagen
Es pigmentada porque generalmente tiene hemosiderina y también
mixta como vimos.
generalmente se ve en la rodilla y en raras ocasiones puede afectar a
la ATM. Su problema es que puede tener como atipías y puede
comprometer hasta la base del cráneo. Pero es benigna al igual que la
condromatosis sinovial. Pero como puede tener atipias lo confunden
con condrosarcoma y al paciente le hacen un tratamiento que no
corresponde.

Ahí tienen algunas características importantes de todas estas

lesiones. La displasia cemento-ósea puede ser múltiple y podemos

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encontrar una lesión radiopaca de limites difusos al igual que la

displasia cementaria periapical o los cementomas gigantiformes esto
puede pasar por etapas y en un mismo paciente podemos ver un área
radiolúcidas, otras áreas radiopacas y toda la lesión con esos bordes
difusos.

La displasia fibrosa también es una lesión que pasa por etapas de

radiolucidez, mixta y de radiopacidad y que tiene bordes difusos. Esta
es una niña con displasia fibrosa en el maxilar y que tenía esa lesión
radiopaca y que no se ve hasta donde llega la lesión por sus límites
difusos. Cuando está en el maxilar conviene tomar una Rx de cráneo
porque hay una forma que se ve más en niños hombres que es una
displasia fibrosa craneofacial y se compromete el etmoides, el
malar, frontal, parietal y es más severa como en este caso. Esta
displasia fibrosa craneofacial está comprometiendo el etmoides,
parietal y puede comprometer el frontal también, es de limites
difusos y eso debe ser manejado por un neurocirujano para ver el
compromiso en los agujeros de los grandes nervios o las orbitas y
vean como este niño ya tiene desplazado el globo ocular. Pero a pesar
de eso son de un nivel de intervención normal y tiene esta
deformación que hay que estar haciendo cirugías cosméticas o
paliativas cada cierto tiempo. Este niño cuando lo vimos tenía como 8
años y ahora tiene cerca de 30 años y es una persona normal.

También la osteomielitis crónica puede tener límites difusos. Este

paciente de 85 años tenía antecedentes de accidente vascular y tiene
exostosis además de esta masa de mucosa sana que expande hacia
vestibular y a palatino. Este paciente tiene una osteomielitis crónica
condensante con antecedentes de accidente vascular. Solo le
Finalmente, lesiones radiopacas multifocales, además de algunas
extrajimos los restos radiculares y le dejamos esa lesión tranquila
que nombramos como la displasia cemento-ósea, tenemos el
porque esa masa radiopaca no es un proceso infeccioso y no duele asi
Gardner, enfermedad de Paget y algunas otras. El Gardner como
que creemos que se debe dejar tranquilo.
ya lo ha visto se asocia con los pólipos intestinales y el paciente
además de las radiopacidades múltiples tiene condensaciones oseas
entre los dientes, supernumerarios y dientes incluidos y sus
problemas más graves son los pólipos y hay que mandar al paciente a
gastroenterología. El paciente con Gardner puede tener solo 1
osteoma como este caso, pero acá tiene una condensación ósea y a
este paciente cuando lo vimos la última vez que tenía 25 años ya le
habían operado los pólipos con la colonostomía. Ahí tienen los cortes
transversales del único osteoma que tenía, pero tenía el colon lleno
de pólipos. Vean en la vista axial el osteoma bien delimitado pero
tiene condensaciones oseas en otras zonas.

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Una enfermedad rara que puede afectar con condensaciones oseas
difusas es la enfermedad de Paget. Acá se ven condensaciones
difusas en los maxilares y otros huesos ya que también puede afectar
a los huesos del cráneo. Ahí tienen la mandíbula en otro paciente,
pero en Chile es raro y generalmente se ve en personas de edad y en
Inglaterra o Europa es mucho más común que acá. Aparentemente
esto se produce por un virus y parece que este todavía no ha llegado
acá, según algunas teorías este virus afecta a los osteoclastos. Se ven
radiopacidades y que a veces se mezclan con radiolucidez. Empiezan
a doler los huesos y si el paciente es portador de prótesis comienza a
decir que la prótesis le queda chica lo que es raro o que el sombrero
ya no le cabe. Los exámenes de laboratorio que sirven con el nivel de
la fosfatasa alcalina que estará elevado.
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A veces podemos encontrar una tremenda radiopacidad como esta y
que pareciera que la Rx esta fallada pero no lo es. Hay una
enfermedad que es un síndrome y se llama Albers Schonberg y hay
una falla en la reabsorción ósea y el niño que nace con esto cuando es
autosómico recesivo es muy grave y se mueren tempranamente. Acá
pueden ver la tremenda condensación ósea. No se produce la
exfoliación normal de los dientes que quedan retenidos, muchas
veces se producen caries y tienen esas tremendas osteomielitis.
Terminan muriendo tempranamente por la condensación ósea que se
produce en la base de cráneo porque esto ocurre en todos los huesos.
Existe un Albers Schonberg más localizada. La forma más grave es la
autosómica recesiva, pero a veces podemos encontrarnos con adultos
que tienen condensaciones oseas en varios huesos pero que no es tan
grave y no es autosómica recesiva si no que autosómica dominante.
Estos niños tienen problema de crecimiento y cabeza grande,
terminan con parálisis facial, sordera, ceguera y otros porque se va
formando hueso y se obstruye el conducto auditivo quedando sordo,
o se obstruyen los agujeros en la base del cráneo quedando ciego con
parálisis muriendo; pueden tener otros problemas como anemia,
pancitopenia.
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Algunos aspectos radiográficos especiales como las imágenes en

vidrio esmerilado que se ve en la displasia fibrosa y el
También hay que tener en cuenta en lesiones radiopacas algunas
hiperparatiroidismo, especialmente el secundario en donde el hueso
características de los tejidos blandos como la displasia cemento ósea
tiene un aspecto que recuerda a la piel de naranja, como
y radiopacidades en tejidos blandos las que a veces se sobre
radiopacidades, pero como con punteado. En pompas de jabón y es
proyectan al hueso. Por ejemplo, tatuajes de amalgama que están en
cuando se ven radiopacidades y que pueden tener límites un poco
la encía y la radiopacidad se verán como grupos radiopacos en el
difusos como en la displasia cemento-ósea, Paget y Gardner. Imágenes
reborde oseo como proyectados en los dientes. Ahí tienen otro caso,
en rayos de sol que generalmente se habla cuando a partir de la
cuando veamos estas lesiones pigmentadas en la encía o en el piso de
cortical se producen unas espículas de hueso más o menos
boca y si le tomamos una Rx por esos puntos podemos ver que tiene
perpendicular a la cortical y eso se puede ver en el osteosarcoma pero
un tatuaje. Acá una paciente con una pigmentación en mejilla que la
para ver eso se debe tener una Rx oclusal y en algunos huesos se ve-
enviaron pensando que era un melanoma. Le tomamos la Rx y eran
También se puede ver esta formación de espículas oseas
restos de amalgama. Siempre la imagen clínica que uno ve de color
perpendiculares a la cortical en el hemangioma central y en una
negruzco o a veces medio cafesoso es mucho más grande que lo que
lesión en niños que se llama miofibroma o miofibromatosis que
se ve en la Rx.
también se ven los rayos de sol o por lo menos espículas irregulares.
En capas de cebolla que quiere decir una neoformación ósea en base También hay calcificaciones o radiopacidades en tejidos blandos
a líneas de hueso paralelas a la cortical y se puede ver en una como los sialolitos que los podemos encontrar en niños o adultos y
periostitis proliferativa, sarcoma de Ewing que es un tumor maligno que se pueden sobreproyectar al hueso. Este sialolito tiene capas
en niños, histiocitosis de Langerhans. concéntrica y generalmente está metido en el ducto de la glándula
submandibular y hay que tratar de que el paciente lo bote y ahí tienen
la Hx.

Otra calcificación que puede estar en la encía es el fibroma osificante

periférico que es una lesión reaccional y que muchas veces esta
ulcerada, pero que tiene formación de hueso o cementículos.

También en la lengua o en otros tejidos blandos podemos ver el

coristoma oseo que es formación de hueso que histológicamente se
ve normal, pero que está en tejido blando, se ve una masa radiopaca
con algo de radiolucidez.

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También podemos encontrar en el ángulo mandibular esto que no

sabemos si está en el hueso o fuera de él, en este caso está fuera del
hueso y en esta zona del ángulo mandibular piense en la posibilidad
de un ganglio que se va a calcificar y eso puede ser en pacientes que
tuvieron tuberculosis. También a veces en la rama pueden tener
sobre proyección de áreas radiopacas de forma bilateral.

Para el Dx una imagen Rx o Cone Beam ayuda, pero nada reemplaza

la clínica y muchas veces necesitamos la biopsia para llegar al Dx.

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