DIAGNOSTICO RADIOGRAFICO DENTAL

La radiografa dental es un instrumento que proporciona cierta informacin limitada, ya que nos presenta una imagen bidimensional de estructuras que realmente son tridimensionales. La imagen radiogrfica es el resultado de la superimposicin del diente, hueso y tejidos blandos en el trayecto entre el cono del aparato y la pelcula, representando as el contraste de blanco y negro de algo que es duro y suave. Debe tenerse muy en cuenta que la radiografa dental es un auxiliar del examen clnico y no un sustituto de l, pero combinada con la informacin obtenida en la historia y examen clnico dental, nos conducir a un diagnstico que, en su mayora de veces, ser acertado. 1.- CONDICIONES NECESARIAS PARA REALIZAR LA INTERPRETACION RADIOGRAFICA Cuarto tranquilo y semioscuro. Un negatoscopio con luz de intensidad variable. Lupa para observar detalles finos. Radiografas secas, ya que las mojadas pueden producir distorsin de la imagen. Observacin integral de la radiografa: Debe ser realizada de manera secuencial y ordenada, requiriendo disciplina por parte del observador. El examen total de la radiografa se realiza tanto en una radiografa panormica como en una radiografa intraoral.

2.- RADIOGRAFIA PANORAMICA

Comenzamos por determinar la edad cronolgica y la edad de desarrollo del paciente. Posteriormente se evala los dientes y el hueso periapical prximo. Aunque la caries grave y la enfermedad periapical y periodontal pueden ser claras, una enfermedad incipiente requiere radiografas intraorales para el diagnstico. Se detalla el nmero de dientes presentes, posicin, condicin de las coronas (caries restauraciones), condiciones de las races (largo,reabsorciones, relacin corono radicular). Y a nivel del hueso, la presencia o no de reabsorcin osea. Mandibula: Comience a visualizar la radiografia por la cara superior de la cabeza del cndilo mandibular derecho. Siga el borde posterior de la mandibula hasta el angulo

mandibular. Normalmente solo pueden observarse cambios estructurales bastante graves. Desde al angulo de la mandibula continue hacia la regin de la snfisis. A nmenudo una fractura puede manifestarse como una discontinuidad en el borde inferior y un cambio brusco en el nivel del plano oclusal. La anchura del hueso cortical en el borde inferior de la mandibula debe ser de al menos 3mm en adultos. Puede haber un adelgazamiento local del hueso debido a una lesin expansiva como un quiste o una aenfermedad sistmica como el hiperparatitoidismo y osteoporosis. Compare la simetra de los contornos de ambos lados de la mandibula, observando cualquier cambio. Evalue el hueso esponjoso de la mandibula. Examine cada conducto mandibular y el agujero mentoniano. El conducto mandibular se ve fcilmente en la rama y en la regin molar del cuerpo de la mandibula. Examine la mandibula buscando radiolucidez o radiopacidades. La lnea media es mas opaca debido a la protuberancia mentoniana y a la superposicin de la columna cervical.

Maxilar: Examine el contorno del hueso cortical del maxilar. Siga el borde posterior del maxilar comenzando por la porcin superior de la fisura pterigomaxilar hacia la regin dela tuberosidad hasta llegar a la del lado opuesto. Examine el hueso alveolar, para ver si existen anomalas. La fosa nasal puede most4rar el tabique nasal y el cornete inferior. Examine ambos senos maxilares, identificando primero cada uno de los bordes y despus observando si estn completamente perfilados por el hueso cortical, si son simtricos y si muestran una densidad radiogrfica similar. 3.- RADIOGRAFIA PERIAPICAL

Anatoma Radiolgica Normal:

Esmalte: de los tejidos dentarios, es la estructura ms radiopaca, debido a que es la sustancia natural ms densa del organismo. Esta caracterstica tiene valor diagnostico para distinguir entre lesiones compuestas de tejido seo y lesiones compuestas de tejido adamantino.

Dentina: es menos radiopaca que el esmalte, debido a su menor contenido mineral; su aspecto radiolgico es comprable al del hueso. Debido a su morfologa uniforme, da una imagen lisa y homognea en las radiografas. La

unin amelodentinaria se visualiza como una interfase que separa ambas estructuras.

Cemento: no suele visualizarse radiograficamente debido a que es muy fino y contrasta muy poco con la dentina. En las radiografas se pueden apreciar zonas radiolcidas difusas en forma de cono en las superficies mesiales o distales de los dientes en la regin cervical, esto es conocido como el triangulo de radiolucencia cervical, provocadas por la sobreexposicin de las partes laterales de los dientes entre el esmalte y la cresta alveolar.

Pulpa: esta formada por tejido blando, por lo que es radiolcida. Las cmaras y los conductos radiculares que contienen la pulpa se extienden desde el interior de la corona hasta las puntas de las races.

Germen Dentario: en los primeros estadios aparecen como zonas radiolcidas. Al comenzar la calcificacin aparecen pequeas zonas radiopacas en la radiolucidez. Como la calcificacin

comienza en las cspides (centros de crecimiento), los grmenes dentarios con diversos grados de desarrollo de la corona aparecen como zonas radiolcidas circunscritas con focos radiopacos que tienen forma de V o U invertidas.

Lmina Dura: se observa como un fino borde radiopaco de hueso que rodea al ligamento periodontal.

Cresta Alveolar: se visualiza en las radiografas como una lnea radiopaca que rodea el reborde gingival del borde alveolar que se extiende entre los dientes. Su imagen radiogrfica varia desde una capa densa de hueso cortical, a una superficie lisa sin hueso cortical.

Espacio del Ligamento Periodontal: aparece como un espacio radiolcido entre la raz del diente y la lamina dura, comienza en la cresta alveolar, se extiende alrededor de las partes de las races que se encuentran dentro del alveolo, y vuelven a la cresta alveolar por el lado opuesto del diente. El ancho es variable.

Hueso Esponjoso o Trabecular: se entre las placas corticales de ambos maxilares. Esta formado por delgadas placas y varillas radiopacas (trabeculas) que rodean muchas lagunas radiolcidas de medula.

4.- INTERPRETACION RADIOGRAFICA DE LAS CARIES

Las imgenes radiogrficas se producen por la diferente capacidad que tienen los tejidos (densidad) de atenuar los rayos X. El esmalte y la dentina (cristales de hidroxiapatita con gran contenido inorgnico) atenan mucho los rayos X, dando lugar a una imagen blanquecina en la radiografa. En cambio, la pulpa (tejido conectivo con gran contenido orgnico) atena poco los rayos X provocando una imagen gris oscura en la radiografa. A la hora de evaluar una caries mediante una radiografa, debemos tener en cuenta que lo que estamos observando son nicamente aquellas zonas de desmineralizacin que producen cambios en la absorcin de los rayos X, pudiendo existir caries que no se detecten o lesiones ms extensas de lo que vemos en la radiografa. Un cierto porcentaje de calcio y fsforo (50%) debe haberse perdido antes de que pueda ser visualizada en la radiografa. Las exploraciones radiolgicas son poco tiles para el diagnstico de las caries de puntos, surcos y fisuras porque slo pueden verse, y no siempre, aquellas que estn orientadas en la misma direccin de los rayos X, apareciendo como un trazo fino, rectilneo y radiolcido. S, pueden ayudar a determinar aproximadamente la profundidad de la lesin en la dentina, observndose una imagen radiolcida debajo del esmalte afectado. Tampoco demuestran mucha utilidad en la deteccin de las caries de las superficies lisas libres porque su radiolucidez se suma a la de la cmara pulpar. La radiografa busca como cualquier otro examen establecer si tiene o no la lesin, en este caso caries y como en otros procedimientos es posible que no detecte una caries (por ejemplo oclusal) esto se conoce como falso negativo (tiene caries pero el examen dice que no), tambin existe la posibilidad de que un test o examen diga que tiene la condicin cuando en realidad no la tiene (falso positivo), esto en caries puede ocurrir al examinar la zona cervical del diente.

a) Radiologa de caries de esmalte e interproximal: El trmino interproximal se define como entre dos superficies, las caries interproximales son las ms fciles de reconocer en las radiografas bite-wings; entre los dientes posteriores se hace ms difcil su deteccin utilizando exclusivamente mtodos clnicos, para estas caries la radiografa de eleccin es la bite-wing o de aleta mordida. Las caries interproximales de esmalte usualmente comienzan justo por debajo del punto de contacto y clnicamente se reconocen por un color blanco tizoso de superficie spera que corresponde a la desmineralizacin temprana. Clasificacin de la profundidad de las lesiones cariosas en radiografa Bite-wing

R0 = Sin radiolucidez

R1 = Radiolucidez solamente en la mitad externa del esmalte.

R2 = radiolucidez en la mitad interna del

esmalte incluye a aquellas

lesiones que se extienden hasta pero no ms all del lmite amelodentinario.

R3 = radiolucidez en la dentina; unin esmalte dentina interrumpida pero sin diseminacin evidente en dentina. Este grado ha sido utilizado para evaluar el progreso de caries a dentina.

R3b = radiolucidez con evidente compromiso de la dentina en la mitad externa (debe estar menos de la mitad de la dentina afectada).

R4 = radiolucidez con evidente diseminacin a la mitad interna de la dentina (debe estar ms all de la mitad de la dentina afectada).

Las caries incipientes interproximales se observan en la radiografa como una rea radiolcida pequea en la zona ms externa del esmalte (R1 y R2), en este estado la lesin incipiente puede ser reversible mediante mtodos de remineralizacin, las restauraciones no estn recomendadas excepto en casos donde exista una alta susceptibilidad a las caries. Las caries incipientes oclusales usualmente no se pueden observar radiogrficamente hasta que han alcanzado el lmite amelodentinario y la lesin se ha extendido en todas direcciones, esto se debe a la gran masa de esmalte superpuesta sobre la lesin oclusal.

b) Radiologa de la caries dentinaria profunda:

En la caries dentinaria profunda la lesin ha pasado el lmite amelodentinario, o sea R3 o ms y contrariamente a su etapa incipiente la informacin obtenida por la radiografa resulta ser muchas veces mayor que la clnica, involucrando un rea superior a 3 mm y siendo fcilmente detectable en la radiografa y en muchas

ocasiones visualmente. Las lesiones se observan como reas radiolcidas difusas. En raras ocasiones puede observarse en la clnica una fosa muy profunda y cambio de coloracin a su alrededor y al iniciar el fresado se cae en extensa lesin cariosa. Cuando la lesin avanza a la dentina se presenta inicialmente como un leve sombreado u oscurecimiento que se extiende en direccin a la cmara pulpar. Una vez que la lesin cariosa ha alcanzado el lmite amelodentinario, usualmente se esparce hacia los lados, por debajo del esmalte sano, avanzando mucho ms rpido hacia la pulpa, con una forma cnica, cuyo vrtice en el caso de caries de puntos y fisuras se ubica hacia la superficie oclusal. En las caries proximales el vrtice est hacia la cmara pulpar. Radiografa periapcal obtenida de un paciente de la clnica de la U. Mayor, se observan caries dentinaria profunda en la pieza 3.6, observe la ausencia de lesin en relacin al pice dentario, lo que descarta caries penetrante.

c) Radiologa de la caries penetrante:

Es en caries penetrante donde hay gran destruccin coronaria (por ej, caries distooclusal muy profunda), fuera de reconocer la anatoma radicular, siempre hay que ver la porcin apical. Y el objetivo de ver la parte apical, es ver si la caries es penetrante o no. La caries penetrante en clnica, se caracteriza por ser una caries con un compromiso pulpar irreversible, puede ser un absceso pulpar, etc. Lo importante de reconocer esto, es que el tratamiento ser endodoncia o extraccin. Cuando encontramos comunicacin amplia de la cavidad de la caries con la pulpa, el proceso pulpar est muy avanzando y es irreversible. Si no esto se diagnostica, y se obtura ese diente, lo ms probable es que despus vuelva el paciente quejndose de dolor. Una pieza tiene varias causas por las que puede doler, por ejemplo, una de ellas es que se produzca una hiperemia pulpar transitoria al pasar el micromotor. Radiogrficamente, una caries penetrante es una caries con una lesin apical evidente. Pero para esto no nos sirve el espacio periodontal engrosado, ya que la pieza puede que est vital, en cambio cuando hay caries penetrante, la pieza ya perdi su vitalidad. Por lo tanto, el diagnstico se debe hacer con la clnica, y con la radiografa.

Radiografa

periapical

obtenida

de

un

paciente de la clnica de la U. Mayor, se observan caries penetrante en la pieza 3.6 y 3.7, observe la presencia de lesin en relacin al pice dentario, lo que es indicador (junto a la gran destruccin coronaria) de caries penetrante.

5.- INTERPRETACION RADIOGRAFICA DE REABSORCION DE HUESO ALVOLAR

Apfisis Alveolar, Hueso Esponjoso o Cresta Alveolar: La magnitud de la prdida sea se estima como la diferencia entre la altura del hueso fisiolgico del paciente y la altura del hueso residual. En la evaluacin radiolgica esta se describe como: Altura de cresta sea normal Altura de cresta sea disminuida - En condiciones normales, tanto el ancho como la forma de la cresta varan segn la convexidad de las superficies dentales y la posicin de las piezas con respecto a la altura de las uniones cemento esmalte de los dientes contiguos. La angulacin de la cresta suele ser paralela a una lnea imaginaria que se traza entre las uniones cemento-esmalte de las piezas dentarias vecinas.

Cuando la altura de las cresta sea se encuentra disminuida, el grado de prdida sea se define en tres formas ; las cuales, junto con los aspectos clnicos e historia mdica, contribuirn a la formulacin de un diagnstico periodontal : Patrn Distribucin Gravedad o severidad

Patrn:

Utilizando como siempre, la unin cemento esmalte de los dientes adyacentes como plano de referencia para determinar el patrn de prdida sea, la cual puede presentarse de dos formas:

Vertical, prdida sea angular :

Estos defectos son los que tienen direccin oblicua, para dejar en el hueso un surco socavado a lo largo de la raz;, por lo tanto, no se observan en un plano paralelo a la unin cemento esmalte de los dientes adyacentes. Los defectos verticales interdentales se pueden reconocer radiolgicamente, aunque las tablas seas gruesas los enmascaran algunas veces. Pueden aparece defectos seos en las tablas palatinas, bucales y linguales, pero stos no son visibles en las radiografas.

Horizontal o menoscabo seo horizontal:

Es la forma ms comn de prdida sea en la enfermedad periodontal. La altura de hueso se reduce pero su margen permanece paralelo a las uniones cemento esmalte de los dientes adyacentes.

Distribucin:

Signo diagnstico importante. Seala dnde estn los factores destructivos locales en diferentes zonas de la boca y en superficies distintas del mismo diente. La distribucin se nombra de dos formas: Localizada: si se presenta en rea aisladas y afecta nicamente a un 30% de las piezas presentes en boca.

Generalizada: si esta se presenta de manera uniforme en un porcentaje mayor al 30% de piezas afectadas.

Gravedad:

Esta mide el grado de severidad de la prdida sea con respecto a las races de las piezas dentarias. Idealmente, se mide como el porcentaje de prdida de la cantidad normal de hueso en cada una de las piezas dentarias. Ligera: Ligeros cambios en la cresta alveolar (discontinuidad de lmina, ligera o nula la prdida de altura ). Estos cambios pueden ir mayor de 0 a un 10%.

Moderada: Prdida sea del 10 al 33% (no va ms all del tercio cervical de la raz.)

Grave o severa: prdida sea del mayor del 33% (abarca los tercios medio y apical de la raz)

6.- DESCRIPCION ESPECIFICA DE LA LESION RADIODENSIDAD:

Puede ser radiolucida, radiopaca y mixta. Una lesion radiolucida aparece como resultado de una disminucin de la mineralizacin, reabsorcin del tejido mineralizado o una disminucin del espesor. Una lesion radiopaca es evidente en el hueso debido a un aumento en su mineralizacin, aumento del espesor del hueso, superposicin de otra estructura, aumento del espesor de un tejido blando normal o anormal, calcificacin de los tejidos blandos o reemplazo de cavidades areas por diferentes sustancias. En relacin a las lesiones mixtas, estas se ven como estructuras internas calcificadas frente a un fondo radiolucido.

LOCALIZACION:

Maxilar inferior: regin anterior, en el cuerpo de la mandibula (por encima o debajo del conducto dentario inferior), en el angulo de la mandibula, a nivel de la rama ascendente, en la regin de la ATM, unilateral obilateral. Maxilar superior: en la regin anterior, en la regin posterior, en la regin del seno maxilar, unilateral o bilateral.

TAMAO:

Nos puede dar idea del tipo de entidad patolgica, aunque no es una caracterstica radiogrfica que nos ayuda a diferenciar una lesion maligna de una benigna, ya que ambas pueden o no tener un poco o gran tamao.

FORMA:

Es una caracterstica radiogrfica de gran utilidad para el diagnostico. Un quiste radicular es redondeado y monolocular, a diferencia de un granuloma de clulas gigantes que tiende a ser multilocular. Para la forma se emplean los siguientes trminos: unilocular, multilocular, pseudolocular, redonda, ovalada e irregular.

NUMERO:

Nos puede dar una idea del tipo de entidad patolgica presetne. Por ejemplo, hay pocas entidades que se presentan de manera multiple, como la displasia cementaria periapical y el mieloma multiple.

ORIGEN:

Nos indica si la lesin est implicando el tejido blando o est dentro de los maxilares. Se habla de un origen central cuando la lesin se encuentra en el hueso, creciendo en todas direcciones. Y un origen perifrico, cuando la lesin se encuentra involucrando tejido blando.

BORDES:

Estos nos pueden proveer informacin sobre la naturaleza de la lesion, por ejemplo si una lesion es maligna o benigna y si su crecimiento es lento o rpido. Los bordes de la lesion son descritos como bien definidos o mal definidos y ambas tienen caractersticas adicionales. Bien definido: es aquel en el que toda o la mayoria de la periferia de la lesion esta bien delimitada. Este puede ser: Definido sin cortical radiopaca o reaccin osea adayacente a la anomala. Definido con cortical radiopaca gruesa o delgada alrededor. Definido esclertico, tiene un limite radiopaco sin anchura uniforme. Definido encapsulado, limitado por una lnea radiolucida parcial o total.

Mal definido: Puede ser Mal definido mezclado, debido a la transicin gradual entre la trabecula osea de aspecto normal y la trabecula osea de aspecto anormal de la lesion (displasi fibrosa). Mal definido mostrando signo de invasin y apariencia deshilachada o apolillada.

COCLUSIONES

Las radiografas intraorales y extraorales, ayudan a elaborar un diagnostico acertado, pero no sustituyen en ningun caso el examen clinico, por lo que su interpretacin adecuada brinda gran informacin para la determincaion de un diagnostico definitivo. BIBLIOGRAFIA 1. Universidad de los andes, facultad de odontoogia, merida Venezuela, normas y leyes para la interpretacin radiogrfica. 2. OROZCO Torallao, Mariela, diagnostico radiolgico periodontal, 2006.

SHEILA TRIGO CANO