Fundamentos Científicos y Clínicos para el Control de la Enfermedad II

Autores: Camila Mella, Matías Mogrovejo, Belén Cisternas, Javiera Lobos, Catalina Pizarro, Francisca Angulo, Francisca
Candia, Ignacio Salinas, María Jesús Bravo, Sophia Miño, Carlos Orellana y María Briones.
2022
Docente: Sylvia Osorio

periodo, va a empezar a calcificarse, obviamente al cambiar ese

Desde el punto de vista de la docente estas son las lesiones más
tejido fibroso va a cambiar la forma, y después se calcifica, y
fáciles de identificar, así como las más frecuentes, que veremos
tendremos estas áreas mixtas que van a terminar en áreas
en el día a día, y se darán algunos tips para saber describirlas y
radiopacas, por lo tanto podemos encontrarnos con distintos
diferenciarlas.
grados imagenológicos de calcificación.

Objetivo La radiopacidad depende de la maduración

• Conocer las características imagenológicas de estas -Radiolucida
lesiones fibro óseas. -Mixta
-Radiopaca

Displasias
Entonces dentro de ellas las principales: Las displasias fibrosas, las
cemento óseas y fibroma osificante, veremos cada uno con sus
características imagenológicas.

• Displasia fibrosa:
– Monostótica y cráneo facial
– Poliostótica
– McCune- Albright (endocrino)
Características radiográficas • Displasia cemento ósea
Esto es bien clásico y es un – Periapical
pedazito de la radiografía – Focal
panorámica. – Florida
Paciente dentada parcial (le – Cementoma gigantiforme familiar
faltan un montón de dientes y • Fibroma osificante
tiene un tremendo seno que llega
al reborde), es evidente que tiene Displasia fibrosa monostotica
algo. A esta paciente no se le Acá como descripción radiográfica les va a aparecer el
pudo tomar 3D cone beam ya concepto de imagen de vidrio esmerilado y otros hablan de
que aún no se tenía este en el vidrio empavonado (es como cuando están en baño y les ponen
servicio. un vidrio o plástico para que no se vea hacia afuera pero igual
Aquí tenemos un diente y la entre luz).
enfermedad periodontal se nota Entonces esa es la clásica imagen de estas lesiones donde vemos
altiro por el reborde alveolar, tiene áreas levemente más radiopacas (porque no es radiopaca
unas áreas mixtas y un halo (esta como odontomas) con límites difusos. deforma, expande,
es la clave de las lesiones fibro óseas), perfectamente pudo desplaza, se pierde el trabeculado, límites difusos.
haberse infectado debido a la enfermedad periodontal pero la • En displasias fibrosas es clave que los límites son difusos
verdad es que uno se queda con esa sensación no más (la y es como que fuera una nubecita igual que esos vidrios
docente le pregunto a la paciente que le había pasado, ya que que hemos visto, dónde antes de llegar a eso pasa por
tenia unas lesiones similares al otro lado). un estadio más radiolúcido.
La gracia acá y lo que nos ayudará a realizar un diagnóstico
diferencial, es que al ser zonas mixtas, radiolúcidas y radiopacas, • Va a expandir, desplaza, se pierde trabeculado, no
podemos decir que son lesiones fibro óseas más que ser otro tipo sabemos hasta donde llegan los limites de las displasias
de patología. Cuando son radiolúcidas ahí tenemos el problema fibrosas.
de que pueden ser cualquier otra lesión que ya hemos visto (que Y tenemos distintos tipos. Hay algunos que nos complican un
son muchas). Y Cuando son radiopacas también, por ejemplo, poco, si tenemos una que afecta a solamente a un hueso
algunos tumores y lesiones donde se nos puede complicar un nosotros hablamos de monostótica, el problema es que a veces
poco la existencia. tenemos una imagen de un pedacito de lo que es todo nuestro
cuerpo, porque estas displasias pueden ocurrir en otras partes del
Entonces para no perder la cuerpo. Aquí es evidente en esta imagen que solamente veo una
perspectiva de cómo lo veo deformación en el maxilar, fíjense que acá en la mandíbula se ve
en una radiografía, tenemos el borde basilar (si nosotros vemos algo así igual hay que tratar de
que recordar que este hueso buscar si el paciente tiene otra lesión), anatomía perfecta, no se
normal con trabeculado ve alteración de los contornos.
normal (no perder el foco de
como se ve el trabeculado
sano en la mandíbula y
maxilar), donde vemos las
trabéculas que a veces
pueden ser más amplias o densas (depende de muchas cosas),
este trabeculado se transforma en un tejido fibroso, por tanto, (al
ser fibroso) el rayo X al interaccionar con esta estructura se verá
más radiolúcido (porque el rayo X lo atraviesa). Y luego, en ese
Displasia fibrosa poliostotica
En las poliostoticas sabemos que hay más de un hueso afectado,
¿ven dónde está afectado? ¿es fácil identificar? ¿se puede
pasar desapercibido? Si, si yo solo miro la imagen y no sigo la
sistemática y no miro el todo, es probable que yo no vea la lesión,
el paciente si, si ustedes lo ven críticamente, va a tener aumento
de volumen o ciertas deformaciones faciales que ustedes podrán
identificar, pero radiográficamente es más difícil.
En esta imagen hay una sobreproyección de la columna que no
nos permite ver bien si es que hay o no un cambio radiográfico
importante.
En los 3D se ve una deformación, donde en este caso está bien
confinado con las corticales internas y externas, pero no tiene los
límites definidos, es bastante homogéneo la radiopacidad o la
hiperdensidad de esta lesión, es pareja, bastante homogénea y
expande, invade y deforma estructuras.

Acá se ve que el hueso cigomático está afectado, no solamente

el maxilar, se ven afectados los cóndilos. Si nos devolvemos a la
panorámica, los cóndilos pueden pasar desapercibidos ya que
compararlos es bastante difícil.

Sin embargo, en un
3D, en un 3D se
pueden ver las
lesiones, por ejemplo
en el maxilar se veía
a nivel del canino
algo raro que
deforma pero
tampoco deforma
tanto, en este caso.
Fijarse en el proceso
pterigoide del lado Diagnóstico diferencial
derecho, o como Tenemos que hacer
pasó la zona del ala muchos diagnósticos
mayor del diferenciales.
esfenoide, o en las Hay que recordar que si
zonas mucho más está radiolúcido puede
posterior vean como ser:
deforma, incluso, el • Granuloma de
seno esfenoidal de células gigantes
ese lado, miren la • Quiste óseo
base de cráneo, simple
mirar un poco más
adelante el hueso
• Quiste óseo aneurismático
Tenemos distintas áreas radiolúcidos, algunas en estadio
cigomático del lado
hipomaduras, dependiendo del tamaño, de la ubicación,
derecho en
dependiendo de muchas cosas, nosotros vemos estas áreas
comparación del lado izquierdo, hay una deformación evidente
radiolúcidas que en este caso están en el estadio maduro.
de todo el lado. Recordar que cuando miramos un cone beam
o un tc médico hay que fijarse en los contornos de tejido blando,
Es mucho más fácil identificar una lesión fibroósea cuando ya
en este caso es evidente que hay un aumento de volumen, eso
está en una etapa más avanzado en su osificación, por lo tanto,
lo veremos en los pacientes, pero si solo tenemos una
área radiolúcida o radiopaca no se deben biopsiar porque
panorámica no seremos capaces de identificar estas
pueden ser otros tipos de lesiones.
alteraciones. Lo que es clave acá, es el vidrio empavonado: no
tiene límites definidos, no sabemos hasta dónde llega la lesión
También cuando están en etapas como de estadios intermedios,
imagenologicamente. En este caso yo podría decir que huesos
las displasias cuando son maduras es fácil de identificar, pero es
están afectados, más que nada por la anatomía.
difícil identificarla cuando no hay mucha experiencia mirando las
imágenes.
Aquí se ve el clásico estudio de la zona, donde no se ven los
límites definidos y que está ubicado en la zona del reborde
alveolar en el maxilar, que era la misma zona donde tenemos la
También hay que
lesión.
hacer los
diagnósticos
En algunas zonas se podría definir algo de donde está, pero acá
diferenciales con
tenemos distintos grados de calcificación, por lo tanto, también
los fibromas
podríamos tener una parte más hipomadura de la lesión.
osificantes, pero
aquí tenemos dos
Acá tenemos otro caso, un poco más claro, donde en la zona
estadios distintos
del ángulo se ve distinto. Es muy bueno cuando tengamos
de fibromas
panorámicas comparar el lado derecho con el izquierdo.
osificantes, acá tenemos claramente 3 lesiones, donde se ve
mixta la lesión (de forma, igual que la anterior), pero la diferencia
es que aquí tengo los límites definidos de la lesión, yo sé hasta
dónde llega la lesión, si bien es mixta, está dentro del conjunto de
lesiones fibroóseas, la verdad es que yo sé identificar
radiográficamente, solo mirándole los límites, que esto es un
fibroma osificante versus a que sea una displasia fibrosa (no tiene
los límites bien definidos).
Displasias cemento oseas
Estas son las más frecuentes, vamos a ver más de 1 vez estas
lesiones que son las displasias cemento óseas.
• Periapicales: de canino a canino (son caninos e
incisivos).
• Focales: molares y premolares (sector posterior
mandibular)
• Floridas: podemos tenerlos en ambos grupos
(bilateralmente en mandíbula o maxilar).
• Cementoma gigantiforme familiar: edades tempranas
(expansión de la mandíbula).
Mirar siempre la zona apical (corte de cone
beam), donde se ven áreas mixtas, que en este
caso adelgaza la cortical, levemente expansión,
la verdad son bastantes benignas y no tienen
crecimiento tan grande como las otras lesiones,
son bastante reducidas.
Aquí más que nada para reforzar los distintos
estadios que nosotros nos podemos encontrar con
la lesión.
¿Cómo lo describimos?
Área radiolúcida, de límites
definidos, corticalizado y
periapical de este diente.
Pero acá son dos, pueden
ser 2 lesiones, una para
cada diente.
Acá si bien no tiene una
forma muy regular, no es
redondita, estas imágenes tan radiolúcidas, obviamente
tenemos que hacer el diagnóstico diferencial con los quistes
radiculares inflamatorios.
Si yo veo que el diente no tiene absolutamente nada de nada,
no tiene ni restauración, se ve impecable, es muy difícil que sea
un quiste radicular. ¿Hay que hacer el test de sensibilidad? Sí,
porque pueden pasar otras cosas, que pueden llevar a necrosis
pulpar que no sean solo los tratamientos odontológicos (super
importante).
Lo más importante es describir estas áreas radiolúcidas, de límites
definidos, y se ve un poco de calcificación, y en la otra ya es un
área mixta, que se puede decir que es un área radiopaca de
límites definidos, periapical, con un halo radiolúcido.
En estadios más maduros, se ve un área radiopaca de límites
definidos de forma irregular periapical a este diente y a este otro.
No olvidar que las lesiones van cambiando en el tiempo, por lo
que si se tienen sospechas de que esto sea una displasia, deben
controlarlo en el tiempo, lo cual no significa que a la semana
siguiente se tome una radiografía y tendremos un cambio
importante de la imagen.
Si vemos que el
diente está
sintomático, esto se
coloca en el informe;
uno ve un área
radiopaca o Aquí también con las periapicales (no solo se verán en las
radiolúcida, uno
después da la
hipótesis diagnóstica
y se sugiere controlar
en el tiempo.
¿Cada cuánto tiempo?
Lo ideal en este caso son 6 meses a 1 año (la profesora prefiere
que sea un año) ya que ahí los cambios imagenológicos van a
ser más evidentes en cuanto a la calcificación.
Displasia cementaria periapical
Acá tenemos algunos casos. Esto es una displasia cementaria
periapical, el paciente posee un microtornillo, un implante, y
abajo se observa un área más bien mixta, periapical, se podría
decir incluso que el trabeculado está extraño; debemos recordar
que el trabeculado es muy particular entre los pacientes. En el
trabeculado se observan unas especies de dibujos, lo cual es muy
importante para el reconocimiento en el Servicio Médico Legal,
ya que el trabeculado tendrá una forma especial y no va a
cambiar en el tiempo. Se observa el área mixta, ya que si bien no
es tan radiopaca, si tiene partes radiolúcidas o más tenues,
periapical del diente 4.3 y entre el diente 4.3 y 4.2, este último
tiene un área radiolúcida apical. Si miramos el diente 4.2, en la
corona no se observa lesión, cavidad pulpar normal en
comparación al contralateral, recordar que podemos tener un
traumatismo que genere necrosis pulpar y tener radiolucidez
apical, por lo que la clínica es muy importante, los test de
sensibilidad, para que no ocurra que se le realice una
endodoncia de un diente sano al no hacer bien el diagnóstico
diferencial.
Displasia cementaria florida
Las floridas se fijan que en si no están confinadas estas displasias
en las raíces, se extienden también hacia los lados, observamos
zonas mixtas, áreas que también pueden estar aisladas, ¿por
qué?, porque estas áreas, como le pasó a la señora que le
realizaron exodoncias porque se le soltaron los dientes debido a
su enfermedad periodontal, pueden quedar estas lesiones en el
espesor del hueso.
¿Cómo descarto?
Debemos ver la historia, mirar los otros dientes, evidentemente se
nos puede confundir debido a la enfermedad periodontal, pero
tenemos áreas mixtas, vemos la edad del paciente,
generalmente son mujeres sobre los 40 años, lo cual es muy
común en los casos de displasias.
Siempre que la profesora ve imágenes de displasia dice “apuesto
que es mujer, apuesto que tiene más de 40” y le dicen “sí justo”.
La profe dice que controlen en el tiempo, que también tiene una
imagen parecida a la osteoesclerosis.
panorámicas) sino que también tendremos otros exámenes
donde se pueden ver. Son como una “nubecita” un área
radiopaca, irregular pero la verdad no es tan radiopaca porque
tiene áreas radiolúcidas así que es un área mixta
predominantemente radiopaca en este caso.
En estos otros dientes que se ve en la panorámica se ven áreas Diagnostico diferencial displasia cemento ósea
radiolúcidas periapicales. Si no hacemos un buen diagnóstico
probablemente esos dientes pueden terminar en endodoncia. Obviamente si
nosotros vemos áreas,
Aquí se ve mixta, en esta imagen periapical se da un mejor fíjense que acá
detalle que la panorámica. Esa es la gracia de que muchas veces también se vea mixto,
nosotros complementemos y que vayamos desde esta imagen en este caso en esta
que está acá, donde el detalle no es tan bonito como en las panorámica yo veo
periapicales. Muchas veces vamos a tener imágenes donde nos un área mixta, se ve
muestra en lo general, pero vamos a tener que recurrir a las irregular, también
periapicales que vamos a encontrar en todas partes, en todos los tenemos que hacer
servicios vamos a encontrar a algún equipo de rayos intraoral los diagnósticos
donde podemos ocupar estas técnicas y tener un mejor detalle diferenciales con un
que nos va a permitir orientar al diagnóstico. odontoma, porque también desde las displasias podemos ver el
halo, a veces más grande a veces más pequeño, en los
odontomas y sí bien está descrito que como clásico es que
tengan halo, también el halo puede ser muy finito o casi
inexistente, obviamente en este caso es mucho más fácil, son un
poco más radiopacos los odontomas, pero si hay problemas de
contraste con la imagen pueden complejizarse un poco la
descripción.

Por lo mismo en una imagen radiográfica lo más relevante es

como nosotros describamos la lesión, y si vemos algo raro derivar
cuándo no tengamos la competencia.

Fibromas osificantes
Los fibromas
Cementomas gigantiformes
osificantes
Esta otra patología, los cementomas gigantiformes, es bien
también se da
parecido a lo que nos podríamos encontrar con las displasias
en pacientes
florida, ¿pero cual es el tema acá? Nosotros hemos visto que las
en general
displasias las encontramos en pacientes más adultas, entonces
más jóvenes,
cuando vemos áreas mixtas, múltiples uno piensa que, si un
paciente es joven, yo estaría pensando más que en una displasia pero son
bastante
en otra patología parecida que también sería de las lesiones
deformantes,
fibroóseas.
como veíamos antes también pasan por estas etapas de más
radiolúcido o más radiopaco pero nunca quedan tan radiopacas
¿Pero cuál es la diferencia? En que acá es evidente como como las displasias fibrosas, si se fijan acá podemos ver
deforma. Si se fijan acá el borde basilar, y por eso es super perfectamente los límites definidos de esta lesión y son múltiples,
importante recalcar en mirar las imágenes, si es que adelgaza, si expanden, deformantes, son bastantes agresivas
es que expande, si se ve algún cambio en los contornos óseos, imagenologicamente hablando.
nos puede ayudar a hacer diagnósticos diferenciales con ellos o
tener más de una hipótesis diagnóstica que eso también está Miren aquí el mismo paciente como le toman el cone beam,
bien. desplazó un diente, esta tremenda lesión, claro uno puede
pensar que acá es un queratoquiste, que expande demasiado,
Entonces, ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de estas displasias? delgada, pero de además hay lesiones múltiples, entonces
Obviamente esto lo escuchamos más de una vez en estas clases cuando ya hay lesiones múltiples tenemos que pensar en otro tipo
porque los docentes no quieren que nos pase hacer una de patologías. Recuerden que podemos encontrarlos en distintos
endodoncia en dientes donde vemos áreas radiolúcidas grados de calcificación en un mismo paciente.
apicales.
Miren aquí que bonito, aquí es evidente el contorno facial, mirarlo
El diagnóstico aquí es super importante, tenemos que hacer los siempre, compárelo, miren estas áreas mixtas que sí bien en este
test de sensibilidad pulpar sí o sí en los pacientes. Obviamente si caso quizás el límite puede ser un poco más difuso, miren aquí yo
tenemos pacientes que son muy adultos, los test van a estar un puedo identificar perfectamente hasta dónde llega la lesión,
poco disminuidos, hay que comparar con el resto de los dientes, quizás en esta zona de los dientes en estos cortes no es tan fácil,
ver la historia, es muy importante la anamnesis que hagamos; los pero miren aquí cuando está bien hipodensa en este caso, como
quistes radiculares por supuesto, si tiene restauraciones, aunque yo lo veo como expande, como adelgaza, deforma.
a veces las restauraciones no necesariamente son muy profundas
y pueden generar necrosis pulpar en los pacientes, pero recordar
que cuando hacemos procedimientos odontológicos estamos
haciendo pulpo-protección desde que hacemos el diagnóstico
del diente del paciente, y si trabajamos sin irrigación se puede
quemar el diente y
puede producir
necrosis pulpar en el
paciente, entonces
a veces tenemos
que hacer estos
diagnósticos
diferenciales
importantes.
Y acá están los otros cortes, miren acá incluso cómo invade el Localmente agresivos → Producen rizalisis, expansiones y
seno maxilar, recordar la relación con las estructuras vecinas, acá deformaciones.
nosotros no vemos el canal mandibular por ningún lado, fíjense
un área mixta, acá es bastante mixta comparado con las otras. Lo anterior demuestra el comportamiento de la lesión y la
Está con mayor predominio de radiopaco, invade seno, miren urgencia de tratamiento.
como la fosa nasal la deforma, o sea todo eso en la descripción
imagenológica es importante porque si deforma la fosa nasal el
Este es otro
paciente está respirando peor, junto con todas las otras cosas de
examen
la anatomía facial.
imagenológico
de la misma
lesión, por el
tamaño de la
lesión la persona
tuvo que haber
esperado mucho
tiempo para
asistir al dentista), se pierde la anatomía completa. En los distintos
exámenes se está deformando y se ve mixta (dependiendo del
tipo de examen la lesión se observa con radiopacidades
distintas). Es homogéneo, como una displasia fibrosa. El
trabeculado es diferente; si se cuenta solo con una radiografía
periapical y el aumento de volumen no es tan grande puede que
Cuando nosotros hacemos un cone beam odontológico, tiene
no se logre analizar la anatomía de los dientes (lo que se tiene
una gracia que en el software nosotros también podemos recrear
que hacer aunque el px no tenga nada) y es probable que se
el tejido blando (lo va a mostrar en el taller) donde podemos ver
pase una lesión, por eso se tienen que mirar todos los dientes, ya
los contornos faciales del paciente, si bien no es una foto pero se
que pueden haber cosas que no son evidentes. El patrón del
ve perfecto, miren acá la deformación y estas áreas hipodensas,
trabeculado cambió. Se tiene que mirar el patrón del
extensas como desplazan etc.
trabeculado al igual que los dientes aunque no se tenga nada,
hacer la sistemática (el recorrido completo), puede ayudar a
Esto es un informe infinitamente largo.
identificar una patología de manera temprana.

El aumento de volumen no es tan grande, con un área mixta,

redonda (circunferencial) con zonas densas entre medio y que
expande ligeramente.

La expansión no es tan grande, adelgaza el borde basilar por lo

tanto estas lesiones pueden ser hallazgos imagenológicos.

Lesión grande, pero si estuviera en un estadio inmaduro

probablemente pasaría de ser percibida. Es importante que las
radiografías tengan el informe del radiólogo porque en ocasiones
hay cambios sutiles que no se observan, lo que puede cambiar el
Fibromas osificantes juveniles
pronóstico de cualquier patología.
Los fibromas osificantes juveniles. Paciente no tan joven porque
tiene coronas. Presenta un área mixta ya que todas las lesiones
fibro óseas son mixtas, algunas más radiopacas o con límites
definidos, otras se confinan a los ápices dentarios. No es tan difícil
identificarlas; adelgaza, expande y está confinada en la zona, no
en los cuatro cuadrantes.

Diagnósticos diferenciales
Hay que hacer varios diagnósticos diferenciales, y eso es lo más
terrible de todo, porque si son radiolúcidos pueden parecer
Examen imagenológico. Hay
cualquier cosa: Ameloblastoma, mixoma, quiste calcificante,
rizalisis que identifica el
displasia fibrosa, etc. Pero respecto a lesiones fibro-óseas, si
comportamiento agresivo.
vemos que es mixta, rápidamente debemos pensar que es una
lesión fibro-ósea.
Recordar comportamiento
imagenológico:
Es bueno enfrentarse así a las imágenes para llegar a un
diagnóstico radiográfico:
“Benigno” → Crecimiento
• Primero ver si es radiolúcida o radiopaca.
lento y desplazamiento de
estructuras.
 1. Si es radiopaca, pensamos en algún tumor, odontoma, quizás estas imágenes van a ser más fáciles para ayudarnos a
etc. identificar…
2. Si es radiolúcida se nos vienen otras lesiones a la
cabeza.
• Luego veremos si tiene bordes definidos, la forma, etc.

Así vamos sacando de nuestro setlist las lesiones que no son tan
prevalentes, vamos descartando para lograr la hipótesis
diagnósticas de nuestro paciente. Pero con las lesiones fibro
óseas siempre se piensa primero que si es mixta es lo primero que
a uno se le viene a la cabeza, y nos va a facilitar la vida.

Diagnósticos diferenciales: Quiste óseo aneurismático

• Fibroma óseos: Son grandes, expanden, generan Lesión en mandíbula, zona posterior o anterior, posible rizalisis.
rizálisis, pero tiene límites definidos. Puede ser cualquier cosa imagenologicamente hablando, ver
• Displasias fibrosas: Acordarse de la imagen de vidrio datos del paciente.
esmerilado/empavonado (homogéneo, con pérdida
de trabeculado, desplazamiento de estructuras,
aumento de volumen que se ve tenuemente o se
puede ver un poco más radiopaco.

Quiste óseo simple

Preguntamos al paciente por TRAUMA. Lesión en cuerpo de
mandíbula, festonea las raíces.

Lesiones pseudotumorales
Aquí lo más importante cuando nosotros nos encontramos con
distintas lesiones pseudotumorales hay que ver dónde está
ubicado y cuál es el patrón, porque a veces están apicales, a
veces rodean las raíces (las festonean), y distintas disposiciones
que nos van a ayudar a llegar al diagnóstico.

Granulomas centrales de células gigantes

Se dan
principalmente
en mandíbula • Radiografía digital: mejora contraste y densidad de
en la zona imágenes. Es como un filtro para identificar las lesiones.
anterior, pero • No vemos la columna vertebral: los actuales equipos
también se tienen su posibilidad de mejorar la imagen en la zona
pueden en la anterior. Tenemos mejores imágenes en la línea media.
zona posterior,
como en esta
imagen. En
pacientes jóvenes. Son áreas radiolúcidas con límites definidos en
mandíbula (decimos que es GCCG). Deformantes. La edad nos
puede hacer la diferenciación de si pensar en en queratoquiste
o GCCG (este más en pequeños).

Querubismo
Deformaciones
simétricas,
desplaza
dientes, se da
en jóvenes y los
pacientes
tienen la cara
cuadrada (foto
clínica). Todos
los cuadrantes
afectados. Bastante deformante. Aquí uno podría pensar que
son lesiones de los dientes pero la verdad es que están bastante
desplazados, es más fácil de identificar en una imagen con la
forma, los contornos parejitos que tienen las mejillas del paciente,