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Capítulo 3:
“Interpretación del Examen
Radiográfico en Prótesis
Removible”
Dra. Marcela Torrealba T.
INTRODUCCIÓN
La utilización de los estudios radiológicos es
una parte integral de la práctica dental clínica,
ya que se precisa de algún tipo de esta
exploración en la mayoría de los pacientes.
Como resultado, las radiografías se suelen
considerar como la principal ayuda
diagnóstica del clínico.
La imagen final capturada puede describirse
como un cuadro bidimensional constituido por
una serie de sombras blancas, negras y grises
superpuestas. La comprensión de la
naturaleza de esta imagen en escala de grises
y la interpretación de la información que
contiene requiere un conocimiento de lo
siguiente:
- Las densidades radiográficas
- Los tejidos anatómicos
tridimensionales: la forma, la densidad
y el espesor de los tejidos del
paciente, sobre todo de los más
duros, deben afectar también a la
imagen radiográfica. Por tanto,
cuando se visualizan imágenes
radiográficas tridimensionales debe
tenerse en cuenta la anatomía
tridimensional responsible de las
mismas. Un conocimiento anatómico
profundo resulta, obviamente, un
requisito previo para la interpretación
radiográfica.
- Las limitaciones impuestas por una
imagen bidimensional y la
superposición.
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Calidad de la Imagen Radiográfica
La calidad global de la imagen y la cantidad
de detalles que se aprecian en una imagen
radiográfica dependen de varios factores,
entre los que se incluyen:
* Contraste: la diferencia visual entre las
sombras negras, blancas y grises.
* Geometría de la imagen: las posiciones
relativas de la película, el objeto y la cabeza
del tubo de rayos X.
* Nitidez y resolución de la imagen.
INTERPRETACIÓN RADIOGRÁFICA
Es de vital importancia el conocimiento de la
anatomía del complejo
dentomaxilomandibular durante la
interpretación de las alteraciones que este
pueda presentar. Estas estructuras pueden
presentar variaciones morfológicas,
dimensionales y de posición, ya sea en un
mismo individuo o en individuos diferentes.
Sin embargo, es necesario diferenciar las
alteraciones patológicas de aquellas
consideradas circunscritas a los límites de la
normalidad. Eso se aplica, por ejemplo, a la
distribución arquitectónica de los espacios
medulares y trabeculado óseo, cuyo aspecto
puede variar por diversos factores.
La mayoría de los procesos patológicos con
los cuales el odontólogo se puede encontrar
se localizan en los tejidos duros: dientes y
huesos. En general, estos procesos ofrecen
dificultades para la utilización plena o única
de los exámenes clínicos. Por esta razón, los
exámenes radiológicos son de vital
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importancia en Odontología. Los tejidos
duros, más capaces de absorber los rayos X
que los tejidos blandos, permiten más
fácilmente el registro radiográfico que se
constituye, muchas veces, en el único medio
para poder evaluar estos tejidos.
La interpretación radiográfica puede
considerarse un proceso de extraer toda la
información contenida en las imágenes
radiográficas en negro, blanco y gris. Los
principales objetivos son:
- Identificar la presencia o ausencia de
enfermedad.
- Proporcionar la información sobre la
naturaleza y extension de la
enfermedad.
- Permitir la elaboración de un
diagnóstico diferencial.
Para lograr estos objetivos y maximizar el
umbral diagnóstico, la interpretación debe ser
realizada bajo condiciones específicas,
siguiendo guías ordenadas y sistemáticas.
Los aspectos de la interpretación radiográfica
más a propósito de la confección de prótesis
parcial removable son los relativos a:
• Examen del patron óseo del proceso
alveolar
• Examen dentario
• Examen periodontal
• Examen de los vanos desdentados
• Exámenes especiales en ciertos
casos que lo requieran.
I. Examen del patron óseo del proceso
alveolar: La cantidad y la calidad de hueso
en cualquier parte del cuerpo se evalúan con
frecuencia mediante métodos radiográficos.
La distribución arquitectónica del hueso
alveolar, la forma y el tamaño de las
trabéculas están subordinadas a las fuerzas
que actúan sobre los maxilares.
Radiológicamente, lo más frecuente es el
aspecto de estructura trabecular, radiopaca,
que delimita los espacios medulares
radiolúcidos. La edad es un factor que actúa
en la mayor mineralización del hueso y,
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consecuentemente, un cambio en su aspecto
radiográfico.
Se debe evaluar la densidad relativa del
hueso, observar la forma, espesor y tamaño
de las corticales y del trabeculado, variables
de acuerdo al individuo, a las zonas de los
maxilares y a las circunstancias locales. En
términos generales, el proceso alveolar con
corticales y trabeculado gruesos indica un
pronóstico favorable a las fuerzas de la
prótesis, lo que podría llevar a suponer que
su reabsorción será escasa y lenta. Por el
contrario, cuando se observa una imagen de
hueso translúcido, con poco trabeculado y de
lamina dura fina e interrumpida, se podría
sugerir mayores posibilidades de rápida
reabsorción por la presencia del aparato
protésico. (FIG. 1).
FIG. 1: Características del patron óseo
trabecular.
En forma especial, se debe observar la
densidad del hueso alrededor de los dientes
pilares y los expuestos a fuerzas traumáticas,
dientes con interferencias oclusales o
aislados (que están con sobrecarga ante la
ausencia de dientes vecinos) o en mal
posición (FIG. 1).
Es importante para el odontólogo cuando
evalúa la cantidad y calidad ósea, estimar la
altura y la calidad del hueso remanente. Al
estimar la altura ósea se debe cuidar de no
malinterpretar errores provenientes de los
factores de angulación.
La evaluación radiográfica de la calidad ósea
es riesgosa, pero a menudo necesaria. Es
importante recordar que los cambios en la
mineralización ósea de hasta el 25% no
pueden reconocerse en radiografías
comunes. La calidad óptima de hueso se
expresa generalmente en espacios
trabeculares interdentales de un tamaño
normal que tiende a disminuir levemente a
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medida que el hueso va desde el ápice hacia
la porción coronal. La cresta normal
interproximal se observa usualmente como
una línea relativamente blanca y delgada que
cruza desde la lámina dura de un diente hasta
la del diente adyacente.
FIG.2: Reborde desdentado con una
importante reabsorción ósea, patrón óseo
alterado.
El hueso normal responde por lo general de
modo favorable a las cargas comunes. Sin
embargo, las tensiones anormales pueden
crear una reducción de tamaño del patrón
trabecular, en particular en el area ósea
adyacente a la lámina dura del diente
afectado. La disminución del tamaño del
patrón trabecular (o condensación ósea), a
menudo se considera como una respuesta
ósea favorable, indicativa de una mejoría de
la calidad ósea. Esto no es una interpretación
exacta, estos cambios óseos por lo general
indican que las cargas presentes deben ser
aliviadas porque si la resistencia del paciente
disminuye, el hueso puede exhibir una
respuesta progresivamente menos favorable
en radiografías futuras.(FIG.2).
Los hallazgos radiográficos deben servir al
odontólogo de forma auxiliar en las
observaciones clínicas. A veces, la sola
apariencia radiográfica se usa para establecer
el diagnóstico, por lo que los hallazgos
radiográficos deben confirmarse con el
examen clínico. La interpretación radiográfica
también cumplirá una importante función si se
la emplea periódicamente después de que la
prótesis se haya instalado. Los futuros
cambios óseos de cualquier tipo sugieren
alguna interferencia traumática que proviene
de algún lugar. La naturaleza de tal
interferencia debe corregirse y tomar las
medidas correctivas correspondientes. (FIG.
2).
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II. Examen Dentario
Uno de los aspectos más importantes de la
interpretación radiográfica en rehabilitación en
base a prótesis parcial removible, es la
relativa al estudio de los dientes remanentes
que pueden ser utilizados como pilares.
La calidad del soporte alveolar de un diente
pilar es de vital importancia porque el diente
tendrá que resistir mayores cargas
tensionales cuando soporte una prótesis, y
especialmente mayores fuerzas horizontales.
Lo último puede ser minimizado mediante una
oclusión armónica y por la distribución de
fuerzas entre varios dientes mediante
diversas maniobras. Esto hace de especial
importancia evaluar cada diente pilar en
forma cuidadosa así como el hueso alveolar
presente en la reacción ósea frente a las
cargas oclusales.
Estructura Coronaria: Se deben buscar
signos de caries incipientes, recidivantes en
el contorno de las restauraciones, estado de
las mismas, grado de compromiso de las
caries profundas. A medida que las lesiones
de caries progresan y van aumentando de
tamaño, adoptan diferentes siluetas de
radiolucidez en las coronas o en los cuellos
de los dientes. Estas siluetas son bastante
características y varían de acuerdo con el
sitio y tamaño de la lesión. La detección
radiográfica de las lesiones de caries no
presenta una interpretación homogénea.
Puede verse complicada por: (a) caries
residuales, (b) radiodensidad de
retauraciones adhesivas, (c) la transparencia
o translucidez cervical, (d) cambios de la
dentina entre las restauraciones con
amalgama.
(a) Caries residuales: el procedimiento para la
eliminación de caries ha cambiado en años
recientes. Actualmente, el objetivo primario
cuando se manipulan caries de dentina es
eliminar solo la dentina muy infectada y la que
esté desmineralizada de forma irreversible,
para permitir una restauración efectiva de la
cavidad y prevenir la progresión de la
enfermedad. En otras palabras, el tejido
desmineralizado (“caries residual”) se deja en
el fondo de la cavidad y se restaura el diente.
En la radiografía esta “caries inactiva” puede
mostrar una radiolucidez debajo de la
restauración, aspecto idéntico al que
mostraría si se tratase de una “lesión activa
de caries”.
(b) Radiodensidad de las restauraciones
adhesivas: el desarrollo de exitosos
materiales adhesivos ha dado como resultado
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muchos dientes restaurados sin rellenos
metálicos. Estos distintos materiales
adhesivos varían considerablemente en su
radiodensidad y en las imágenes
radiográficas no aparecen tan blancos como
las tradicionales amalgamas. Identificar
lesiones incipientes de caries radiolúcidas
adyacentes a estos materiales se hace
mucho más complejo.
(c) La transparencia o translucidez cervical: A
menudo, esta sombra radiolúcida es evidente
en el cuello del diente, y es un artefacto
radiográfico creado por la anatomía del diente
y la penetración variable del haz de rayos X.
Esta transparencia cervical tiene una
importancia diagnóstica por sus similitudes
con las sombras radiolúcidas de las caries
recidivantes y cervicales. La transparencia se
puede distinguir habitualmente por las
siguientes características: se sitúa en el
cuello del diente, delimitada por arriba por el
borde de la cubierta del esmalte o una
restauración y por debajo por el nivel de
hueso alveolar; tiene una forma triangular, se
vuelve menos aparente de modo gradual
hacia el centro del diente; suele afectar a
todos los dientes en una radiografía,
especialmente los premolares más pequeños.
En contrapartida, las lesiones de la raíz y las
caries recidivantes, aunque suelen afectar
también a la región cervical, no tienen bordes
delimitantes superiores o inferiores aparentes.
Estas lesiones tienen aspecto circular y
suelen ser localizables. En caso de duda, se
debe confirmar el diagnóstico clínicamente
mediante una exploración directa y el uso
suave de una sonda, después de secar y
limpiar el área.
Puntos importantes a tener en cuenta:
- La transparencia o radiolucidez se vuelve
más evidente cuando aumentan los factores
de exposición, condición que ayudaría a
detectar las caries proximales.
- Se vuelve aún más aparente, por el
problema de percepción del contraste, si el
diente tiene una restauración metálica, que
puede hacer que la zona situada por encima
de la sombra cervical sea completamente
radiopaca. El diagnóstico se complica aún
más al ser esta área un foco preferente para
el asiento de caries recidivantes. (FIG. 3).
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FIG. 3: Nótese la radiolucidez bajo la
restauración, la cual podría estar aumentada
por la restauración radiopaca por el contraste.
(d) Cambios de la dentina entre las
restauraciones con amalgama: Los polvos de
la aleación de amalgama contienen
principalmente plata, estaño y cobre, con
pequeñas cantidades de zinc. Se ha
demostrado que con el tiempo, se liberan
iones de estaño y zinc en la dentina
desmineralizada subyacente (pero no
necesariamente infectada), lo que produce
una zona radiopaca dentro de la dentina, y
esta radiopacidad puede hacer que la dentina
normal aparezca más radiolúcida por el
contraste. Esta dentina normal puede
confundirse con la sombra radiolúcida de las
caries y dificultar el diagnóstico.
En general, se debe examinar y registrar toda
observación que pueda orientar los
tratamientos de endodoncia o de operatoria,
etc. (FIG.4).
Limitaciones de la detección radiográfica
de caries: A los problemas de detección
causados por las sombras radiolúcidas y
radiopacas mencionadas, se suman las
limitaciones impuestas por la imagen
convencional radiográfica en dos
dimensiones. Los problemas principales
incluyen:
- Las lesiones de caries suelen ser, desde el
punto de vista clínico, más amplias que como
aparecen en la radiografía, y las lesiones
iniciales no son nada evidentes.
- Las variaciones de las técnicas que afectan
las posiciones relativas del receptor de
imagen y del haz de rayos X pueden afectar
considerablemente a la imagen de la lesion
de caries. Variar la angulación de la cabeza
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del tubo puede hacer que una lesion limitada raíces divergentes resistirán mejor las
al esmalte aparezca como si hubiera tensiones que los dientes con raíces
progresado dentro de la dentina, y de ahí la fusionadas o cónicas porque las fuerzas
necesidad de técnicas exactas y resultantes se distribuyen en mayor cantidad
reproducibles. de fibras periodontales y a una mayor
- Los factores de exposición pueden tener un cantidad de hueso de soporte. En cuanto a la
marcado efecto sobre el contraste global conformación de las raíces lo más favorable
radiográfico en imágenes capturadas con es raíces aplanadas, de caras paralelas y
película convencional (en contraste con la divergentes. (FIGS.5, 6, 7, 9, 10).
digital) y, por tanto, afectar la apariencia o el
tamaño de las lesiones de caries en la
radiografía.
- La superposición y una imagen en dos
dimensiones (digital y convencional) implican
que no se puedan determinar siempre las
siguientes características: (a) el sitio exacto
de la lesion de caries (bucal o lingual), (b) la
extensión bucolingual de una lesión, (c) la
distancia entre la lesión de caries y los
cuernos pulpares (estas dos sombras pueden
aparecer muy juntas o incluso en contacto,
pero puede que no estén en el mismo plano),
(d) la presencia de una lesión de esmalte, ya
que la densidad del esmalte superpuesto
puede oscurecer la zona de descalcificación,
(e) la presencia de caries adyacentes a FIG. 5: Piezas pilares: se observa estado de
restauraciones puede estar completamente lao porción coronaria, restauraciones,
oscurecida por la propia restauración. (FIG.4 morfología rádicular, relación coronoradicular.
y 5).

FIG. 4: Radiografía Bite-wing donde se FIG. 6: Morfología radicular y relación

pueden observar caries interproximales, corono-radicular desfavorable.
estado de restauraciones, nivel óseo, cortical,
etc.

Morfología Radicular

Se debe observar en la radiografía: tamaño,

largo y forma de la o las raíces de los dientes
que serán utilizados como pilares protésicos.
Las características morfológicas de las raíces
determinan en gran medida la capacidad de
resistencia satisfactoria de los futuros pilares
dentarios a las cargas adicionales que
pueden recibir. Hay factores favorables que
se asocian con la extensión de la superficie
de soporte periodontal. Los dientes con raíces FIG. 7: Morfología radicular negativa: diente
grandes, largas, y los multirradiculares y con 2.4 presenta raíz corta y cónica.
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Factores negativos por tanto, serían las En condiciones de salud, esto es, sin
raíces cortas, cónicas, de sección circular, movilidad, sin signos de inflamación
fusionadas o que contienen un volumen óseo periodontal y sin signos de oclusión
reducido entre ellas. (FIGS. 6 y 7). traumática, los dientes con relación
Reservada pueden utilizarse como pilares
Relación Corono-Radicular protésicos utilizando otros recursos para
compartir el anclaje y distribuir las fuerzas.
Es un factor muy importante a analizar en el
estudio de una pieza pilar, pues esto nos
indica el verdadero índice de la capacidad de
soporte individual del pilar. La relación
corono-radicular contempla la relación de la
longitud entre la porción del diente que se
encuentra fuera del proceso alveolar respecto
a la porción que se encuentra dentro del
mismo. Estas longitudes indicarán los brazos
de palanca que se ponen en juego durante el
accionar de las cargas oclusales y los
movimientos generados por la prótesis. El
largo de la porción coronaria es el brazo de
potencia de la fuerza, mientras que el largo
de la raíz dentro del hueso corresponde al
brazo de resistencia que ofrece el soporte
FIG. 9: Pilares con relación corono-radicular
periodontal. Lógico resulta que las
favorable. Morfología radicular diente 1.6
condiciones más favorables son aquellas en
adecuada
que el largo de la raíz es mayor que la
porción coronaria. Lo normal o anatómico es
cercano a 1:2 en todos los dientes, aunque en III. Examen Periodontal
los caninos puede alcanzar el valor de 1:3.
Esto último sería considerado como un pilar En este aspecto se debe estudiar
óptimo, y se acepta que un diente sano con radiográficamente la cortical alveolar o lámina
pérdida periodontal se puede utilizar como dura, el espacio del ligamento periodontal y la
pilar hasta una relación corono-radicular de altura del proceso alveolar.
1:1 (o hasta un 50% de remanente óseo
alveolar). La cortical alveolar o lámina dura es una capa
En relación con el pronóstico de estos pilares, fina de cortical ósea dura que en condiciones
en cuanto a la relación corono-radicular se de normalidad delinea el alvéolo de todos los
puede discriminar como sigue: dientes; permite la fijación de las fibras del
Favorable: 1:2 o 1:3; Reservada: el valor está ligamento periodontal y, como con todos los
alrededor de 1:1; Desfavorable; el valor es huesos corticalizados, su función es soportar
mayor a 1:1. (FIGS. 6, 8, 9). las fuerzas o tensiones mecánicas. En una
radiografía la cortical se observa como una
línea blanca radiopaca, que en condiciones
de normalidad se aprecia nítida, densa, y
continua.

Esta lámina rodea a una línea negra

radiolúcida que representa el espacio
periodontal que ocupa el ligamento, de la cual
se debe revisar su integridad y variaciones en
su ancho. (FIG. 6 y 10).

FIG. 8: Diente 3.5 con relación corono-

radicular Reservada, pero en condiciones de
ser utilizado como pilar protésico.

+A
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FIG. 10: Pieza pilar con caries extensa, gran
destrucción coronaria, lesión apical. Nótese
los cambios en la cortical alveolar y el espacio
periodontal. En condiciones de salud se
hubiera considerado un pilar adecuado por su
morfología radicular.
Cuando la cortical alveolar se presenta
afinada, irregular o interrumpida corresponde
controlar las causas que provocan estos
cambios antes de usar el diente como pilar.
Por ejemplo: enfermedad periodontal,
oclusión traumatica o alteraciones sistémicas.
La altura del proceso alveolar óptima coincide
con el límite amelo cementario,
considerándose normal cuando sigue una
línea uniforme paralela al mismo no más
alejada de 2 mm. Si está más alejada puede
indicar que se trata de una adaptación
morfológica (malposiciones dentarias,
migraciones) o de causas patológicas. Se
debe recordar que la pérdida de altura ósea
puede ser hotizontal o vertical, generalizadas
o localizadas. Así como también, la cresta del
proceso alveolar se presenta como una
cortical bien definida en condiciones de salud,
tanto a nivel dentario como del septum
interdental, mientras que cuando se ve más
fina o inexistente significa que se está frente a
una enfermedad periodontal.
Cuando un diente se encuentra en proceso
de inclinación (como ocurre comúnmente en
los desdentados parciales), el centro de
rotación no está en el ápice de la raíz sino en
el tercio apical. La reabsorción ósea se
produce donde existe presión y la aposición
ósea se produce donde hay tensión. Por lo
tanto, durante el proceso activo de inclinación
la lámina dura es dispareja, con evidencia de
presión y tensión en el mismo lado de la raíz.
Por ejemplo, en un molar inferior mesializado
la cortical será más delgada en las caras
coronomesial y apicodistal y más gruesa en
las caras apicomesial y coronodistal debido a
B
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que el eje de rotación no se encuentra en el
ápice pero sí sobre éste. Cuando un diente ha
sido inclinado hacia un espacio desdentado
debido a algún cambio en la oclusión y se
afirma en esa posición, los efectos de palanca
se interrumpen. La cortical alveolar del lado
en el que el diente se ha inclinado se
encuentra más engrosada, lo que no es más
que el refuerzo natural contra tensiones
anormales. Las trabéculas óseas se disponen
con mayor frecuencia en ángulos rectos con
respecto a la cortical más gruesa.
De esta forma, es posible decir que en el
caso de un individuo dado la naturaleza es
capaz de construir el soporte óseo donde sea
requerido y sobre esta base predecir la
reacción futura en cualquier lugar del arco a
cargas adicionales en dientes utilizados como
pilares. Sin embargo, dado que el hueso es
aproximadamente orgánico en un 30% y en
su mayor parte proteína y debido a que el
cuerpo no es capaz de almacenar reservas
proteicas en grandes cantidades, cualquier
cambio en la salud general se refleja en la
capacidad del paciente para mantener este
soporte permanente. Cuando una
enfermedad sistémica se asocia con una falla
en el metabolismo proteico y cuando la
capacidad de reparar se encuentra
disminuida, el hueso se reabsorbe y la cortical
alveolar se ve discontinua. Por lo tanto, la
carga de cualquier pilar dentario debe ser
mínima cuando el estado futuro del paciente y
las eventualidades del envejecimiento sean
impredecibles.
IV. Vanos desdentados
En muchos casos es necesario un análisis
radiográfico del vano desdentado,
especialmente si éste se presenta irregular y/
o el paciente tiene dolor a la presión digital,
de manera de poder identificar la presencia
de eminencias, restos radiculares o espículas
óseas que inflaman la mucosa y causan
úlceras cuando la prótesis se asienta sobre
ella. (FIGS. 11 y 12).
FIG. 11: Reborde desdentado, resto radicular.
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adicionales como resonancia magnética
(RNM) o tomografía computarizada (por
ejemplo Cone Beam para el territorio
maxilofacial). (FIGS. 14 y 15).

FIG. 12: Reborde desdentado con restos

radiculares y alteraciones de su relieve.

TÉCNICAS

En el estudio del desdentado parcial,

especialmente en la etapa diagnóstica, las
técnicas más utilizadas son las radiografías
retroalveolares periapical y bite-wing. Muchas
veces un complemento con una radiografía
panorámica se hace necesario para evaluar
en conjunto las estructuras de soporte y de
las áreas vecinas, el eje de inserción de las
piezas remanentes, etc. (FIG.13).

FIG. 14: RNM de ATM.

FIG. 13: Radiografía Panorámica de un

paciente desdentado parcial.

Muchas veces la decisión de indicar una

técnica u otra, una técnica adicional, o hacer
juegos proyeccionales va a depender de
distintos factores, ya sea el tipo de evaluación
que queremos hacer de una pieza (como la
relación corono-radicular, la altura del nivel
óseo, o el estudio de caries interproximales,
la localización de objetos) o cuando hacemos
un hallazgo radiográfico. Estos últimos son
múltiples e imprevistos y pueden involucrar
innumerables patologías, los más frecuentes
son dientes incluídos, restos radiculares,
procesos periapicales, granulomas, quistes,
defectos de las restauraciones y de las
endodoncias.

En otros casos, como cuando se presentan FIG. 15: Tres imágenes obtenidas con Cone
patologías en la ATM o se planifica una Beam Odontológico, en este caso para el
rehabilitación en base a implantes estudio de implantes oseointegrados.
óseointegrados, se requieren técnicas
+C
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