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FECHA DE REALIZACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA / /

HORA INICIO: HORA FIN:
SERVICIO:

FICHA CLÍNICA
APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO: NOMBRE(S):
DD MM AAAAA
FECHA DE NACIMENTO: / / EDAD: SEXO: RELIGIÓN: LUGAR DE NACIMIENTO:

LUGAR DE RESIDENCIA: DOMICILIO: OCUPACIÓN: _

ESCOLARIDAD: EDO. CIVIL: DISCAPACIDAD: SÍ NO ESPECIFIQUE:

HABLA ESPAÑOL: SÍ NO LENGUA INDÍGENA (ESPECIFIQUE): OTRO IDIOMA (ESPECIFIQUE):

IDENTIDAD DE GENERO: _____

INTERROGATORIO

DIRECTO INDIRECTO DATOS DEL INFORMANTE:

MOTIVO DE CONSULTA

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
ANEMIA ¿QUIÉN? HIPERTIROIDISMO ¿QUIÉN?
CÁNCER ¿QUIÉN? HIPERTENSIÓN ¿QUIÉN?
CARDIOPATÍAS ¿QUIÉN? MALFORMACIONES ¿QUIÉN?
DIABETES MELLITUS ¿QUIÉN? NEFROPATÍAS ¿QUIÉN?
DISLIPIDEMIAS ¿QUIÉN? OBESIDAD ¿QUIÉN?
ENFERMEDAD TRANSTORNOS
CEREBROVASCULAR ¿QUIÉN? PSIQUIÁTRICOS ¿QUIÉN?
OTRA (ESPECIFIQUE):

Esta historia clínica fue elaborada en base al formato original del OPD Hospital Civil Fray Antonio Alcalde de Guadalajara. Liimite su uso a estudiantes de la UdeG con fines
de aprendizaje. Este documento no posee ninguna validez dentro de instituciones hospitalarias. “Impulsemos el camino de las nuevas generaciones” Leones por la Salud.
 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS SOCIOLÓGICOS
ALIMENTACIÓN: ADECUADA: SÍ NO

ACTIVIDAD FÍSICA: TIPO: DURACIÓN: FRECUENCIA:

TABAQUISMO ¿CUÁNTOS? /DÍA AÑOS DE CONSUMO: EX FUMADOR O FUMADOR PASIVO

ALCOHOL No. DE COPAS /SEMANA AÑOS DE CONSUMO: EX ALCOHÓLICO/ OCASIONAL

DROGADICCIÓN: TIPO: AÑOS DE CONSUMO: EX DROGADICTO

ALERGIAS: TIPO: TIPO SANGUÍNEO: DESCONOCIDO

VIVIENDA: No. Habitantes: MATERIAL: PISO:

□ PROPIA □ CONCRETO □ VITROPISO
□ RENTADA □ LADRILLO □ CEMENTO
□ PRESTADA □ LÁMINA □ TIERRA
□ OTRO (ESPECFIQUE): _ □ OTRO (ESPECIFIQUE): _ □ OTRO (ESPECIFIQUE):

SERVICIOS BÁSICOS: MASCOTAS: SÍ NO No. DE MASCOTAS: INMUNIZADAS: SÍ NO

□ AGUA □ PERRO
□ LUZ □ GATO
□ GAS □ ROEDOR

□ DRENAJE □ OTRO (ESPECIFIQUE):

□ NINGUNO

ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETO: SÍ NO INMUNIZACIONES CON LAS QUE CUENTA:

DIFTERIA HEPATITIS B INFLUENZA NEUMOCOCO VPH PAROTIDITIS
SARAMPIÓN TÉTANOS TOSFERINA

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: SECUELAS:

HOSPITALIZACIONES PREVIAS: SÍ NO ESPECIFIQUE:

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: SÍ NO ESPECIFIQUE:

TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS: SÍ NO ESPECIFIQUE:

TRAUMATISMOS / FRACTURAS: SÍ NO ESPECIFIQUE:

ETS: SÍ NO ESPECIFIQUE:

OTRA (ESPECIFIQUE): _

ENFERMEDADES ACTUALES:

MEDICAMENTOS ACTUALES:

ENFERMEDAD CONGENITA:_____________

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
MENARCA: AÑOS CÍCLOS
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 ANTECEDENTES
REGULARES: SÍ NO PERSONALES
RITMO:NO
X PATOLÓGICOS SOCIOLÓGICOS DD MM AAAA

FUM: / /
DISMENORREA (INCAPACITANTE) CARACTERÍSTICAS DEL FLUJO: OLIGOMENORREA HIPERMENORREA POLIMENORREA

DD MM AAAA

IVSA: AÑOS No. DE PAREJAS SEXUALES: G P A C FECHA DE ÚLTIMA CITOLOGÍA (PAP): / /

RESULTADO: MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR:

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 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
ESTADO GENERAL (FIEBRE, PÉRDIDA DE PESO, ASTENIA, ADINAMIA, ANOREXIA).

PIEL Y TEGUMENTOS (CAMBIOS DE COLOR, DIAFORESIS, PRURITO, INFECCIÓN, TUMORACIONES, CAMBIOS EN PELO Y UÑAS).

HEMATOPOYÉTICO (ANEMIA, SANGRADO/ EQUÍMOSIS FACIALES, ADENOPATÍAS).

SISTEMA NERVIOSO (CEFALEA, PÉRDIDA DEL CONOCIMIENTO, CONVULSIONES, VÉRTIGO, AMAUROSIS, DIPLOPLÍA, DEBILIDAD MUSCULAR, ETC).

OJOS (AGUDEZA VISUAL, LAGRIMEO, DOLOR, USO DE LENTES).

OÍDOS (TINITUS, SORDERA, OTROS).

NARÍZ Y GARGANTA (EPISTAXIS, SINUSITIS, DISFONÍA, ETC).

DENTAL (CARIES, INFECCIÓN, TIPO DE DENTADURA).

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MAMAS (MASAS, DOLOR, SECRECIÓN).

RESPIRATORIO (TOS, ESPUTO, HEMOPTISIS, ASMA, INFECCIONES DE VÍAS RESPIRATORIAS FRECUENTES).

CARDIOVASCULAR (DOLOR TORÁCICO, ANGINA, DISNEA, ORTOPNEA, EDEMA, PALPITACIONES, VARICOSIDADES, FLEBITIS, ETC).

GASTROINTESTINAL (NÁUSEAS, VÓMITO, DIARREA, CONSTIPACIÓN, MELENA, HEMATEMESIS, CAMBIOS EN EL HÁBITO DE LA

DEFECACIÓN, DOLOR ABDOMINAL, ETC).

URINARIO (DISURIA, HEMATURIA, POLIURIA, INCONTINENCIA NOCTURNA, OLIGURIA).

GENITALES

A) MASCULINOS: SECRECIÓN URETRAL, ULCERACIONES EN EL PENE, DOLOR, MASA TESTICULAR, LÍBIDO, IMPOTENCIA, ETC).
B) FEMENINOS: MENARQUÍA, ANOMALÍAS MENSTRUALES, MENOPAUSIA, LEUCORREA, DESPAREUNIA, EMBARAZO, ETC).
C) TRANS: CAMBIOS CAUSADOS POR LA CONVERSION HORMONAL

MÚSCULO ESQUELÉTICO

A) ARTICULACIONES: DOLOR, EDEMA, COLOR, DEFORMACIONES, HIPERTERMIA, MOVIMIENTO.

B) MÚSCULOS: MIALGIAS, REDUCCIÓN DE VOLUMEN, DEBILIDAD.

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ENDÓCRINO (BOCIO, INTOLERANCIA A LOS CAMBIOS DE TEMPERATURA, POLIURIA, POLIDIPSIA, POLIFAGIA, HIRSUTISMO,
TERAPIA DE CONVERSION HORMONAL (TRANS) .

PSIQUIÁTRICO (NERVIOSISMO, PESADILLAS, IMSOMNIO, PÉRDIDA DE MEMORIA).

SOCIOAFECTIVO (amistades sexo semanal, calidad de la relación) (añadir)

_______________________________________________________________________________________________
EMOCIONAL (ultimo evento difícil, estrés, preocupaciones (añadir). _______________
SEXUAL (Parejas actuales, calidad de relaciones, alteraciones o conflictos detectados) (añadir)_____________
OTROS

EXPLORACIÓN FÍSICA
SIGNOS VITALES: FC: lpm FR: rpm PA: mmHg TEMPERATURA: °C

PESO: Kg ESTATURA: cm IMC:

APARIENCIA GENERAL (ICTERICIA, CIANOSIS, PETEQUIAS, TELAGIENCTASIAS, EQUIMOSIS, EDEMA, ETC).

SISTEMA GANGLIONAR

CRÁNEO (FORMA, TRAUMATISMOS, ALOPECIA, TUMORACIONES, ETC).

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OJOS (GLÁNDULAS LAGRIMALES, CONJUNTIVAS, GLOBO OCULAR, PÁRPADOS, PUPILA, VASOS SANGÍNEOS, ETC).

OÍDOS (TUMORACIONES, TÍMPANO, OÍDO EXTERNO, AGUDEZA AUDITIVA, CONDUCCIÓN ÁEREA, CONDUCCIÓN ÓSEA, ETC).

BOCA, NARÍZ Y GARGANTA (DIENTES, MUCOSAS, AMÍGDALAS, ETC).

CUELLO (MOVIMIENTOS, MASAS, TIROIDES, GLÁNDULAS SALIVALES).

MAMAS (SIMETRÍA, MASAS, SECRECIONES, PEZÓN, ETC).

PARED TORÁCICA (DEFORMIDADES, AMPLEXIÓN, AMPLEXACIÓN).

FRECUENCIA RESPIRATORIA: rpm AMPLITUD (NORMAL, PROFUNDA, SUPERFICIAL):

RITMO (NORMAL, IRREGULR, PERIÓDICO): SONORACIÓN A LA PERCUSIÓN:

AUSCULTACIÓN:

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PARED ABDOMINAL (HERNIAS, CICTRICES, DOLOR, MASAS, VISCEROMEGÁLIA, RIGIDEZ, ASCITIS,
ETC).za0073

RUIDOS INTESTINALES: NORMALES AUMENTADOS DISMINUIDOS AUSENTES

CARDIOVASCULAR (SOPLOS, PULSOS AUSENTES/ AUMENTADOS, INSUFICIENCIA VENOSA/ ARTERIAL, ETC).

VENAS DEL CUELLO (NORMALES, DILATADAS): GALOPE, SOLPO SIS / DIAS:

PULSOS PERIFÉRICOS:

CAROTÍDEO BRAQUIAL RADIAL AÓRTICO FEMORAL POPÍTLEO PEDIO

D
I

EXTREMIDADES (CIANOSIS, ULCERACIONES, DEDOS EN PALILLO DE TAMBOR).

GENITALES

A) MASCULINOS (PENE, ESCROTO, PREPUCIO, TESTÍCULOS, MASAS, ETC).

B) FEMENINOS (LABIOS MAYORES/MENORES, VULVA, CLÍTORIS, VAGINA, CÉRVIX).

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 ,

EXÁMEN RECTAL (TONO DEL ESFÍNTER, HEMORROIDES, TUMORACIONES, PRÓSTATA).

EXAMEN NEUROLOGICO

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INFORAMCIÓN ADICIONAL CORRESPONDIENTE A OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD

RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE ESTUDIOS DE LABORATORIO, GABINETE, TERAPÉUTICA EMPLEADA

DIAGNÓSTICO/ PROBLEMAS CLÍNICOS

PRONÓSTICO Y FUNCIÓN DE VIDA

PLAN DE ESTUDIOS

INDICACIONES TERAPÉUTICAS E INDICACIONES DE MANEJO

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